Листове с по-нататъшно натрупване на гнойни маси в плевралната кухина. Заболяването изисква незабавно и цялостно лечение, тъй като в противен случай могат да се развият множество усложнения.
Кратка информация за заболяването
Плеврален емпием (ICD-10, присвоен код J86 на тази патология) е сериозно заболяване, което е придружено от възпаление на плевралните слоеве. В същото време, в анатомични кухини(плеврална кухина в този случай) започват да се натрупват гнойни маси.
Статистиката показва, че мъжете страдат от това заболяване три пъти по-често от нежния пол. В повечето случаи емпиемът е усложнение на други патологии.
Причини за развитието на болестта
Причините за плеврален емпием могат да бъдат различни. Ако ние говорим заотносно първичната форма на заболяването, тогава задействащите механизми в този случай са активността патогенни микроорганизми, проникване на кръв или въздух в кухината, както и значително намаляване на имунитета. Първичен емпием (в медицината заболяването се нарича още "гноен плеврит") се развива, когато:
- нарушаване на целостта гръден кошна фона на нараняване или нараняване;
- предишни хирургични интервенции, ако са довели до образуването на бронхиални фистули;
- торакоабдоминални наранявания на гръдния кош.
Вторичният гноен плеврит се развива на фона на други патологии. Списъкът с тях е доста впечатляващ:
- гнойни процеси във всяка органна система;
- възпаление на белодробната тъкан;
- образуване на абсцес в белодробната тъкан;
- онкологични заболявания на дихателната система;
- спонтанен пневмоторакс (нарушаване на целостта на плевралната кухина);
- възпаление на апендикса;
- пептична язва на стомаха и чревния тракт;
- гангрена на белите дробове;
- холецистит;
- перитонит;
- образуване на язви в черния дроб;
- сепсис;
- остеомиелит;
- разкъсване на хранопровода;
- възпаление на перикарда;
- възпалителни процеси в панкреаса;
- инфекциозни заболявания на дихателната система;
- туберкулоза.
Струва си да се отбележи, че заболяването може да бъде причинено от активирането на определени патогенни микроорганизми, по-специално пневмококи, стрептококи, стафилококи, туберкулозни бацили, патогенни гъбички и анаеробни бактерии. Патогените могат да проникнат в тъканите на дихателната система заедно с потока на кръвта и лимфата от други органи.
Плеврален емпием: класификация
Днес има много схеми, които ви позволяват да класифицирате такава патология, тъй като трябва да се вземат предвид различни фактори.
Например, в зависимост от характеристиките и продължителността на курса, се разграничават остър и хроничен плеврален емпием. Симптомите на такива форми могат да варират. Например, при остър възпалително-гноен процес, признаците на интоксикация излизат на преден план и заболяването продължава по-малко от месец. Ако говорим за хронична форма на заболяването, тогава симптомите са по-замъглени, но притесняват пациента за дълго време (повече от 3 месеца).
В зависимост от естеството на ексудата емпиемът може да бъде гноен, специфичен, гнилостен и смесен. Има затворен (гнойни маси се съдържат в плевралната кухина и не излизат) и отворена формазаболявания (наблюдава се образуване на фистули между плеврата и белите дробове, бронхите, кожата, през които циркулира ексудат).
Обемът на образуваната гной също се взема предвид:
- малък емпием - обемът на гнойните маси не надвишава 250 ml;
- среда, в която обемът на ексудата е 500-1000 ml;
- голям емпием - има натрупване на голямо количество гной (повече от 1 литър).
В зависимост от местоположението на лезията, патологичният процес може да бъде както едностранен, така и двустранен. Разбира се, всички тези характеристики са важни за създаването на ефективен режим на лечение.
Етапи на развитие на болестта
Днес има три етапа на развитие на тази патология.
- Първата фаза е серозна. Серозният излив започва да се натрупва в плевралната кухина. Ако на този етап на пациента не е предоставена подходяща помощ, тогава пиогенната флора започва активно да се размножава в серозната течност.
- Вторият етап е фиброзно-серозен. Ексудатът в плевралната кухина става мътен, което се свързва с активността на патогенни бактерии. На повърхността на париеталния и висцералния слой се образува фибринозна плака. Постепенно се образуват сраствания между листовете. Между листата се натрупва гъста гной.
- Третият етап е фиброзен. На този етап се наблюдава образуването на плътни сраствания, които ограничават белия дроб. Тъй като белодробната тъкан не функционира нормално, тя също е подложена на фиброзни процеси.
Симптоми на патология
Острата форма на белодробен емпием е придружена от много характерни симптоми.
- Телесната температура на пациента се повишава.
- Има и други симптоми на интоксикация, по-специално втрисане, болка и болки в мускулите, сънливост, слабост и изпотяване.
- Характерен признак на емпием е кашлицата. Отначало е сухо, но постепенно става продуктивно. При кашляне се отделя храчка със зеленикаво-жълт, сив или ръжен оттенък. Често секретът има изключително неприятна миризма.
- Списъкът със симптоми включва и задух - в началото се появява само по време на физическа дейност, но след това притесняват пациента дори в покой.
- С напредването на патологията се появява болка в гърдите, която се засилва при издишване и вдишване.
- Промените във функционирането на дихателната система засягат и работата на сърцето, причинявайки определени нарушения в неговия ритъм.
- Пациентите се оплакват от постоянна слабост, умора, намалена работоспособност, чувство на слабост и липса на апетит.
- Нарушенията на дихателната система понякога са придружени от някои външни симптоми. Например, кожата на устните и върховете на пръстите на пациента става синкава.
Според статистиката в приблизително 15% от случаите процесът става хроничен. Клиничната картина обаче изглежда различно. Няма симптоми на интоксикация, нито повишаване на температурата. Пациентът постоянно се притеснява от кашлица. Пациентите се оплакват и от повтарящи се главоболия. При липса на лечение се развиват различни деформации на гръдния кош, както и сколиоза, която е свързана с определени компенсаторни механизми.
Възможни усложнения
Статистиката показва, че правилно избраното лечение помага да се справите с плевралния емпием. Усложненията обаче са възможни. Техният списък е както следва:
- дистрофични промени в бъбреците;
- сериозно увреждане на миокарда, бъбреците и някои други органи;
- образуване на кръвни съсиреци, запушване на кръвоносни съдове;
- полиорганна недостатъчност;
- образуване на бронхоплеврални фистули;
- развитие на амилоидоза;
- тромбоемболизъм белодробна артериясвързано с тромбоза (изисква спешна операция, тъй като в противен случай има голяма вероятност от смърт).
Както можете да видите, последствията от болестта са много опасни. Ето защо никога не трябва да пренебрегвате симптомите на заболяването и да отказвате помощта на квалифициран специалист.
Диагностични мерки
Диагнозата на плевралния емпием е изключително важна. Лекарят е изправен пред задачата не само да потвърди наличието на пиоторакс, но и да определи природата патологичен процес, степента на разпространението му, причините за възникването му.
- Първо се събира анамнеза и се изучават медицинските данни на пациента. При външен преглед на гръдния кош може да се забележи известна степен на деформация, изпъкналост или изглаждане на междуребрените пространства. Ако говорим за хроничен плеврален емпием, тогава пациентът има сколиоза. Много характерно е увисването на рамото и изпъкването на лопатката от засегнатата страна.
- Необходима е аускултация.
- След това пациентът се насочва към различни изследвания. Задължителни са лабораторните изследвания на кръв и урина, при които може да се установи наличието на възпалителен процес. Извършва се микроскопско изследване на храчки и аспирирана течност.
- Проби от ексудат се използват за бактериална култура. Тази процедура ви позволява да определите вида и вида на патогена и да проверите степента на неговата чувствителност към определени лекарства.
- Информативни са флуороскопията и рентгенографията на белите дробове. На снимките засегнатите области са затъмнени.
- Плеврофистулографията е процедура, която помага за откриване на фистули (ако има такива).
- Ще бъде извършена и плеврална пункция и ехография на плевралната кухина.
- Понякога пациентът допълнително се изпраща на магнитен резонанс и / или компютърна томография. Такива изследвания помагат на лекаря да оцени структурата и функционирането на белите дробове, да открие натрупването на ексудат и да оцени неговия обем, както и да диагностицира наличието на определени усложнения.
Въз основа на получените данни лекарят избира подходящи лекарства и подготвя ефективна схемалечение.
Терапевтично лечение
Лечението на плеврален емпием включва предимно отстраняване на гнойни маси - това може да се направи както по време на пункция, така и чрез пълно отваряне на гръдния кош (този метод се използва само в краен случай).
Тъй като образуването на гноен ексудат в една или друга степен е свързано с активността на патогенни микроорганизми, в схемата на лечение трябва да се въведат широкоспектърни антибиотици под формата на таблетки. Ефективни се считат за лекарства от групата на аминогликозидите, цефалоспорините и флуорохинолоните. В допълнение, понякога антибактериалните агенти се инжектират директно в плевралната кухина, за да се постигнат максимални резултати.
Понякога на пациентите се предписват трансфузии на протеинови лекарства, например специални хидролизати, албумин, пречистена кръвна плазма. Допълнително се въвеждат разтвори на глюкоза и електролити, които помагат за възстановяване на функционирането на тялото.
Имуномодулиращата терапия е задължителна, както и приемането на витаминни комплекси - това спомага за укрепване на функционирането на имунната система, което от своя страна допринася за бързо възстановяванетяло. Провежда се и. Например, в случай на тежка треска, се използват антипиретични и нестероидни противовъзпалителни средства.
След като симптомите на емпиема станат по-леки, на пациентите се препоръчва физиотерапия. Специалните дихателни упражнения помагат за укрепване на междуребрените мускули, нормализиране на белодробната функция и насищане на тялото с кислород. Терапевтичният масаж също ще бъде полезен, тъй като той също помага за изчистване на белите дробове от храчки и подобряване на благосъстоянието на тялото. Провеждат се допълнителни сесии терапевтични упражнения. Ултразвуковата терапия също дава добри резултати. По време на рехабилитацията лекарите препоръчват пациентите да преминат рехабилитация Балнеолечение.
Кога е необходима операция?
За съжаление, понякога само операцията помага да се справим с болестта. Емпиемът на плеврата, който се характеризира с хроничен ход и натрупване на големи количества гной, изисква хирургическа намеса. Такива методи на лечение могат да облекчат симптомите на интоксикация, да премахнат фистулите и кухините, да изправят засегнатия бял дроб, да премахнат гнойния ексудат и да санират плевралната кухина.
Понякога се извършва торакостомия, последвана от отворен дренаж. Понякога лекарят решава да отстрани някои области на плеврата с по-нататъшна декортикация на засегнатия бял дроб. Ако има фистули между тъканите на плеврата, бронхите, белите дробове и кожата, хирургът ги затваря. Ако патологичният процес се е разпространил извън белите дробове, лекарят може да вземе решение за частична или пълна резекция на засегнатия орган.
Народна медицина
Терапията за такова заболяване трябва да бъде изчерпателна. И понякога се допуска използването на различни билкови лекарства.
