Има 3 вида диафрагмална херния - постеролатерална (херния на Bochdalek), парастернална (херния на Morgagni) и централна (френо-перикардна)). Хернията на Bochdalek е най-честият вариант, който се среща в 80% от случаите. Поради постеролатералния дефект на диафрагмата, червата се премества в гръдния кош, белият дроб се компресира и се развива неговата хипоплазия.
2. Каква е клиничната картина на вродената диафрагмална херния?
Основният симптом на вродена диафрагмална херния е дихателна недостатъчност. От раждането или в първите часове от живота новороденото развива тежък задух, прибиране на междуребрените пространства при вдишване, цианоза. При обективен преглед се установява рязко отслабване на дихателния шум от страната на лезията. Върховете на сърцето се чуват най-добре от противоположната страна. Поради факта, че новороденото диша с усилие, въздухът навлиза в червата. Последният се разширява и още повече нарушава дишането.
Диафрагмалната херния, оставена на естествения си ход, води до изместване на медиастинума, нарушено венозно връщане и сърдечен дебит.
3. Какво потвърждава диагнозата диафрагмална херния?
Диагнозата на диафрагмалната херния се потвърждава от откриването на рентгенова снимка на гръдния кош на директната проекция на множество чревни бримки, пълни с газ от страната на хернията. Въпреки това, ако се направят рентгенови лъчи, преди въздухът да е навлязъл в червата, се разкрива само изместване на медиастинума, необичайно местоположение на сърцето и непрозрачност в едната половина на гръдния кош.
За потвърждаване на диагнозата рентгенографията се повтаря след въвеждане на въздух или контрастно средство през стомашната сонда.
4. Какви малформации придружават вродената диафрагмална херния?
В 50% от случаите на диафрагмална херния има съпътстващи малформации. При множество тежки съпътстващи дефекти по-малко от 10% от пациентите оцеляват. В случаите, когато вродена диафрагмална херния се открие дори в пренаталния период (преди 25 гестационна седмица), малформациите често са потенциално фатални.
В допълнение към непълната ротация на червата и белодробната хипоплазия, сърдечните дефекти са особено чести (63%), последвани от малформации пикочните пътищаи гениталиите (23%), стомашно-чревния тракт(17%), централен нервна система(14%) и допълнителни белодробни дефекти (5%).
5. Какви терапевтични мерки трябва да предшестват транспортирането на детето и операцията?
Може би най-простата и ефективна палиативна мярка е стомашната декомпресия чрез поставяне на стомашна сонда. Предотвратява допълнително разтягане на червата и подобрява белодробната вентилация. Ендотрахеалната интубация позволява адекватна белодробна вентилация и оксигенация. В допълнение, той също така предотвратява по-нататъшното разтягане на червата.
Тъй като белодробната хипоплазия предразполага към белодробна баротравма, инспираторното налягане не трябва да надвишава 30 mmHg. Адекватността на механичната вентилация се осигурява чрез увеличаване на дихателната честота до 40-60 за 1 минута. Освен това е необходимо да се осигури венозен достъп, достатъчно приложение на течности и корекция на ацидозата.
6. Какъв е периодът на въображаем просперитет?
Докато 65% от децата с вродена диафрагмална херния се раждат мъртви или умират скоро след раждането, 25% от децата с вродена диафрагмална херния се диагностицират след 28-дневна възраст. Децата, които развиват симптоми на вродена диафрагмална херния след първите 24 часа от живота си, имат почти 100% процент на преживяемост. Тежестта на респираторните нарушения зависи от степента на белодробна хипоплазия. Липса или слабо изражение респираторни нарушенияпри новородено показва достатъчен белодробен капацитет, съвместим с живота.
Периодът на въображаемо благополучие е продължителността от време, през което белодробната вентилация и оксигенацията на новороденото остават адекватни без интензивни грижи. Въпреки последващата декомпенсация, наличието на този период показва белодробна функция, съвместима с живота.
7. Какви са принципите на хирургическа корекция на вродена диафрагмална херния?
Преди операцията е необходимо да се постигне стабилизиране на състоянието на детето. Оптималното време за операцията не е установено. Вродените причиняват физиологични нарушения в белите дробове, които сами по себе си не премахват възстановяването на целостта на диафрагмата, така че не е необходимо да се произвежда спешно. В съвместно проучване на текущото състояние на проблема с хирургичната корекция на вродена диафрагмална херния, Clark et al откриха, че средна възраст, в който е произведен, надхвърли 1 ден живот.
В случаите, когато е използвана екстракорпорална мембранна оксигенация, възрастта е 170 часа, в останалите - 73 часа. Прилага се както трансабдоминален, така и трансторакален достъп. Трансабдоминалният достъп се предпочита поради следните причини:
(1) улеснява връщането вътрешни органив коремната кухина;
(2) ви позволява да елиминирате дефекта на диафрагмата с достатъчна видимост и без напрежение;
(3) улеснява откриването и коригирането на съпътстващи малформации, включително такива, които нарушават чревната проходимост и
(4) ако оригиналните размери коремна кухинанедостатъчен за настаняване на вътрешните органи, ви позволява да ги увеличите или да създадете херниален сак на коремната стена с помощта на клапа на протезата.
