Методика за изследване на спонтанния нистагъм. Проверка на тоногенните реакции. Какво е очен нистагъм и неговите видове. Специално вестибулометрично изследване

НАРЪЧНИК НА НЕВРОЛОГА

нистагъм- Това са неволеви ритмични колебателни движения на едното или двете очи около една или повече оси. Движенията могат да бъдат ритмични (т.е. подобни на махало) или с фази на колебания с различни скорости (т.е. подобни на рязко движение). В последния случай има редуване на бързи, строго координирани движения на очите - сакади (възникващи едновременно и в една и съща посока) и бавни, плавни, проследяващи движения. Така всеки осцилаторен цикъл на нистагъм се състои от две фази - бавна и бърза. Бавната фаза на нистагъм се причинява от изместване на подвижни структури вътрешно ухо(ендолимфа, купула, отолитна мембрана), бързо - функционално въздействие централни отделианализатор (кора). Въз основа на бързата фаза на [отстъпчивия] нистагъм се определя неговата посока, тъй като тази фаза е най-ясно изразена при визуално наблюдение (ако например бързата фаза е насочена наляво, говорим за нистагъм наляво, ако , напротив, тя е насочена наляво) правилната страна, за нистагъм вдясно). Амплитудата, честотата и формата на нистагъм варират в широки граници в рамките на параметрите на основните видове движения и зависят от неговия характер (виж по-долу).

Нистагъм като специална проява на окото двигателна активност, с ясна смяна на бързи и бавни фази, се формира доста рано в еволюционния ред - присъства при повечето хладнокръвни гръбначни и несъмнено при всички топлокръвни животни, което потвърждава биологичното значение на тази реакция за живота. на тялото. От друга страна, в онтогенезата вестибуларен нистагъмсе появява на последно място сред другите вестибуларни реакции, което потвърждава необходимостта от по-зрели и диференцирани мозъчни структури за осъществяване на нистагъм.

Повечето разновидности на нистагъм (с изключение на спонтанния нистагъм и някои от другите му видове) по отношение на времето на възникване на реакцията и посоката (най-важната характеристика на реакцията на нистагъм е нейната векториалност) е ясно свързана с мотора ситуация на движение на човешкото тяло и по-специално главата му в пространството, с постоянно променяща се визуална среда. В тази връзка нистагъмът като проява на жизнена активност има ясно положителна посока по отношение на адаптацията на тялото към съществуване в условия на доброволна двигателна активност и пасивни движения.

Една от функциите на нистагъма, развит в процеса на доброволно движение на човек в пространството, е стабилизирането на картината на околния свят върху ретината, осъществявано благодарение на координираните движения на главата и очите, фиксирани в процеса. на еволюцията. Поради това обстоятелство, международен стандартрегистрация на всички класове движения на очите е тяхната корелация в реално време с позицията и движенията на главата, с други думи, регистрация на движенията на очите в координатната система на движенията на главата.

Класификация на нистагъм. Нистагъмът може да бъде вроден и да се развие при редица заболявания, сред които най-често срещаните са централните и периферни заболявания вестибуларен анализатор, заболявания на мозъчния ствол и малкия мозък (както и заболявания, които водят до увреждане на връзките на малкия мозък с "центровете на погледа" на мозъчните полукълба).

Субективните нарушения, които водят пациентите с нистагъм при лекаря, са зрително увреждане и/или усещане за въображаемо, илюзорно, трептене на предмети (осцилопсия) и тяхното въртене, както и др. неврологични промени. Осцилопсията обикновено не се развива при пациенти с вроден нистагъм и е важна диференциална характеристикапридобит нистагъм. Нистагъмът може да бъде предизвикан и при здрави и болни хора при условия на изкуствено ускорение (ротационен нистагъм), калорични ефекти върху вестибуларния апарат (калориен нистагъм) [вж. по-нататък: "изкуствен нистагъм"] и в условията на наблюдение на панорамно движение на зрителното пространство (оптокинетичен нистагъм - OKN).

В зависимост от посоката на осцилаторните движения се разграничава нистагъм:


    ■ хоризонтална (най-често се наблюдава);
    ■ вертикална;
    ■ диагонал;
    ■ ротационен (въртящ).

Равнината на нистагъм винаги е успоредна на равнината на полукръговия канал, чиито рецепторни клетки се възбуждат (закон на Евалд), следователно нистагъмът може да бъде хоризонтален, вертикален и ротационен (не забравяйте: равнината на нистагъм винаги съвпада с равнината на въртене). ; бавният компонент на нистагъма е насочен към движението на ендолимфата; тъй като Посоката на нистагъма условно се обозначава с неговия бърз компонент - нистагъмът винаги е насочен в посока, обратна на движението на ендолимфата). Възбуждането на клетките на хоризонталните полукръгли канали кара очите да трептят отдясно наляво или отляво надясно около вертикалната ос. Нистагъмът може да бъде вертикален, когато клетките на сагиталните полукръгли канали са възбудени, очите осцилират отдолу нагоре или отгоре надолу; нистагъмът може да бъде ротационен, когато клетките на фронталните полукръгли канали са възбудени и очите осцилират около оптичната ос на окото. Слабото дразнене на два непаралелни канала едновременно предизвиква реакция на нистагъм в равнината на канала, който е по-раздразнен. При по-силно дразнене на два или три канала едновременно, плоскостта на нистагъм ще бъде резултантна, възниква диагонален, ротаторно-хоризонтален, ротаторно-вертикален, вертикално-хоризонтален нистагъм. Тази векториалност на нистагъма се дължи на факта, че всяка двойка симетрични полукръгли канали е свързана чрез рефлексни нервни пътища с онези мускули, които могат да предизвикат движение на очите в равнина, успоредна на тези канали. Рецепторите на хоризонталния канал са свързани с медиалния и латералния ректус мускул на окото. Рецепторите на вертикалния полукръгъл канал са свързани с долния и горния прав мускул на очите. Рецепторите на сагиталните полукръгли канали са свързани с горните и долните наклонени мускули на очите.

По естеството на движенията:


    ■ махаловидни - с еднаква амплитуда на колебателните движения;
    ■ резки - с различни амплитуди на трептенията: бавната фаза - в едната посока и бързата фаза - в другата (както беше споменато по-горе, посоката на нистагъма се определя от неговата бърза фаза, например, ако бързата фаза на нистагъм е насочени надясно, те говорят за дясно насочен нистагъм);
    ■ смесени (появяват се или подобни на махало, или подобни на резки движения).
При резкия нистагъм има принудително завъртане на главата към бързата фаза. С това въртене пациентът компенсира слабостта на окуломоторните мускули и амплитудата на нистагъма намалява, следователно, ако главата е обърната надясно, „десните“ мускули се считат за слаби: външният ректус на дясното око и вътрешния прав мускул на лявото око. Този тип нистагъм се нарича дясно насочен (дясностранен).

Нистагъмът може да бъде:


    ■ голям калибър (с амплитуда на осцилаторните движения на очите над 15°);
    ■ среден калибър (с амплитуда 15 - 5°);
    ■ малокалибрени (с амплитуда под 5°).
Има 3 степени на тежест на нистагъм (вестибуларен):

    ■ 1 с.л. - появата на нистагъм при поглед към бързия компонент;
    ■ 2 с.л. - продължаване на нистагъм при гледане прав.
    ■ 3 с.л. - персистиране на нистагъм при поглед към бавния компонент.
В зависимост от механизма на възникване се разграничават няколко вида нистагъм. Тя може да бъде вестибуларна (резултат от възбуждане или инхибиране на вестибуларния рецептор), физиологична (нагласа), оптокинетична, зрителна, централна, малкомозъчна. Физиологичен или инсталационен нистагъм (нистагмоидно потрепване) се наблюдава по време на екстремно отвличанеоко, слабо изразена, еднаква от двете страни, ритмична, кратка - до 2 - 3 секунди с екстремно отвеждане на очите (смята се, че зависи от временна контрактура на очните мускули или е резултат от слабост, уморавъншните мускули на окото). Оптокинетичният нистагъм възниква, когато субектът изследва бързо движещи се обекти; този нистагъм се нарича още железопътен или фиксационен нистагъм. Визуален нистагъмчесто вродена, свързана с аномалия на зрителния апарат, не е ритмична, очите са вълнообразни, движенията в двете посоки са с еднаква скорост. Централният нистагъм възниква при увреждане на централните части на вестибуларния анализатор - VIII отдел на черепните нерви, мозъчния ствол, средния мозък, малкия мозък. Този нистагъм се различава от вестибуларния нистагъм, може да бъде различен в равнината, винаги насочен към лезията, може да бъде множествен, неравномерен, конвергентен, продължаващ много години, амплитудата му е средна и голяма, ритъмът му е непостоянен.

По този начин, обобщавайки горното, можем да заключим, че нистагъмът може да бъде физиологичен и патологичен. Патологичният нистагъм се класифицира по различен начин от различните автори. Съществуват както много сложни класификации на нистагъм (например класификацията на Kestenbaum), така и по-прости класификации (например класификациите на Bartels, Cords и др.). Намираме най-удобното разделение на:


    ■ очен нистагъм (фиксация);
    ■ лабиринтен нистагъм (периферен);
    ■ централен, неврогенен нистагъм.
Първата („очна“) група обединява: случаи на нистагъм при слепота и амблиопия поради различни очни патологии; случаи на едностранен нистагъм; случаи на нистагъм на миньори и подобен нистагъм със спазъм nutans- детска болестсъстоящ се от непрекъснато и неволно поклащане на главата; рефлексен Baer нистагъм при възпалителни процеси в окото и около окото, причинени от дразнене тригеминален нерв. Тази група включва също наследствен нистагъм на основание, че случаите на фиксационен нистагъм често са вродени по природа.

