Методи за изследване на пациента

При изследване на пациент се използват субективни и обективни методи. Това разделение на изследователските методи обаче не е напълно правилно, тъй като субективните данни, които лекарят получава чрез разпит на пациента, често са отражение на обективно идентифицирани промени. Например, пациентът се оплаква от повръщане на кръв, което е кървене от съд, разположен в стомаха, унищожен от язва, или пациентът се оплаква от отделяне на значително количество зловонна храчка, което е свързано с гангренозен разпад на белодробна тъкан и др. Въпреки това, за удобство на изследването, това разделение е запазено до момента.

Субективни методи за изследване на пациент

Разпитване. Субективните методи на изследване включват разпит, който се основава главно на спомените на пациента и поради това се нарича анамнеза. Разпитът на пациента обикновено започва с идентифициране на общи, т.е. „паспортни“ данни. Значението на възрастта се състои в това, че заболявания като скарлатина, дифтерия, морбили, отчасти ревматизъм и др., са характерни за младата възраст; други заболявания, като атеросклероза и злокачествени новообразувания, са по-типични за възрастните хора. Важното е дали външният вид на пациента отговаря на възрастта му.

Ако пациентът изглежда по-възрастен от възрастта си, това показва скорошно или настоящо сериозно, инвалидизиращо заболяване.

Ако, напротив, пациентът изглежда много по-млад от възрастта си, тогава това предполага, че има нарушения на ендокринните жлези.

Полът има значение, тъй като някои заболявания, като пептична язва, са по-чести при мъжете и обратното, камъните в жлъчката са по-чести при жените.

Данните за мястото на пребиваване на пациента могат да се използват за диагностични цели, тъй като някои заболявания често са често срещани в някои райони, например маларията се среща в блатисти райони, ревматизъм в райони с влажен климат и т.н. Важно е да се знае, че пациентът професия. Тези, които работят в прашни условия и постоянно вдишват много прах, могат да развият бронхит и пневмокониоза; Бояджии, печатари и други работници, изложени на олово, могат да получат оловни колики.

Всички данни, получени от разпита на пациента, както и резултатите от обективно изследване и дневници за по-нататъшния ход на заболяването се записват в медицинската история.

Общи данни за пациента, например домашен адрес, професия, социално положение, се въвеждат в медицинската история в спешното отделение от дежурния асистент. медицински персонал. Останалите части от медицинската история се попълват от лекаря.

Оплакванията на пациента

Първо, трябва да изслушате оплакванията на пациента относно неговото здраве, след това тези оплаквания се описват подробно чрез отговорите на пациента на въпросите на лекаря. Например, ако пациентът се оплаква от кашлица, важно е да се знае дали тя е суха или с отделяне на храчки. В последния случай е необходимо да се изясни дали има кръв в храчките, дали прилича на малиново желе или вид ръжда, има ли гной, каква е миризмата, колко храчки се отделят на ден, дали пациентът отделя много храчки сутрин веднага след сън. Що се отнася до болката, ако тя придружава кашлица, трябва да разберете в коя половина на гърдите се усеща или по-ясно да посочите мястото на болката, нейния характер и т.н.

Въз основа на получените отговори вече може да се предположи, че изследваният пациент има белодробно заболяване. Въпреки това пациентът може да има редица други признаци, които са важни за разпознаването на това заболяване, които пациентът не е споменал в оплакванията си, поради което лекарят трябва да зададе редица допълнителни въпроси относно телесната система, чието заболяване се подозира. В горния пример пациентът трябва да бъде попитан дали е имал кашлица преди началото на това заболяване и ако е имал, какво причинява кашлицата или я засилва (дишане, говорене, вдишване на студен въздух, промяна на позицията на тялото и т.н.) , имали ли сте астматични пристъпи, какво ги причинява и т.н. Важно е да попитате за втрисане, изпотяване и др.

За по-пълна картина на състоянието на пациента е необходимо да му зададете редица въпроси относно други системи на тялото, например има ли сърцебиене или задух с лек физическа дейност; има ли болка в областта на сърцето или усещане за прекъсвания; има ли гадене, киселини, оригване, болка в епигастричния регион преди и след хранене, има ли повръщане, диария, запек и др. По отношение на пикочно-половата система трябва да разберете дали има повишено уриниране, болка с тях , дали сте забелязали промени в цвета на урината (цвят на бира, месна помия); При жените е важно да се знае дали има нарушения на менструалния цикъл, левкорея и др. Тогава се изяснява състоянието нервна системаи сетивни органи: страда ли пациентът от главоболие, безсъние, световъртеж, загуба на паметта, раздразнителност, зрителни увреждания, слух, обоняние и др.

