Апластичната анемия е много тежко и често придобито заболяване, при което е нарушен процесът на хемопоеза. Всички кръвни клетки намаляват, което води до редица усложнения.

Това заболяване е много рядко и се среща по-често при деца и млади хора, независимо от пола. Основата на заболяването е нарушение на имунната система и функцията на клетките. костен мозък. Лечението на това заболяване е продължително и не винаги успешно.

Апластичната идиопатична анемия се характеризира с редица симптоми, които могат да бъдат разделени на няколко групи. Симптомите на заболяването обикновено са свързани с дисфункция на кръвта и са доста типични за много видове.

Идиопатичната апластична анемия е придружена от нарушаване на производството на всички кръвни клетки: , .

Симптоми на апластична анемия:

• . Това е синдром на намалено производство в кръвта. Пациентът се оплаква от лошо чувство, световъртеж, обща слабост, умора, лошо настроение, липса на апетит. Изглежда блед кожата, тахикардия, безсъние, задух. Често се появява и шум в ушите и намалено либидо. Пациентът може да се оплаче от нарушено внимание и памет. Това типични признацианемия, която се проявява под всякаква форма.
• . Когато нивото на левкоцитите намалее, тялото започва да атакува различни инфекции. Имунитетът е значително намален, пациентът започва да боледува често и дълго време. Често възстановяването настъпва само след прием на антибиотици, но след това започва рецидив. Инфекцията може да засегне горната Въздушни пътища, устната кухина, сърцето и други органи. Инфекциозните заболявания на фона на левкопения протичат тежко и често с усложнения.
• . Когато броят на тромбоцитите намалее, процесът се нарушава. При най-малкото нараняване по кожата на пациента могат да се появят кръвоизливи, синини и хематоми, често кървенеот венците при миене на зъби може да се появи и кървене от носа, при жените обилна и продължителна менструация. При симптоматичното лечение първо се обръща внимание на тези симптоми, тъй като причината може да е кървенето фатален изход.
• . Броят на лимфоцитите също намалява значително. Лимфата изпълнява много различни функции, така че намаляването на нейното количество може да доведе до развитие на инфекциозни, ракови или автоимунни заболявания. По правило лимфопенията е асимптоматична и се проявява още на етапа на усложненията. Пациентът се развива или се връща хронични инфекции, и различни заболяваниякожата (екзема, дерматит).

Причини и диагноза

Терминът „идиопатична“ предполага, че истинските причини за апластична анемия са неизвестни. Причините за това заболяване все още не са надеждно известни, често са свързани с хормонални и автоимунни смущения в организма и вътрешните процеси.

Възможно е обаче да има външни причини за апластична анемия:

• Интоксикация. Причината за развитието на апластична анемия могат да бъдат различни токсични вещества при постоянен контакт с тях. Ако се установи тази причина, тогава лечението започва с спиране на контакта и премахване на последствията от интоксикация.
• Радиация. Йонизиращото лъчение нарушава производството на кръвни клетки. Степента на развитие на заболяването пряко зависи от нивото на радиация и нейната продължителност. В някои случаи продължителното излагане може да причини необратими ефекти.
• Лечебни вещества. Някои лекарства могат да имат отрицателен ефект върху костния мозък. При продължителна употребатежко се развива. Тези лекарства включват някои антибиотици, индометацин, фенотиазин.
• Инфекции. Сред инфекциите тежкият вирусен хепатит може да доведе до апластична анемия. Най-често сред инфекциозните причини за това заболяване се отбелязват.
• Алкохолизъм. Не е установена пряка връзка между злоупотребата с алкохол и развитието на апластична анемия, но алкохолът има Отрицателно влияниена всички системи на тялото и имунна системавключително това, което може да послужи като предпоставка за развитие на болестта.

Диагностика на апластична анемия на начални етапипросто. Достатъчно, за да се открие намаляване на червените кръвни клетки, тромбоцитите и левкоцитите (особено неутрофилите) в кръвта. Тези показатели могат да намаляват всички едновременно или един по един, постепенно. (скорост на утаяване на еритроцитите) се повишава.

Ако кръвната картина се влоши, тогава най-информативният диагностичен метод остава биопсията на костния мозък.

Това не е най-приятната процедура, при която тъканта на костния мозък се отстранява за изследване чрез пробиване на гръдната кост с тънка игла. При микроскопско изследване, ако е налице апластична анемия, ще се открие голям брой мастни клетки в тъканта на костния мозък.

Лечение на апластична анемия

Апластичната анемия е много сложно заболяване, чието лечение зависи от степента и тежестта му.

Лечението обикновено е насочено към премахване на причината за заболяването и неговите симптоми. Въпреки това, идиопатичната апластична анемия има неизвестна причина, така че единственото окончателно лечение може да бъде трансплантация на костен мозък.

Методи за лечение на апластична анемия:

• Преливане на еритромаса. Преливането на еритромаса ви позволява да повишите нивото, да намалите степента на кислородно гладуване на органи и тъкани и да възстановите състава на кръвта на пациента. Това обаче е временна мярка, която ви позволява да забавите развитието на болестта, но не и да я премахнете напълно.
• Преливане на тромбоза. играят важна роля в организма. При апластична анемия пациентите най-често умират именно поради кървене и загуба на кръв, така че е необходимо да се възстанови балансът на тромбоцитите в кръвта. В този случай е много важно пациентът да не провокира. На жените се предписват лекарства, които потискат овулацията, за да се избягват менструално кървенеи всички пациенти трябва да бъдат внимателни и да избягват физическа дейности травматични ситуации.
• Лекарства за защита срещу инфекции. Преливането на масата е невъзможно, тъй като те циркулират в кръвта само за няколко часа, след което умират и се обновяват. Поради тази причина такива трансфузии са безполезни. За да се предпази отслабеното тяло от инфекция, често се предписват антибиотици, антивирусни и противогъбични лекарства.
• Имуносупресори. Това са лекарства, които потискат имунната система. Те обикновено се предписват след трансплантация на костен мозък, за да се предотврати отхвърлянето на новия орган от тялото. Тези лекарства включват циклоспорин.
• Трансплантация на костен мозък. Всички горепосочени мерки са временни. По най-добрия начинЗа да се удължи живота на пациента е трансплантация на костен мозък от подходящ донор. Най-добрите донори са най-близките роднини, особено братята и сестрите. За съжаление, дори и при успешна операция, ако костният мозък се е присадил, средното удължаване на живота е 5 години. След този период от време заболяването често се рецидивира. Колкото по-млади са пациентът и донорът, толкова по-големи са шансовете за успешна трансплантацияорган.

Усложнения и прогноза

Усложненията и прогнозата пряко зависят от тежестта на състоянието на пациента и стадия на заболяването. Най-често апластична анемия се усложнява от инфекциозни заболявания. Дори обикновената настинка може да доведе до бронхит, пневмония, синузит, фарингит и др. Също така, стоматит и различни кожни заболявания и инфекции на пикочно-половата система често се появяват при апластична анемия. За да се избегнат сериозни последствия, на пациента се препоръчва да се грижи за личната хигиена, да избягва контакт със заразени хора и да следи хигиената на устната кухина. При висок рискусложнения, като превантивна мярка се предписват антибиотици.

Също така усложнение на заболяването е хеморагичен синдром. Проявява се в повишено кървене на лигавиците. При издухване на носа пациентът често кърви от носа, а всяко миене на зъбите води до кървене и разраняване на венците. По тялото на пациента могат да се появят хематоми и синини със или без синини. За порязвания и драскотини тече кръвдълго и изобилно.

Тежката форма на анемия може да доведе и до анемична кома - състояние на пълна загуба на съзнание поради кислороден глад на мозъка.

Това усложнение възниква, когато има рязко и значително намаляване на кръвните нива.Апластична анемия води до нарушаване на функционирането на всички органи и системи на тялото.Има нарушения в работата на стомашно-чревния тракт, бъбреците, сърцето, често се среща тахикардия, страдат чернодробните клетки.

За съжаление, прогнозата за това заболяване често е разочароващо. Колкото по-млад е пациентът и колкото по-лека е болестта, толкова по-голям е шансът за възстановяване. Ако в костния мозък има голямо количество мастна тъкан, можем да говорим за необратимост на последствията от заболяването. Болестта може да бъде фатална в рамките на 2 месеца до една година, ако постоянно лечение. В случай на успешна трансплантация на костен мозък се наблюдава петгодишна преживяемост при 80% от пациентите.