Втората ("лабиринтна") група патологичен нистагъм се състои от случаи на лабиринтен периферен нистагъм. Този нистагъм възниква, когато вътрешното ухо е повредено. Тя е хоризонтална или въртяща се по природа. Нистагъмът е насочен в посока, обратна на болния лабиринт. Само в самото начало на заболяването лабиринтният нистагъм е насочен към болния лабиринт за много кратко време. Продължителността на периферния лабиринтен нистагъм е кратка - от няколко дни до няколко седмици. Феномени от центр нервна системас периферен лабиринтен нистагъм, те се наблюдават много рядко под формата на менингеални симптоми.

Третата ("централна", "неврогенна") група нистагъм включва: централен вестибуларен нистагъм; кортикален нистагъм; транскортикален нистагъм (произволен, истеричен); диенцефален и квадригеминален нистагъм; латентен нистагъм; нистагъм с пареза на екстраокуларните мускули.

Централният вестибуларен нистагъм трябва да се разбира като нистагъм, който се развива поради дразнене вестибуларна система. Вестибуларният окуломоторен рефлекс се осъществява по протежение на „n. vestibularis - ядро ​​на Дейтерс - център на погледа - заден надлъжен фасцикулус - ядра на окуломоторни нерви - окуломоторни нервии мускули." Локализацията на болезнения процес навсякъде в рамките на тази дъга води до появата на нистагъм. Нистагъм се появява и когато болезненият процес е в съседство с вестибуларния апарат - в моста, продълговатия мозък, малкия мозък и понтоцеребеларния ъгъл. Нистагъмът в такива случаи трябва да се разглежда като симптом от разстояние, симптом, причинен от натиска на лезията върху областта на ядрото на Deiters.

Кортикален нистагъм е нистагъм, който се развива с увреждане на втория фронтален гирус, с пареза на погледа надясно или наляво. Движенията на очните ябълки към пареза се извършват в такива случаи само чрез силно напрежение, редуващо се с последващо отпускане, т.е. чрез нистагмоидно потрепване. Кортикален нистагъм може също да бъде причинен от дразнене на фронталния център на погледа.

Транскортикален нистагъм (Bartelier) е името, дадено на нистагъм, който понякога напълно здрави хора могат да причинят доброволно, както и нистагъм, наблюдаван по време на истеричен пристъп. Доброволният нистагъм често се комбинира със спазъм на m. levator palpebrae superior, с вид лагофталм и се наблюдава при обръщане на очите в различни посоки или в една посока. Характеризира се с истеричен нистагъм висока честотамахаловидни трептения на очите (до 1200 в минута) и едновременна миоза и спазъм на акомодацията.

Диенцефалният нистагъм е нистагъм с малък калибър, понякога наблюдаван при енцефалит и тумори на хипофизата.

Квадригеминалният вертикален ритмичен нистагъм е отбелязан от редица автори при пациенти с пареза на погледа нагоре и надолу. Очевидно този нистагъм представлява собствено нистагмоидно потрепване, същото като при пареза на погледа надясно и наляво.
Към тази група на централния неврогенен нистагъм спада и т. нар. Nystagmus retractorius, който се изразява в неволни ретракционни движения на очните ябълки и се наблюдава при болезнени процеси в областта на силвиевия акведукт.

Латентен нистагъм е нистагъм, който се появява след като едното око е изключено от зрението. Латентният нистагъм е резултат от разстройство на сливането и трябва да се разглежда като супрануклеарно страдание.

Най-високата стойност в клинична практикаимат: вестибуларен нистагъм (който се причинява от дразнене на структурите на вестибуларния анализатор) и оптокинетичен нистагъм (причинен от дразнене на оптичния апарат на окото).

Вестибуларният нистагъм се състои от ритмично редуващи се бързи и бавни фази, чиято времева връзка по време на компенсирани процеси и здрави хорасе равнява на 1:3 - 1:5. В зависимост от скоростта на амплитудата и големината на люлеенето, вестибуларният нистагъм може да бъде оживен и бавен, бързо или бавно изчезващ, малък и средно широк (вестибуларният нистагъм, като правило, не е голям; появата на такива нистагъм показва дразнене на малкия мозък). Вестибуларният нистагъм може да възникне спонтанно и да бъде изкуствено предизвикан (експериментален нистагъм).

Спонтанният вестибуларен нистагъм се причинява от патологично състояние в лабиринта и може да продължи от 1 до 6 седмици или повече. Първоначално възниква поради дразнене на болния лабиринт и е насочен към болното ухо, след това, когато настъпи депресия на болния лабиринт, посоката на нистагъма ще се промени в противоположната и ще се дължи на преобладаването на тона на здравия лабиринт върху пациента, докато настъпи компенсация поради кортикална регулация.

Спонтанният нистагъм винаги е признак на патологичен процес в лабиринта на вътрешното ухо или в мозъка. Той може да има хоризонтални, вертикални или диагонални, ротационни и конвергентни посоки, които се определят, както беше посочено по-горе, от неговата бърза фаза. В този случай посоката на нистагъма може да се използва за преценка на нивото на увреждане: хоризонтален нистагъм показва увреждане на лабиринта, средните части на ромбовидната ямка; вертикални и диагонални - горните части на ромбовидната ямка; ротационен - ​​долните части на ромбовидната ямка; Конвергиращият нистагъм е симптом на увреждане на средния мозък.

Спонтанният вестибуларен нистагъм се характеризира с наличието на бърза и бавна фаза, посока към най-активния лабиринт и съвпадение на бавния му компонент с тоничното отклонение на тялото. Знаци централна лезияслужат като дисритмия, фазово смущение (плаващи движения на очите), многопосочност спонтанен нистагъм, съвпадението на неговия бърз компонент с тонично отклонение на тялото (синдром на дисхармонизация на соматичните реакции).

Моля, запомнете, че:


    ■ амплитудата на движенията на очните ябълки по време на нистагъм показва степента на увреждане на вестибуларния анализатор;
    ■ рязко преобладаване на хоризонтален нистагъм в една посока показва едностранно увреждане на лабиринта или централната нервна система (едностранен гноен лабиринтит, тромбоза на лабиринтната артерия, пукнатина на пирамидата темпорална кост, тумор на вестибулокохлеарния нерв);
    ■ преобладаването на спонтанен нистагъм в едното око показва увреждане на мозъчния ствол, медиалния надлъжен фасцикулус, окуломоторния или абдуценсния нерв;
    ■ рязкото удължаване на бавната фаза на вестибуларния спонтанен нистагъм в комбинация с плаващи движения на очните ябълки показва тежка лезия в мозъчния ствол и се наблюдава в острия период на инсулт, с травматични кръвоизливи в мозъка, в остър стадийменингоенцефалит, с мозъчни тумори, придружени от рязко увеличение вътречерепно налягане.
Изкуствено предизвиканият (експериментален) нистагъм обикновено се наблюдава при здрави хора (но при патология параметрите му се променят) и възниква в отговор на специално предизвикана стимулация (виж по-долу). Продължителността и тежестта му до известна степен съответстват на характера и силата на стимула. Този нистагъм продължава от няколко секунди до 1 - 2 минути.

Основните видове изкуствен нистагъм са:


    ■ калориен - наблюдава се при затопляне или охлаждане на лабиринта; да го идентифицираме външно Ушния каналналиват се 100 ml вода при 25°C за 10 s; при липса на ефект се налива вода t° 19°; всеки лабиринт се изследва поотделно (изследването е противопоказано при перфорация тъпанче, среден отит); Нормално калориен нистагъм се появява след 25 - 30 s; При патология той изобщо не се проявява или неговата продължителност и интензивност се увеличават, други характеристики се променят; По този начин, в коматозно състояние от всякаква етиология, по време на калориен тест, очите „отплуват“ към бавната фаза на нистагъм и остават в това положение за дълго време (2-3 минути), което е прогностично неблагоприятен симптом; при дълбока кома калоричният нистагъм изчезва;

    ■ ротационен и пост-ротационен - ​​възниква в резултат на въртене в стола Barany (тестът е противопоказан по време на атака на болестта на Meniere, лабиринтит, инсулт, в острия период на травматично увреждане на мозъка, рязко повишаване на вътречерепното налягане); Често се изследва пост-ротационен нистагъм; обикновено се появява веднага след завъртане и продължава 20-30 s; при патология продължителността на нистагъм се увеличава до 50 - 55 s, с тежки нарушения (пълна двустранна загуба на вестибуларна функция в резултат на употребата на ототоксични антибиотици или след менингит, с увреждане на подкоровите части на мозъка и др.) може изобщо да не е причинено;

    ■ пресор - възниква при натиск върху трагуса ушна мидапри лица с разрушаване на стената на лабиринта поради хронични гноен отит.