Трансторакалният достъп се използва главно при рецидивираща диафрагмална херния и при деца над 1 година.
8. Кое е най-опасното усложнение на вродената диафрагмална херния? Може ли да се поправи и как?
При вродена диафрагмална херния единият или двата бели дроба са хипопластични. тях кръвоносна системанедоразвити. Артериите са удебелени мускулен слойи са силно реактивни. Без корекция на вродена диафрагмална херния детето бързо развива персистиращ фетален тип кръвообращение, което е най- опасно усложнение.
Персистирането на феталното кръвообращение се дължи на продължително повишаване на налягането в белодробната артерия. Има шунт на кръвта, заобикаляйки белите дробове (дясно-ляв шунт). Деоксигенираната кръв се връща към голям кръгциркулация на открито ductus arteriosusи отворен овален прозорец. Персистирането на феталния тип кръвообращение води до хипоксемия, дълбока ацидоза и шок. Пусковият механизъм за образуването му е ацидозата, хиперкапнията и хипоксията, които засягат кръвоносни съдовебелите дробове остър вазоконстрикторен ефект.
За да се предотврати развитието на персистиращ фетален тип кръвообращение, се използват следните мерки:
а) Мониторинг на оксигенацията на кръвта или вземане на проби артериална кръвна предуктал (от артериите дясна ръка) и постдуктално (от артериите на краката) ниво, разкриващо изхвърлянето на неокислена кръв в системното кръвообращение.
б) Оптималният режим на вентилация за предотвратяване на хиперкапния с висока честотадишане и ниско инспираторно налягане; достатъчно въведение успокоителни, ако е необходимо - използването на мускулни релаксанти.
в) Адекватна изкуствена вентилация на белите дробове с газова смес с високо, обикновено 100% съдържание на кислород, за да се избегне хипоксемия.
г) Възстановяване на тъканната перфузия чрез достатъчно приложение на електролитни разтвори или кръв, инотропни лекарства и натриев бикарбонат, елиминиране на метаболитната ацидоза.
Ако тези мерки се провалят, те се допълват с въвеждането на лекарства, които разширяват артериите на белодробната циркулация (азотен оксид чрез вдишване, интравенозен присколин (присколин) или простагландин Е2); висока честота изкуствена вентилациябелите дробове и накрая прибягват до екстракорпорална мембранна оксигенация. Освен това усложненията включват белодробна баротравма и пневмоторакс и кървене, особено при екстракорпорална мембранна оксигенация.
9. Какъв е процентът на преживяемост при вродена диафрагмална херния?
Общата преживяемост е 60%. Степента на преживяемост се определя главно от степента на белодробна хипоплазия и наличието на тежки съпътстващи малформации. При деца, които не са имали тежки респираторни нарушения в първите дни от живота, преживяемостта се доближава до 100%. В тези клиники, които използват методи за интензивно лечение като екстракорпорална мембранна оксигенация или инхалаторен азотен оксид, процентът на оцеляване не е по-висок, отколкото в останалите.
Това е изключително рядка гледкахерния, която се среща само при едно на 2000-5000 новородени. Не го бъркайте с други, по-често срещани видове херния.
Диафрагмата е мускулна структура, която отделя гръдна кухинаот корема и помага за дишането. Диафрагмалната херния възниква вътреутробно, когато неправилно образуванев него се образува дупка.
Чрез тази дупка органите на коремната кухина могат да проникнат в гръдния кош и да сплескат белите дробове на детето, което им пречи да се развиват правилно. Дупката може да се образува от двете страни на диафрагмата на бебето, но по-често се появява отляво.
Как да разбера дали детето ми има диафрагмална херния?
Диафрагмалната херния може да се диагностицира с помощта на ултразвукова ехография по време на, като се започне от 12 седмици от бременността и до раждането.
Как ще се отрази това на детето ми?
Малко след раждането бебето може да има сериозни затруднения в дишането или други проблеми, свързани със сърцето, бъбреците или гръбначен мозък(дефект на невралната тръба), като гръбначна херния.
Имайте предвид, че ако имате бебе с диафрагмална херния, рискът ситуацията да се повтори при следващи бременности е много малък – само 2%.
Възможно ли е да се излекува диафрагмалната херния по време на бременност?
Ако бебето има тежка форма на диафрагмална херния, тогава тя може да се лекува, докато бебето е в утробата. Тази техника на лечение се нарича перкутанна фетоскопска корекция на трахеалната оклузия на плода (FETO).