- Обикновеният лук се счита за ефективен. Приготвянето на лекарството е просто. Обелете средно голяма глава лук, изплакнете и нарежете. След това трябва да изстискате сока и да го смесите с натурален мед (в равни количества). Препоръчва се лекарството да се приема два пъти на ден по една супена лъжица. Смята се, че продуктът се справя отлично с кашлицата и улеснява отделянето на храчки.
- У дома можете да приготвите ефективна муколитична смес. Трябва да смесите равни количества коренище от оман, билка подбел, мента, липов цвят и корен от женско биле. Залейте 20 г от растителната смес с чаша вряща вода, след което оставете да се запари. След като изстине, прецедете продукта и го разделете на три равни части - те трябва да се изпият през деня. Всеки ден трябва да приготвяте прясно лекарство.
- Полският хвощ също се счита за ефективен. 20 г суха билка (нарязана) се залива с 0,5 л вряща вода. Съдът се покрива и се оставя за четири часа на топло място, след което настойката се прецежда. Препоръчително е да се приемат по 100 ml четири пъти на ден в продължение на 10-12 дни.
- Има лечебна смес, която улеснява процеса на дишане и помага да се справите с недостиг на въздух. Необходимо е да се смесват трева от безсмъртниче, сушени цветя от невен с листа от касис, вратига и череша в равни количества. Една супена лъжица от сместа се залива с чаша вряла вода и се оставя да се запарва. Трябва да приемате 2-3 супени лъжици три пъти на ден.
- Ако има проблеми с функционирането на дихателната система, тогава трябва да смесите натурален мед и пресен сок от репички в равни количества. Билкарите препоръчват лекарството да се приема по една супена лъжица (супена) три пъти на ден.
Разбира се, можете да използвате домашни средства само с разрешение на специалист.
За съжаление, няма конкретни превантивни мерки. Въпреки това лекарите съветват да се спазват някои правила:
- всички възпалителни заболявания (особено когато са придружени от гноен процес) изискват навременна терапия;
- важно е да се укрепи имунната система, тъй като това намалява риска от развитие на такива заболявания (трябва да опитате правилно, да пробиете тялото, да приемате витамини, да прекарвате време на чист въздух);
- Не трябва да избягвате профилактичните прегледи - колкото по-рано се открие заболяването, толкова по-малка е вероятността от развитие на определени усложнения.
Струва си да се отбележи, че в повечето случаи това заболяване се повлиява добре от лечението. Неслучайно емпиемът на плеврата се счита за опасна патология - не трябва да се пренебрегва. Според статистиката приблизително 20% от пациентите развиват определени усложнения. Смъртността при това заболяване варира от 5 до 22%.
Съставен и редактиран от В. В. Лишенко, доцент от катедрата по хирургия и иновативни технологии, VTsERM А.М. Никифорова Министерство на извънредните ситуации на Русия, началник на отделението по гнойна белодробна хирургия на клиниката по болнична хирургия на Военномедицинска академия в периода 1991-1998 г.
Золотарев Д. В., кандидат на медицинските науки, началник на отделението по гнойна гръдна хирургия, Московска градска клинична болница № 23 на името на Медсантруд, Московски отдел по здравеопазване; старши научен сътрудник, Научно-изследователски институт Хирургична инфекция„Национален изследователски център GBOU HPE Първи Московски държавен медицински университет на името на I.M. Сеченов на Министерството на здравеопазването на Русия, служител на катедрата по гнойна белодробна хирургия на Военномедицинска академия в периода 1996-1999 г.
Скрябин С.А., началник на отделението по гръдна хирургия, Мурманска регионална клинична болница на име. П.Г. Баландина.
Попов V.I., доктор на медицинските науки, началник на катедрата по гнойна белодробна хирургия на Военномедицинска академия в периода 1998-2005 г.
Кочетков А.В., доктор на медицинските науки, професор, главен хирург на името на VTsERM. А.М. Никифорова, служител на гноен белодробно отделениеклиники на името на П.А. Военномедицинска академия „Куприянов” в периода 1982-1986 г.
Егоров V.I., кандидат на медицинските науки, ръководител на Центъра за гнойна белодробна хирургия в Санкт Петербург.
Дейнега И.В., Зайцев Д.А., Великоречин А.С.
Консултанти: проф. Чепчерук Г.С. Професор Акопов A.L.
КОД МКБ 10
J86.0 Пиоторакс с фистула
J86.9 Пиоторакс без фистула
Определение
Плеврален емпием е гнойно (гнилостно) възпаление, което се развива в плевралната кухина с участието на париеталната и висцералната плевра в патологичния процес.
Етиология и патогенеза
Развитието на гнойно или гнилостно възпаление в плевралната кухина в по-голямата част от случаите се предшества (с изключение на пробиви на язви от белия дроб, медиастинума и др. В плеврата) от първична небактериална ексудативна реакция на плеврата (не -инфекциозен ексудативен плеврит). Това се дължи на повишената пропускливост на кръвните и лимфните капиляри на кортикалните слоеве на белите дробове, участващи в перифокалната възпалителна реакция при различни патологични процеси, предимно в белодробния паренхим, както и при наранявания на белите дробове и гръдната стена. Натрупването на ексудат в плевралната кухина се улеснява от подуване на мезотелиалния слой, блокиране на абсорбционните повърхности на плеврата от фибринови отлагания върху него.
Често предразполагащ фактор за развитието на плеврален емпием е наличието на неинфектиран плеврит от друг произход - инфекциозно-алергичен (ревматичен, ревматоиден), плеврит с колагеноза (системен лупус еритематозус, периартериит нодоза), с постемболичен белодробен инфаркт, карциноматоза. и мезотелиом на плеврата. Течността в плевралната кухина може да се натрупа поради циркулаторна недостатъчност и хилоторакс. Изразена ексудативна реакция се наблюдава, когато кръвта се влива в плевралната кухина (т.нар. хемоплеврит) с затворена повредагръден кош.
Настъпва проникване на микроорганизми в плеврален ексудат - "инфекция на плеврит" по различни начини. Лимфогенната инфекция на плевралната кухина е свързана с ретрограден поток от тъканна течност по време на възпалителни процеси в белодробния паренхим (пневмония, бронхит, гноен бронхит, хилусни абсцеси на белите дробове), гнойни процеси в коремна кухина(перитонит, панкреатит, субфреничен абсцес).
Някои изследователи идентифицират хематогенен път на инфекция в плевралната кухина (сепсис, септична емболия на съдовете на белодробната циркулация), но в тези случаи е невъзможно надеждно
изключва парапневмоничната природа на плеврит и плеврален емпием поради лимфогенна инфекция на плевралното съдържимо. Директната инфекция на плевралната кухина с развитието на плеврален емпием, когато микроорганизмите проникват в плевралната кухина от околната среда с въздух, чужди тела, раняващи снаряди, е типично за открити наранявания на гръдния кош, включително хирургични интервенции на органите на гръдната кухина. В този случай ексудативната реакция се причинява от травма на плеврата, дразнене от излятата кръв и самия инфекциозен процес. В тези случаи някои автори наричат емпием на плеврата първичен.
Директният път на инфекция на плевралната кухина е показан, когато субкортикално разположените абсцеси на белодробния паренхим проникнат в нея. Навлизането на голямо количество съдържание на абсцес в плевралната кухина предизвиква бурна ексудативна реакция, а резорбцията на микробни токсини от интактната плевра в ранните стадии на развитие на процеса води до развитие на инфекциозно-токсичен шок. Същият механизъм за развитие на инфекциозен процес в плевралната кухина се наблюдава при гангрена на белия дроб, когато големи участъци от белодробния паренхим заедно с висцералната плевра са изложени на гнилостен разпад. Постоянната микробна инвазия и разпространението на процеса (засягане на всички части на плеврата, включително париеталната) определят особената тежест на плевралния емпием с този механизъм на възникване.
По-нататъшното развитие и естеството на инфекциозния процес в плевралната кухина след проникването на микроорганизми в нея зависи от много фактори, но състоянието на местния
И общ имунитет, вид патоген.
IN етиологична структура на плеврален емпием, според най-новите изследвания, преобладават стафилококи, стрептококи, Pseudomonas aeruginosa и Proteus. В повече от една трета от случаите тези микроорганизми са свързани с множество видове неклостридиална анаеробна микрофлора (бактероиди, фузобактерии, пептострептококи). В началните етапи на развитие на заболяването, като правило, има повишаване на ексудативната реакция на плеврата, което, заедно с инхибирането на резорбцията поради блокиране на тъканни структури в дълбоките слоеве на плеврата като в резултат на възпаление, причинява натрупване на течност в плевралната кухина. Високото съдържание на фибриноген в плевралния ексудат води до образуването на значителни фибринозни отлагания по стените на плевралната кухина и образуването на плътен детрит, главно в долните му части. При изразена реактивност на тялото, неутрофилните левкоцити и макрофагите мигрират в плевралната кухина, процесите на фагоцитоза се засилват и ексудатът бързо се превръща в гноен. С течение на времето ексудативната фаза на възпалението се превръща в пролиферативна: върху плевралните слоеве се образуват гранулации, които впоследствие образуват сраствания (закрепвания). Наличност на големи количества
плеврални акости, преобладаването на пролиферативната реакция над ексудативната причинява по-благоприятен ход на плевралния емпием. Това се дължи на отграничаването на патологичния процес. Със значително намаляване на реактивността на организма и потискане на репаративните процеси, гнойният или гнилостен процес се разпространява, емпиемът става пълен, което при липса на навременна помощ води до бърза смърт на пациента.
Често развитието на плеврален емпием се случва на фона на умерено намаляване на местния и общия имунитет, което причинява торпидност на процеса: има значително количество фибринозни отлагания върху плевралните слоеве, срастванията между тях са хлабави, гранулациите са отпуснати, образуването на зряла гранулация се забавя. съединителната тъкан. Такива характеристики на възпалителната реакция определят тенденцията към хроничен ход на процеса, когато се появяват нови огнища на гнойно възпаление в дебелината на организиращите фибринозни маси.
Въпреки това, най-честата причина за прехода на остър гноен процес в хроничен е постоянната инфекция на плевралната кухина при наличие на комуникация с фокуса на гнойно разрушаване в белия дроб (абсцес, гангрена), при наличие гноен процес в тъканите на гръдния кош и ребрата (остеомиелит, хондрит), с образуване на различни видове фистули - бронхоплеврални, плевропулмонални.
Трябва да се подчертае, че гноен ексудат от плевралната кухина не се резорбира. Гнойният процес, представен в естествения си ход, неизбежно завършва с пробив на абсцеса в бронхиалното дърво или навън, когато тъканите на гръдната стена се стопят (empyema necessitatis). Рядко, с малък обем гноен ексудат, той може да бъде ограничен от мощни сраствания и да продължи дълго време (години). Такива резултати, като правило, не водят до възстановяване, тъй като естественото саниране на плевралната кухина в тези случаи е невъзможно и след определен период на клинично благополучие отново се появява рецидив на гнойно възпаление.