Изследване. Изследват се показатели за очен нистагъм различни методи. При клиничен прегледневрологичните пациенти използват визуални методи за наблюдение на положението на очите в централно положение и когато са отклонени, офталмоскопско наблюдение и изследване с прорезна лампа. В лабораторни условия за изследване на нистагъм се използват окулографски методи за регистриране на движенията на очите.

Физикалният преглед трябва да започне с търсене на спонтанен нистагъм. Субектът е помолен да седне на стол с лице към светлината и да проследи с очи (без да обръща главата си) показалеца на изследователя: те отбелязват дали очните ябълки на субекта се движат, когато той гледа право напред, следва движението на пръста надясно , наляво и надолу. В този случай пръстът се държи на разстояние 30 - 40 см от очите на пациента на тяхното ниво. Ако пациентът носи очила или контактни очила, първо се оценява спонтанният нистагъм при най-добра способност за фиксиране на погледа, т.е. с корекция на зрението. След това те ще поискат премахване на коригиращите устройства, поставяне на очила Frenzel на пациента и оценка на наличието на спонтанен нистагъм с разфокусиран поглед.

За справка (очила Frenzel). За по-удобно наблюдение на нистагъм пациентът носи очила с лещи +20 диоптъра, предложени от N. Frenzel (1938). От вътрешната страна на рамката са монтирани миниатюрни електрически крушки, захранвани с джобни батерии. Тези очила, които осветяват и увеличават очите, дават възможност за улавяне на най-малките движения, които не могат да бъдат открити чрез проста визуална проверка. В допълнение, очилата не позволяват на пациента да фиксира погледа си върху околните предмети, което може да предотврати появата на нистагъм. Необходимо е да се избягват екстремни отвличания на очите, тъй като пациентът може да изпита краткотрайни движения на нистагъм (конститутивен нистагъм) поради умора на очните мускули или слаба фиксация на погледа (когато очните ябълки са отвлечени до крайно положение, малки може да възникне инсталация, нистагъм, който няма клинично значение).

Ако се наблюдава спонтанен нистагъм, оценете го за равнината, посоката, амплитудата, степента и ефекта от визуалното дефокусиране върху интензивността на нистагъма. Патологията на лабиринта и VIII (вестибулокохлеарния) нерв причинява интензивен спонтанен нистагъм, хоризонтален или хоризонтално-ротаторен, непроменлив по посока (фиксиран в посоката), засилващ се при дефокусиране на зрението в очилата на Frenzel. Нистагъмът също се увеличава, когато се гледа към бързия компонент (закон на Александър). Този модел се наблюдава както при иритативна патология на вътрешното ухо, VIII нерв и (по-рядко) вестибуларните ядра (нистагъмът засяга засегнатото ухо), така и при деструктивни процеси (нистагъм засяга здравото ухо). При патология на мозъчния ствол, малкия мозък и мозъка, нистагъмът е по-малко интензивен, променящ се в посока, хоризонтален, вертикален, с форма на махало, намаляващ в очилата на Frenzel.

При изследване на нистагъм, предизвикан от поглед, пациентът ще бъде помолен да погледне на 20 до 30 градуса настрани и да задържи очите в това положение за 20 секунди. След това трябва да изчакате появата на индуциран нистагъм или да обърнете внимание на промените в характеристиките на спонтанния нистагъм и да продължите да интерпретирате резултата. Способността за поддържане на отвличане на очите се регулира от мозъчния ствол и червея на малкия мозък. Когато механизмът за поддържане на погледа в ексцентрична позиция е нарушен, окото бавно се прибира към центъра и след това следва сакада от рефиксация на погледа към предишната позиция (отстрани). Такъв предизвикан от погледа нистагъм винаги е от централен произход и удря по посока на даден фокус, т.е. при поглед надясно - нистагъм надясно, при поглед наляво - наляво. За разлика от описания нистагъм, засилването на периферния спонтанен нистагъм става само в посока на бързия компонент. Причините за нистагъм, предизвикан от поглед, могат да включват: странични ефектилекарства (седативни, антиепилептични), алкохол, тумори на централната нервна система, церебеларни дегенеративни синдроми.

ТАБЛИЦИ

източник на долната таблица: статия „Окуломоторни нарушения в практиката на невролог“ от S.A. Клюшников, Г.А. азиатски (списание " Нервни заболявания"№ 4, 2015) [

Нистагъм (nystagmus; гръцки nystagmos сънливост, от nystaz дремя, навеждам сънливо глава) е неволево ритмично двуфазно (с бързи и бавни фази) движение на очните ябълки.

Открива се нистагъмчрез визуално фиксиране на пръста на лекаря, поставен на 20-30 cm от слепоочието на изследваното лице последователно от двете страни.

Използва се и методът на електронистагмографията, базиран на графичен запис на биопотенциалите на очната ябълка, променящи се с нейното движение.

В зависимост от посоката на колебателните движения биват:
хоризонтално (най-често срещано)
вертикален
диагонал
ротационен нистагъм

По естеството на движенията:
с форма на махало (с еднаква амплитуда на колебателни движения),
резки (с различна амплитуда на трептенията: бавна фаза - в едната посока и бърза фаза - в другата)
смесени (появяват се или подобни на махало, или резки движения).

Резкият нистагъм се нарича ляв или десен в зависимост от посоката на неговата бърза фаза. При резкия нистагъм има принудително завъртане на главата към бързата фаза. С това въртене пациентът компенсира слабостта на окуломоторните мускули и амплитудата на нистагъма намалява, следователно, ако главата е обърната надясно, „десните“ мускули се считат за слаби: външният ректус на дясното око и вътрешния прав мускул на лявото око. Този тип нистагъм се нарича десен.

Нистагъмът може да бъде:
голям калибър (с амплитуда на осцилаторни движения на очите над 15 °)
среден калибър (с амплитуда 15-5°)
малък калибър (с амплитуда под 5°)

Също така, за да определите тежестта на нистагъм, можете да използвате следните критерии, които са по-прости и по-удобни при изследване на пациента:
нистагъм 1-ва степен – открива се само когато се гледа към бързия компонент на нистагъма
нистагъм 2-ри етап – открива се, когато пациентът гледа право напред
нистагъм 3-ти етап – поява на нистагъм, когато пациентът гледа към бавната фаза на нистагъм

В зависимост от механизма на възникване се разграничават няколко вида нистагъм: най-висока стойностсред които в клиничната практика те имат:
вестибуларен нистагъм, причинен от дразнене на рецепторите на вестибуларния анализатор
оптокинетични, причинени от дразнене на оптичния апарат на окото.

Вестибуларен нистагъмсе състои от ритмично редуващи се бързи и бавни фази, чието съотношение във времето при компенсирани процеси и при здрави хора е 1:3 - 1:5. Може да възникне спонтанно и да бъде предизвикано изкуствено.

Спонтанният нистагъм (N) винаги е признак на патологичен процес в лабиринта на вътрешното ухо или мозъка. Може да има хоризонтална, вертикална или диагонална, ротационна и конвергентна посока, които се определят от бързата му фаза.

По посоката на Н. може да се прецени нивото на щетите.

I. хоризонтална N. показва увреждане на лабиринта, средните части на ромбовидната ямка

II.вертикално и диагонално - горните части на ромбовидната ямка

III. ротационен - ​​долните части на ромбовидната ямка

IV.конвергентният Н. е симптом на увреждане на средния мозък

Амплитудата на движенията на очните ябълки по време на N. показва степента на увреждане на вестибуларния анализатор.

Рязкото преобладаване на хоризонталната Н. в една посока показваедностранчивост на лезията на лабиринта или централната нервна система. (едностранен гноен лабиринтит, тромбоза на лабиринтната артерия, фисура на пирамидата на темпоралната кост, тумор на вестибулокохлеарния нерв).

Преобладаването на спонтанния Н. в едното око показваувреждане на мозъчния ствол, задния надлъжен фасцикулус, окуломоторния или абдуценсния нерв.

Рязкото удължаване на бавната фаза на вестибуларния спонтанен N. в комбинация с плаващи движения на очните ябълки показва тежка лезия на мозъчния ствол и се наблюдава в острия период на инсулт, с травматични кръвоизливи в мозъка, в острия стадий на менингоенцефалит, с мозъчни тумори, придружени от рязко повишаване на вътречерепното налягане.

Изкуствено причинената N. обикновено се наблюдава при здрави хора; При патология параметрите му се променят.

Основните видове изкуствени Н. са
калоричен,
ротационен
следротационен
пресора

аз Калориен Н.наблюдава се при затопляне или охлаждане на лабиринта. За да се идентифицира, 100 ml вода с температура 25 ° се излива във външния слухов канал за 10 s. При липса на ефект се налива вода с температура 19°. Всеки лабиринт се изследва поотделно (изследването е противопоказано при перфорация на тъпанчето, възпаление на средното ухо). Обикновено калоричният N. се появява след 25-30 s. При патология тя изобщо не се проявява или нейната продължителност и интензивност се увеличават и други характеристики се променят. По този начин, в коматозно състояние от всякаква етиология, по време на калориен тест, очите „отплуват“ към бавната фаза на N. и остават в това положение за дълго време (2-3 минути), което е прогностично неблагоприятен симптом . При дълбока кома калоричният Н. изпада.