Повече информация за видовете анемия можете да намерите във видеото:

До ден днешен няма достатъчно ефективно лечение на това заболяване. Води до смърт в рамките на една година при почти 80% от пациентите. При симптоматично лечение шансът да оцелеете 1 година с тази диагноза е само 10%.

Пълното възстановяване е възможно, ако заболяването не е тежко, не прогресира бързо и тялото на пациента е достатъчно младо, за да се справи с болестта.

Апластична анемия е патология на кръвта, при която хемопоетичната функция на костния мозък е инхибирана. Това е рядко заболяване, но протича тежко, тъй като ако не се лекува, има голяма вероятност от смърт. Състоянието е белязано с коварност, тъй като не се проявява по никакъв начин за дълъг период от време. Апластичната анемия има много причини и заболяването се развива във всяка възраст. За да го откриете навреме, трябва да се подлагате на редовни прегледи.

Такива нарушения на хематопоезата на костния мозък имат два варианта на произход - вродени и придобити. Важно е да се има предвид, че често се засягат всички видове кръвни клетки и този вариант е най-честият. При изследване на болестта се установи, че различни етапиразвитие на апластична анемия, кълновете на костния мозък се инхибират по различни начини, следователно при някои от тях се отбелязва нормално количествоопределени елементи.

Различават се следните лезии на кълновете на костния мозък:

• един (има дефицит на един кръвен елемент);
• две (дефицит на два от три елемента);
• три (не се произвеждат достатъчно стволови клетки).

Развитието на апластична анемия често се случва по типичен начин, така че компетентен лекар няма да има проблеми с установяването на диагноза.

Причини за развитие на апластична анемия

Причините за заболяването не могат да бъдат установени в повече от половината от случаите. Лекарите са разбрали най-добре защо възникват вродените анемии, тъй като те са свързани с генни мутации. Има екзогенни и ендогенни фактори. Екзогенните включват:

• радиация;
• взаимодействие с химични съединения;
• лекарства – антибиотици, цитостатици, противотуберкулозни средства;
• инфекциозни агенти.

Ендогенни фактори:

• хормонална дисфункция;
• дисфункция на имунната система.

Също така, в допълнение към горните тригери, има неизправност на системата антиген-антитяло.

Диагностични методи

Диагностичните методи включват определени процедури. Пациентите трябва да преминат клиничен (наричан още общ) кръвен тест, който ще позволи да се подозира инхибиране на всички хематопоетични микроби. Необходимо е да се направи биопсия на костен мозък за изясняване на тежестта на процеса. Обикновено при апластична анемия костният мозък се заменя с мастна тъкан, което провокира нарушение на основната му функция. Важно е да разберете, че това е неприятен и болезнен преглед. Диагностиката включва и други техники, като цитогенетика, но те се използват най-вече за откриване на определени форми на заболяването - анемия на Фанкони.

Клиничен кръвен тест

Кръвен тест, извършен за апластична анемия, показва панцитопения, тоест намаляване на броя на всички кръвни клетки. Най-засегнати са неутрофилите. Понякога има признаци възпалителен процес, зависи от стадия на заболяването. Диагностичните критерии са представени по-долу.

1. Намален хемоглобин в периферната кръв.
2. Червените кръвни клетки, белите кръвни клетки и тромбоцитите също намаляват поради ниския брой зрели клетки, докато червените кръвни клетки имат различна формаи размери.
3. Цветният индикатор остава нормален.
4. Хематокритът намалява.
5. Тромбоцити – по-малко от 20 с минимална стойност 180.
6. Тежка левкопения поради намаляване на производството на млади форми и зрели клетки.
7. Появяват се миелоцити.
8. Процентът на лимфоцитите и моноцитите от левкоцитната формула се увеличава.
9. Скоростта на утаяване на еритроцитите се увеличава.

Симптоми

Началните етапи на патологията не се проявяват по никакъв начин, възможни са само някои общи симптоми - слабост, бледност, задух. Понякога се появяват замайване и намалено внимание. Хората рядко обръщат внимание на това, приписвайки всичко на умората. Но апластична анемия има своя собствена типични симптоми, които се намират на късни етапи. Те включват:

• хипертермия;
• склонност към инфекциозни процеси;
• кървящи венци;
• кървене от носа.

Тези прояви показват не само нарушение на еритропоезата, но и намаляване на производството на други формирани елементи. Други промени в хемопоетичната функция могат да бъдат установени след изследване.

Симптоми на апластична анемия при новородени

Анемията при дете може да се определи по различни симптоми. Важно е да се разбере, че тази патология не се развива сама, така че често има някои предвестници, които засягат здравето на бременната жена. Клинични прояви на анемия при новородени:

• суха, бледа кожа;
• рани в ъглите на устата;
• пукнатини в дланите или стъпалата на краката;
• наличие на тежка диспепсия;
• общи признаци - летаргия, раздразнителност, сълзливост;
• понижаване на кръвното налягане, развитие на тахикардия.

Апластична анемия при деца

Апластична анемия при деца се установява само въз основа на пункция на костен мозък, показанието за което е панцитопения в резултат на рутинен клиничен кръвен тест. Тази диагностична процедура ни позволява да изключим други видове анемия.

Има и други признаци, които не са характерни за на това заболяванепри обстоен преглед - спленомегалия (увеличен далак, може да възникне при апластична анемия), наличие на антитела, положителен тест на Coombs.

Типичните симптоми са:

• бледа и суха кожа;
• повишено кървене от носа и венците;
• летаргия, сънливост;
• загуба на апетит, диспепсия;
• конфитюри;
• промени в хемодинамичните параметри - хипотония, тахикардия, тахипнея.

Диференциална диагноза

Инхибирането на хемопоезата в костния мозък е възможно не само при апластична анемия. Затова трябва да се диференцира от други заболявания.

1. Онкологични процеси. Тук е важно да се обърне внимание на възрастта на пациента и резултатите от стерналната пункция, при която костният мозък не е заменен с мастна тъкан.
2. При агранулоцитоза не възниква анемия.
3. Хепатоспленомегалия за 6 месеца или повече може да възникне при чернодробно заболяване, тромбофлебит. Протичат с промяна в цвета на кожата.
4. Повечето случаи на апластична анемия на възраст 30-35 години трябва да се разграничат от пароксизмална нощна хемоглобинурия. Това е много рядка патология.
5. Необходимо е да се извърши диагностика с всяка друга форма на анемия.

Лечение

Апластичната анемия се характеризира с продължително лечение. Това е труден процес, който изисква интегриран подход. В първите етапи се използват хормонални средства и цитостатици за потискане на реактивността на имунната система. Често този подход показва положителен резултатпоради връзката с автоимунните реакции на самото заболяване.

Терапията на апластична анемия включва три основни групи лекарства:

• имуносупресори от хормонален произход;
• цитостатици;
• антибиотици.

Възможно е и лечение на заболяването с монотерапия, особено в ранните стадии на процеса. За това се използват имуносупресори. Но най-голям ефект се постига, когато се комбинират с цитостатици и антибактериални средства, които са показани поради изразено и трайно намаляване на защитните свойства на организма.

Трансфузия

За кръвопреливане се използва цяла кръв, съдържаща всички нейни компоненти - червени кръвни клетки, бели кръвни клетки, тромбоцити, както и червени кръвни клетки или тромбоцитна маса. Приготвят се в станции за кръвопреливане. Това е временна мярка, тъй като клетките имат свой собствен живот и причината за заболяването не се засяга. Честите кръвопреливания допринасят за натрупването на желязо във вътрешните органи, което води до нарушаване на нормалното им функциониране.

Трансплантация

Тази стъпка включва трансплантация на костен мозък на донора в реципиента. Важно е да се разбере, че това е много сложна процедура, която изисква спазване на определени условия и правила. Тялото на реципиента трябва да е съвместимо с това на донора за поне два HLA комплекса и три антигена. Ако това условие не е спазено, рискът от усложнения при трансплантацията на костен мозък се увеличава значително.

Според статистиката хетерогенната трансплантация на костен мозък представлява около 70%, докато алогенната трансплантация на костен мозък се среща в 30% от случаите. Освен това, ако е открита съвместимост за всички антигени и HLA комплекси, тогава полът или възрастта на донора не са решаващи.