FETO се отнася за хирургични операциикоито се прекарват през малък отвор в тъканта. Процедурата се извършва между 26 и 28 седмица от бременността, като в трахеята на детето се поставя специален балон. Стимулира развитието на белите дробове на бебето. По-късно балонът се отстранява - по време на бременност, по време на раждане или след раждането на трохите.
FETO се извършва само в специализирани хирургични центрове. За съжаление, по време на операция може да се получи разкъсване или разкъсване на диафрагмата. Процедурата е предписана, ако няма хирургична интервенциябебето най-вероятно няма да оцелее. Но дори и с FETO шансовете на бебето да оцелее са 50%.
При диафрагмална херния умеренопо-добре изчакайте с операцията и просто наблюдавайте как се развива бебето.
Как се лекува диафрагмалната херния след раждане?
За да помогне на вашето бебе да диша, то ще бъде вентилирано през първите няколко часа след раждането. Малко след това бебето ще се нуждае от операция обща анестезиятака че по време на процедурата той ще спи.
По време на операцията хирурзите ще сменят коремните органи и ще зашият дупката в диафрагмата. Това може да отнеме един до два часа в зависимост от това дали червата на бебето са засегнати. Понякога е необходима клапа от синтетична тъкан за възстановяване на диафрагмата. В този случай по-късно, когато детето порасне, ще му бъде направена друга операция за смяна на клапата.
След операцията бебето отново ще се нуждае от помощ при дишане, така че ще продължи да вентилира белите дробове. За родителите това е най-вълнуващият момент. Толкова е трудно да видите детето си свързано с толкова много медицински устройства. Но интензивна терапияпредназначени да помогнат на детето. Следователно по време на възстановяването детето определено ще бъде внимателно наблюдавано.
Продължителността на вентилацията на белите дробове зависи от това колко силно са били увредени тези органи, докато хернията ги притиска. Ще отнеме известно време, докато червата на бебето започнат да функционират правилно, така че бебето ще се нуждае специална храна. Някои деца се развиват с възрастта (когато храната се изхвърля от стомаха обратно в хранопровода).
Какви са шансовете бебето ми да оцелее?
Диафрагмалната херния може да бъде животозастрашаваща за вашето бебе, особено ако е тежка или бебето ви има други сериозни усложнения. За да се разбере какви са шансовете на бебето да оцелее, се изчислява така нареченото съотношение бели дробове и глава (LHR). Те го правят в процеса ултразвукпо време на бременност.
При диафрагмална херния шансовете за оцеляване варират от 60 до 80%. Но резултатът зависи от това от коя страна е разположена хернията, както и колко сериозен е дефектът.
Лекарят ще ви каже какво лечение ще бъде най-ефективно за бебето.
Можете да обсъдите диафрагмалната херния с други членове на нашия общности.
Първото описание на диафрагмалната херния принадлежи на Ambroise Pare (1579). Под диафрагмална херниятрябва да се разбира като проникване на вътрешните органи през дефект в диафрагмата от една кухина в друга.
Трябва да се припомни, че развитието на диафрагмата се дължи на връзката от двете страни на плевроперитонеалната мембрана, напречната преграда и мезоезофага.
Смущенията, възникнали по време на сложното ембрионално развитие, могат да доведат до новородено с частичен или пълен дефект на диафрагмата. Когато се появят нарушения в развитието преди образуването на диафрагмената мембрана, тогава хернията няма херниален сак (по-правилно е да се говори за евентрация). С повече по-късни датиразвитие, когато мембранната диафрагма вече е оформена и развитието на мускулната част е само забавено, херниалният сак, състоящ се от два серозни филма, прониква през херниалния пръстен, който не съдържа мускула.
Мястото на проникване на стернокостална херния (стернокостална) е безмускулна зона на връзка с гръдната кост и ребрената част. Това място се нарича стернокостален триъгълник на Larrey, а такива хернии се наричат хернии на триъгълника на Larrey. При липса на серозно покритие има стернокостален отвор на Morgagni.
Във връзка с анатомични особеностиместоположението на предните и задните мускули в лумбокосталния триъгълник на Bochdalek, на това място може да се появи херниална издатина.
Класификация на диафрагмалните хернииспоред Б. В. Петровски:
I. Травматични хернии:
- вярно;
- невярно.
- невярно вродена херния;
- истински хернии на слаби области на диафрагмата;
- истински хернии с атипична локализация;
- херния на естествените отвори на диафрагмата:
Б) редки хернии на естествените отвори на диафрагмата.
Травматичните хернии поради наранявания са предимно фалшиви, затворени наранявания- вярно и невярно.
При нетравматичните хернии единствената фалшива е вродена херния - дефект в диафрагмата, дължащ се на незатварянето между гръдната и коремната кухини.
От слабите зони на диафрагмата това са хернии на зоната на стернокосталния триъгълник (фисура на Богдалек). Гръдният кош в тези области е отделен от коремната кухина чрез тънка съединителнотъканна пластина между плеврата и перитонеума.