II. Ротационен и пост-ротационен N.възниква в резултат на въртене в стола Barany (тестът е противопоказан по време на атака на болестта на Meniere, лабиринтит, инсулт, в острия период на травматично увреждане на мозъка или рязко повишаване на вътречерепното налягане). Често се изследва пост-ротационен нистагъм. Обикновено се появява веднага след завъртане и продължава 20-30 s. При патология продължителността на N. се увеличава до 50-55 s, с тежки нарушения (пълна двустранна загуба на вестибуларна функция в резултат на употребата на ототоксични антибиотици или след менингит, с увреждане на подкоровите части на мозъка и др. ) може изобщо да не е причинено.

III. Пресорни Н.възниква при натиск върху трагуса на ушната мида при лица с разрушаване на стената на лабиринта поради хроничен гноен среден отит.

Оптокинетичен Н.се предизвиква изкуствено чрез въртене на специален барабан пред очите на субекта. Освен това има бавни и бързи фази; промените в параметрите на нистагъм показват патологичен процес в задната черепна ямка или в дълбините на тилния лоб.

Други видове N. включват:
професионален (например треперещ Н. сред миньорите)
вродена (причинена от недоразвитие на вестибуларния апарат, често придружава наследствени заболявания на нервната система)
фиксиране и инсталиране (възниква при екстремно отвращение на погледа в резултат на умора на очните мускули)
произволно (наблюдавано при индивиди, които имат способността да влияят на мускулите, които не се подчиняват на волево съкращение).

Скачащи неволни движения на очите могат да се наблюдават при здрав човек, когато е уморен, ако се опита да фиксира погледа си в една посока. Те се наричат ​​нистагмоидни гърчове, но не показват, че човек има това заболяване.

По-долу е дадено подробно феноменологично описание на някои форми на нистагъм.

Вроден нистагъм
Може да се появи заедно с рефракционни грешки, грешки в цветното зрение, хемералопия, албинизъм или вродена катаракта. При повечето от тези пациенти ретината не е увредена. Причината за вродения нистагъм очевидно се крие в нарушения на окуломоторната функция в областта на мозъчния ствол. Често се открива с развитието на бинокулярна фиксация на погледа 6 седмици след раждането. Посоката му обикновено е хоризонтална; вертикалните движения на очите са непокътнати. Описан е и автозомно-доминантен наследствен хоризонтален нистагъм с вертикален компонент. Формата на нистагъм в повечето случаи е вълнообразна, извита, с потрепвания, трион; фиксирането го подчертава. При затворени очи той е частично инхибиран и в това положение често се записва напълно различен тип нистагъм, отколкото при отворени очи. Хората с този нистагъм обикновено намират позиция на очите, при която нистагъмът е минимален; ако избраната позиция не съвпада със средната линия, тя е придружена от очен тортиколис. В приблизително 50% от случаите се наблюдава инверсия на хоризонтален оптокинетичен нистагъм, често двустранен, когато нистагъмът е насочен от бързия компонент не срещу, а в посока на движещия се стимул.

Латентен нистагъм
Това е форма на вроден фиксиращ нистагъм, който има фамилен модел. Латентният нистагъм може да бъде открит само чрез намеса в бинокулярната фиксация, като затваряне на едното око или използване на двойноизпъкнала леща, разделяща двете зрителни полета. Нистагъмът винаги е насочен към неподвижното око. Постоянно се придружава от съпътстващ страбиспазъм и може да бъде причинен от пълен мракпри липса на визуална аференция.
Счита се за резултат от увреждане на мозъчния ствол (мост, тегментум на средния мозък).

Свободен нистагъм
Причинява се от напрежение в екстраокуларните мускули по време на фиксация или конвергенция. Има честота 10-17/s и е вълнообразна. Трябва да се извърши диференциална диагнозас миоклонус, който също се проявява със затворени очи, но не и с конвергенция. Нарича се още истеричен нистагъм или тремор на очите. Не засяга сакадите или бързия компонент на нистагъма.

Очен миоклонус, опсоклонус, трептене, танц на очната ябълка
Най-често се наблюдават хоризонтални движения на очите с висока честота (13/s), понякога групирани в серии, възникващи на неравномерни интервали, обикновено в хоризонтална посока, както при затворени, така и при отворени очи. Той се появява в остра фазаенцефалит на мозъчния ствол и диспергирани нарушения на малкия мозък с различна етиология. Той нарушава хода на провокираната нистагъм реакция.

миоритмия меко небцеи очен нистагъм
Те се появяват едновременно с нарушения в областта на маслиново назъбения червен триъгълник. Миоритмията на мекото небце и увулата често е придружена от нистагъм, характеризиращ се със същата честота. Повечето от изследваните пациенти са имали лезии на зъбното ядро, а много са имали лезии на маслината. Миоритмията не спира по време на сън, трудно се спира с лекарства.

Вълнообразен нистагъм със spanius nutans
Той си въобразява специална формавроден нистагъм; се проявява на възраст от една година и половина и има благоприятен курс, продължаващ приблизително 12 месеца. Има кимащи или въртеливи движения на главата, придружени от лек вълнообразен нистагъм, често дисоцииран и дори моноокуларен. Има и пароксизмални форми. Възниква при усилия, свързани с фиксиране на погледа или при гледане в определена посока.

Нистагъм на слепите (движения на очите при слепите)
Наблюдава се при хора, които са слепи по рождение или с придобита слепота (много дълготрайна). Причинява се не от липсата на светлинни стимули, а от липсата на зрителен контрол върху позицията на очите. Екскурзиите на очните ябълки са некоординирани, понякога дисоциирани, движенията са предимно вълнообразни, понякога свързани с отклонение на очните ябълки; насън е депресиран.

Пароксизмален нистагъм
Ако фокусът на дразнене се открие едновременно на ЕЕГ, най-вероятно е от епилептичен характер.

Дисоцииран нистагъм по време на фиксиране на погледа
Среща се при едностранна или двустранна предна междуядрена офталмоплегия (увреждане на дългия медиален фасцикулус), има хоризонтална посока и е по-добре изразена в аддуктираното, отколкото в отведеното око. Понякога моноокулярният хоризонтален нистагъм впоследствие се открива само в контралатералното аддуктирано око. Предната междуядрена офталмоплегия може да бъде едностранна с демиелинизация, тумори и съдови увреждания или двустранна с демиелинизация или обширни тумори на пода на четвъртия вентрикул на мозъка.

Дисоцииран нистагъм тип Brunea-Stewart
Този нистагъм е по-изразен от страната на локализацията на увреждането, тук е по-груб и има по-голяма амплитуда (смес от централен и периферен вестибуларен нистагъм). Проявява се при едностранно увреждане на структури, разположени в задната черепна ямка (абсцес или тумор на малкия мозък, тромбофлебит на синусите на задната ямка). Това служи като безпогрешен диагностичен знак, който може да бъде идентифициран чрез изследване на движенията на двете очи.

Алтернативен нистагъм
Характеризира се с променлива амплитуда и промяна в посоката на движение. Посоката може да се променя всяка минута с паузи до 20 секунди, през които очите са спокойни. Някои автори смятат този нистагъм за вроден, други регистрират появата му при тумори, демиелинизация и токсични лезиимозъчен ствол.

Нистагъм поради увреждане на екстраокуларните мускули
Отбелязва се например при миастения гравис. Ако е увредено само едното око, при затваряне се появява нистагъм здраво ококогато увреденото око се придвижи към паретичния мускул. Не трябва да се бърка с паретичен страбизъм или пареза на погледа. Този нистагъм е преходен, продължава няколко часа или дни и спира след прилагане на прозерин. Не се открива при прогресивна мускулна дистрофия, миозит на окуломоторните мускули и при псевдомиастеничен синдром в случай на хипертиреоидизъм.

Лекарствен нистагъм
Най-често се появява след въвеждането на барбитурати и алкохол. Това обикновено е позиционен или фиксиран нистагъм на погледа. Понякога барбитуратите причиняват нистагъм само при вертикален поглед и по този начин стимулират нарушения на тегментума на мозъчния ствол. При големи дозибарбитурати, бързият компонент на нистагъм напълно изчезва, остава само бавното тонично отклонение на очните ябълки. Анестетичните дози барбитурати или дълбоката кома могат напълно да нарушат вестибуларна реакция, тогава очите спират в централно положение, което е обратимо и зависи от дълбочината на безсъзнанието или анестезията.

Диагнозата е вертикален нистагъм. Има тумор в главата, зрението се влошава...

За изследване на нистагъмОт субекта се иска да фиксира погледа си показалецизследователят, разположен точно пред очите му на разстояние не по-близо от 30 и не по-далеч от 50 см. След това, като движите пръста си от едната или другата страна, нагоре и надолу, те се уверяват, че пациентът има нистагъм и определете при каква позиция на очите се появява. По време на този преглед не можете да използвате най-екстремното отвличане и не трябва да привеждате очите към външната комисура, в противен случай може да се направи грешка, тъй като потрепването на очите по време на рязко отвличане може да се дължи на слабост на абдукторния мускул.

За да идентифицирате състоянията на пренистагъм, S. M. Kompaneets препоръчва да обърнете очите си на едната или другата страна няколко пъти, така да се каже, „завъртете погледа си“. Ако се появи вестибуларен рефлекс под формата на ритмично потрепване на очните ябълки, т.е. нистагъм, тогава първо трябва да разберете каква е природата му. Вроденият нистагъм обикновено е с форма на махало без редуване на бавни и бързи фази и пациентът обикновено отбелязва, че очите му „бягат“ от детството.