Въпреки изброените особености на хода на възпалителния процес в плевралната кухина, има и общи специфични прояви на заболяването. Те включват, на първо място, дисфункция на външното дишане, свързана с изключването на дишането на белодробния паренхим, компресиран от ексудат от засегнатата страна, и ако медиастинумът е изместен, от противоположната страна. Често причиняват животозастрашаващи респираторни нарушенияе пълен колапс на белия дроб, когато белодробният абсцес се разпадне в плевралната кухина с образуването на клапен механизъм (напрегнат пиопневмоторакс). IN късни датиот началото на заболяването, тежестта на респираторните нарушения се определя от два фактора: степента на белодробен колапс (обемът на емпиемната кухина) и състоянието на белодробния паренхим, тъй като дълъг престой на белия дроб в колабирано състояние на фона на гнойно увреждане на висцералната плевра води до дълбоки необратими склеротични промени
белодробна тъкан (плеврогенна цироза на белия дроб). Друга характерна обща, системна проява на гнойно-възпалителния процес в плевралната кухина е интоксикация, свързана с резорбцията на микробни токсини, която при високи нива води до тежка полиорганна недостатъчност в острия период (токсичен нефрит, миокардит) и впоследствие води до амилоидоза.
По този начин ключовите връзки в патогенезата на плевралния емпием са:
1. Наличието на течност в плевралната кухина в резултат на развитие на първичен патологичен процес (небактериален плеврит, хидроторакс) или травма.
2. Инфекция на плевралната кухина и развитие на гнойно възпаление, чийто ход се определя от състоянието на резистентността на организма и вирулентността на микрофлората.
1. Според комуникацията с външната среда
Емпием на плеврата
Затворено |
Отворете |
||||
съобщено (съобщено външно |
|||||
не е съобщено съобщено външно |
външна среда)) |
||||
външна среда) |
|||||
С плеврокутанна фистула - с бронхоплеврална фистула
С бронхоплеврокутанна фистула - с плевроорганна фистула - с бронхоплеврокутанна фистула
Етмоидален бял дроб (обсъждан въпрос)
2. По обем
Емпием на плеврата
Обща сума |
Междинна сума |
Разграничен |
||
По време на изследването на Rg |
Определено само |
При акостиране |
||
белодробната тъкан не е |
||||
върха на белия дроб |
ексудат |
|||
определен |
||||
По локализация
По патогенеза
- парапневмоничен;
Поради гнойно-деструктивни белодробни заболявания;
- пост-травматичен;
- постоперативна.
3. Повечето автори разграничават по продължителност на патологичния процес остри, подостри и хроничниплеврален емпием. Въпреки това, това разделение на плеврален емпием се основава само на продължителността на заболяването, а в някои случаи и на наличието морфологични особеностихронично възпаление (образуване на зряла съединителна тъкан) е условно. При някои пациенти с изразени репаративни способности настъпва бърза фибротизация на фибринозните слоеве на плеврата, докато при други тези процеси са толкова потиснати, че адекватната фибринолитична терапия позволява "почистване" на плевралните слоеве дори в дългосрочен план (6-8 седмици). ) от началото на заболяването. По този начин, като класификационен признак на остър или хроничен плеврален емпием (при наличие на бял дроб), очевидно трябва да се използват морфологични промени не в плеврата, а в белодробния паренхим (плеврогенна цироза на белия дроб), които служат като критерий за оценка на резултатите от лечението и определяне на адекватен обем хирургична интервенция. Признак за развитие на хроничен
плеврален емпием след пневмонектомия трябва да се счита за наличие на патологични процеси - бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата и гръдната кост, гноен хондрит, чужди тела - което прави невъзможно елиминирането на гнойния процес в остатъчната кухина без допълнителна операция. По този начин, за да се излекува хроничен плеврален емпием, е необходима радикална хирургична интервенция; за остър плеврален емпием, излекуване може да се постигне без радикални операции(плевректомия с декортикация, съчетана с резекция на белия дроб, ребрата, гръдната кост и др.).
В същото време използването на продължителността на заболяването като ориентиран критерий (до 1 месец - остър, до 3 месеца - подостър, над 3 месеца - хроничен) при формулиране на предварителна диагноза изглежда оправдано, тъй като ни позволява да очертаем набор от изследвания, необходими за потвърждаване на диагнозата и определяне на адекватна програма за лечение.
Като се вземат предвид горните обстоятелства, патологичният процес, наречен "етмоидален бял дроб", също може да се припише на хроничен плеврален емпием. Този термин се отнася до състояние, което се развива след рани (операции) на гръдния кош и белия дроб, когато белодробната тъкан с много малки бронхиални фистули е „запоена“ с обширен гръден дефект.
Клинични прояви и диагноза
Клиничните прояви на плевралния емпием са много разнообразни, което се дължи на различни механизми на развитие патологични променив плевралната кухина, характеристиките на хода на инфекциозния процес при всеки отделен пациент и обема на предишното лечение. Те зависят главно от разпространението и местоположението. Въпреки това, в по-голямата част от случаите симптомите се проявяват ясно
- обща гнойна интоксикация
- нарушения на дишането
- "локални" прояви с различна степен на тежест.
Въпреки сходството на основните клинични прояви на плеврален емпием, е необходимо да се знаят характеристиките, които имат някои отделни видове на това заболяване.
Пиопневмотораксът е вид остър плеврален емпием (отворен, с бронхоплеврална комуникация, възникващ на фона на остър гнойно-деструктивен процес в белия дроб), в резултат на пробив на белодробен абсцес в плевралната кухина. Този термин е въведен в употреба от S.I. Spasokukotsky (1935) за обозначаване на тежко, „...остро състояние, което възниква по време, както и скоро след изтичане на гной и освобождаване на въздух в плевралната кухина от белодробен абсцес ...” когато “...се наблюдава повече или по-малко ясно изразено шоково състояние
или във всеки случай значително влошаване на състоянието на пациента. Посочените промени в пиопневмоторакса са свързани с момента на възникването му
поява с развитието на плевропулмонален шок, причинен от дразнене с гной и въздух на обширното рецепторно поле на плеврата, септичен шок поради резорбцията на голям брой микробни токсини от плеврата. Въпреки това, най-голямата опасност за живота на пациента е появата на клапен механизъм, водещ до развитие на напрегнат пневмоторакс, характеризиращ се със значително повишаване на налягането в плевралната кухина, белодробен колапс и рязко изместване на медиастинума с нарушено кръвообращение изтичане в системата на вена кава. Клиничната картина е доминирана от прояви на сърдечно-съдова недостатъчност (спад на кръвното налягане, тахикардия) и дихателна недостатъчност(задух, задушаване, цианоза). Забавяне в предоставянето спешна помощ("разтоварваща" пункция и дренаж на плевралната кухина) може да бъде фатално за пациента. Следователно използването на термина „пиопневмоторакс” като предварителна диагноза е легитимно, тъй като задължава лекаря да наблюдава интензивно пациента, бързо да потвърди диагнозата и цялата медицински екип- за оказване на незабавна помощ.
Характеристика на клиничните прояви на посттравматичен, включително следоперативен плеврален емпием, е развитието на инфекциозен процес на фона на тежки промени, причинени от травма (хирургия): нарушение на целостта на гръдния кош и свързани с него външни респираторни нарушения, белодробни нараняване, предразполагащо към появата на бронхоплеврална комуникация, загуба на кръв, наличие на кръвни съсиреци и ексудат в плевралната кухина. В същото време ранните прояви на тези видове плеврален емпием (треска, проблеми с дишането, интоксикация) са маскирани от такива чести усложнениянаранявания на гръдния кош, като пневмония, ателектаза, хемоторакс, коагулиран хемоторакс, което често причинява неоправдано забавяне на пълното саниране на плевралната кухина.
В клиничната картина на хроничен плеврален емпием преобладават признаци на хронична гнойна интоксикация, отбелязват се периодични обостряния на гнойния процес в плевралната кухина, протичащи на фона на патологични промени, които поддържат хронично гнойно възпаление: бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата, гръдна кост, супуративен хондрит. Незаменим атрибут на хроничния плеврален емпием е устойчива остатъчна плеврална кухина с дебели стени, състояща се от мощни слоеве от плътна съединителна тъкан. Склеротични процеси се развиват в съседните части на белодробния паренхим, предизвикващи развитиехроничен процес в белия дроб - хронична пневмония, хроничен бронхит, бронхиектазии, които имат своя характерна клинична картина.
На съвременното ниво на диагностика проверката на диагнозата "плеврален емпием", както и приписването му на един от видовете, е невъзможно без
прилагане на радиационни методи за изследване. Най-информативният метод за рентгеново изследване за ЕП е компютърна томография, чиито съвременни възможности за получаване на 3D изображение ви позволяват да получите данни директно по време на прегледа за формулиране на диагноза за всички класификационни категории. | Повече ▼ прост методРентгеновото изследване е
полипозиционна флуороскопия. Тя ви позволява точно да установите локализацията на патологичния процес, да определите степента на разграничаване на ексудата (свободен или енцистиран), както и да определите точно неговия обем.
За точно определяне на размера на емпиемната кухина, нейната конфигурация, състоянието на стените (дебелина, наличие на фибринозни слоеве), както и за проверка и изясняване на локализацията на бронхоплевралната комуникация, a полипозиционна плеврография, включително в по-късна позиция. За да се извърши, 20-40 ml водоразтворим контрастен агент се инжектира в плевралната кухина чрез дренаж (по-рядко, пункция).
Много информативно изследване е ултразвукът на плевралната кухина.
Този метод позволява по-подробна оценка на естеството на съдържанието на плевралната кухина (броя и характера на фибринозните отлагания, дебелината на течния слой непосредствено преди пункцията и др.).
При наличие на плеврокутанна фистула ценна информация може да се получи чрез фистулография, извършена по време на рентгеново или компютърно изследване.
Ендоскопски методи ( бронхоскопия, торакоскопия), и ултразвуково сканиранени позволяват да получим по-подробно разбиране за естеството на морфологичните промени в плевралните слоеве, в плевралната кухина и в белодробната тъкан.
Бронхоскопията, извършвана при пациенти с плеврален емпием, има за цел да изключи централен рак на белия дроб, който често причинява плеврална карциноматоза (раков плеврит), която се трансформира в плеврален емпием при инфектиране на ексудата; извършва саниране на трахеобронхиалното дърво при наличие на деструктивен процес в белите дробове, изследва бронхиалната промивна вода (култура и др.), За да идентифицира микробиологичния агент и да избере рационална антибактериална терапия. Ценна информация може да бъде получена чрез комбиниране на бронхоскопия с въвеждането на жизнен разтвор на багрило в плевралната кухина чрез дренаж (ретроградна хромобронхоскопия). По начина, по който багрилото навлиза в лумена на субсегментарните и сегментарните бронхи, може точно да се определи не само местоположението, но и степента на бронхоплевралната комуникация. В някои случаи информация за локализацията на бронхоплеврална фистула може да бъде получена чрез селективна бронхография чрез въвеждане на водоразтворим контрастен агент през канала на фиброоптичен бронхоскоп, инсталиран в зоналния бронх, с
RCHR ( Републикански центърразвитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г
Пиоторакс без фистула (J86.9), пиоторакс с фистула (J86.0)
Пулмология, Гръдна хирургия, Хирургия
Главна информация
Кратко описание
Експертен съвет
RSE към RVC "Републикански център"
развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
Република Казахстан
от 10 декември 2015 г
Протокол No19
Име на протокола:Плеврален емпием при възрастни
Плеврален емпием (гноен плеврит)- ограничено или дифузно възпалениевисцерални или париетални слоеве на плеврата, протичащи с натрупване на гноен ексудат в плевралната (физиологична, анатомична) кухина и придружени от признаци на гнойна интоксикация, тежка хипертермия и често дихателна недостатъчност.