Важно е да се отбележи, че има три вида алогенна трансплантация – сингенна, от роднини или от съвместим донор.

Операцията за събиране на донорски клетки от костен мозък е много болезнена и затова се извършва под анестезия. За да получите необходимия брой клетки, трябва да получите 10-15 милилитра на килограм телесно тегло. Средно взетото количество костен мозък от донор е 700-1500 милилитра. Усложнения от такава манипулация практически няма. Следващият етап от трансплантацията е интравенозна инфузия на получения костен мозък в реципиента.

Важно е да се отбележи, че директната трансплантация е рядкост, така че костният мозък, след като бъде взет от донора, се поставя в специално хранилище. Там се съхранява замразен в специален разтвор, като температурата на съхранение достига до -200 градуса. Размразяването става при 45 градуса.

Преди стволовите клетки да бъдат инжектирани в реципиента, клетките от костен мозък се третират с цитостатици за борба с анормални или злокачествени клетки. След процедурата по трансплантация на пациентите се предписва курс на имуносупресивна терапия, за да се предотврати отхвърлянето на трансплантанта.

Спленектомия

Отстраняването на далака се използва широко при лечението на апластична анемия. Това се дължи на факта, че органът произвежда лимфоцити, които участват в реакциите на цитотоксичност, което се проявява чрез намаляване на кръвната клетъчност.

Ефектът от такава операция се проявява при по-малко от половината пациенти и не се вижда веднага. Спленектомията включва удвояване на дозата хормонални лекарства, и за да се предотврати кървене в деня на операцията, на пациента се предписват големи дози тромбоцитна маса.

Предотвратяване

Ако забележите описаните по-горе симптоми, трябва да се консултирате с терапевт и да вземете общ кръвен тест. Ако се открият аномалии, пациентите се насочват към свързани специалисти - хематолог, специалист по инфекциозни болести (поради възможни инфекциозни усложнения), УНГ, зъболекар, хирург, гинеколог (за спиране или предотвратяване на кървене от различни локализации).

Прогноза за апластична анемия

Важно е да се разбере колко сериозна е апластична анемия, както и хипопластична анемия, прогнозата за живота на която зависи от различни фактори:

• степен на тежест на процеса;
• отговор на терапията;
• възраст и здравословно състояние на пациента.

При младите хора прогнозата се счита за по-благоприятна с леки и умерена тежестзаболявания, с тежки форми- обратно. Само при получаване симптоматично лечениевероятността за едногодишно оцеляване не надвишава 10%. С патогенетична корекция, както и трансплантация на костен мозък, е възможно пълно излекуване на заболяването.

, » Идиопатична апластична анемия

Идиопатична апластична анемия

         4138
Дата на публикуване: 23 май 2013 г

    

Идиопатичната апластична анемия е състояние, при което костният мозък не може да произвежда правилно кръвни клетки. Костният мозък е меката тъкан мастна тъканв центъра на костите.

Апластичната анемия е резултат от увреждане на кръвни стволови клетки, незрели клетки в костния мозък, които пораждат всички други видове кръвни клетки. Травмата води до намаляване на броя на всеки тип кръвни клетки в тялото - червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и тромбоцити. Ниският брой червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и тромбоцити води до състояние, наречено панцитопения. Идиопатичен означава, че причината е неизвестна. Смята се обаче, че идиопатичната апластична анемия възниква, когато имунната система на тялото погрешно унищожи здравите клетки. Това се нарича автоимунно заболяване. Заболяването може да бъде остро или хронично и може да се влоши с времето. Апластична анемия може да бъде причинена от определени заболявания (като лупус) или излагане на определени токсини или лекарства (включително химиотерапия). В някои случаи апластична анемия е свързана с друго заболяване на кръвта, наречено пароксизмална нощна хемоглобинурия (PNH).

Симптоми

Симптомите са резултат от недостатъчност на костния мозък и загуба на кръвни клетки. Ниският брой на червените кръвни клетки (анемия) може да причини:

• Умора
• бледост
• Кардиопалмус
• Недостиг на въздух при усилие
• Слабост

Нисък брой бели кръвни клетки (левкопения) води до повишен риск от инфекция. Ниският брой на тромбоцитите (тромбоцитопения) води до кървене, особено на лигавиците и кожата. Симптомите включват:

• Кървящи венци
• Чести или тежки инфекции
• кървене от носа
• Обрив – малки, точковидни червени петна по кожата (петехии)

Лекарят ще извърши физически изследвания.

Кръвен тест ще покаже:

• Нисък брой червени кръвни клетки (анемия)
• Нисък брой бели кръвни клетки
• Нисък брой ретикулоцити
• Нисък брой на тромбоцитите

Биопсията на костен мозък показва по-малко нормални кръвни клетки.

Леките случаи на апластична анемия може да не изискват лечение. Симптомите ще бъдат лекувани съответно. IN умерени случаи, кръвопреливането и трансфузията на тромбоцити ще помогнат за коригиране на анемията и риска от кървене. С течение на времето обаче кръвопреливането може вече да не работи. Твърде много желязо може да се отложи в телесните тъкани, това може да се случи поради множество трансфузии. Тежката апластична анемия възниква, когато има много малко кръвни клетки и е животозастрашаващо състояние. Трансплантация на костен мозък или стволови клетки се препоръчва при тежко заболяване при пациенти над 40 години. Това лечение обаче работи по-добре, когато донорът е брат или сестра. По-възрастните пациенти и тези без такива донори се лекуват с лекарства, които потискат имунната система, като антитимоцитен глобулин. Това лекарство може да позволи на костния мозък да произвежда отново кръвни клетки.

Перспективи

Без лечение на тежка апластична анемия смъртта настъпва бързо. Трансплантациите на костен мозък са успешни при млади хора, с дългосрочна преживяемост от около 80%. При по-възрастните хора процентът на преживяемост е 40-70%.

При тази група пациенти няма фамилна склонност към анемия, съпътстващи вродени аномалии и нарушения в неонаталния период. Апластична анемия може да се появи на всяка възраст при деца и възрастни, понякога може да бъде свързана със специфична интоксикация или инфекция, но често такава връзка не се наблюдава и тогава анемията се счита за "идиопатична".

Някои лекарства, като 6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамин и бусулфан, имат предсказуема, зависима от дозата способност да потискат костния мозък. Ако тази депресия продължи, това ще доведе до аплазия на костния мозък, която обикновено преминава бързо след спиране на лекарството. Тези лекарства увреждат нормалните клетки на костния мозък чрез същия механизъм, по който инхибират растежа на клетките на левкемията. Биохимичните принципи на тяхното действие са доста добре проучени. Радиационното увреждане на костния мозък също попада в тази категория.

Други лекарства, като хинин, хлорамфеникол, фенилбутазон и антиконвулсанти, използван в нормални терапевтични дози, може да причини дълбока аплазия на костния мозък при много малък брой хора и тази аплазия не може да бъде предвидена предварително. Често е необратимо и приблизително половината от пациентите умират. Отравянето с инсектициди като DDT и някои органични разтворители също попада в тази категория. Често не е ясно дали анемията може да бъде свързана с определено лекарство. Необходимо условиеза такава връзка е употребата на лекарства през последните 6 месеца. Най-известният и проучен от тях е хлорамфениколът. Това лекарство е на върха на списъка с известни етиологични агенти в групата пациенти с придобита апластична анемия, описана от Scott et al., и в същите групи болни деца от Shahidi. Gurman наблюдава 16 случая в Сидни в продължение на 8 години, при които се смята, че заболяването е свързано с употребата на хлорамфеникол. Абсолютна честота на фатална придобита апластична анемия в популации без известно излагане на някакво опасно лекарство и известно излагане на различни лекарства, включително хлорамфеникол.

Лечението с хлорамфеникол увеличава вероятността от развитие на апластична анемия с 13 пъти, но също така е ясно, че това увеличение е малко. При други лекарства рискът е още по-нисък. Британският комитет по безопасност на лекарствата обаче препоръчва за всички заболявания, с изключение на Коремен тифи хемофилен инфлуенца менингит, използвайте хлорамфеникол системно, само след внимателно клинично и рутинно лабораторни изследвания, което показва, че друг антибиотик няма да е достатъчен. Никога не трябва да се използва системно за обикновена инфекция.