Същият махаловиден характер на нистагъм се наблюдава при хора с лошо зрение и слепота, със заболяване на очните мускули.

Нистагъмът на миньорите се появява при хората дълго времеработа в мина на тъмно.

Нистагъмът може да бъде "настройващ", след което се открива при екстремно отвличане на погледа, бързо изчезва и се среща при много здрави хора.

Този тип нистагъм се определя най-лесно с очила с 20 диоптъра (очила, предложени от Bartels). Субектът не вижда нищо с тези очила, което елиминира влиянието на фиксацията. Междувременно изследователят през такива очила, като през лупа, може перфектно да наблюдава дали нистагъмът остава или изчезва. По правило при тези условия инсталационният нистагъм изчезва в резултат на премахването на фиксацията, а вестибуларният нистагъм дори се засилва.

Ако пациентът има вестибуларен нистагъм, е необходимо да се определи неговата сила или степен, характер, посока и равнина, в която се движат очните ябълки.

Важна е продължителността на спонтанния нистагъм. Нистагъмът, причинен от лабиринтно заболяване, обикновено продължава 1-2 седмици, като постепенно отслабва и изчезва. Ако спонтанният нистагъм продължава месец или повече, тогава той е свързан с увреждане на централните части на вестибуларния апарат, най-често на нивото на задната черепна ямка.

Интензивността на спонтанния нистагъм зависи от силата на въздействието на патологичния процес върху вестибуларните образувания. Колкото по-далеч се отдалечава патологичният фокус от първичната вестибуларна дъга, толкова по-слаб е нистагъмът. Със слаба лезия вестибуларен апаратнеговият интензитет също е нисък.

Интензивността или степента на спонтанния нистагъм се отбелязва от позицията на очите, в които може да се наблюдава. Ако нистагъмът се изразява само при силно отвеждане на очите, тогава се означава като нистагъм първа степен. Наличието на нистагъм при директен поглед ни позволява да го наречем нистагъм втора степен. Нистагъм трета степен е изразен („биещ”) нистагъм. Вижда се не само при директен поглед, но и в двете посоки (т.е. дори към бавния компонент). Нистагъм от трета степен показва много висока степен на възбуда на вестибуларния апарат.

Лабиринтен нистагъм, появяващи се по време на атаката в лабиринта поради възпалителен процесили кръвоизлив, по-често е първа или, в периода на бързо развитие на процеса, втора степен и рядко трета степен. При увреждане на ядрата и проводниците на вестибуларния апарат на нивото на задната черепна ямка спонтанният нистагъм обикновено достига втора и трета степен.

В зависимост от амплитудата или обхвата на трептенията на очните ябълки се разграничава малък, среден и мащабен нистагъм.

Лабиринтният спонтанен нистагъм често е малък или средно широк, докато при лезии на нивото на задната черепна ямка е по-голям и средно широк.

Нистагъм наблюдава с патологични процесисупратенториална локализация, малка. Само при наличие на патологично огнище в супратенториалното пространство, засягащо стволовите вестибуларни образувания, може да се наблюдава нистагъм с голяма амплитуда.

Посоката на нистагъма се определя от неговия бърз компонент (надясно, наляво, нагоре, надолу). Посоката на спонтанния нистагъм зависи от това дали има дразнене или разрушаване на вестибуларните ядра и пътища. В първия случай нистагъмът се наблюдава в болезнената страна, а във втория нистагъмът се определя от функцията на вестибуларните ядра на противоположната страна и е насочен в обратна посока. По този начин е трудно да се определи страната на лезията въз основа на посоката на спонтанния нистагъм, тъй като може да зависи от дразнене на ядрата, от една страна, и загуба на функция, от друга.

Въпреки това, клиницистите смятат, че когато централните части на вестибуларния апарат са повредени, посоката на нистагъма съответства на страната на лезията, тъй като от болната страна патологичният процес засяга вестибуларните ядра по-силно, отколкото от здравата страна.

Равнината на нистагъм зависи от височината на лезията на вестибуларния апарат в мозъчния ствол. То може да бъде просто хоризонтално, въртеливо, вертикално или смесено (хоризонтално-въртеливо).

Обикновено наличието или отсъствието на нистагъм се изследва, когато се гледа настрани, надолу или нагоре.

Нистагъмът може да бъде вертикален нагоре или вертикален надолу; тя може да не е насочена право нагоре, а диагонално (резултат от влиянието на две посоки - хоризонтална и вертикална).

Спонтанен ротационен нистагъмобикновено се наблюдава при патология долни частиромбоидна ямка (в продълговатия мозък) и насочена към лезията. Възниква поради увреждане на ядрото на низходящото коренче на вестибуларния нерв или на излизащия от него вестибуларен път. Ротаторният нистагъм може да възникне вторично в резултат на въздействието на тумор на церебелопонтинния ъгъл или малкия мозък върху продълговатия мозък. Появата на хоризонтален нистагъм показва лезия в средните части на ромбовидната ямка и е най-изразена при лезии в каудалната част на тегментума на моста. Ако има лезия над коляното лицев нервпоявява се вертикален нистагъм.

Наличието на вертикален нистагъм показва увреждане на вестибуларните ядра и техните пътища в областта на горните части на ромбовидната ямка или средния мозък (pons, quadrigeminal).

Спонтанният нистагъм може да бъде множествен, възникващ в няколко равнини, понякога с преобладаване в една от тях, в зависимост от местоположението на лезията. Наличието на множествен нистагъм при пациент показва патологичен процес, локализиран в областта на багажника ( множествена склерозаили тумор на кръстовището продълговатия мозъки мост).

Множествен нистагъмможе да възникне поради компресия на ядрената област на багажника от патологичен фокус, разположен (в съседство) в областта на задната черепна ямка.

Такъв нистагъм с преобладаване на вертикалния компонент се наблюдава при патологични процеси в областта на средния мозък, както и при тумори на понтинния тегментум.

Понякога можете да наблюдавате нистагъм, който се появява само в едното око, така нареченият монокулярен нистагъм. Монокулярният нистагъм може да бъде причинен от увреждане на мускулите на едното око, нарушаване на окуломоторните ядра или проводници в мозъчния ствол, в неговия заден надлъжен фасцикулус, и е много ценен диагностичен признак.

Неравномерният нистагъм в двете очи се появява с различна степен на увреждане на вестибуларните ядрени пътища от двете страни в мозъчния ствол. При наличие на патологичен процес в областта на горните части на тялото, понякога има перверзен нистагъм, който не се появява в очакваната посока

Ретрактор или пулсиращ нистагъм, възникващ в предно-задната посока, се наблюдава при увреждане на средния мозък.

Друг вид спонтанен нистагъм има много важно значение диагностична стойност- това е така нареченият конвергентен нистагъм, когато бързият компонент на нистагъма е насочен един към друг („очите бият един към друг“). Такъв нистагъм се среща само при лезии в квадригеминалната област. Този симптом е много рядък, ясен и много показателен.

Понякога, вместо нистагъм, се наблюдава нарушение на конюгатните движения на очите под формата на тяхното плаване в средата или пареза на погледа. Според С. Я. Голдин тези симптоми и спонтанен нистагъм се основават на един и същ процес, различаващ се само по степен на интензивност. Например, лезия на хоризонталния вестибуларен тракт вдясно първоначално причинява NyHD-, със задълбочаване на удара, очните ябълки плават към средата, когато се гледа надясно и накрая, пареза на погледа надясно, първоначално непълна (експерименталният нистагъм е запазен), след това пълен (експериментален нистагъм не е причинен). За инфекциозни и съдови лезиина мозъчния ствол, с обратното развитие на процеса, е възможно да се наблюдава как парезата на погледа се заменя с плаващи очи и накрая се появява нистагъм в посока на парезата.

Характерът на нистагъма може да бъде клоничен или тоничен. Лабиринтният нистагъм е клоничен, а централният вестибуларен нистагъм често е клонотонен.

Тоничният характер на нистагъма, т.е. без типична фаза, според нас показва промяна във вътречерепното налягане и понякога се открива, преди да се появят промени в фундуса. Въпреки това, продължителното компенсирано повишаване на вътречерепното налягане може да не доведе до тоничен нистагъм.

Понякога се появява бързата фаза на нистагъм - очите се отклоняват към бавния компонент на очите. Този тип нистагъм се наблюдава при лезии в областта на моста.

Бързият компонент на спонтанния нистагъм се губи по време на очен блок поради дегенеративен процесв областта на мозъчния ствол (в областта на триъгълното ядро, задния надлъжен фасцикулус, близо до ядрото на абдуценсния нерв или между двете ядра на VI двойка нерви).

Ако има изразен вестибуларен нистагъм, трябва да проверите дали той се променя с промени в позицията на тялото. За да направите това, пациентът се поставя по гръб, от едната или другата страна, по корем (в това положение трябва да наблюдавате движенията на очите на пациента през огледало, поставено пред него). Ако, когато позицията на пациента се промени, естеството на спонтанния нистагъм се промени, това показва патологичен процес в тялото на нивото, където се намират вестибуларните образувания.