Областта на недоразвитата стернална част на диафрагмата - ретростернална херния
Редки (изключително) хернии на фисурата на симпатиковия нерв, вена кава, аорта. Първи по честота хиатална херния (HH), те съставляват 98% от всички диафрагмални хернии с нетравматичен произход.
хиатална херния
Анатомични особености.Хранопроводът преминава от гръдната кухина в коремната кухина през hiatus oesophagcus, образуван от мускулите, изграждащи диафрагмата. Мускулните влакна, които образуват дясната и лявата крура на диафрагмата, също образуват предната бримка, която в повечето случаи се образува от десен крак. Зад хранопровода горната част на диафрагмата не се среща интимно, образувайки V-образен дефект. Обикновено отворът на хранопровода има доста широк диаметър, приблизително 2,6 cm, през който храната преминава свободно. Хранопроводът преминава косо през този отвор, над отвора той лежи пред аортата, под отвора малко вляво от него. Описани са 11 варианта на мускулна анатомия в областта на хранопровода. В 50% от случаите езофагеалният отвор се образува от десния кръст на диафрагмата, в 40% има включвания мускулни влакнаот левия крак. И двата диафрагмени крака започват от страничните повърхности от I-IV лумбални прешлени. Езофагеалният пръстен се свива донякъде по време на вдишване, което води до увеличаване на езофагеалния прегъв при отвора на хранопровода. Коремният сегмент на хранопровода е малък, дължината му е променлива, средно около 2 см. Хранопроводът навлиза в стомаха под остър ъгъл. Фондът на стомаха е разположен над и вляво от езофагеално-стомашния преход, като заема почти цялото пространство под левия купол на диафрагмата. Острият ъгъл между левия ръб на коремния хранопровод и медиалния ръб на фундуса на стомаха се нарича ъгъл на His. Гънките на лигавицата на хранопровода, спускащи се в лумена на стомаха от върха на ъгъла (клапа на Губарев), играят ролята на допълнителен клапан. При повишаване на налягането в стомаха, особено в областта на дъното му, лява половинаполукръговете на езофагеално-стомашния преход се изместват надясно, блокирайки входа на хранопровода. Кардиалната част на стомаха на кръстовището с хранопровода е тесен пръстен с диаметър около 1 cm. Структурата на този отдел е много подобна на структурата на пилорния отдел на стомаха. Субмукозата е рехава, липсват париетални и главни клетки. На око можете да видите кръстовището на лигавицата на хранопровода със стомашната лигавица. Съединението на лигавиците е разположено до анастомозата, но не е задължително да съответства на нея.В тази област няма анатомично изразена клапа. Долна частхранопроводът и езофагеално-стомашното съединение се задържат в езофагеалния отвор от френоезофагеалния лигамент. Състои се от листове на напречната фасция на корема и интраторакалната фасция. Диафрагмено-езофагеалният лигамент е прикрепен около обиколката на хранопровода в неговата диафрагмална част. Закрепването на лигамента се извършва в доста широка област - от 3 до 5 см дължина. Горният лист на френоезофагеалния лигамент обикновено е прикрепен на 3 cm над точката на прехода на плоския епител към колонния. Долният лист на лигамента е на 1,6 сантиметра под тази връзка. Прикрепването на мембраната към стената на хранопровода се осъществява чрез най-тънките трабекуларни мостове, които се свързват с мускулна мембранахранопровод. Това прикрепване осигурява динамично взаимодействие между хранопровода и диафрагмата по време на акта на преглъщане и по време на дишане, когато коремният хранопровод се удължава или свива.
Затварящият механизъм на хранопровода.В областта на сърдечната област няма анатомично изразен сфинктер. Установено е, че диафрагмата и нейните крака не участват в затварянето на кардията. Рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода е нежелан, тъй като езофагеалният епител е изключително чувствителен към храносмилателното действие на киселия стомашен сок. Обикновено налягането, изглежда, предразполага към появата му, тъй като в стомаха е по-високо от атмосферното налягане, а в хранопровода е по-ниско. За първи път работата на Code и Ingeifinger доказа, че в долния сегмент на хранопровода, на 2-3 сантиметра над нивото на диафрагмата, има зона високо кръвно налягане. При измерване на налягането с балон беше показано, че налягането в тази зона винаги е по-високо, отколкото в стомаха и в горната част на хранопровода, независимо от положението на тялото и дихателния цикъл. Този отдел има изразена двигателна функция, което е убедително доказано от физиологични, фармакологични и радиологични изследвания. Тази част от хранопровода действа като езофагеално-стомашен сфинктер; Когато перисталтичната вълна се приближи, тя напълно се отпуска.
Има няколко варианта на херния на езофагеално-стомашния отвор на диафрагмата. Б.В. Петровски предложи следната класификация:
I. Плъзгаща (аксиална) хиатална херния.
Няма скъсяване на хранопровода. Със скъсяване на хранопровода.