Механизмът на развитие на апластична анемия под въздействието на хлорамфеникол е неясен. Появата на апластична анемия не е свързана с дозата или продължителността на лечението, нито може да се обясни с недостатъчна екскреция при чувствителни индивиди. In vitro може да се докаже инхибиране на синтеза на нуклеинова киселина в нормални клетки на костен мозък, но само при концентрации на лекарството, които надвишават използваните in vivo. Предполага се, че малки количества хлорамфеникол могат да се консумират в млякото от крави, лекувани за мастит, и че тези малки количества могат да повишат чувствителността на костния мозък към последващи терапевтични дози. Предполага се също, че има все още неоткрит синергизъм с други лекарства, които вероятно са безвредни, ако се използват самостоятелно. При обсъждане на етиологията на панцитопеничната летална аплазия, причинена от хлорамфеникол, трябва да се отбележи, че значителна част от пациентите, получаващи това лекарство, изпитват напълно различно, обратимо и зависимо от дозата потискане на костния мозък. При 10 от 22 пациенти, получаващи хлорамфеникол, са открити множество големи вакуоли в ранните еритробласти на костния мозък, което често е придружено от спад в броя на червените кръвни клетки и ретикулоцитите. Тези промени изчезват една седмица след спиране на лекарството. Тяхното развитие изглежда се улеснява от повишени дози, забавен плазмен клирънс и ускорена еритропоеза. Същите вакуоли могат да се видят при дефицит на фенилаланин или рибофлавин.

По отношение на етиологията на други лекарствени аплазии, винаги е имало изкушение да се приеме действието на имунни механизми, може би като лекарство - хаптен. Въпреки това, тези механизми никога не са били демонстрирани. Само в една клинична ситуация, а именно реакцията на присадката срещу приемника при имунологично некомпетентни пациенти кърмачетакоито са получили кръвопреливане, е установен имунологичният произход на апластична анемия. Развитието на изразена анафилактоидна реакция след случаен повторен контакт с ДДТ при чувствителен пациент също предполага имунен механизъм. Newwig предлага три обяснения за аплазия, предизвикана от лекарства: а) директен и токсичен ефект върху клетките на костния мозък, например след хронично професионално излагане на бензол; б) истинска алергия, чиито прояви настъпват бързо след контакт с малка доза; в) продължителен контакт с големи дози, т.е. „алергия към висока доза“. Това е най-често срещаната форма. Авторът обяснява това предимно с увреждане на клетъчните мембрани. Може също да се подозира генетично предразположение, както е показано от случай на кръвна дискразия след излагане на хлорамфеникол при еднояйчни близнаци. Наскоро в Lancet бяха публикувани рецензии за индуцирана от лекарства апластична анемия на Newwig.

Подобни проблеми възникват във връзка с вирусна инфекция, предхождаща развитието на апластична анемия. Това явление е добре проучено при инфекциозен хепатит. Апластична анемия се развива при 5 пациенти на възраст от 4 до 19 години 1-7 седмици след началото на хепатита. Описани са редица подобни случаи, включително 3 случая от Schwartz et al. Тези автори отбелязват, че при инфекциозния хепатит често има временно намаляване на броя на гранулоцитите, тромбоцитите и хемоглобина и че прогресивните промени, водещи до аплазия на костния мозък при много малък брой пациенти, могат да представляват продължение на целия процес, вероятно в зависимост от генетично предразположение. Тук можете да видите аналогия с интоксикацията с хлорамфеникол. Панцитопения с преходна хипоплазия на костен мозък също е описана във връзка с редица инфекции, причинени от РНК вируси, включително вируси на рубеола и грипни микровируси, параинфлуенца вируси, паротит и вируси на морбили. Две експериментални вирусни инфекции при мишки, т.е. MVH-3 и щамът Trinidad на венецуелски конски енцефалит, причиняват панцитопения и хипоплазия на костния мозък и вирусът може да бъде култивиран от костния мозък. Както при другите причини за апластична анемия, се предполага автоимунен процес.

При приблизително половината от случаите на придобита апластична анемия не може да се открие анамнеза за сериозна предишна инфекция или излагане на токсични агенти. Wolf публикува голям материал, включващ 334 случая на придобита панцитопения, като в 191 случая, т.е. 57,2%, анемията е призната за идиопатична.

В материала на Gurman относителният брой на пациентите с идиопатична анемия е по-малък, т.е. 28 от 104, които страдат от придобита аплазия. В 5 от 17 случая според Shahidi и в 5 от 9 случая според Desposito анемията е била идиопатична. Все още не е ясно дали заболяванията в тези случаи са причинени от инфекция с неидентифициран вирус. Поне някои от идиопатичните случаи изглежда попадат в специална група, която може да се нарече прелевкемия или левкемия в апластична фаза.

Mehlhorn et al описват 6 деца, които са били диагностицирани със сериозни, неоспорими доказателства за апластична анемия на възраст между 1 година, 11 месеца и 6 години, но всички тези деца впоследствие са развили остра лимфобластна левкемия на 9 седмици до 20 месеца. Тези 6 пациенти имат една обща характеристика - по-бърз от обичайния терапевтичен отговор на първоначалната кортикостероидна терапия в сравнение с апластична анемия. Гурман отбеляза същото и ние също наблюдавахме този ефект в един случай, при който остра лимфобластна левкемия се разви след 3 месеца. Този бърз отговор на панцитопения към лечение само с кортикостероиди е значително различен от обичайната липса на отговор при други случаи на апластична анемия. Трябва да се отбележи, че е описана подобна левкемична трансформация на апластична анемия, причинена от бензол и хлорамфеникол.

Симптоми на придобита апластична анемия

Придобитата апластична анемия се характеризира с приблизително същите симптоми и обективни признаци, като конституционната форма, но няма пигментация, нисък ръст и вродени скелетни аномалии или вътрешни органи. Възрастовият диапазон, в който се среща заболяването, е по-широк, с изключение може би на аплазията, причинена от хлорамфеникол, при която „пикът” на максимална заболеваемост е между 3-та и 7-ма година. 43% от пациентите с придобита форма на заболяването в голямото резюме на Wolf: и 67% в голямото резюме на Gurman са имали анамнеза за контакт, понякога повтарящ се, обикновено в рамките на предходните 6 месеца, с лекарства или химикали, за които е известно, че предразполагат към апластична анемия.

Newman et al описват 14 деца с идиопатична панцитопения и отбелязват, че в допълнение към трите основни признака - анемия, треска и пурпура, има важни отрицателни признаци, т.е. липсата на хепатоспленомегалия, лимфаденопатия, орални язви и жълтеница. Въпреки това може да се наблюдава пурпура на устната лигавица и кървене от венците. Понякога може да има възпалителна лимфаденопатия, свързана с локален сепсис.

Ако детето развие червена урина, трябва да се предположи развитието на пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Лабораторна диагностика

Картината на периферната кръв е приблизително същата като при конституционалната форма, но неутропенията е по-дълбока, понякога се доближава до агранулоцитоза. Освен това има по-изразена аплазия на костния мозък, който се състои почти изцяло от мастни области, лишени от хемични клетки. В 5-90% от еритроидните предшественици, които все още присъстват в костния мозък, се наблюдават мегалобластични промени и други признаци на "дизеритропоеза". При пациенти със свързано с дозата обратно потискане на костния мозък, причинено от хлорамфеникол, се наблюдава вакуолизиране на еритроидни и миелоидни прекурсори в костния мозък, подобно на това, което може да се наблюдава при дефицит на фенилаланин. Нивото на феталния хемоглобин може да бъде повишено в същата степен, както при конституционалните форми, но по-малко трайно. Счита се, че нива над 400 μg% (или 5%) показват по-добра прогноза за придобито заболяване, но анализът на по-скорошни случаи, лекувани в същия институт, не потвърди тези констатации, вероятно поради използването на различен метод.

Аминацидурията, наблюдавана при приблизително половината от пациентите с конституционална форма, липсва и няма изоставане в костната възраст.

Повече от половината възрастни пациенти, страдащи от това заболяване, имат лимфопения и хипогамаглобулинемия със субнормални нива на IgG.