Промяната в интензивността на спонтанния нистагъм, когато пациентът промени позицията, показва извънстволово местоположение на патологичния фокус в задната черепна ямка.

Понякога при определено положение на главата на пациента може да се появи нистагъм, който обикновено се поддържа, докато пациентът е в това положение. Този нистагъм се нарича позиционен нистагъм. Наблюдава се при патологични процеси на субтенториална локализация - в задната черепна ямка.

Хоризонтален или хоризонтално-ротаторен позиционен нистагъм се появява при лежане на една страна. Причинява се от страничен тумор в задната ямка.

Понякога, когато пациентът промени позицията, се появява вертикален позиционен нистагъм, който може да се появи при медианни тумори на горните части на церебеларния вермис.

Много рядко се появява позиционен нистагъм, когато периферна лезиявестибуларен анализатор. Обикновено в тези случаи то е придружено от увреждане на слуха и често промяна в отоскопската картина.

нистагъмнаречено повтарящо се, неконтролирано, колебателно и бързо движение на очните ябълки. Развитието му може да се дължи на най различни факториместен или централен произход. Може да се появи при здрави хора, например при бързо въртене на тялото или при наблюдение на бързо движещи се обекти; или да бъде симптом на заболяване на вътрешното ухо, зрителната система или мозъчно увреждане от различен произход.

При различни заболяваниятози симптом почти винаги е придружен от значително влошаване на зрителната острота.

Причини за нистагъм

Основната причина за нистагъм е нестабилното функциониране на окуломоторната система. Много фактори могат да причинят такава нестабилност. Те включват:
  • наследствено предразположение;
  • наранявания при раждане;
  • наранявания на главата;
  • дистрофия на ретината;
  • атрофия на зрителния нерв;
  • Болест на Мениер;
  • инфекциозно възпаление на ухото;
  • приемане на определени лекарства;
  • албинизъм;
  • тумори;
  • удар;
Нехарактерното движение на очните ябълки става следствие от значително напрежение в централната нервна система по време на дезориентация. Например, при каране на различни екстремни разходки се появява дезориентация в пространството, която е придружена от нистагъм.

След възстановяване на ориентацията в пространството нехарактерните движения на очните ябълки напълно изчезват. Появата на нистагъм в спокойно състояние винаги показва, че нервната система не може да се възстанови сама поради патология.

Симптоми на нистагъм

Нистагъмът почти винаги се развива на фона на основното заболяване и неговите симптоми протичат успоредно с признаците на основното заболяване. Пациентът може да забележи появата на прекомерна фоточувствителност, често замайване, намалена зрителна острота и това, което вижда, изглежда замъглено или треперещо.

При изследване на очите на пациента се наблюдават нехарактерни колебателни движения на очните ябълки, които могат да бъдат различни по посока.
Нистагъмът в посоката на движение на очните ябълки може да бъде:

  • хоризонтално (най-често) – ляво-дясно;
  • вертикално - надолу и нагоре;
  • диагонал - диагонално;
  • ротационен (въртящ) - в кръг.
Има и видове нистагъм:
  • асоциирани - идентични движения на двете очи;
  • дисоциирани – очите се движат различно и в различни посоки;
  • монокулярно - движенията се появяват само в едното око.
Характерът на движенията на очните ябълки по време на нистагъм е:
  • форма на махало - амплитудата на движенията е еднаква;
  • резки - амплитудата на движенията е различна (бавно в едната посока и бързо в другата);
  • смесен - обхватът на движенията съчетава характеристиките на предишните типове.
Резкият нистагъм, в зависимост от посоката на бързата фаза на движенията, може да бъде десен или ляв. При този тип нистагъм пациентът изпитва принудително завъртане на главата, което е насочено към фазата бързо движение. По този начин се компенсира слабостта на екстраокуларната мускулатура и симптомите на нистагъм се понасят по-лесно.

Според интензивността на осцилаторните движения нистагъмът може да бъде:

  • малък калибър – обхват на движение по-малък от 5o;
  • среден калибър – обхват на движение 5-15 o;
  • голям калибър – обхват на движение над 15 o.
В редки случаи се открива нистагъм, при който амплитудата на движенията е различна във всяко око.

Всеки тип нистагъм има свои характерни симптоми.

Видове нистагъм

Нистагъмът се класифицира според различни параметри. Той може да бъде:
  • физиологичен - появява се при възрастни и здрави хора в отговор на различни стимули на нервната система;
  • патологични - причинени патологични състоянияи болести.
Нистагъм се появява:
  • вродени - аномалиите на зрителната моторика се проявяват скоро след раждането на детето и продължават през целия живот; обикновено рязко и хоризонтално;
  • придобити - зрителните двигателни нарушения са причинени от нарушения на централната или периферната нервна система; може да се появи на всяка възраст.
Вроден нистагъмразделена на:
  • оптика– е следствие от сериозно зрително увреждане и започва да се проявява на 2-3 месеца от живота; в повечето случаи подобен на махало и отслабва с конвергенция (опит за фокусиране на погледа върху един обект);
  • латентен– често се среща при деца с амблиопия и страбизъм, проявява се само при затворено едно око с клепач, рязко е, като бързата му фаза е насочена към отвореното око;
  • стерноклеидомастоиден спазъм – среща се много рядко на възраст 4-14 месеца, придружено от тортиколис, кимане на глава и нистагъм; в повечето случаи кимащите движения на главата не съвпадат по скорост, посока и честота с движенията на очните ябълки, които могат да бъдат различни по посока.
Придобит нистагъмима следните разновидности:
  • централен– причинени от заболявания на централната нервна система (инсулти, тумори, демиелинизация на мозъчния ствол или малкия мозък и др.); симптомите са разнообразни, могат да бъдат придружени от замаяност, да се променят и да се появяват постоянно или периодично;
  • периферен– причинени от лезии на вестибуларния анализатор в периферната му част (обикновено поради инфекции на лабиринта или вестибулокохлеарния нерв, наранявания или синдром на Мениер); движенията на очните ябълки са хоризонтални, преходни, възникват внезапно и се появяват на фона на световъртеж, последно няколко дни и след това напълно изчезват; Може да бъде придружено от проблеми със слуха и равновесието.
Някои видове нистагъм могат да бъдат определени само от специалисти (невролог, офталмолог или отоларинголог). Сред тях: конвергентен, периодично редуващ се, вертикален надолу или нагоре, опсоклонус, ретрактор и реципрочен нистагъм на Maddox.

Някои видове нистагъм показват местоположението на определена лезия, докато други показват конкретно заболяване.

Физиологичен нистагъм

Физиологичният нистагъм се наблюдава при здрави хора, когато са изложени на различни стимули.

Може да се прояви в няколко форми:

  • инсталационен нистагъм – нискочестотен, малък и резки, в бързата фаза е насочен по посока на погледа, проявява се при силно отвличане на погледа;
  • вестибуларен– появява се при въртене или извършване на калориен тест (в лявото или в двете уши се налива студена вода, в дясното или в двете уши се налива топла вода), потрепва;
  • оптокинетичен – в бавната фаза очите се движат зад обекта, а в бързата се появяват сакадични (скокообразни) движения в обратна посока; нистагъмът е рязък, причинен от многократно движение на обект в зрителното поле.
Изследванията на физиологичния нистагъм могат да бъдат полезни при диагностицирането на различни патологии. Например, оптокинетичният нистагъм може да се използва за определяне на качеството на зрението при деца или за идентифициране на злонамерени фактори, които имитират слепота.

Патологичен нистагъм

Патологичният нистагъм се наблюдава при лезии и заболявания от различен произход.

Може да се прояви в следните форми:

  • очна (или фиксация);
  • професионален;
  • лабиринтен (или периферен);
  • неврогенен (или централен).

Очен нистагъм

Този тип нистагъм се развива при ранно придобито зрително увреждане или е вроден. Осцилаторните движения на очните ябълки са причинени от нарушение на функцията за зрителна фиксация или механизма, който регулира тази фиксация.

Движенията на очните ябълки по време на очен нистагъмразлични по своята амплитуда и характер. Зрителната острота в повечето случаи е значително намалена (0,3 или по-малко). Понякога пациентът има принудително положение на главата. Увреждането на зрителната система възниква или от раждането, или по време на ранна възраст. През годините неговият характер остава почти непроменен. По време на прегледа, в случай на придобит нистагъм, се разкриват непрозрачности на лещата и роговицата, албинизъм и колобома макулно петно, пигментна дегенерация на ретината или оптична атрофия.

Професионален нистагъм

Този тип нистагъм е типичен за минни работници с дългогодишен трудов стаж. Обажда му се постоянно наляганезрителна система, хронична интоксикация с различни газове (метан, въглероден оксид), лошо осветление и вентилация на мините.

Движенията на очните ябълки при този нистагъм са ротаторни или смесени, засилват се при навеждане и могат да бъдат придружени от фотофобия и треперене на клепачите и главата, стесняване на зрителните полета и влошаване на адаптацията. обикновено, този виднистагъм прогресира с увеличаване на трудовия стаж в мината и води до значително влошаване на зрението.

Лабиринтен нистагъм

Този тип нистагъм се развива на фона на увреждане на вътрешното ухо. Тя е ротаторна или хоризонтална, като бързата й фаза е насочена към засегнатия лабиринт. В повечето случаи движенията на очните ябълки имат едрокалибрена (размахваща) амплитуда. Вибрациите на очите са ритмични и резки. Не трае дълго – няколко дни или седмици.