Хроничен плеврален емпием- гнойно-деструктивен процес в остатъчната плеврална кухина с груби и устойчиви морфологични промени, характеризиращи се с продължителен курс с периодични обостряния.
Код на протокола:
Код по МКБ 10:
J86.0 - Пиоторакс с фистула
J86.9 - Пиоторакс без фистула
Използвани съкращения в протокола:
ALT - аланин аминотрансфераза
AST - аспартат аминотрансфераза
APTT - активирано парциално тромбопластиново време
ХИВ - вирус на СПИН
К - калий
Na - натрий
Ca - калций
DN - дихателна недостатъчност
НЕГОВОТО - инфекциозно-токсичен шок
ELISA - свързан имуносорбентен анализ
CT - компютърна томография
INR - международно нормализирано съотношение
ЯМР - Магнитен резонанс
UAC - общ анализкръв
OAM - общ анализ на урината
OEP - остър плеврален емпием
ТТ - торакотомия
TS - торакоскопия
СУЕ скорост на утаяване на еритроцитите
Ултразвук - ехография
FBS - фибробронхоскопия
FEGDS - фиброезофагогастродуоденоскопия
HEP - хроничен плеврален емпием
ЕКГ - електрокардиография
ЕП - плеврален емпием
EFFGS - ендоскопска езофагогастроскопия
ЕхоКГ - Ехокардиография
Дата на разработване на протокола: 2015 г
Потребители на протокола:гръдни хирурзи, общи хирурзи, терапевти, инфекционисти, пулмолози, анестезиолози-реаниматори, лекари и санитари от спешна помощ медицински грижи, общопрактикуващи лекари.
| ниво I | Доказателства, получени по време на понеот едно правилно проектирано рандомизирано контролирано проучване или мета-анализ |
| Ниво II | Доказателство от поне едно добре проектирано клинично изпитване без адекватна рандомизация, от аналитична кохорта или проучване случай-контрола (за предпочитане от един център) или от драматични констатации в неконтролирани проучвания |
| Ниво III | Доказателства, получени от мненията на реномирани изследователи, базирани на клиничен опит |
| клас А | Препоръки, които са одобрени с консенсус от най-малко 75% процента от многосекторната експертна група |
| клас Б | Препоръки, които бяха донякъде противоречиви и не срещнаха съгласие |
| Клас C | Препоръки, които предизвикаха истинско несъгласие сред членовете на групата |
Класификация
1. Клинична класификация:
Има няколко класификации на плеврален емпием.
| Според етиологията | Според патогенетичните характеристики | Според характера на увреждането на белодробната тъкан | Според естеството на комуникацията между емпиемната кухина и външната среда и бронхиалното дърво | Въз основа на местоположението на кухината те се разграничават | По разпространение |
| неспецифични | пара- и метапневмонични | емпием без разрушаване на белодробната тъкан (неусложнен) | затворен емпием | апикален | обща сума |
| специфичен | постоперативна | емпием с разрушаване на белодробна тъкан (усложнено) | емпием с бронхоплеврална, бронхоплевроторакална и плевроторакална фистула |
интерлобарен |
широко разпространен (дифузен) |
| смесен | травматичен |
парамедиастинален; |
ограничен | ||
| метастатичен | стена | ||||
| контакт* (преходен) | базални и техните комбинации | ||||
| симпатичен** (симпатичен, колатерален) плеврален емпием |
*Контактите включват:
− емпием поради пробив на медиастинални абсцеси;
**До съпричастните:
- емпием с субфренични абсцеси
При ограничен емпием, една стена на плевралната кухина е включена в процеса, при широко разпространен (дифузен) емпием, две или повече стени на плевралната кухина са включени в процеса, при тотален емпием, цялата плеврална кухина е покрита с патологичен процес - от диафрагмата до купола на плеврата.
· В зависимост от степента на компресия на белия дроб има три степени на белодробен колапс:
Според клиничния тип се разграничават :
| пикантен |
| подостра |
| септичен |
| хроничен емпием |
Видове плеврален емпием:
Остър (продължителност на заболяването до 8 седмици);
· хронична (продължителност на заболяването повече от 8 седмици).
Остри и хронични плеврални емпиеми се разделят на групи:
· По естеството на ексудата:
− гнойни;
− гнилостни;
− анаеробни.
· По естеството на микрофлората:
− специфични (туберкулозни, актиномикотични, сифилитични и др.);
− неспецифични (стафилококови, стрептококови, пневмококови, анаеробни и др.);
− причинени от смесена флора.
· По произход:
− първичен;
− вторичен.
· По естеството на комуникацията с външната среда:
− липса на комуникация с външната среда (самият емпием);
− комуникация с външната среда (пиопневмоторакс).
· Според разпространението на процеса:
− свободни емпиеми (тотални, субтотални, малки);
− ограничени (затворени) емпиеми:
− париетална (паракостална)
− базално (между диафрагмата и повърхността на белия дроб)
− интерлобарна или интерлобарна (в интерлобарната бразда)
− апикална или апикална (над върха на белия дроб)
− медиастинален (в съседство с медиастинума)
· По брой кухини:
− еднокамерни;
− многокамерни (гнойни натрупвания в плевралната кухина са разделени от сраствания).
· Според наличието на усложнения:
− не е сложно;
− сложно;
− флегмон на гръдната стена;
− аспирационна пневмония на противоположния бял дроб;
− гноен перикардит;
− миокардит;
− сепсис;
− остър остеомиелит на ребрата;
− ерозивно кървене от интеркосталната артерия и други съдове на гръдната стена;
− хипоксични стомашни язви с кървене;
− тромбоемболия на клоните на белодробната артерия;
− хипопротеинемия с анасарка;
− контралатерален спонтанен пневмоторакс;
- хемоптиза или белодробен кръвоизлив.
Според клиничното протичане:
− протичащи с тежка интоксикация поради тежко гнойно възпаление на емпиемната кухина и/или обостряне на възпалителния процес в белите дробове;
− протичащи с умерена интоксикация;
− „с изтрита“ клинична картина и компенсирано състояние на пациента.
Клинична картина
Симптоми, курс
Диагностични критерии:
Оплаквания и анамнеза:като правило, EP се наслоява клинични проявлениятова първично заболяване (пневмония, белодробен абсцес, плеврит), на което е било усложнение.
Оплаквания:
· силна, пронизваща болка отстрани (локацията на болката зависи от анатомични особеностилокализация на патологичен (гноен) ексудат и образуване на адхезивен (фиброзни връзки) процес (супрадиафрагмален, интерлобарен, костомедиастинален и др.), засилващ се при дишане и кашлица;
· отслабване;
· загуба на апетит;
· слабост;
· честа суха, натрапчива, болезнена кашлица, в някои случаи (при наличие на бронхоплеврална фистула) има отделяне на храчки или гной;
повтаряща се треска;
· симптоми на тежка интоксикация: суха кашлица, телесна температура 39-40 0, тахикардия;
· често, непълно (плитко) дишане;
недостиг на въздух;
· гноен секретот фистула на гръдната стена (ако има такава);
· повръщане с продължителна и нарастваща интоксикация.
Анамнеза:
Анамнезата на пациента показва остър ексудативен плеврит. В някои случаи плевритът е "излекуван" консервативно, в други е извършена една от приетите операции, след което е оставена незаздравяваща фистула на гръдната стена, отделяща малко количество гной.
Ако се подозира EP, заболяването започва със силна пронизваща болка в едната или другата половина на гръдния кош, усилваща се при дишане и кашляне (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A).
Физическо изследване:
· ретракция на гръдния кош, стесняване на междуребрените пространства, кифосколиоза, ограничаване на дихателната екскурзия на съответната половина на гръдния кош;
· тъпота се определя чрез перкусия, дихателните звуци са рязко отслабени или не се чуват;
· удебеляване нокътни фалангипръсти (с дълъг, бавен процес);
· увеличен черен дроб и далак;
· кожата и подкожните слоеве на меките тъкани могат да бъдат хиперемирани, отбелязват се подуване и локална болка;
· принудително положениепоради болка и недостиг на въздух;
· при дълъг и напреднал процес могат да се наблюдават симптоми на мозъчна интоксикация: психични разстройства, главоболие, възбудимост;
· при продължителна и нарастваща интоксикация се появява цианоза, ДН, състояние на шок;
· спирография -
помага за оценка на респираторните възможности, степента на дихателното увреждане, кръвоснабдяването, чернодробната и бъбречната недостатъчност.
Диагностика
Списък на основните и допълнителни диагностични мерки:
Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани амбулаторно:
· UAC;
· OAM;
· биохимичен анализкръв ( общ протеин, урея, креатинин, общ билирубин, ALT, AST, глюкоза);
· ЕКГ за изключване на сърдечна патология;
· прегледна рентгенография на гръдни органи (УД-Б);
Контрастна рентгенография (флуороскопия) на хранопровода и стомаха с барий (в изправено положение);
· EFFGS (UD-V).
Допълнителни диагностични изследвания, извършвани амбулаторно:
· КТ на гръден кош;
· Ехография на коремна кухина.
Минималният списък от изследвания, които трябва да се извършат при насочване за планова хоспитализация: в съответствие с вътрешните правила на болницата, като се вземе предвид действащата заповед на упълномощения орган в областта на здравеопазването.
Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво(при спешна хоспитализацияизвършват се диагностични прегледи, които не са извършени на амбулаторно ниво):
· UAC;
· OAM;
· биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, урея, креатинин, билирубин, ALT, AST, глюкоза, K, Na, Ca);
· коагулология (APTT, PT, PTI, INR, фибриноген А, фибриноген В, време на кръвосъсирване);
· пункция на плевралната кухина с цел евакуация на съдържанието;
· клиничен и цитологичен анализ на пунктат;
· точкова сеитба за определяне на флората;
· микробиологично изследване на храчка (или натривка от гърло);
· определяне на чувствителност към антибиотици;
· определяне на кръвна група по системата АВ0;
Определяне на Rh фактор на кръвта;
· кръвен тест за ХИВ;
· кръвен тест за сифилис;
· определяне на HBsAg в кръвния серум;
· определяне на общите антитела срещу вируса на хепатит С (HCV) в кръвния серум;
· ЕКГ;
· бронхоскопия;
· фистулография;
· TS;
· прегледна рентгенография на гръдни органи в две проекции (UD-B);
· спирография за оценка на респираторните възможности.
Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво(при спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):
· КТ на гръдни органи за определяне на разпространението на процеса, връзките с околните органи и външната среда, ограничения (степен на препоръка - А);
· диагностична ТС при колапс или ателектаза на белия дроб с нарастваща дихателна недостатъчност, както и за дрениране на плевралната кухина, приложение на антибактериални лекарства, затваряне на фистула;
· Ехография на коремни и тазови органи (при свободна течност в малкия таз, излив, промени в картината с полисерозит);
· Ехография на плеврални кухини (UD-V);
· EGDS при наличие на трахеоезофагеална или плеврогастрална фистула (UD-V);
· прегледна рентгенография на коремни органи (за изключване на свободен газ и патологичен излив в коремната кухина и таза);
· ЕКГ;
· EchoCG (като се вземе предвид локализацията на лезията и изключването на патологичен излив в медиастиналното пространство и откриването на перикардно-плеврална фистула);
· ЯМР на коремни органи (при фистула между плевралната и коремната кухина или кух коремен орган, както и при съмнение за перитонит).
Диагностични меркиизвършено на спешен етап спешна помощ: не се извършват.
Инструментални изследвания:
· обикновена рентгенография на гръдни органи: при рентгенография се вижда компресиран бял дроб от болната страна с удебелена повърхност, кухина, пълна с въздух, с хоризонтално ниво на течност на дъното. При хроничен цистит на плеврален емпием без фистула се отбелязва наличието на хомогенно интензивно париетално потъмняване с ясни плътни ръбове;
· по време на фистулографията се определят границите, позицията на кухината, наличието на фистула, анализира се местоположението на кухината и се решава по-нататъшна тактика;
CT сканиране на гръдния кош :
наличието на компресиран бял дроб, течност (с различна плътност) и въздух в плевралната кухина, изместване на медиастиналните органи към здравата страна, както и наличието на въжета, закрепвания и джъмпери с клетъчна структура ни позволява точно да определим местоположението, степента на увреждане и степента на дихателна недостатъчност при пациента, както и дава възможност да се определи нивото и обема на планираната хирургична интервенция;
· бронхографията определя локализацията на патологичния процес, връзката с околните тъкани и кухини и оценява състоянието на бронхиалното дърво;
· плеврална пункция в 7-8 интеркостално пространство по средата на лопатката по протежение на апикалния ръб на подлежащото ребро ви позволява да оцените естеството на съдържанието на кухината на лезията;
· бронхоскопията ви позволява да определите точното местоположение на натрупването на гной, да извършите саниране на кухината и биопсия на засегнатата област;
· TS помага да се оцени емпиемната кухина, естеството на плевралните сраствания, да се идентифицира устието на плевробронхиалната фистула и да се определи дренажът.
Показания за консултация със специалисти:
· Консултация с пулмолог: за определяне на степента на ДН, белодробна функционалност, както и предоперативна антибиотична терапия.
· Консултация с анестезиолог-реаниматор: за решаване на въпроса за хирургично лечение, предоперативна подготовка и избор на метод за анестезия.
· Консултация с кардиолог: за изключване на увреждане на медиастинума, за изключване на наличието на фистула и противопоказания за операция или за предписване на кардиотропни и стимулиращи лекарства при избора на консервативен метод на лечение.
· Консултация с коремен хирург: при наличие на фистулен тракт в кухината на коремните органи или самата кухина да се проведе паралелно консервативна терапияили саниране на коремната кухина.
· Консултация клиничен фармаколог: с цел избор на адекватна терапия с антибактериални и поддържащи, съпътстващи лекарства преди, по време и след операцията и по време на цялото лечение.
· Консултация с терапевт: ако има съответна съпътстваща патология.
Лабораторна диагностика
Лабораторни изследвания:
· UAC: левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво, ESR до 40-70 mm / h;
· биохимичен кръвен тест: хипопротеинемия поради понижени нива на албумин, хипохолестеролемия, понижени нива на протромбин, трансаминази и фибриноген;
· общ анализ на урината: наблюдават се микрохематурия, цилиндрурия, левкоцитурия, бактериурия, хипоизостенурия.
Диференциална диагноза
маса 1 Диференциална диагнозаЕП
| Нозология | Характерни синдроми/симптоми | Тест за диференциране |
| Емпием на плеврата | Пронизваща болка, тежест от засегнатата страна, принудително положение на тялото, суха кашлица, фибрилна треска, отделяне на гной от фистула на гръдната стена. | Компютърната томография показва наличието на компресиран бял дроб, течност (с различна плътност) и въздух в плевралната кухина, изместване на медиастиналните органи към здравата страна, както и наличието на връзки, швартове и мостове с клетъчна структура. |
| серозен плеврит | Субфибрилна температура, затруднено дишане, тъпа болка в гърдите, акроцианоза. | Обща рентгенография на белите дробове - липса на изразено увреждане на плеврата, компресия на белия дроб в здрава посока, прозрачност и интензивност на ексудата, липса на груби деформиращи промени в плевралната кухина. |
| Казеозна пневмония | Синдромът на интоксикация и бронхопулмоналните прояви на заболяването са изразени. телесна температура до 39-40 °C, постоянна. Отбелязват се също загуба на апетит до анорексия, диспепсия и загуба на тегло. Пациентите се оплакват от болка в гърдите, задух, кашлица с отделяне на храчки, понякога с ръждив или гноен характер. Обилно изпотяване, цианотична кожа. | Рентгенова картина: засяга целия лоб или целия бял дроб и процесът е двустранен, с наличие на голям брой кухини, белодробна деструкция, високо стоящ купол на диафрагмата |
| Белодробна гангрена | висока температура, болка в гърдите, задух, бледност и цианоза на кожата, изпотяване, прогресивна загуба на телесно тегло, обилно отделяневоняща мокра уста | Рентгенова снимка на белите дробове - обширно потъмняване (разпадна кухина с разнородна плътност) в лоб с тенденция за разпространение в съседни лобове или целия бял дроб. КТ - в големи кухини се определят тъканни секвестри с различни размери. Микроскопско изследване на храчки: тапи на Дитрих, некротични елементи от белодробна тъкан, липса на еластични влакна. |
| Счупване на ребра или междуребрена невралгия | Болката е остра, влошава се при дишане, физически нормална, без явни симптоми. |
Рентгенова снимка на ОГК - наличие на промени в структурата на реброто (ребрата); При предписване на аналгетици няма други симптоми. |
| Патология на хранопровода, CVS | Нарушаване на сърдечния ритъм, ритъм, пулс, студена пот, тахикардия, съдов спазъм, скокове на кръвното налягане. При патология на хранопровода - дисфагия, регургитация или повръщане, болка със спазматичен характер, локализирана повече в мезогастриума или в медиастинума. | ЕКГ, миография, изследване на хранопровода с рентгеноконтрастна сонда или бариева суспензия, ендоскопия. ЕхоКГ. |
| Поддиафрагмален абсцес | Болката е най-често в дясното подребрие, самоограничаваща се, фебрилитет може да липсва, левкоцитозата е умерена, без промяна на формулата. | Обзорна рентгенография на гръдни органи с покритие на коремната кухина. КТ – показва точната локализация на патологичния процес спрямо диафрагмата и връзката на двете кухини. |
| Тумори на медиастинума, гръдна кухина (сарком на Юинг, PNET, мезотелиом, MTS в плеврата) | Болката може да е рядка, непостоянна и може да бъде облекчена с аналгетици. DN периодично се наблюдава при голям обем на тумора с компресия на орган. Туморна интоксикация. Неподатлива треска. | Биопсия - откриване на туморни клетки по време на торакоскопия. Наличие на патологични клетки в CBC, B/hAC - промени в нивото на феритин, LDH, алкална фосфатаза. |
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Цели на лечението:
· елиминиране на източника на възпаление (ексудат, плеврални листове, фистула);
· нормализиране на кръвната картина.
Тактика на лечение:
· основният метод за лечение на ЕП е локално лечение (санация на плевралната кухина) (ниво на доказателства II, сила на препоръката - A);
· при потвърждаване на диагнозата ЕП се посочва спешно лечениев болнична обстановка със започване на комплексно лечение;
· плеврална пункция с вземане на материал от бактериологично изследванеи евакуация на съдържанието на кухината;
· предоперативна подготовка във всички случаи, като се вземе предвид рискът от генерализация на процеса, за да се елиминират усложненията и да се сведе до минимум увреждането на околните органи и тъкани, както и да се улесни анестезията.
Хирургична интервенция:
Оперативна интервенция, извършена в извънболнична обстановка - плеврална пункция.
хирургична интервенцияпредоставени в стационарни условия:
· плевректомия с белодробна декортикация;
· саниране на плевралната кухина;
· предварителна интубация на противоположния главен бронх при тотална или субтотална едностранна лезия.
Показания за операция:
· ранна ХТ от момента на поставяне на диагнозата, което намалява риска от развитие на инфекциозни усложнения, генерализиране на процеса, ангажиране на околните структури в гнойния процес (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - B);
· ТТ за по-дълбоко изследване на кухината, декортикация и радикално отстраняване на лезията, последвано от саниране на плевралната кухина при наличие на:
− напреднал процес или сраствания и груби деформиращи промени в гръдния кош;
− фистулни пътища.
Противопоказания за операция:
· усложнения под формата на разпространение и генерализиране на процеса;
· сепсис;
· ИТС;
· двустранно поражение;
· DN над степен III.
Възможности за хирургично лечение:
· торакоскопия;
· торакотомия.
Отворен метод (TT)извършва се чрез широк разрез по междуребрените пространства в 6-8 междуребрие (понякога с резекция на 2-3 ребра) от засегнатата страна. Този тип операция е за предпочитане при субтотални или тотални лезии, за лесен достъп, максимална активност на хирурзите, бързина на изпълнение и пълна реанимация на половината гръден кош.
Затворен метод (TC)използва се за по-ограничени процеси, енцистирани и инициирани, чрез пункции от 10 мм от 2 до 5 троакара. В сравнение с отворения подход, TS осигурява по-добри козметични резултати, намалява продължителността на хоспитализацията, намалява следоперативната болка и ускорява възстановяването, като също така намалява риска от следоперативни усложнения. (сила на препоръката - B);
Използването на телбод осигурява по-надеждно затваряне на пънчето на белодробния лоб или пънчето на хилуса, отколкото използването на традиционен метод. (сила на препоръката - C);
Завършването на операцията с първично зашиване е показано във всички случаи, ако е извършена некректомия, няма риск от образуване на фистула, както и като се вземе предвид налягането в гръдната кухина. (ниво на доказателства - II, сила на препоръката - B).
Във всички случаи се препоръчва дренаж на плевралната кухина, за да се възстанови налягането в кухината, да се евакуира излишното течение (хеморагичен серозен, гноен), да се позволи достъп и приложение на лекарства и евакуация с въздух.
Реторакотомия с повторна ревизия и саниране се препоръчва в случай на влошаване на състоянието в следоперативния период или появата на спешни усложнения.
Нелекарствено лечение:
режим:режим 1 (легло);
Диета:диета 7 (богата на калории).