Свързана хемолиза, включително пароксизмална нощна хемоглобинурия. Някои пациенти с апластична анемия имат съкратен живот на червените кръвни клетки. Това предполага, че дефектът на еритроцитите понякога е не само количествен, но и качествен. В този случай може да се наблюдава повишена секвестрация в далака. Ретикулоцитозата, която трябва да е налице, обикновено се изключва поради аплазия на костния мозък. В някои случаи съдържанието на хаптоглобин е намалено. Една от причините за хемолиза при това заболяване е необичаен синдром на комбинация от пароксизмална нощна хемоглобинурия (PNH) и апластична анемия. Този синдром трябва да се предполага, когато пациент с апластична анемия има повишен билирубин или спонтанна ретикулоцитоза. Диагнозата се потвърждава чрез тест за киселинна серумна хемолиза (ASH) за PNH, както и тестове за хемосидеринурия. В някои случаи PNH може да бъде открит само чрез изследване на най-чувствителната популация от червени кръвни клетки, т.е. ретикулоцити и млади червени кръвни клетки, получени чрез внимателно отстраняване на слоя под левкоцитно-тромбоцитния съсирек с пипета след центрофугиране на 20-35 ml кръв при 500 гр.

Обикновено при този синдром PNH се открива на фона на апластична анемия, често след като еритропоезата е възстановена до известна степен. В няколко случая се наблюдава обратната последователност, т.е. тежка или фатална недостатъчност на костния мозък, развита на фона на PNH. Lewis and Days систематично тестват всичките си пациенти с апластична анемия и установяват, че 7 от 46 (15%) имат лабораторни критерии за PNH. 2 от тях впоследствие развиха типична картина на PNH. Подхождайки към този въпрос от различна гледна точка, авторите установиха, че най-малко 15 от 60 пациенти с PNH първоначално са имали признаци на аплазия. Обикновено PNH е заболяване на възрастни мъже. Въпреки това, формата, която се появява с аплазия, изглежда се появява в по-млада възраст и може да засегне децата. Гарднър наблюдава 11 такива пациенти, включително от 6 до 25 години, 2 пациенти са на 7 и 9 години. Тези двамата бяха момчета. Тяхната апластична анемия е продължила 2 години и 5 години преди диагнозата PNH.

Интересна особеност на този комбиниран синдром е, че апластична анемия може да бъде от типа на Fanconi, може да бъде придобита след контакт с хлорамфеникол, транквиланти, инсектициди, хербициди и други вещества или може да бъде идиопатична. Lewis и Days смятат, че първичната връзка е между аплазията на костния мозък и ПНХ, а не между етиологичните фактори, причиняващи увреждане на костния мозък и ПНХ. И двамата автори, както и Гарднър и Блум, предполагат, че по време на периода на аплазия възниква соматична мутациястволови клетки от костен мозък, което води до появата на вторичен клон на патологични еритроцити, присъщи на PNH, които започват да се произвеждат при последваща регенерация на костния мозък. Трябва да се добави, че въпреки че характерният дефект при PNH е концентриран в еритроцитите, гранулоцитите също са променени. Методът на кожния прозорец показва намаляване на тяхната фагоцитна активност и алкална фосфатазна активност. Обратно, при неусложнена апластична анемия активността на алкалната фосфатаза в гранулоцитите обикновено е повишена.

Лечение

Лечението по принцип е същото като при конституционална апластична анемия, но е необходимо да се гарантира, че е спрян всеки контакт с лекарството или токсичния агент, ако е известен. Повтарящото се излагане може да причини фатален рецидив при пациенти, преживели първата атака на аплазия, и дори може да провокира фатален анафилактичен шок.

Поддържащите мерки включват също кръвопреливания, докато анемията е достатъчно тежка, за да причини симптоми, обикновено при ниво на хемоглобина от 4-6 g%. Масата на червените кръвни клетки се използва не само за лечение на очевидно кървене, а трябва да се стреми да увеличи нивото до 8-9 g%. По-високото ниво на хемоглобина води до по-сериозно инхибиране на еритропоезата. Тромбоцитопеничното кървене се лекува с бързи инфузии на богата на тромбоцити плазма или тромбоцитни концентрати (4 единици/m2). Интрамускулните инжекции трябва да се избягват. Трябва да се спазва стриктна асептика по време на всички процедури и инфекциите трябва да се лекуват енергично с бактерицидни антибиотици. Тъй като неутропенията обикновено е особено тежка при придобити форми на апластична анемия, по време на неутропеничната фаза можете да използвате специален неутропеничен режим: изплакване на устата с 0,1% разтвор на хибитан 4 пъти на ден след хранене (направен от чист антисептик без детергенти и оцветители ); смазване на ноздрите с насептин маз 3 пъти на ден; ежедневна баня. Мажете венците с 1% хибитан гел за зъби 2 пъти на ден (вместо миене на зъбите). Когато пациентите са в болница, е необходима някаква изолация с обратима бариера, за да се намали рискът от инфекция от болничната микрофлора. Профилактичната системна антибиотична терапия трябва да се избягва напълно, тъй като повишава чувствителността към гъбични и резистентни към антибиотици инфекции. Начална инфекция може да се прояви като повишена склонност към кървене. При инфекция не само броят на тромбоцитите намалява, но и хеморагичната тенденция за даден брой тромбоцити също се увеличава.

Андрогени. Специфичната терапия с андрогени + кортикостероиди се провежда по същия начин, както при конституционалните форми, т.е. оксиметалон перорално - 4-5 mg / kg на ден + преднизолон 5 mg 2 пъти на ден при деца с тегло до 20 kg, 5 mg 3 пъти на ден при телесно тегло от 20 до 40 кг и 4 пъти дневно при телесно тегло над 40 кг. Разликата е, че при придобитите форми на анемия ефектът се постига при по-малък процент от пациентите, отговорът на лечението е по-бавен, но ремисията при пациенти, подлежащи на лечение, продължава след спиране на андрогена и кортикостероидите. При анемията на Fanconi костномозъчната недостатъчност се повтаря бързо след прекратяване на тази терапия. Дори се посочи, че това обстоятелство може да се използва в трудни случаи при разграничаване на придобитата форма от конституционната.

Първите резултати от лечението с андрогени и стероиди бяха много впечатляващи. От 17 деца с придобита апластична анемия (токсична в 12 случая, идиопатична в 5 случая), 10 са имали персистираща ретикулоцитоза, която достига пик от 5-15% след 1-7 месеца комбинирано лечение с андрогени и кортикостероиди. От тези деца 9 оцеляват и нивата на хемоглобина им впоследствие се повишават. Преходна ретикулоцитоза без други реакции е наблюдавана при 3 деца. Несъответствието между времето на началото на ретикулоцитозата и повишаването на хемоглобина при тези пациенти се обяснява с хемолизата. В допълнение, червените кръвни клетки, които се образуват в ранния стадий на регенерация на костния мозък, са хипохромни с нормално ниво на желязо в серума и повишено съдържание на свободен протопорфирин в червените кръвни клетки, което показва клетъчен блок в синтеза на хемоглобин . Максималното увеличение на хемоглобина се наблюдава 2-15 месеца след началото на лечението с андроген. При изследване на динамиката на костния мозък в ранния етап на лечението бяха открити групи от ретикуларни клетки, които узряват и се превръщат в еритроидни огнища при тези пациенти, които впоследствие развиват отговор на лечението. При всички пациенти с повишен хемоглобин се наблюдава и увеличение на броя на сегментираните клетки до повече от 1500 на 1 µl, но отговорът на тромбоцитите е по-слабо изразен и те достигат само 25 000-90 000 на 1 µl. Обикновено броят на сегментираните неутрофили нараства по-бавно от нивото на хемоглобина, а броят на тромбоцитите се увеличава още по-бавно. Общата продължителност на лечението с андроген при тези пациенти варира от 2 до 15 месеца; след прекратяване на лечението те остават в ремисия за неопределено време. 2 пациенти, които са отговорили положително на лечението, са имали идиопатична аплазия, а 8 са имали токсична аплазия. Сред пациентите, които не са отговорили, 3 са с идиопатична и 4 с токсични форми на аплазия. Авторите предложиха това дългосрочно лечениевисоките дози кортикостероиди могат да увредят функцията на костния мозък поради увеличаване на количеството мастна тъкан в костния мозък.