Неврогенен нистагъм

Развива се при нарушение на вестибуларния окуломоторен рефлекс. Неврогенният нистагъм може да бъде причинен от травма различни отделиЦентрална нервна система; възпалителни, туморни или дегенеративни патологии.

Тежестта на неговото проявление зависи от естеството на самата лезия. Типичните му разновидности са:

  • абдукционен нистагъм – рязко, наблюдавано при движение на очната ябълка към слепоочието, характерно за междуядрена офталмоплегия;
  • нистагъм на Jeroens– рязко, хоризонтално; ниската му амплитуда се наблюдава при движение на очната ябълка в обратна посока, а високата му амплитуда се определя при поглед към страната с лезията; характерни за тумори на церебелопонтинния ганглий.

Нистагъм при деца

Нистагъмът при деца се проявява от факта, че детето не е в състояние да фиксира погледа си и очите му постоянно правят колебателни движения с неволно естество (като че ли „бягат“).

Причината за патологичния нистагъм в детствоВъзможно е да има различни нарушения от вроден или придобит характер. Най-често срещаните причини могат да бъдат:

  • нараняване при раждане;
  • нарушения в централната нервна система;
  • албинизъм.
Проявите на нистагъм при деца зависят от причината за възникването му.

Характеристикипри това се наблюдава нистагъм наследствено заболяванекато албинизъм. Проявява се с намаляване или пълна липса на пигмент в косата, кожата и очите. Също така се среща форма на очитеалбинизъм, при който пигментът липсва само в очите. Това води до нарушаване на дейността на нервните клетки в ретината и зрителния нерв. Тези промени причиняват нистагъм.

Нистагъм при новородени

Нистагъмът при новородени не се появява веднага, тъй като при раждането тяхната зрителна система не е напълно развита: очите не могат да фиксират обекта, зрителната острота е все още ниска и очите все още „лутат“. Това състояние не може да се класифицира като нистагъм. Още през първия месец от живота си детето обикновено може ясно да фиксира предмет и да следва играчка. Ако това не се случи, лекарят може да подозира появата на нистагъм.

По правило нистагъмът се проявява напълно на 2-3 месеца от живота на детето, а до една година лекарите го възприемат като временно отклонение, козметичен дефекти вариант на нормата. В повечето случаи появата на нистагъм е свързана с незрялост на зрителния апарат, който може да бъде елиминиран до една година естественои не изисква лечение. Такива деца се наблюдават от невролог и офталмолог до една година. Лечението се предписва само ако се установи патология, която може да причини патологичен нистагъм.

Диагностика

Диагнозата на нистагъм винаги е многостранна. По време на офталмологичен преглед лекарят оценява характеристиките на нистагъма. Редица допълнителни проучвания се извършват по-долу:
  • зрителна острота (с и без очила, с нормално и принудително положение на главата);
  • състояние на очните дъна, ретината, зрителния нерв и окуломоторната система;
  • състояние на оптичните среди на окото;
  • зрителни предизвикани потенциали;
  • електроретинограма.
За да се установи причината за нистагъм, се назначава консултация с невролог. На пациента може да бъде предписано:
  • електрофизиологични изследвания - електроенцефалограма (ЕЕГ), ехо-енцефалография (Ехо-ЕГ);
  • ЯМР на мозъка.
При необходимост се назначава консултация и преглед от отоларинголог.

Лечение

Лечението на нистагъм в повечето случаи е сложно, сложно и продължително. Провежда се на фона на лечението на основното заболяване или патология.

Оптична корекция на зрението

За подобряване на зрителната острота се извършва внимателна оптична корекция - избор на очила или контактни лещи за близо и далеч.

При откриване на албинизъм, атрофия зрителни нервиИ дистрофични промениретината, се препоръчва използването на очила със специални светлинни филтри (оранжеви, неутрални, жълти или кафяви) с плътност, която може да осигури най-голяма зрителна острота. Освен това филтрите изпълняват защитна функция.

Плеоптично лечение

За нормализиране на амблиопията и акомодационните способности на окото, които съпътстват нистагъм, се предписват плеоптично лечение (стимулация на ретината) и специални очни упражнения. На пациента се препоръчва:
1. Монобиноскопът се осветява през червен филтър, който стимулира централната част на ретината.
2. Стимулация с цветни и контрастно-честотни тестове (компютърни упражнения “Кръст”, “Зебра”, “Паяк”, “ОКО”, уред “Илюзия”).

Упражненията се изпълняват последователно за дясно и ляво око, а след това с отворени очи.

Добри резултати се постигат при използване на диплоптично лечение (бинариметрия или метод на "дисоциация") и бинокулярни упражнения. Те помагат за подобряване на зрението и намаляване на амплитудата на нистагъма.

Лекарствена терапия

Медикаментозното лечение на нистагъм е спомагателно. Обикновено се използва лекарства, спомагащи за подобряване на храненето на очната тъкан. Може да се възложи вазодилататори(Кавинтон, Трентал, Ангиотрофин, Теобромин и др.) и мултивитамини.

хирургия

Хирургичното лечение на нистагъм е насочено към намаляване на амплитудата на трептенията на очните ябълки. За тази цел се извършват специални операции на очните мускули. Хирургът отслабва по-силните мускули от страната на бавната фаза и укрепва мускулите от страната на бързата фаза. Тази корекция не само намалява нистагъма, но и изправя принудителното положение на главата, което спомага за подобряване на зрителната острота.

Нистагъм при деца: причини, видове, симптоми, лечение - видео

Преди употреба трябва да се консултирате със специалист. 01.09.2014 | Разгледано от: 6 204 души.

нистагъм -нарушена двигателна функция на окото. Нистагъмът се изразява в рефлекторни колебателни движения на окото и се допълва от силно намаляване на зрителната острота. С други думи, нистагъмът е неконтролирани трептения на окото, които имитират траекторията на махалото.

Нистагъмът може да бъде физиологичен или патологичен. Явлението се счита за нормално, когато трептенето на очната ябълка се наблюдава под формата на реакция към въртенето на оптокинетичния барабан, както и тялото в пространството. Този нистагъм е необходим, за да се гарантира безопасността зрителна функция.

Движението на очите, което е насочено към фиксиране на погледа върху обект, се нарича фовеация. Обратно, движенията на очите за преместване на фовеята далеч от обекта се наричат ​​defoving.

Ако пациентът развие патологичен нистагъм, тогава всеки цикъл на движение на очите започва с неконтролирано отвличане на окото от обекта, след което настъпва обратно движение на рефиксация под формата на скок.

Според посоката на движение на очите нистагъмът може да бъде вертикален, хоризонтален, торсионен или неспецифичен. Въз основа на амплитудата на отклонението се разграничава нистагъм с голям и малък калибър. Честотата на патологичните очни флуктуации може да бъде висока, ниска или средна.

Причини за нистагъм

Нистагъмът може да се появи в резултат на влиянието на локални или системни фактори.

По правило заболяването се развива на фона на вродено или много ранно намаляване на зрителната острота, което от своя страна се дължи на много патологии на очите (включително албинизъм, атрофия на зрителния нерв, катаракта, дистрофия на ретината и други).

Видове нистагъм

Съществуват различни класификациивидове нистагъм. Според вида на патологичните движения заболяването съществува в следните видове:

1. Резки нистагъмсе свежда до плавни отстраняващи движения на окото и резки изправящи движения във формата на тласък. Посоката на нистагъма се счита за подобна на посоката на по-бързия компонент. Резкият нистагъм съществува в няколко вида - горен, долен, десен, ляв, ротационен. Според други класификации този вид нистагъм се разделя на вестибуларен, както и на нистагъм с увреждане на мозъчния ствол.

2. Нистагъм на махалото.При този тип заболяване скоростта на движение на очите е еднаква и в двете посоки, докато движенията на фовеацията и дефовацията са бавни. От своя страна, пендуларният нистагъм се разделя на:

  • вроден (характеризиращ се с хоризонтални движения на очите с тенденция да се развие в резки нистагъм);
  • придобити (може да има усукване, вертикални, хоризонтални компоненти);
  • смесен (представлява комбинация от първичната позиция на нистагъм, подобен на махало, и нистагъм, подобен на резки).

Ако при пендуларен нистагъм се появят хоризонтални и вертикални потрепвания на окото едновременно (компонентите на нистагъма са във фаза), тази посока изглежда наклонена. Ако горните компоненти не са във фаза, формата на движението изглежда елипсовидна или ротационна.

Физиологичен нистагъм

Разделени на няколко вида:

  • Инсталационен нистагъм -кратко рязко движение с ниска честота при гледане встрани към крайната точка. Бързата фаза на такъв нистагъм е в посоката на погледа.
  • Оптокинетичен нистагъм- резки тип нистагъм, който се причинява от повтарящи се движения на предмет пред очите. Бавна фаза - проследяване на обект с око. Бързата фаза се счита за сакадично движение за фиксиране на следващия обект, тоест насочено от първия обект. Този тип нистагъм се използва за идентифициране на имитиращи слепота, както и за тестване на зрението на кърмачета. Има и практическо значение за диагностицирането на изолирана хомонимна хемианопия.
  • Вестибуларен нистагъм- резки нистагъм, възникващ поради промяна във входа от вестибуларните ядра към центъра на хоризонталното движение на очите. С такъв нистагъм бавна фазасе контролира от вестибуларните ядра, бързо - от мозъчния ствол, както и от фронтомезенцефалния път.