- сърдечна;
- кардиофундален;
- субтотален стомашен;
- общ стомах.
- фундален;
- антрален;
- чревни;
- стомашно-чревни;
- салникова кутия.
1. Вродена "къс хранопровод"с интраторакално разположение на стомаха.
2. Параезофагеална херниякогато част от стомаха е въведена отстрани на нормално разположен хранопровод.
3. Плъзгаща се хиатална херниякогато хранопроводът, заедно с кардиалната част на стомаха, е изтеглен в гръдната кухина.
Плъзгащата се херния се нарича така, защото задната-горна част на кардиалната част на стомаха не е покрита от перитонеума и когато хернията се измести в медиастинума, тя се изплъзва по вида на изхода Пикочен мехурили сляпо черво с ингвинална херния. При параезофагеалната херния орган или част от коремен орган преминава в хранопровода отляво на хранопровода, докато кардията на стомаха остава фиксирана на място. Параезофагеалните хернии, както и плъзгащите хернии, могат да бъдат вродени или придобити, но вродените хернии са много по-рядко срещани от придобитите. Придобитите хернии се срещат по-често при хора над 40 години. Свързаната с възрастта инволюция на тъканите има значение, което води до разширяване на езофагеалния отвор на диафрагмата, отслабвайки връзката на хранопровода с диафрагмата.
Непосредствените причини за образуване на херния могат да бъдат два фактора. Пулсационен фактор - повишено интраабдоминално налягане при тежка физическа дейност, преяждане, метеоризъм, бременност, постоянно износванестегнати колани. Факторът на сцепление е хипермотилитет на хранопровода, свързан с често повръщане, както и нарушение на нервната регулация на подвижността.
Параезофагеална херния
Херниалният дефект се намира вляво от хранопровода и може да бъде различни размери- до 10 сантиметра в диаметър. Част от стомаха пролабира в херниален сак, покрит с фиброзно променен диафрагмен перитонеум. Стомахът е, така да се каже, обвит в дефект по отношение на езофагеално-стомашното съединение, фиксирано в дупката. Степента на усукване може да бъде различна.
Клиника.Клиничните симптоми при параезофагеалната херния се дължат главно на натрупването на храна в стомаха, частично разположена в гръдната кухина. Пациентите усещат натискаща болка зад гръдната кост, особено интензивна след хранене. Първоначално избягват да се хранят големи количества, след това в обичайни дози. Има загуба на тегло. Симптомите, характерни за езофагит, се появяват само когато параезофагеалната херния се комбинира с плъзгаща се херния.
При задържане на херния се получава прогресивно разтягане на пролабиращата част на стомаха до разкъсване. Бързо развиващ се медиастинит с силна болка, признаци на сепсис и натрупване на течност в лявата плеврална кухина. Хернията може да бъде причина за пептична язва на стомаха, тъй като преминаването на храната от деформирания стомах е нарушено.
Тези язви реагират слабо на лечение и често се усложняват от кървене или перфорация. Диагнозата се поставя главно чрез рентгенова снимка, ако се открие газов мехур в гръдната кухина. Изследването с барий потвърждава диагнозата.
За да се установи вида на хернията, е много важно да се определи локализацията на езофагеално-стомашната анастомоза. С помощта на езофагоскопия може да се диагностицира съпътстващ езофагит.
Клиника.Повечето типични характеристикиса: болка след хранене в епигастрална област, оригване, повръщане. При дълъг престой на стомаха в херниалния отвор на диафрагмата могат да се появят разширени вени дисталенхранопровода и кардията, проявяващи се с хематемеза.
Лечение.Консервативната терапия се състои в специална диета. Храната трябва да се приема често и на малки порции. Диета в в общи линииподобни на противоязвени. След хранене се препоръчва да се разхождате и в никакъв случай да не лежите. За предотвратяване възможни усложнения- нарушение и разкъсване на показаната стена операция. Оптималният достъп е трансабдоминален. С леко отпиване стомахът се спуска в коремната кухина. В ход е шиене херния портас допълнително затваряне на ъгъла на Хис или езофагофундопликация. Рецидивите са редки. След операцията клиничните симптоми намаляват, храненето се подобрява.
плъзгаща се херния
Причината за тази херния е патологията на френоезофагеалния лигамент, който фиксира езофагеално-стомашната фистула вътре в езофагеалния отвор на диафрагмата. Част от кардиалната част на стомаха се измества нагоре в гръдната кухина. Френоезофатеалният лигамент става по-тънък и по-дълъг. Езофагеалният отвор на диафрагмата се разширява. В зависимост от положението на тялото и пълненето на стомаха езофагеално-стомашната анастомоза се измества от коремната кухина към гръдния кош и обратно. Когато кардията се измести нагоре, ъгълът на His става тъп, гънките на лигавицата се изглаждат. Перитонеумът на диафрагмата се измества заедно с кардията, добре дефиниран херниален сак се среща само при големи хернии. Фиксирането и стесняването от белези може да доведе до скъсяване на хранопровода и постоянно наличие на езофагеално-стомашна анастомоза над диафрагмата. AT напреднали случаивъзниква фиброзна стеноза. Плъзгащите се хернии никога не се нарушават. Ако настъпи компресия на кардията, изместена в гръдната кухина, тогава не настъпва нарушение на кръвообращението, тъй като изтичането венозна кръвсе извършва през езофагеалните вени, съдържанието може да се изпразни през хранопровода. Плъзгащата херния често се свързва с рефлуксен езофагит.