Медикаментозно лечение
Антибактериална терапия.При възпаление на постоперативна рана и за профилактика на следоперативни възпалителни процеси се използват антибактериални лекарства. За тази цел се използват цефазолин или гентамицин при алергии към b-лактами или ванкомицин, когато се установи резистентност към метицилин/висок риск Стафилококус ауреус. Съгласно препоръките на Шотландските междууниверситетски насоки и други, антибиотичната профилактика за този тип операция е силно препоръчителна. В случаите ендоскопско отстраняванеПредписва се ИТТ с цел антибиотична профилактика едно от следните лекарства
. При възникване на гнойно-възпалителни усложнения трябва да се даде предпочитание на комбинация от (2-3) антибиотици от различни групи. Промяната на списъка с антибиотици за периоперативна профилактика трябва да се извърши, като се вземе предвид микробиологичното наблюдение в болницата.
Аналгетична терапия.Ненаркотични и наркотични аналгетици (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НСПВС се предписват перорално за облекчаване на болката. НСПВС за следоперативно облекчаване на болката трябва да започнат 30-60 минути преди очаквания край на операцията интравенозно. Интрамускулното приложение на НСПВС за следоперативно облекчаване на болката не е показано поради променливостта на концентрациите на лекарството в кръвния серум и болката, причинена от инжектиране, с изключение на кеторолак (възможно интрамускулно приложение). НСПВС са противопоказани при пациенти с анамнеза за язвени лезии и кървене от стомашно-чревния тракт. В тази ситуация избраното лекарство ще бъде парацетамол, който не засяга стомашно-чревната лигавица. НСПВС не трябва да се комбинират помежду си. Комбинацията от трамадол и парацетамол е ефективна.
Медикаментозно лечение, предоставено на амбулаторна база:не се извършва.
Медикаментозно лечение, предоставено на стационарно ниво:
| Не. | Име на INN | доза | множественост | начин на приложение | продължителност на лечението | Забележка | UD |
| 1 | Морфин хидрохлорид | 1%-1 мл | на всеки 6 часа | аз съм | 1-2 дни | IN | |
| 2 | тримеперидин | 2% - 1 мл | на всеки 4-6 часа | аз съм | 1-2 дни | Наркотичен аналгетик за облекчаване на болката в следоперативния период | IN |
| 3 | Кетопрофен |
300 mg поддържаща - 150-200 mg/ден 100 mg 100-200 мг в 100-150 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид |
2-3 пъти |
вътре аз съм |
2-3 дни | Ненаркотичен аналгетик | А |
| 4 | Кеторолак | 10-30 mg, | 4 пъти на ден (на всеки 6-8 часа) | i/m, i/v, вътре |
не повече от 5 дни, 2 дни за деца, перорално не повече от 5-7 дни. |
Ненаркотичен аналгетик за лечение на остра и силна болка | А |
| 5 | Трамадол | 100 mg - 2 ml | 2-3 пъти | аз съм | в рамките на 2-3 дни | Аналгетик със смесено действие в следоперативния период | А |
| 6 | Ампицилин |
0,25-0,5 g (възрастни), 0,25-0,5 g |
4-6 пъти на ден на всеки 6-8 часа |
вътре, аз съм |
от 5-10 дни до 2-3 седмици или повече |
Широкоспектърен полусинтетичен пеницилинов антибиотик | А |
| 7 | Цефтазидим | 0,5-2 гр | 2-3 пъти на ден | i/m, i/v | 7-14 дни | Цефалоспорини от 3-то поколение | А |
| 8 | Цефтриаксон |
1-2 години или 0,5-1 гр |
1 път/ден 2 пъти/ден |
i/m, i/v | 7-14 дни | Цефалоспорини от 3-то поколение | А |
| 9 | Цефотаксим |
1 гр 1g при тежки случаи |
2 пъти на ден 3-4 пъти |
i/m, i/v | 7-14 дни | Цефалоспорини от 3-то поколение | А |
| 10 | Цефепим |
0,5-1 гр до 2 g (при тежки инфекции |
2-3 пъти | i/m, i/v | 7-10 дни или повече | Цефалоспорини от 4-то поколение | А |
| 11 | Цефоперазон |
2-4 g (възрастен), при тежки инфекции: 8 g (възрастен); 50-200 mg/kg (деца) |
2 пъти/ден | i/m, i/v | 7-10 дни | Цефалоспорини от 3-то поколение | А |
| 12 | Амикацин | 10-15 mg/kg. | 2-3 пъти | i.v., i.m. | при интравенозно приложение - 3-7 дни, при интрамускулно приложение - 7-10 дни. | Антибиотик - аминогликозиди | А |
| 13 | Гентамицин | 0,4 mg/kg, 0,8-1 mg/kg при тежки инфекции | 2-3 пъти | i.v., i.m. | 7-8 дни | Антибиотик - аминогликозиди | IN |
| 14 | Ципрофлоксацин | 250 mg-500 mg | 2 пъти | вътре | 7-10 дни | IN | |
| 15 | Левофлоксацин | 250-750 мг 250-750 мг | 1 път на ден | перорално, интравенозно бавно на всеки 24 часа (доза от 250-500 mg се прилага за 60 минути, 750 mg за 90 минути). | 7-10 дни | Ако бъбречната функция е нарушена, е необходима корекция на режима на приложение | А |
| 16 | Меропенем | 500 mg, при нозокомиални инфекции— 1 гр | На всеки 8 часа | IV | 7-10 дни | Антибиотици - карбапенеми | А |
| 17 | Азитромицин | 500 mg/ден | 1 път на ден | вътре | 3 дни | Антибиотици - азалиди | А |
| 18 | Кларитромицин | 250-500 mg всеки | 2 пъти на ден | вътре | 10 дни | Макролидни антибиотици | А |
| 19 | Метронидазол | 500 mg, | На всеки 8 часа |
вътре IV непрекъснато (струйно) или капково инжектиране - 5 ml/min. |
7-10 дни | Антибактериално средство, производно на нитроимидазол | IN |
| 20 | флуконазол | 150 мг | 1 път на ден | вътре | веднъж | Противогъбично средство за профилактика и лечение на микози | А |
| 21 | Надропарин | 0,3 мл | 1 път на ден | i.v., s.c. | 7 дни | Директен антикоагулант (за предотвратяване на тромбоза). Трябва да се подсили с комбинация или втори антибиотик след операция | А |
| 22 | Повидон - йод | 10% разтвор | ежедневно | Външно | Колкото е необходимо | Антисептик, неразреден разтвор за третиране на кожата, дренажни системи, разреден 10 или 100 пъти | IN |
| 23 | Хлорхексидин | 0,05% воден разтвор | външно | веднъж | А | ||
| 24 | Етанол | разтвор 70%; | Външно | веднъж | Антисептик за обработка на операционното поле и ръцете на хирурга | А | |
| 25 | Водороден прекис | 3% разтвор | външно | Колкото е необходимо | Антисептик за лечение на рани | IN | |
| 26 | Натриев хлорид | 0,9% - 400мл | 1-2 пъти | IV капково | в зависимост от индикацията | Инфузионни разтвори, регулатори на водно-електроитния баланс и киселинно-алкалния баланс | А |
| 27 | Декстроза | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; разтвор 40% в ампула 5 ml, 10 ml | 1 път | IV капково | в зависимост от индикацията | Инфузионен разтвор, при хипогликемия, хиповолемия, интоксикация, дехидратация | А |
| 28 | Аминоплазмен | 10% (5%) разтвор - до 20 (40) ml/kg/ден | 1 път | IV капково | в зависимост от състоянието на пациента | Средства за парентерално хранене | б |
| 29 | Инфезол |
инфузионен разтвор, 10-25ml/kg телесно тегло |
1 път | IV капково | По показания | Средства за парентерално хранене, протеини и аминокиселини | IN |
Осигурено медикаментозно лечение в спешния стадий: не е изпълнено.
Други видове лечение, предоставяни на стационарно ниво:
· UHF;
· магнитотерапия;
· електрофореза;
· биоптрон.
Индикатори за ефективност на лечението:
· липса на клиника за ЕП (с консервативно лечение);
· заздравяване на хирургическата рана с първично намерение, липса на признаци на възпаление на следоперативната рана в ранния следоперативен период и фистула в късния период;
· липса на температура, болка и други симптоми, показващи сложно протичане на следоперативния период.
Лекарства (активни съставки), използвани при лечението
| Азитромицин |
| Амикацин |
| Аминокиселини за парентерално хранене + Други лекарства (Мултиминерални) |
| Ампицилин |
| Водороден прекис |
| Гентамицин |
| Декстроза |
| Кетопрофен |
| Кеторолак |
| Кларитромицин |
| Левофлоксацин |
| Меропенем |
| Метронидазол |
| Морфин |
| Надропарин калций |
| Натриев хлорид |
| Повидон - йод |
| Трамадол |
| тримеперидин |
| флуконазол |
| Хлорхексидин |
| Цефепим |
| Цефоперазон |
| Цефотаксим |
| Цефтазидим |
| Цефтриаксон |
| Ципрофлоксацин |
| Етанол |
Хоспитализация
Индикации за хоспитализация, като се посочва вида на хоспитализацията.
Показания за спешна хоспитализация:
· установена диагноза: остър плеврален емпием;
· обосновано предположение за наличие на СЕ.
Показания за планирана хоспитализация:
· състояние след неуспешно консервативно лечение на плеврит, лобарна пневмония, хидро-, пневмоторакс (2 седмици след „възстановяване” на рентгеновата снимка на белите дробове).
Предотвратяване
Превантивни действия
Вторична профилактика:ранна диагностика, навременна хоспитализация и хирургично лечение.
Допълнително управление:
· Ранно активиране в деня на операцията или на първия ден.
· Ентерално хранене - пиене от първия ден, течна храна - с поява на чревна перисталтика и отделяне на газове. Подобряване на дихателната дейност, деинтубация.
· Премахване на назогастралната сонда (ако е поставена) – в деня на операцията.
· Извършване инфузионна терапия, антибактериална терапия, лечение съпътстващи заболяванияпо показания.
· Профилактика на тромбоемболични усложнения и нарушения на микроциркулацията с нискомолекулни хепарини.
· Отстраняване на контролен дренаж - на 2-4 ден при липса на изпускане или намаляване на количеството и серозното съдържание.
· Отстраняване на конци от следоперативна рана след ХТ - на 5-ия ден, след ТТ - на 10-12-ия ден.
· Освобождаването в случай на неусложнен следоперативен период се извършва в рамките на 1-2 седмици след изписване от болницата, за този период пациентът е освободен от работа и посещение на учебни заведения.
· Обърнете внимание на появата на симптомите – температура, задух, слабост, кашлица, болка, отделяне на храчки.
· Огледайте раната за отделяне и възпаление.
Информация
Извори и литература
- Протоколи от заседания на Експертния съвет на RCHR на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2015 г.