Desposito et al получават подобни резултати, използвайки андрогени + стероиди. При 5 от 9 деца с придобита апластична анемия се наблюдава изразено хематологично подобрение, което се оказва стабилно. 2 деца са с идиопатична форма и 3 с токсична форма. (От пациентите, които не са отговорили на лечението, 3 са имали идиопатична и 1 токсична анемия.) Наблюдавани са подобни съотношения във времето. Броят на тромбоцитите се увеличава значително само 9-17 месеца след началото на лечението и дори тогава достига само 50 000 при един пациент и 100 000 на 1 μl при 2 пациенти, докато хемоглобинът и сегментираните клетки са нормални. Лечението е спряно след 7-11 месеца; при 4 от 5 пациенти нивата на хемоглобина временно са спаднали за 1-3 месеца. Пациентите са проследявани от 1 до 3 години. През това време не са имали рецидиви.

Според тези два доклада положителен отговор се наблюдава при малко повече от половината от децата и лечението е ефективно както при идиопатична, така и при токсична форма на апластична анемия. Сред пациентите с токсични форми честотата на реакциите е може би малко по-висока.

До появата на последната от тези статии беше впечатлението, че пациентите рядко оцеляват без лечение с андроген. Подобрената преживяемост, наблюдавана в двата най-нови доклада, се дължи на напредъка в симптоматичната терапия, включително антибиотици и трансфузии на тромбоцити. По-специално, статията на Hayne et al хвърля нова светлина върху естествената история на заболяването и изглежда запълва празнината между лекуваните с андроген и пациентите без андроген (при 30 от 33 пациенти етиологията на анемията е по-скоро токсична, отколкото идиопатична, което може да обясни по-благоприятната прогноза). Gurman, в преглед на 104 засегнати деца с придобита апластична анемия от Бостън и Сидни, посочи, че общата преживяемост е 34% с комбинирано лечениеандрогени и кортикостероиди и 19% при лечение само с кортикостероиди или поддържащо лечение.

По-новите доклади, включително резултатите от същата Бостънска детска болница, не са толкова задоволителни. Смъртността е 70-80% въпреки андрогените, кортикостероидите и поддържащите грижи. Кривата на оцеляване е двуфазна. Много пациенти в ранен периодумират от инфекции и кървене през първите 6 месеца. Понастоящем е под въпрос ефективността на андрогените при пациенти с тежка придобита аплазия.

Прогностични признаци. Според работата на Gurman, прогнозата изглежда е по-лоша при апластична анемия след инфекции, особено инфекциозен хепатит, или след един кратък курс на хлорамфеникол. Прогнозата е по-добра при идиопатични случаи, както и при пациенти с анемия, което може да се обясни с приема на антиконвулсанти или повторни курсове на хлорамфеникол. Предполага се, че костният мозък на дете, което развива апластична анемия след един кратък курс, често е по-депресиран от този на дете, чиято панцитопения е предизвикана само от повтарящи се курсове на лечение. Известно е, че при деца с тежка хипоцелуларност на костния мозък особено тежка прогноза е показана при броя на лимфоцитите в костния мозък над 85%, броя на неутрофилите под 200 в 1 μl или тромбоцитите под 20 000 в 1 μl. Въз основа на тези данни Hamitt et al предполагат, че тежката аплазия след хепатит трябва да се счита за индикация за ранна трансплантация на костен мозък поради факта, че само около 10% от пациентите от този тип оцеляват с поддържаща терапия + андрогени и стероиди.

Трансплантация на костен мозък. Поради неуспеха на андрогенното лечение за тежка придобита апластична анемия, изследователите се обърнаха към възможността за трансплантация на костен мозък. След интравенозни инфузии на костен мозък от еднояйчни близнаци, в 5 от 10 случая е имало бързо възстановяванефункции на костния мозък. Ако не са налични идентични донори близнаци, основната пречка е възможно отхвърляне на присадката или, ако оцелее, болест на присадката срещу приемника. Въпреки това, сред нормалните братя и сестри има шанс едно към 4 да бъде намерен хистосъвместим донор, избран с помощта на HL-A типизиране и смесена лимфоцитна култура за идентифициране на останалите локуси на хистосъвместимост. Тези предпазни мерки намаляват проблема с несъвместимостта на присадката, но не го решават напълно. За намаляване или премахване на възможността от отхвърляне е необходима допълнителна имуносупресивна терапия, напр. високи дозициклофосфамид преди трансплантация на костен мозък и курс на метотрексат след трансплантация. Преди да опитате това терапевтична мярка, е необходимо провеждането на масивна поддържаща терапия, включваща кърмене на пациента в стерилна среда, кръвопреливане на левкоцити и тромбоцити през критичните първи дни, както и присъствието на лекарски екип с богат опит. Thomas et al описват техниката на събиране, обработка и инфузия на костен мозък. 24 пациенти (включително 8 под 14 години) с тежка апластична анемия (14 случая на идиопатична анемия, 4 случая на анемия след хепатит, 4 - лекарствено индуцирана, 1 - ПНХ, 1 - анемия на Фанкони), които не са се повлияли от конвенционалната лечение, получили трансплантации от братя и сестри, идентични по HL-A. При 21 пациенти се наблюдава бърза регенерация на костен мозък, която в повечето случаи, установена с помощта на генетични маркери, се дължи на донорни клетки. При 4 пациенти трансплантацията е отхвърлена и те са починали. Четирима пациенти са починали от вторично заболяване, 11 души живеят с функциониращи трансплантанти. Периодът на наблюдение варира от 141 дни до 823 дни. Десет пациенти се върнаха към нормален активен начин на живот. Тези резултати, получени от група изследователи от Сиатъл, подтикнаха други да използват този метод. На фиг. Фигура 25 показва резултата от първата трансплантация в Обединеното кралство, извършена от екипа за трансплантация на костен мозък в Royal Marsden Hospital. Може би така ще стане по-нататъшно лечениеотделни пациенти с лоши прогностични признаци при първото търсене на помощ.

Различни видове лечение. При пациенти, които са рефрактерни на друго лечение и имат клетъчен костен мозък, е показана спленектомия. Въпреки това, очакваният ефект от тази операция не беше потвърден в голяма група случаи и тъй като спленектомията е доста опасна при тези пациенти с тромбоцитопения, тя обикновено не се препоръчва. Възможно изключение са пациенти с елемент на хемолиза и с открита секвестрация на червени кръвни клетки в далака. Установено е, че спленектомията увеличава продължителността на живота на тромбоцитите при пациенти с аплазия, които са престанали да се възползват от трансфузия на тромбоцити.

За апластична анемия е предложено да се прилага интравенозен фитохемаглутинин, но събраните до момента данни не подкрепят предположенията за осъществимостта на този метод. Лечението с желязо е противопоказано, както и лечението с кобалт, което предизвиква гадене, повръщане и уголемяване. щитовидната жлеза. Фолиевата киселина и витамин B12 са неефективни дори при пациенти с мегалобластични промени.

Списание за жени www.

Апластична анемия е нормохромна, нормоцитна анемия, причинена от намаляване на броя на прекурсорните клетки на хемолоезата. Симптомите са причинени от развитието на тежка анемия, тромбоцитопения (петехии, кървене), левкопения (инфекция). Диагнозата се основава на откриването на панцитопения в периферната кръв и липсата на прогениторни клетки в костния мозък. Използването на еритропоетин, фактор, стимулиращ колониите на гранулоцитите и макрофагите, може да бъде полезно.

Терминът "апластична анемия" включва панхипоплазия на костния мозък и е свързана с левкопения и тромбоцитопения.

Рядка форма на бързо възникваща анемия, бързо водеща до смърт със симптоми на хеморагична диатеза и некротични язви при липса на млади червени кръвни клетки в периферната кръв. Активният костен мозък претърпява пълна мастна или лигавична дегенерация, поради което заболяването се нарича още "консумация" на костния мозък (панмиелофтиза).

Такова увреждане на костния мозък може да бъде причинено от различни отрови (например бензол), инфекции и излагане на радиация (рентгенови лъчи). Случаите на апластична анемия, които се развиват без видима външна причина, също е по-правилно да се считат за резултат от излагане на различни външни фактори, токсични или сенсибилизиращи тялото, но остават неразпознати. При бързо развиващо се инхибиране на активността на костния мозък, както се наблюдава например при токсично-алергична алеукия, несъмнено има голямо участие на нарушена регулация на хемопоезата. По-нататъшният ход на излекуваните случаи, при които заболяването не се връща в продължение на десетилетия, говори против наличието на дефицит на костен мозък. обикновен животболен. Апластична анемия с неясен произход най-често се среща преди 25-30 години и се среща при жени в 2/3 от случаите.