Изместването на сърдечната част нагоре води до изглаждане на ъгъла на His, нарушава се дейността на сфинктера и се създава възможност за гастроезофагеален рефлукс. Тези промени обаче не са регулярни и значителен брой пациенти не развиват рефлуксен езофагит, т.к. физиологична функциясфинктерът е запазен. Следователно, едно изместване на кардията не е достатъчно, за да се развие сфинктерна недостатъчност, освен това може да се наблюдава рефлукс без плъзгаща се херния. Неблагоприятното съотношение между налягането в стомаха и в хранопровода допринася за проникването на стомашно съдържимо в хранопровода. Епителът на хранопровода е много чувствителен към действието на стомашното и дуоденалното съдържимо. Алкалният езофагит, дължащ се на влиянието на дуоденалния сок, протича още по-тежко от пептичния. Езофагитът може да стане ерозивен и дори язвен. Константа възпалителен отоклигавицата допринася за лесното му травматизиране с кръвоизливи и кървене, което понякога се проявява под формата на анемия. Последващите белези водят до образуване на стриктури и дори пълно затваряне на лумена. Най-често рефлуксният езофагит придружава сърдечна херния, по-рядко кардиофундална.
Клиника.Плъзгащите се хернии без усложнения не са придружени от клинични симптоми. Симптомите се появяват, когато се присъединят гастроезофагеален рефлукс и рефлуксен езофагит. Пациентите могат да се оплакват от киселини, оригване, регургитация. Появата на тези симптоми обикновено се свързва с промяна в позицията на тялото, болката се засилва след хранене. Повечето често срещан симптомпарене зад гръдната кост се наблюдава при 90% от пациентите. Болката може да бъде локализирана в епигастричния регион, левия хипохондриум и дори в областта на сърцето. Те не изглеждат като язви, защото се появяват веднага след хранене, свързани са с количеството приета храна, особено болезнени след обилно хранене. Облекчението настъпва след прием на лекарства, които намаляват киселинността в стомаха. В половината от случаите се наблюдава регургитация, особено след обилно хранене, често се усеща горчивина в ларинкса. Дисфагия е късни симптомисе наблюдава в 10% от случаите. Развива се поради спазми на възпаления дистален край на хранопровода. Периодично се появява дисфагия, периодично изчезва. Ако възпалителните промени прогресират, дисфагията се появява по-често и може да стане постоянна. От получената язва на хранопровода може да се появи кървене, което протича скрито.
Синдром на Kasten - комбинация от херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, хроничен холецистити пептична язва дванадесетопръстника
Диагнозата е трудна. Пациентите най-често се интерпретират като болни от пептична язва, холецистит, ангина пекторис или плеврит. Забележителни случаипогрешна пункция на плевралната кухина и пункция или дори дренаж на кух орган (в практиката си те наблюдават как два пъти дренажна тръбае инсталиран във фундуса на стомаха) поради съмнение за ексудативен плеврит.
Триада на Senta: хиатална херния, холелитиаза, дивертикулоза на дебелото черво
Диагнозата е трудна. Пациентите по-често се тълкуват като страдащи от жлъчнокаменна болест или хроничен колит. Открива се по-често по време на операция за остър калкулозен холецистит или остър чревна непроходимостс нарушение на дебелото черво при херния.
Рентгенова снимка може да помогне. Но ни помогна да поставим правилна диагнозаи за избор на оптимална тактика при пациент, приет с клиника на остър деструктивен холецистит. Пациентът е подложен на холецистектомия, елиминиране на нередуцируема херния на езофагеалния отвор на диафрагмата с резекция на напречното дебело черво и низходящото черво, зашиване на херниалния отвор с езофагофундопликация на Nissen.
Играе решаваща роля в диагностиката рентгеново изследване. При диагностицирането на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, основният диагностичен метод- Рентгенов. Поза Куинке (крака над главата). Преките симптоми на хиатална херния включват оток на кардията и форникса на стомаха, повишена подвижност на коремния хранопровод, гладкост, липса на ъгъл на His, антиперисталтични движения на хранопровода ("танц на фаринкса"), пролапс на лигавицата на хранопровода в стомаха. Хернии с диаметър до 3 см се считат за малки, от 3 до 8 - за средни и над 8 см - за големи.