- Списък на използваната литература: 1) Ю.Ф. Исаков, Е. Л. Степанов, В. И. Гераскин – Ръководство по гръдна хирургия при деца, стр. 164 – 167, Москва 1978 г. 2) Справочник за лекари „Клинична хирургия”, под редакцията на Ю. М. Панцирева, стр. 125-128, Москва 1988 г. 3) П. Н. Напалков, А. В. Смирнов, М. Г. Шрайбер - хирургични заболявания, S 142-147, Москва 1976 г. 4) Оперативна хирургия и топографска анатомия, под редакцията на В. В. Кованов, стр. 312-318. Москва 1978 г 5) Бисенков Л. Н. – Гръдна хирургия, 2004г. 6) Стручков В. И., Пугачев А. Г. – Детска гръдна хирургия, 1975 г. 7) Колесников И. С. – Белодробна гангрена и пиопневмоторакс, 1983 г. 8) Бакулев А. Н., Р. С. Колесников - Хирургично лечение на гнойни белодробни заболявания, 1961 г. 9) В. К. Гостищев - Оперативна гнойна хирургия, 1996 г. 10) Спасокукоцки С.И. 1938 г.; Колесов V.I.1955; Стручков V.I., 1967, Лукомски G.I., 1976; Кабанов А.Н., Ситко Л.А. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168
Информация
Списък на разработчиците на протоколи с информация за квалификацията:
1) Ешмуратов Темур Шерханович - кандидат на медицинските науки, АО Национален научен център по хирургия на името на. А.Н. Сизганов“ заместник-председател на УС.
2) Нурлан Серикович Жарилкапов - кандидат на медицинските науки, АО Национален научен център по хирургия на името на. А.Н. Сизганова”, лекар от отделението по гръдна хирургия.
3) Колос Анатолий Иванович - доктор на медицинските науки, професор, JSC National Scientific медицински център“, главен изследовател.
4) Медеубеков Улугбек Шалхарович - доктор на медицинските науки, професор, АО Национален научен център по хирургия на името на. А.Н. Сизганов”, заместник-председател на Съвета по научна и клинична работа.
5) Елмира Маратовна Сатбаева - кандидат на медицинските науки, RSE към PVC "Казахстански национален медицински университетна името на S.D. Асфендияров” Ръководител Катедра по клинична фармакология.
Конфликт на интереси:отсъстващ.
Рецензенти:
1) Пищик Вадим Григориевич - доктор на медицинските науки, професор, главен гръден хирург на Санкт Петербург, ръководител на службата по гръдна хирургия на KB122 на името на L.G. Соколова.
2) Туганбеков Турлибек Умитжанович - доктор на медицинските науки, професор, АД „Мед. Университет Астана" Ръководител на катедрата по хирургични заболявания № 2.
Условия за разглеждане на протокола:преглед на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила и/или при наличие на нови методи с високо ниво на доказателства.
Прикачени файлове
внимание!
- Когато се самолекувате, можете да причините непоправима вредаза твое здраве.
- Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.
е възпаление на плевралните слоеве, придружено от образуване на гноен ексудат в плевралната кухина. Плевралният емпием се проявява с втрисане, постоянно висока или трескава температура, обилно изпотяване, тахикардия, задух и слабост. Диагнозата на плеврален емпием се извършва въз основа на рентгенови данни, ултразвук на плевралната кухина, резултати от торакоцентеза, лабораторно изследване на ексудат и анализ на периферна кръв. Лечението на остър плеврален емпием включва дренаж и саниране на плевралната кухина, масивна антибиотична терапия, детоксикационна терапия; при хроничен емпием може да се извърши торакостомия, торакопластика, плевректомия с белодробна декортикация.
МКБ-10
J86Пиоторакс
Главна информация
Терминът "емпиема" в медицината обикновено се отнася до натрупване на гной в естествените анатомични кухини. По този начин гастроентеролозите на практика трябва да се справят с емпием на жлъчния мехур (гноен холецистит), ревматолозите - с емпием на ставите (гноен артрит), отоларинголозите - с емпием на параназалните синуси (гноен синузит), невролозите - със субдурален и епидурален емпием (натрупване на гной под или над твърдия менинги). В практическата пулмология плевралният емпием (пиоторакс, гноен плеврит) се разбира като вид ексудативен плеврит, който се проявява с натрупване на гноен излив между висцералния и париеталния слой на плеврата.
причини
В почти 90% от случаите емпиемът на плеврата е вторичен по произход и се развива с директен преход на гноен процес от белия дроб, медиастинума, перикарда, гръдната стена и субдиафрагмалното пространство.
1. Най-често плевралната емпиема възниква по време на остри или хронични инфекциозни белодробни процеси:
- гнойна белодробна киста,
- ексудативен плеврит и др.
В някои случаи плевралният емпием се усложнява от медиастинит, перикардит, остеомиелит на ребрата и гръбначния стълб, субфреничен абсцес, абсцес на черния дроб и остър панкреатит.
2. Метастатичният плеврален емпием се причинява от разпространението на инфекцията по хематогенен или лимфогенен път от отдалечени гнойни огнища (например при остър апендицит, тонзилит, сепсис и др.).
3. Посттравматичният гноен плеврит, като правило, е свързан с наранявания на белите дробове, наранявания на гръдния кош и разкъсване на хранопровода.
4. Следоперативен плеврален емпием може да възникне след резекция на белите дробове, хранопровода, сърдечна хирургия и други операции на гръдните органи.
Патогенеза
В развитието на плеврален емпием се разграничават три етапа: серозен, фибринозно-гноен и етап на фиброзна организация.
- Серозен стадийпротича с образуването на серозен излив в плевралната кухина. Навременното започване на антибактериална терапия позволява да се потиснат ексудативните процеси и да се насърчи спонтанната резорбция на течността. В случай на неадекватно подбрана антимикробна терапия, растежът и размножаването на пиогенната флора започва в плевралния ексудат, което води до прехода на плеврит към следващия етап.
- Фибринозно-гноен стадий. В тази фаза на плеврален емпием, поради увеличаване на броя на бактериите, детрита и полиморфонуклеарните левкоцити, ексудатът става мътен, придобивайки гноен характер. На повърхността на висцералната и париеталната плевра се образува фибринозна плака, между слоевете на плеврата се появяват хлабави и след това плътни сраствания. Срастванията образуват ограничени интраплеврални енцистации, съдържащи натрупване на гъста гной.
- Етап на фиброзна организация. Образуват се плътни плеврални връзки, които като черупка свързват компресирания бял дроб. С течение на времето нефункциониращата белодробна тъкан претърпява фиброзни промени с развитието на плеврогенна цироза на белия дроб.
Класификация
В зависимост от етиопатогенетичните механизми се разграничава плеврален емпием:
- метапневмонични и парапневмонични (развити във връзка с пневмония),
- постоперативна
- пост-травматичен.
Според продължителността на протичане емпиемът на плеврата бива остър (до 1 месец), подостър (до 3 месеца) и хроничен (над 3 месеца). Като се вземе предвид естеството на ексудата, се разграничава гноен, гнилостен, специфичен, смесен плеврален емпием. Причинителите на различни форми на плеврален емпием са неспецифични пиогенни микроорганизми (стрептококи, стафилококи, пневмококи, анаероби), специфична флора (mycobacterium tuberculosis, гъбички) и смесена инфекция.
Според критерия за локализация и разпространение на плеврален емпием има:
- едностранни и двустранни;
- междинна сума, обща, разграничена: апикална (апикална), паракостална (париетална), базална (супрадиафрагмална), интерлобарна, парамедиастинална.
По обем на гноен ексудат:
- малък - при наличие на 200-500 ml гноен ексудат в плевралните синуси;
- средна - с натрупване на 500–1000 ml ексудат, чиито граници достигат до ъгъла на лопатката (VII междуребрие);
- големи - когато количеството на излива е повече от 1 литър.
Пиотораксът може да бъде затворен (некомуникиращ с околната среда) и отворен (при наличие на фистули - бронхоплеврални, плеврокутанни, бронхоплеврални кожни, плевропулмонални и др.). Отворените плеврални емпиеми се класифицират като пиопневмоторакс.
Симптоми на плеврален емпием
Острият пиоторакс се проявява с развитието на комплекс от симптоми, включващ втрисане, постоянно висока (до 39 ° C и повече) или трескава температура, обилно изпотяване, нарастващ задух, тахикардия, цианоза на устните, акроцианоза. Ендогенната интоксикация е рязко изразена: главоболие, прогресивна слабост, липса на апетит, летаргия, апатия.
Има силна болка от засегнатата страна; пронизващата болка в гърдите се влошава при дишане, движение и кашляне. Болката може да се излъчва към лопатката и горната част на корема. При затворен плеврален емпием кашлицата е суха, при наличие на бронхоплеврална комуникация - с отделяне на голямо количество зловонни гнойни храчки. Пациентите с плеврален емпием се характеризират с принудително положение - полуседнал с акцент върху ръцете, разположени зад тялото.
Усложнения
Поради загубата на протеини и електролити се развиват волемични и водно-електролитни нарушения, придружени от намаление мускулна масаи загуба на тегло. Лицето и засегнатата половина на гръдния кош стават пастозни, появява се периферен оток. На фона на хипо- и диспротеинемия се развиват дистрофични промени в черния дроб, миокарда, бъбреците и функционална полиорганна недостатъчност. При плеврален емпием рискът от тромбоза и белодробна емболия се увеличава рязко, което води до смърт на пациентите. В 15% от случаите острият плеврален емпием става хроничен.
Диагностика
Разпознаването на пиоторакс изисква цялостно физикално, лабораторно и инструментално изследване. При изследване на пациент с плеврален емпием се открива изоставане на засегнатата страна на гръдния кош по време на дишане, асиметрично разширяване на гръдния кош, разширяване, изглаждане или изпъкналост на междуребрените пространства. Типични външни признаци на пациент с хроничен плеврален емпием са сколиоза с изкривяване на гръбначния стълб в здрава посока, увиснало рамо и изпъкнала лопатка от засегнатата страна.
Перкуторният звук от страната на гноен плеврит е тъп; в случай на тотален плеврален емпием се определя абсолютна перкуторна тъпота. При аускултация дишането от страната на пиоторакса е рязко отслабено или липсва. Физическата картина се допълва от инструментални диагностични данни:
- Рентгенов.Полипозиционна рентгенография и флуороскопия на белите дробове с плеврален емпием разкриват интензивно засенчване. За изясняване на размера, формата на енцистирания плеврален емпием и наличието на фистули се извършва плеврография с въвеждането на водоразтворим контраст в плевралната кухина. За да се изключат деструктивните процеси в белите дробове, са показани CT и MRI на белите дробове.
- Сонография.При диагностицирането на ограничен плеврален емпием ултразвукът на плевралната кухина е много информативен, което ви позволява да откриете дори малко количество ексудат и да определите местоположението на плевралната пункция.
- Оценка на ексудат.Решаващ диагностична стойностпри плеврален емпием се извършва пункция на плевралната кухина, с помощта на която се потвърждава гнойната природа на ексудата. Бактериологичният и микроскопски анализ на плеврален излив ни позволява да изясним етиологията на плевралния емпием.