Първична идиопатична придобита апластична анемия

Това рядка патология V развити страни- 2-4 нови случая на 1 милион население годишно; в някои части на света, напр. източна Азия, заболяването е по-често. Основният проблем е дефицитът на плурипотентни стволови клетки, причиняващи хипоплазия на костния мозък с панцитопения в кръвта. Обикновено не може да се установи причина, но внимателната анамнеза трябва да идентифицира потенциални причини, като лекарства, излагане на химикали и радиация и вирусни инфекции, особено хепатит; Освен това трябва да се изключат редки вродени случаи като анемия на Fanconi.

Симптоми и признаци

Пациентът има признаци на потискане на хемопоетичната функция на костния мозък, обикновено анемия или кървене и по-рядко инфекция. Кръвните изследвания разкриват панцитопения, нисък брой ретикулоцити и често макроцитоза. Материалът от костен мозък при аспирация и трепанобиопсия е изчерпан от клетъчни елементи.

Лечение

Всички пациенти се нуждаят от подкрепа с кръвни продукти и агресивно лечение на инфекции. Ако се прилага само поддържаща терапия, прогнозата за тежка апластична анемия е лоша - повече от 50% от пациентите умират, обикновено през първата година. Лечебното лечение на пациенти под 30 години с тежка идиопатична апластична анемия е алотрансплантация на костен мозък при наличие на подходящ донор. За пациент, който има съвместим донор или негов брат или сестра, трансплантацията трябва да се извърши възможно най-бързо, а шансът за дългосрочно излекуване е 75-90%. При по-възрастни хора имуносупресивното лечение с циклоспорин и антитимоцитен глобулин има 5-годишна преживяемост от 75%. При такива пациенти са възможни рецидиви или преход към друга клонова патология на хематопоезата, като пароксизмална нощна хемоглобинурия, MDS и дори AML, и са последвани от дълго временаблюдавайте.

Вторична аплазия

Важно е да проверите за известни странични ефекти от лекарства, приемани през предходните месеци. В някои случаи цитопенията може да бъде по-селективна и да включва само една клетъчна линия, често неутрофили. Това често се открива случайно външно здрав човек. Може да има имунна основа, но е трудно доказуема.

Причини за вторична апластична анемия

• Лекарства
  • Цитотоксичните лекарства са идиосинкразия.
  • Антибиотици - хлорамфеникол, сулфонамиди.
  • Противоревматични средства - пенициламин, златни препарати, фенилбутазон, индометацин.
  • Антитироидни лекарства.
  • Антиконвулсанти.
  • Имуносупресори - азатиоприн
• Химически вещества
  • Злоупотреба с бензен-толуенови разтворители - вдишване на пари от лепило.
  • Инсектициди - хлорирани въглеводороди (CHH), органофосфорни съединения и карбамати.
• Радиация
• Вирусен хепатит
• Бременност
• Пароксизмална нощна хемоглобинурия

Симптоми и признаци

Клиничните признаци и диагностичните методи са същите като при първичната идиопатична анемия. Основната причина трябва да се лекува или елиминира, но в останалата част терапията е същата като при идиопатичната форма.

Причини за апластична анемия

Истинската апластична анемия е идиопатична в почти 1/2 от случаите. Установените причини за заболяването включват излагане на определени химикали, радиация, лекарства. Механизмите на този ефект са неизвестни, но селективната свръхчувствителност се счита за неговата основа.

Анемията на Фанкони е изключително рядко заболяване, което е наследствена форма на апластична анемия, придружено от костни аномалии, микроцефалия, хипогонадизъм и кафява пигментация на кожата. Често може да има подмолно протичане до появата на някои съпътстващи заболявания, причиняващи периферна цитопения. След възстановяване съпътстващо заболяванеПериферната кръвна картина се нормализира, въпреки намаляването на масата на костния мозък.

Острата еритробластопения се характеризира с краткотрайно изчезване на клетките-прекурсори на еритропоезата от костния мозък при различни остри вирусни заболявания (особено човешки парвовирусни инфекции) и е по-честа при деца. Анемията продължава за дълъг периодслед възстановяване остра инфекция. Хроничната частична еритроидна аплазия може да бъде причинена от хемолитични състояния, тимоми, автоимунни механизми и по-рядко от излагане на определени лекарства (транквиланти, антиконвулсанти), токсини (органични фосфати). Анемията на Diamond-Blackfan, рядка вродена форма на апластична анемия, обикновено се появява в ранна детска възраст, но може да се появи и при възрастни.

Симптоми и признаци на апластична анемия

Въпреки че началото на апластична анемия обикновено е постепенно, често седмици или месеци след излагане на токсина, в някои случаи началото на заболяването може да бъде остро. Признаците на анемия (например бледност) обикновено са изразени.

Тежката тромбоцитопения може да бъде придружена от образуване на петехии и екхимози, кървене от венците, конюнктивата и други тъкани. Агранулоцитозата обикновено води до животозастрашаващи инфекции. Спленомегалия отсъства до развитието на трансфузионна хемосидероза.

Клиничната картина се състои от серия от бързо нарастващи тежки синдроми.

Анемичен синдромХарактеризира се с бледност на пациентите, развиваща се в очите, устните стават обезкръвени и почти не се различават по цвят от кожата, ушите са бледи. Пациентите се оплакват от задух и чести припадъци. Хемоглобинът пада с -5-8% на всеки два до три дни, намалявайки след няколко седмици до катастрофално ниски стойности - 10-8% и по-ниски. Няма признаци на повишен разпад на кръвта: няма следи от жълтеница, кръвният серум е безцветен, дуоденалната жлъчка е леко оцветена, далакът не е увеличен. Червените кръвни клетки запазват нормалната си форма и цвят, цветният индекс е близък до единица, липсват пойкилоцитоза и анизоцитоза; въпреки тежката анемия, не е възможно да се открият регенеративни форми: ядрени еритроцити, полихроматофили, ретикулоцити. В костно-мозъчния аспират не се откриват млади форми, което потвърждава хемопоетичната парализа.

Хеморагичен синдромТромбопеничният тип се проявява с бързо нарастващи петехии, екхимози по кожата и лигавиците, персистиращо назално кървене, изискващо тампонада, хематемеза, мелена, хематурия. Кръвоизливи в кожата могат лесно да бъдат причинени от прищипване на кожата или завързване на крайник с турникет; обикновено убождане с игла по време на подкожно приложение на лекарства вече причинява синини и т.н. В кръвната натривка няма пластини и няма мегакариоцити в пунктата на костния мозък; не настъпва прибиране на кръвния съсирек; времето на кървене рязко се удължава. Съсирването на кръвта се променя малко.

Синдром на некротизираща язвахарактеризиращ се с болезнено увреждане на сливиците, небцето, венците, букалната лигавица и др., както при остра левкемия, естеството на нома поради фузоспириларна симбиоза.

Пациентите се оплакват от кървене от венците, foetor ex ore, не могат да преглъщат храна, когато палатинът се разпадне, те се задушават дори когато се опитват да пият и т.н. Язвите могат да бъдат локализирани и по кожата, в чревните фоликули, причинявайки болезнени симптоми в корема и т. н. г. Броят на неутрофилите намалява до няколкостотин на 1 mm 3 или напълно изчезват по същия начин като еозинофилите. В резултат на тази агранулоцитоза (т.е. липсата на гранулирани форми на левкоцити - неутрофили и еозинофили на първо място), анаеробни и пиогенни патогени се въвеждат в тъканта, което често води до фатален сепсис. Общият брой на белите кръвни клетки ще спадне до 1000-800 или по-малко. Лимфоцитите са относително доминиращи, представляващи до 85-90% от всички бели глобули.

Далакът, лимфните възли, черният дроб не са увеличени, няма увеличение на хемопоезата в костния мозък; Гръдната кост и ребрата са безболезнени при потупване. Ахил на стомаха не са открити. Няма и табели органични уврежданиянервна система.