На второ място по информационно съдържание са ендоскопски методи, което в комбинация с рентгенови изследвания може да увеличи процента на откриваемост тази болестдо 98,5%. Характеристика:
1) намаляване на разстоянието от предните резци до кардията;
2) наличието на херниална кухина;
3) наличието на "втори вход" на стомаха;
4) зейване или непълно затваряне на кардията;
5) транскардиална миграция на лигавицата;
7) признаци на херниален гастрит и рефлуксен езофагит (RE);
8) наличието на контрактилен пръстен;
9) наличието на огнища на епителна ектомия - "хранопровод на Барет".
Интраезофагеалната рН-метрия разкрива ЕК при 89% от пациентите. Манометричен метод за определяне на състоянието на помпената станция. При параезофагеална херния се препоръчва диагностична торакоскопия.
Лабораторни изследванияиграят поддържаща роля. Значителен брой пациенти с езофагеална херния и езофагит страдат и от дуоденална язва или стомашна хиперсекреция, характерна за язвената болест. Колкото по-тежък е езофагитът и причинените от него нарушения, толкова по-често пациентите имат съпътстваща язва на дванадесетопръстника. За изясняване на диагнозата в съмнителни случаи се извършва тест на Бернщайн. В долния край на хранопровода се поставя стомашна сонда и през нея се излива 0,1% разтвор на солна киселина, така че пациентът да не го вижда. Въвеждането на солна киселина причинява симптоми на езофагит при пациента.
Лечение. Консервативно лечениес плъзгаща се херния с езофагит обикновено не носи много успех. Необходимо е да се изключат тютюн, кафе, алкохол. Храната трябва да се приема на малки порции, тя трябва да съдържа минимално количество мазнини, оставащи в стомаха за дълго време. Повдигането на главата на леглото намалява възможността от рефлукс. Лекарствената противоязвена терапия е разумна, въпреки че нейната ефективност е ниска. Антисептиците са противопоказани, защото увеличават задръстванията в стомаха. Показания за операция са: неефективността на консервативната терапия и усложненията (езофагит, нарушена проходимост на хранопровода, тежка деформация на стомаха и др.).
Има много хирургични методи за лечение на HH. Основно има две изисквания:
1) репозиция и задържане под диафрагмата на езофагеално-стомашния преход;
2) възстановяване на постоянен остър кардиофундален ъгъл.
Интересна операция е антеролатералното движение на POD с плътно зашиване на херниалния отвор.
Р. Belsey през 1955 г. за първи път съобщава за трансторакална езофагофундопликация, последвана от фиксиране към диафрагмата с V-образни конци. Рецидив в 12% от случаите. Много хирурзи обикновено зашиват стомаха отпред коремна стена. През 1960 г. Л. Хил разработва операцията на задната гастропексия с "калибриране" на кардията. Някои хирурзи използват езофагофундорафия (зашиване на фундуса на стомаха с крайната част на хранопровода) за възстановяване на клапната функция на кардията.
Трансперитонеалният достъп е за предпочитане при неусложнени хернии. Ако хернията се комбинира със скъсяване на хранопровода поради стеноза, по-добре е да се използва трансторакална. Трансабдоминалният достъп заслужава внимание и защото някои пациенти с еофагит имат лезии жлъчните пътищакоито изискват хирургическа корекция. Приблизително 1/3 от пациентите с езофагит страдат от дуоденална язва, така че е препоръчително да се комбинира херния с ваготомия и пилоропластика. Често срещано хирургично лечение е операцията на Nissen в комбинация с ъгъл на затваряне на His. През 1963 г. Nissen предлага фундопликация за лечение на езофагеална херния, усложнена от езофагит. При тази операция фундусът на стомаха се увива около коремния хранопровод, ръбовете на стомаха се зашиват заедно със стената на хранопровода. При особено широк отвор на хранопровода краката на диафрагмата се зашиват. Тази операция добре предотвратява кардио-езофагеалния рефлукс и в същото време не пречи на преминаването на храната от хранопровода. Фундопликацията по Nissen е еднакво добра за лечение на херния и за предотвратяване на рефлукс. Рецидивите на заболяването са редки, особено при неотворени случаи. Възстановяването на анатомичните взаимоотношения с плъзгаща се херния води до излекуване на рефлуксния езофагит. При хернии, съчетани със скъсяване на хранопровода поради езофагит, най-добри резултати се постигат чрез операция B.V. Петровски. След фундопликацията диафрагмата се разрязва отпред, стомахът се зашива към диафрагмата с отделни конци и остава фиксиран в медиастинума (медиастинолизация на кардията). След тази операция рефлуксът изчезва поради наличието на клапата и няма нарушение на стомаха, тъй като отворът в диафрагмата става достатъчно широк. Фиксирането към диафрагмата предотвратява по-нататъшното й изместване в медиастинума. Nissen, когато кардията е разположена в медиастинума над 4 cm над нивото на диафрагмата, препоръчва при такива пациенти да се използва трансплеврална фундопликация, оставяйки горната част на кардията в плевралната кухина. Б.В. Петровски в тези случаи използва клапна гастропликация, която може да се извърши трансабдоминално, което е много важно за пациенти в напреднала възраст.