Лечение на плеврален емпием
Саниране на плевралната кухина
При гноен плеврит от всякаква етиология те се придържат към основни принципилечение. Голямо значение се придава на ранното и ефективно изпразване на плевралната кухина от гнойно съдържание. Това се постига чрез дренаж на плевралната кухина, вакуумна аспирация на гной, плеврален лаваж, приложение на антибиотици и протеолитични ензими и терапевтична бронхоскопия. Евакуацията на гноен ексудат спомага за намаляване на интоксикацията, изправяне на белия дроб, запояване на плеврата и елиминиране на кухината на плевралния емпием.
Системна терапия
Едновременно с локалното приложение на антимикробни средства се предписва масивна системна антибиотична терапия (цефалоспорини, аминогликозиди, карбапенеми, флуорохинолони). Провеждат се детоксикация, имунокорригираща терапия, витаминотерапия, трансфузия на протеинови препарати (кръвна плазма, албумин, хидролизати), глюкозни разтвори, електролити. За нормализиране на хомеостазата, намаляване на интоксикацията и повишаване на имуноустойчивостта на организма се извършва ултравиолетово облъчване на кръвта, плазмоцитофереза и хемосорбция.
Физиорехабилитация
По време на периода на резорбция на ексудат се предписват процедури за предотвратяване на образуването на плеврални сраствания - дихателни упражнения, тренировъчна терапия, ултразвук, класически,
Плеврален емпием - сред специалистите в областта на пулмологията това заболяване е известно още като пиоторакс и гноен плеврит. Патологията се характеризира с възпаление и натрупване на големи количества гноен ексудат в плевралната кухина. В почти всички случаи заболяването има вторичен характер, тоест се формира на фона на остри или хронични процеси, които влияят негативно на белите дробове или бронхите. В някои случаи възпалението се развива след нараняване на гръдния кош.
Пиотораксът няма специфична клинична картина - характерен е за голям брой заболявания, засягащи белите дробове. Най-ярките симптоми се считат за постоянно повишаване на температурата, обилно изпотяване, втрисане и задух.
Клиницистът ще може да постави правилната диагноза само след проучване на данните инструментални изследваниятърпелив. Освен това диагностичният процес включва и лабораторни изследвания и редица манипулации, извършвани лично от лекаря.
Тактиката на лечение ще бъде продиктувана от хода на възпалителния процес, например с остра формаКонсервативните методи излизат на преден план, а при хронични случаи често се прибягва до хирургическа интервенция.
В Международната класификация на болестите, десета ревизия, тази патология няма отделен код, но се класифицира в категорията „други лезии на плеврата“. Така кодът по ICD-10 ще бъде J94.
Етиология
Тъй като възпалението с фокус в плевралната кухина може да бъде първично или вторично, предразполагащите фактори обикновено се разделят на няколко категории. Най-често в приблизително 80% от ситуациите патологията се развива на фона на други патологични процеси, които включват:
- образуване ;
- онкология на тази област;
- или ;
- бял дроб;
- гнойни процеси независимо от местоположението;
- и язви в черния дроб;
- разкъсване на хранопровода;
- инфекции на дихателната система;
- прехвърляне на патогенни бактерии с потока на лимфа или кръв от други огнища. Най-честите причинители на заболяването са гъбичките, туберкулозният бацил и анаеробните бактерии.
Първичният плеврален емпием в по-голямата част от ситуациите се развива поради:
- рана или травматично нарушение на структурната цялост на гръдния кош;
- торакоабдоминални наранявания на гръдната кост;
- предишни операции, които могат да причинят образуването на бронхиални фистули.
От всичко казано по-горе следва, че причините за заболяването са намаляване на устойчивостта на имунната система, проникване на въздух или кръв в плевралната кухина, както и патогенни микроорганизми.
Класификация
Въз основа на горните етиологични фактори е обичайно да се разграничават следните видове заболявания:
- парапневмоничен;
- постоперативна;
- пост-травматичен;
- метапневмоничен.
Разделяне на патологичния процес в зависимост от продължителността на курса:
- остър плеврален емпием - е такъв, ако симптомите персистират за по-малко от месец;
- субакутен плеврален емпием - Клинични признацизаболяването притеснява човек от 1 до 3 месеца;
- хроничен плеврален емпием - клиничната картина не отшумява повече от 3 месеца.
Предвид естеството на възпалителния ексудат възниква пиоторакс:
- гноен;
- гниещ;
- специфичен;
- смесен.
Класификацията според местоположението на фокуса и разпространението на възпалението предполага наличието на:
- едностранен и двустранен плеврален емпием;
- тотален и субтотален плеврален емпием;
- ограничен плеврален емпием, който от своя страна е разделен на апикален или апикален, паракостален или париетален, базален или супрафреничен, интерлобарен и парамедиастинален.
Въз основа на обема на отделената гной те се класифицират на:
- малък емпием - от 200 до 250 милилитра;
- среден емпием - от 500 до 1000 милилитра;
- голям емпием - повече от 1 литър.
Освен това възниква патология:
- затворен - това означава, че гнойно-възпалителната течност не излиза;
- отворен - в такива ситуации върху тялото на пациента се образуват фистули, например бронхоплеврални, плеврокутанни, бронхоплеврални кожни и плевропулмонални.
С напредването си плевралният емпием преминава през няколко етапа на развитие:
- серозен - възниква с образуването на серозен излив в плевралната кухина. Навременното започване на терапията насърчава пълното възстановяване без развитие на усложнения. При неадекватно подбрани антибактериални вещества заболяването преминава в следната форма;
- фибропурулен - на фона на увеличаване на броя на патогенните бактерии, възпалителната течност става мътна, т.е. гнойна. Освен това се образуват фиброзна плака и сраствания;
- фиброзна организация - осъществява се образуването на плътни плеврални жлези - те покриват като черупка болния бял дроб.
Симптоми
Клиничната картина в острата и хроничната версия на заболяването ще бъде малко по-различна. Представени са например симптоми на плеврален емпием в остра форма:
- силна суха кашлица, която след известно време става продуктивна, т.е. с отделяне на храчки - може да има сив, зеленикав, жълтеникав или ръждив оттенък. Често храчките са придружени от неприятна миризма;
- задух, който се появява както по време на физическа активност, така и в покой;
- повишаване на температурните показатели;
- болка в гръдната кост, която се появява при вдишване и издишване;
- тяло;
- намалена производителност;
- чувство на претоварване;
- слабост и умора;
- намален апетит;
- посиняване на устните и върховете на пръстите;
- нарушение на сърдечния ритъм.
В приблизително 15% от случаите остро протичанестава хронична, която се характеризира със слаба проява на горните симптоми, но наличието на деформация на гръдния кош и главоболие.
Диагностика
За да се постави правилната диагноза, е необходимо да се извърши цял набор от мерки - от физически преглед до инструментални процедури.
Първият етап от диагностиката е насочен към клинициста да извърши следните манипулации:
- изучаване на медицинската история - за търсене на патологичния фактор, който е служил като източник на развитие на възпалителния процес в плевралната кухина;
- събиране и анализ на историята на живота - за установяване на факта на нараняване на гръдната кост или операция в тази област;
- задълбочено изследване на гръдния кош, слушане с помощта на фонендоскоп със задължителна перкусия;
- подробно проучване на пациента - за установяване на първия момент на поява на симптомите и определяне на степента на тяхната тежест. Такава информация ще помогне да се изясни естеството и формата на патологията.
Вторият етап от диагнозата включва провеждането на следните лабораторни изследвания:
- общ клиничен кръвен тест;
- бактериална култура на възпалителен ексудат;
- биохимия на кръвта;
- бактериоскопия на цитонамазка;
- микроскопско изследване на аспирирана течност и храчка;
- общ анализ на урината.
Последният етап от диагностицирането на плеврален емпием е инструменталните процедури. Те включват:
- рентгенова снимка на гръдната кост;
- плеврофистулография - ще покаже наличието на фистули;
- ултразвуково изследване на плевралната кухина;
- CT и MRI на белите дробове;
- плеврална пункция.
Такова заболяване трябва да се разграничава от:
- възпалителни лезии на белите дробове;
- и белодробен абсцес;
- специфични лезии на плеврата;
- злокачествен или доброкачествени туморибели дробове.
Лечение
Елиминирането на такова заболяване включва както консервативни, така и хирургични терапевтични техники. Неоперативните тактики за лечение включват:
- прилагане на антимикробни средства;
- перорално приложениеантибактериални вещества;
- детоксикиращо лечение;
- използване на витаминни комплекси;
- трансфузия на протеинови препарати, разтвори с глюкоза и електролити;
- плазмафереза и плазмоцитофереза;
- хемосорбция и ултравиолетово облъчване на кръвта;
- дихателни упражнения и тренировъчна терапия;
- ултразвук;
- лечебен масаж на гръдния кош, който може да бъде вибрационен, ударен и класически.
Консервативната терапия също включва използването народни средствамедицина обаче алтернативно лечениетрябва да бъдат съгласувани и одобрени от лекуващия лекар. Тази опция за избавяне от болестта е насочена към приготвяне на отвари, които могат да включват такива лечебни билкии растения:
- анасон и женско биле;
- бяла ружа и градински чай;
- полски хвощ и извара;
- липови цветя и брезови пъпки;
- подбел и корен от оман.
Освен това, етносукане забранява използването на:
- напитка от сок от лук и мед;
- смеси от черешова каша и зехтин;
- отвари от сок от алое и липов мед;
- сок черна ряпасмесен с мед.
Хирургичното лечение на плеврален емпием позволява:
- евакуирайте гноен ексудат;
- намаляване на интоксикацията;
- изправете белия дроб;
- премахване на емпиемни кухини.
Операцията може да се извърши по няколко начина:
- терапевтична бронхоскопия;
- плевректомия, последвана от декортикация на болния бял дроб;
- торакостомията е отворен дренаж;
- интраплеврална торакопластика;
- затваряне на бронхоплеврална фистула;
- белодробна резекция.
Медицинска намеса най-често се използва в хроничния ход на заболяването.
Въпреки факта, че лечението на плеврален емпием е дълъг, труден и сложен процес, почти винаги е възможно да се постигне пълно възстановяване.
Възможни усложнения
Възпалението на плевралните слоеве може да доведе до следните последствия:
- дистрофични промени в черния дроб, бъбреците и миокарда;
- образуване на кръвен съсирек;
- септикопиемия;
- бронхоплеврални фистули;
Профилактика и прогноза
За да се намали вероятността от развитие на плеврален емпием, се използват общи превантивни мерки, включително:
- повишаване на устойчивостта на имунната система;
- избягване на травми и наранявания на гръдния кош;
- ако е необходимо да се извърши операция на гръдната кост, дайте предимство на минимално инвазивни техники;
- своевременно откриване и цялостно лечение на всякакви инфекциозни процеси в организма, както и заболявания, които могат да доведат до възпалително увреждане на плеврата;
- редовно посещение лечебно заведениеда се подложи на пълен профилактичен преглед.
Прогнозата за това заболяване често е благоприятна - благодарение на комплексна терапиясе постига пълно възстановяване. Заслужава обаче да се отбележи, че приблизително 20% от пациентите изпитват усложнения. Смъртността при диагноза плеврален емпием е 15%.