С бърза прогресия на заболяването постоянен знаке изтощителна треска, особено при терминален стадий. Болните са адинамични и изпитват силна слабост; оплакванията могат да варират в зависимост от случая, в зависимост например от различни локализациикръвоизливи - в ретроперитонеалната тъкан, в менингии т.н.

Протичане и прогноза на апластична анемия

В типичните тежки случаи заболяването води до смърт след 1-2 месеца, т.е. протичането на заболяването изглежда се вписва в проста схема на оцеляване на наличните червени кръвни клетки в началото на заболяването с пълно спиране на тяхната нова формация. В подострия ход заболяването се проточва до шест месеца или повече с измамни подобрения, особено през пролетните и летните месеци.

Диагностика и диференциална диагноза на апластична анемия

• Изследване на костен мозък.

Трябва да се подозира апластична анемия при пациенти, особено при млади, с панцитопения. Частична еритроидна аплазия (включително анемия на Diamond-Blackfan) трябва да се подозира при пациенти с костни аномалии и нормоцитна анемия. При съмнение за друго заболяване трябва да се направи изследване на костен мозък.

Апластичната анемия се характеризира с нормоцитоза и нормохромия на еритроцитите (понякога макроцитоза с гранични стойности на показателите). Има намаляване на броя на левкоцитите, главно гранулоцити. Ретикулоцитите липсват или броят им е рязко намален. Клетъчността на костния мозък е намалена. Клетъчността на костния мозък и индексът на съзряване може да са нормални въпреки липсата на прекурсорни клетки на еритропоезата.

Клинични форми.Диагнозата апластична анемия се поставя въз основа на съвкупността от клинични синдроми. Червените кръвни клетки в кръвната натривка изглеждат нормални, което може да бъде подвеждащо по отношение на диагнозата на тежко заболяване на кръвта.

Практически важно е да се разграничат симптоматичните форми на апластична анемия, причинени от излагане на известни вредни външни фактори от инфекциозен и токсичен характер, рентгенови лъчи; при тези форми прогнозата е малко по-добра. От лекарствата до увреждане на костния мозък водят новарсенол, други бензенови, сулфонамидни лекарства, производни на антимона, злато и др., а не толкова директно токсичен ефект, колко придобита биологична непоносимост.

Така нареченият септичен тонзилит или алиментарно-токсична алеукия заслужава специално внимание при отравяне със зърно, презимувало на полето (просо, по-рядко пшеница, ечемик, ръж), заразено със специален вид плесен. Заболяването се наблюдава в края на април-май. Първоначалните оплаквания са усещане за парене в устата, гадене и повръщане поради местно дразнещ ефектразвалено зърно, след което постепенно се развива обща слабост, умора на фона на задоволително общо състояние, въпреки че кръвният тест вече разкрива левкопения, а щателният преглед на пациентите разкрива петехиален обрив по торса и краката (левкопеничен стадий). В някои случаи кожата алергични прояви, което позволява да се предположи токсико-алергичен произход на заболяването. С напредването на заболяването температурата се повишава до 39-40 °, отбелязват се симптоми на некротично-язвена болка в гърлото: сивкаво-мръсни отлагания, подуване на шийката на матката лимфни възли, разпространение на некроза към меко небе; увеличаване на хеморагична диатеза с чревно кървене, аспирационна пневмония, терминален сепсис. Броят на левкоцитите спада до 1500-500, дори до 300 на 1 mm3, неутрофилите до 1% със съответното увеличение на броя на лимфоцитите до 98%; съдържанието на хемоглобин намалява до 10%, еритроцитите до почти 1 000 000. Цветният индекс е около 1, няма ретикулоцитна реакция, отбелязва се тромбопения. В аспират от костен мозък еритробластната линия е представена от микронормобласти с пикнотично ядро; изключително малко фигури на делене на еритроцити и мегакариоцити; преобладават лимфните елементи. ROE рязко се ускорява, билирубинът в кръвта не се повишава, холестеролът се понижава. Смъртността достига 50%. По време на възстановяването некротичните участъци постепенно се отхвърлят и язвите се изчистват.

В допълнение към апластична анемия с увреждане на всичките три зародиша на хематопоезата на костния мозък, има известни форми на увреждане само на два компонента (еритролевкопенични, левкотромбопгнихоски, еритротромбопенични scps) или само на един: агранулоцитоза и тромбопения, които се обсъждат отделно по-долу и дават подобна клинична картина.

При псевдоапластична анемия хемопоезата продължава, както може да се види чрез изследване на инфузията на костния мозък; Нарушава се само плаването на млади форми на червени кръвни клетки в периферната кръв. В по-нататъшния ход на заболяването може да настъпи неочаквано рязко подобрение и пълно възстановяване. Клиничната картина на псевдоапластичната анемия обикновено е малко по-лека и наред с тежката анемия може да не се наблюдава същото тежко потискане на белите кръвни клетки и рязко намаляване на броя на тромбоцитите в периферната кръв.

Тези със същата лоша прогноза представят картина, подобна на апластична анемия остра левкемия, по-специално техните левкопенични форми, които не се разпознават толкова по детайлите клинична картина(леко увеличение на лимфните възли, далака), както и внимателно изследване на морфологията на мононуклеарните левкоцити.

Може да се сбърка с апластична анемия злокачествена анемияв разгара на обостряне на процеса, когато при много ниски стойности на хемоглобина може да има много малко регенеративни форми на червени кръвни клетки. Въпреки това, подробно проучване на анамнезата, показващо вълнообразно дългосрочно протичане, наличието на признаци на повишено разграждане на кръвта, обикновено напредналата възраст на пациентите и наличието на нервни симптоми (фуникуларна миелоза) дават основание да се постави диагноза злокачествена анемия.

Лечение на апластична анемия

• Конски антитимоцитен глобулин, кортикостероиди, циклоспорин.
• В някои случаи може да се наложи трансплантация на хемопоетични клетки.
• Може да се използва терапия с цитокини.
• При аплазия на еритроидния ред, причинена от наличието на тимом, се използва хирургично лечение.

Около 60% от пациентите отговарят на терапията с ATG. Някои експерти препоръчват предварителен кожен тест (за определяне на алергии към конски серум) и едновременно приложение на кортикостероиди. Циклоспоринът има подобна ефикасност, като нивата на отговор се наблюдават при приблизително 50% от пациентите, които не отговарят на ATG, което предполага различен механизъм на действие. Комбинацията от ATG и циклоспорин също е ефективна. Ако апластична анемия стане тежка и не реагира на лечение с ATG и циклоспорин, може да се използва трансплантация на костен мозък или терапия с цитокини.

При млади пациенти (особено<30 лет) может быть эффективна аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, однако это требует наличия однояйцевого близнеца или HLA-совместимого сиблинга. При установлении данного диагноза все сиблинги пациента проходят исследование на HLA-совместимость.

Частичната еритроидна аплазия може да бъде успешно лекувана с имуносупресивни лекарства, особено ако се подозира автоимунен механизъм.

Необходимо е да се осигурят на пациентите добри грижи, адекватно хранене, витамини С и К и лекарства за черния дроб.

Най-голямо значение при лечението на апластична анемия, по-специално алиментарна алеукия, в момента се дава на кръвопреливане (200-300-400 ml наведнъж) или червени кръвни клетки (100-200 ml) и пеницилинова терапия, която предотвратява най-много тежки инфекциозни и септични усложнения и има благоприятен ефект при развити некротично-язвени лезии (в последния случай пеницилинът се използва и локално). Установено е също, че сулфонамидите имат добър ефект при алиментарна алеукия (когато се приемат през устата в обичайните дози сулфидин и други лекарства и когато некротичните язви се поръсват със стрептоцид), въпреки че сулфонамидите трябва да се използват с повишено внимание, тъй като в редки случаи те самите причиняват увреждане на кръвта.

Ако има причина да се подозира потискане на костния мозък от свръхактивен далак, може да бъде показана спленектомия.

Профилактика на апластична анемия

В случай на хранителна алеукия, тъй като причината за заболяването е известна, профилактиката се състои в избягване на консумацията на зърно, което е презимувало на полето. Трябва да се внимава и при предписване на химиотерапевтични лекарства, за които е известно, че увреждат костния мозък, особено при пациенти, които вече са показали непоносимост към тези лекарства (лекарствени обриви, треска, левкопения).