Травматична диафрагмална херния.Особено необходимо е да се прави разлика между диафрагмалните интеркостални хернии, когато разкъсването на диафрагмата се случва в точката на закрепване на нейните влакна към долните ребра или в областта на запечатания плеврален синус. В тези случаи херниалната издатина не попада в свободната плеврална кухина, и в едно от междуребрените пространства, като правило, отляво.
Клинична картина. Има симптоми на остро изместване на органи, което възниква след нараняване и хронична диафрагмална херния.
Характеристика:
1) респираторни и сърдечни нарушения;
2) симптоми на коремни нарушения (повръщане, запек, подуване на корема)
Усложнения.Несводимост и нарушение (30-40% от всички ГД). Хернията след наранявания е по-податлива на нарушение.
Фактори, допринасящи за нарушението: малък размер на дефекта, твърдост на пръстена, обилно хранене, физически стрес. Клиничната картина с нарушения съответства на клиниката на чревна непроходимост. Ако стомахът е нарушен, не е възможно да се инсталира стомашна сонда.
Диференциална диагнозамежду диафрагмалната херния и отпускането на диафрагмата. Пневмоперитонеум
Лечението е оперативно. Трансплеврален или трансабдоминален достъп.
Задачи на лекаря Генерална репетиция:
- с поява на оплаквания, характерни за стомашно-чревни прояви (дисфагия, гадене, повръщане, перисталтични шумове в гръден коши др., особено след хранене, вдигане на тежести) или кардиореспираторни (цианоза, задух, гърчове, асфиксия при същите условия), пациентът трябва да бъде изпратен за изследване.
"Здравейте! Никъде не мога да намеря материал за ерозия на хранопровода (в резултат на хиатална херния). Бях диагностициран с това преди повече от година. През май миналата година тя претърпя операция за смяна на тазобедрената става и ерозията се влоши. От наркотици специален ефектНе разбирам. От устата - лоша миризмакоето не мога да потисна. Освен това изпитвам болка при преглъщане. Може би има народни средстваот това бедствие? Наистина се надявам на вашата помощ в. С уважение, Ирина Евгениевна, Тамбовска област, Петровски район.
Попитахме лекаря д.м.н. Селиванов А.Д.:
Нека започнем, може би, с най-важното: какви са причините за появата на такива хернии? Основните моменти в развитието на херния могат да бъдат: повишено вътрематочно налягане; скъсяване на хранопровода (цикатрициален възпалителен процес, тумор и др.); намален мускулен тонус; атрофия на левия лоб на черния дроб; пълно изчезване на мастната тъкан под диафрагмата; разтягане на отвора на хранопровода в диафрагмата; rachiocampsis гръдни(кифоза) при възрастни хора и старости други. Тези фактори най-често водят до развитие на аксиални (аксиални, плъзгащи) хернии.
Заболяването често е неясно, безсимптомно. Въпреки това, парене остър и тъпа болкав гръдния кош, в коремната кухина с различно облъчване, често провокиращо ангина пекторис. неприятно болкаобикновено се свързва с храна, рязка промянаположението на тялото, придружено от усещане за пълнота, намалява значително в вертикално положение. Оригване, хълцане, регургитация, повръщане, дисфагия (нарушение на преглъщането), повишено слюноотделяне и лош дъх също са често срещани симптоми. По-специално, усложнението на заболяването на нашия читател беше развитието на ерозия на хранопровода.
Диагнозата обикновено се поставя след задълбочено рентгеново изследване в клиниката, което ви позволява бързо да идентифицирате херния и да свидетелствате за стомашно-чревен рефлукс (рефлукс). Освен това изследването се извършва не само във вертикално, но и в хоризонтално положение на пациента. Езофагогастроскопията ви позволява да оцените нивото на езофагит (възпаление на хранопровода) и да диагностицирате аксиална херния. Освен това, специфична диагнозааксиалната херния се извършва чрез метода на графичен запис вътре в езофагеалното и стомашно налягане - езофаготонокимография. Биохимични и общ анализкръв, общ анализ на урината, кръвен тест на изпражненията и др.
Попитаха ни за народни методилечение, в тази връзка мога да посъветвам лечение билкови препарати. Тази тема е голяма и бих искал да се спра на нея по-подробно, но в следващите съобщения. Междувременно използвайте още един съвет - вземете удобен и лечебен матрак, който можете да изберете в онлайн магазина Mattress-Inter - проявата на болестта, разглеждана днес, зависи от позицията на тялото в съня. И ще подготвим следните растения за събиране готвач - коренплетив, счукано коренище от аир, цвят от коприва, счукани корени от глухарче, риган, царевични близалца и счукани плодове от кървавочервен глог.