По правило вестибуларният нистагъм може да бъде причинен от определени заболявания на вестибуларния апарат. Можете да предизвикате нистагъм, като използвате следните действия:

  • по време на инфузия се наблюдава бърза фаза вляво студена водав дясното ухо;
  • бързата фаза към дясната страна се развива, когато топла вода се излива в дясното ухо;
  • рязък нистагъм, придружен от бърза възходяща фаза, се появява, когато студена вода се излива в двете уши (по същия начин, когато топла вода попадне в двете уши, се развива резки нистагъм с бърза възходяща фаза).

Двигателен дисбаланс нистагъм

Свързани с първични патологии на еферентните механизми.

Вроден нистагъм

Появява се в резултат на унаследяване на патологията по автозомно-рецесивен или автозомно-доминантен начин.

Най-често се диагностицира в рамките на 1-3 месеца след раждането и не изчезва до края на живота.

Клинична картинавключва:

  • рязък хоризонтален нистагъм;
  • нистагъмът може да спре по време на сън или когато очите се съберат;
  • пациентът може да позиционира погледа си по такъв начин, че в този момент нистагъмът да бъде невидим (така наречената "начална" или "нулева" точка). По правило позицията на главата в този момент не е естествена за човек.

Спазъм на възли

Изключително рядко заболяване, се развива на възраст между 3 и 18 месеца. Причините за него са свързани с патологии като синдром на празна села, глиома преден отделоптичен път, поренцефална киста и др. Ако причината за заболяването не е установена, то се счита за идиопатично и често изчезва до 3-годишна възраст.

Комплексът от симптоми включва:

  • хоризонтален нистагъм с малка амплитуда, висока честота, от едната или от двете страни, придружен от кимане на главата;
  • асиметричен нистагъм, чиято амплитуда се увеличава при отклоняване на погледа;
  • добавяне на нистагъм с вертикални, торзионни компоненти.

Латентен нистагъм

Причинява се от инфантилна езотропия, която не е свързана с вертикално отклонение. Основните му симптоми:

  • с отворени очи няма признаци на патология;
  • когато едното око е частично затворено, се появява хоризонтален нистагъм;
  • бързата фаза на нистагъм е насочена към непокрития фиксиращ орган на зрението.

Периодичен редуващ се нистагъм

Причините са патологии на малкия мозък, синдром на Луис-Бар, атаксия-телеангиектазия, демиелинизация и прием на определени лекарства. Клиничната картина включва:

  • рязък хоризонтален приятелски нистагъм, понякога заемащ противоположна позиция;
  • наличието на две фази по време на всеки цикъл на нистагъм (активен и стационарен);
  • последователно увеличаване и намаляване на честотата, скоростта, амплитудата на нистагъм в неговата активна фаза;
  • след активната фаза следва тиха част от нистагъм (до 20 секунди), през което време окото извършва махалообразни движения с ниска амплитуда;
  • В края на цикъла се появява подобна последователност от движения, но в обратна посока.

Конвергенция-ретракция нистагъм

Причината за него е едновременното свиване на екстраокуларните мускули, включително медиалните прави мускули. Това явление се развива на фона на лезии на претекталната зона (например епифиза, съдови патологии). Комплексът от симптоми включва:

  • резки нистагъм, който се появява поради движението надолу на лентата за наблюдение на OKN;
  • нистагъмът може да се комбинира с прибиране на очите в орбитата.

Нистагъм надолу

Причините за това заболяване са употребата на определени лекарства (включително тези на основата на литий, фенитоин, барбитурати), мозъчни патологии (енцефалопатия, хидроцефалия, демиелинизация), съдови малформации и др. Нистагъмът се развива с вертикална бърза фаза, която „бие“ надолу, лесно се открива, когато окото гледа надолу.

Възходящ нистагъм

Причините за патологията са лезии на посткраниалната ямка, енцефалопатия и употребата на определени лекарства. Признаци: нистагъм с вертикална бърза фаза, която "бие" нагоре.

Мадокс реципрочен нистагъм

Причините са тумори и съдови малформации в мозъка на определена локализация. Клинична картина: нистагъм с форма на махало, като единият зрителен орган се обръща и издига навътре, а вторият пада и се обръща навън. Тоест очите се движат в различни посоки.

Атаксичен нистагъм

Това е хоризонтален тип нистагъм, който се развива при извъртане на окото и само при пациенти с междуядрена офталмоплегия.

Нистагъм на сензорна депривация

Причинява се от различни зрителни увреждания, като тежестта му зависи от степента на намаляване на зрителната функция (например вродена катаракта). В повечето случаи сензорен нистагъм се наблюдава при деца под 2-годишна възраст, които страдат от тежко зрително увреждане.

Нистагъм с форма на махало или хоризонтален нистагъм намалява, когато очите се доближат до носа. За да се намали амплитудата на нистагъма, пациентът променя позицията на главата си, понякога заемайки неестествена позиция за себе си.

Симптоми на нистагъм

Не всеки случай на нистагъм води до загуба на зрението на пациента. При някои пациенти зрителната острота остава добра, тъй като причините за заболяването са свързани с дисфункция нервна регулациямускулно-лигаментен апарат на окото.

Най-често пациентите развиват хоризонтален нистагъм. Други видове нистагъм са малко по-рядко срещани, в зависимост от посоката на необичайните движения на очите (вертикални, ротационни, диагонални). С еднаква амплитуда на движенията на очите ние говорим заза нистагъм, подобен на махало, с различни амплитуди с резки и забавяния - за подобен на махало. Ако периодично се появяват движения, подобни на махало и подобни на резки, пациентът има смесен нистагъм.

Резкият нистагъм е разделен на десен и ляв, което се определя от посоката на бързата фаза на патологията. Друг характерен симптом на резкия нистагъм е принудителното завъртане на главата, което пациентът прави по време и в посока на бързата фаза на нистагъм. По този начин човек намалява амплитудата на нистагъма, който се основава на известна компенсация на слабостта на очните мускули чрез завъртане на главата.

Ако амплитудата на нистагъма е повече от 15 градуса, се счита за голям калибър. Амплитуда от 15-5 градуса е характерна за нистагъм със среден калибър, а по-малко от 5 градуса е характерна за нистагъм с малък калибър. За точно определяне на скоростта, посоката на движенията, амплитудата на нистагъма се използва специален методизследване - нистагмография. Ако това не е възможно, показателите за тежестта на заболяването се изчисляват чрез силата на изместване на светлинния рефлекс върху роговицата, получена с помощта на офталмоскоп. Така че, ако този рефлекс по време на нистагъм се измества от централната зона на роговицата до средата на разстоянието между ръба и центъра на зеницата, тогава възниква нистагъм с малък калибър. Ако светлинният рефлекс надхвърли определените граници, пациентът има голям калибър нистагъм. Много рядко се развива дисоцииран нистагъм, при които движенията на очите са съвсем различни.

Диагностика

При установяване на нистагъм са задължителни електрофизиологичните методи на изследване, включително измерване на евокирани потенциали, електроретинограма и др. Те помагат не само да се направи точно заключение за вида и показателите на нистагъм, но и да се идентифицира формата на органично увреждане и степента на загуба на зрението. Това до голяма степен определя алгоритъма за лечение на нистагъм.

Изследването на зрителната острота се извършва с очила, без очила, при различни положения на главата. Разкрива се в каква позиция намалява нистагъмът и се повишава зрителната острота. Такива показатели ще са необходими при вземане на решение за операция на екстраокуларния мускул.

Лечение на нистагъм

Мерките за подобряване на зрителната острота се свеждат до избора на коригиращи очила или лещи поотделно за близо и далеч. Когато нистагъмът се комбинира с други сериозни офталмологични патологии (например дистрофия на ретината или албинизъм), се препоръчват специални защитни цветни филтри и тяхната плътност се избира, като се вземе предвид по-добра корекциявизия.

При много пациенти функцията на настаняване е нарушена и се развива частична амблиопия. В тази връзка се препоръчва плеоптична терапия, както и упражнения за очите, насочени към връщане на нормалната акомодация. Те също така изпълняват специални компютърни упражнения за стимулиране на ретината с цветни или контрастно-честотни тестови обекти. Такива упражнения трябва да се извършват за всяко око поотделно, а след това и за двете очи едновременно.

Бинокулярните упражнения, диплоптичната терапия и упражненията за намаляване на амплитудата на нистагъм също помагат за подобряване на зрението.

Медикаментозните мерки включват вливане на лекарства за подобряване на кръвоснабдяването на очната тъкан, хранене на ретината и витамини. За да намалите броя на неволните вибрации на очите, операция. По-специално резкият нистагъм с принудително въртене на главата за подобряване на зрителната функция и намаляване на амплитудата се елиминира ефективно с операция.

Целта му е да прехвърли така наречената „зона за почивка“ в централната позиция, за която най-силните окуломоторни мускули са леко отслабени, а слабите са подсилени. Резултатът от операцията е намаляване на нистагъма, изправяне на главата и значително подобрение на зрението.