Разпитването на пациента по този начин позволява да се прецени нарушенията в тялото му. Новината е, че много заболявания започват със собствени симптоми и се развиват по типичен начин.

Разпитване за болестта. Съвкупността от данни, получени от разпита за развитието на заболяването, се нарича медицинска история. Обикновено настроен следващи въпроси.

1. Кога и как е започнало заболяването, внезапно или постепенно, какви са първите признаци.

2. В каква последователност се развиха различните признаци на заболяването? Има ли периоди на подобрение и влошаване на състоянието на пациента и ако е имало, какви са причините, според пациента, допринесли за влошаването.

3. Какво лечение е използвано досега и неговата ефективност.

Разпитване за живота на пациента

Някои заболявания могат да бъдат свързани със заболявания, прекарани преди много време, понякога дори в детството; В допълнение, развитието и протичането на това заболяване може да бъде повлияно от други предишни заболявания, както и от условията на работа и живот на пациента, средата, в която е израснал и се развива, заболявания сред членовете на семейството, различни навици, например злоупотреба на тютюнопушене, алкохол, наркотици и др г. Съвкупността от всички данни, получени по време на разговор с пациента в тази посока, се нарича история на живота.

Последователността на събиране на история на живота е следната: първо се запознайте с биографични данни, след това разберете наследствеността, предишни заболявания, сексуални и семеен живот, условия на труд и живот и накрая лоши навици.

Обективни методи за изследване на пациента

Обективните методи на изследване се разделят на основни и спомагателни. Основните включват инспекция, усещане (палпация), потупване (перкусия) и слушане (аускултация). Спомагателните методи включват измерване на телесната температура, ръст, тегло, гръдна обиколка, дневно количество урина и храчки.

Лабораторните изследвания включват кръв, урина, стомашно съдържимо, храчки, бактериологични изследвания на кръв, гной и др. Инструменталните изследвания включват измерване на кръвно налягане, електрокардиография, фонокардиография, сфигмография, флуороскопия, ларингоскопия, гастроскопия, цистоскопия, сигмоидоскопия и др. Хистологично изследване на парчета тъкан от пациента се нарича биопсия.

Методи клинично изпитванеболен

Лекция №2

Тема 1.2 „МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТ: СУБЕКТИВНИ, ОБЕКТИВНИ ДАННИ“

1. 
   Субективно изследване на пациента: източници на информация, последователност и правила за получаване на информация.
2. 
   Обективни методи за изследване на пациента: преглед, палпация, перкусия, аускултация Диагностична стойност на тези методи.
3. 
   Характеристики на сестринския преглед на пациента.
4. 
   Сестрински диагнози, тяхната класификация. Концепцията за наблюдение и грижа за пациента.

Симптомите на заболяването, въз основа на които може да се постави диагноза, да се предпише лечение и да се оцени неговата ефективност, могат да бъдат получени чрез изследване на пациента, което включва субективно и обективно изследване.

1.Субективен преглед на пациента

Получаването на информация чрез интервюиране на пациент се нарича субективно изследване.

Първо се събира обща информация за пациента (фамилия, собствено име, бащино име, възраст). Познаването на професията и условията на живот на пациента понякога ни позволява да разберем причината за заболяването.

При разпит за симптомите и развитието на самото заболяване - анамнеза на заболяването - трябва да получите точни отговори на следните въпроси: 1) от какво се оплаква пациентът; 2) кога е започнала болестта; 3) как започна; 4) как е протекло. Проучването на основните оплаквания на пациента ни позволява да направим предварително заключение за естеството на заболяването. Например високата температура и внезапното начало са характерни за инфекциозните заболявания. Оплаквания от болки в сърдечната област, възникнали във връзка с физическо натоварване и излъчващи се до лява ръка, ви карат да мислите за ангина пекторис. Болка в корема, която се появява 1-2 часа след хранене или през нощта на празен стомах, предполага язва на дванадесетопръстника. При определяне на хода на заболяването често е необходимо да се задават допълнителни въпроси на пациента, за да се изясни кои условия се увеличават болезнени симптомиили ги свалете; какъв ефект има предишното лечение? Допълнителните въпроси включват следните: условия на труд и живот, среда, в която е започнало заболяването, засилване или отслабване на симптомите, какво лечение е приложено.

Информация за живота на пациента - история на живота - често има голямо значениеза определяне на настоящото заболяване. Необходимо е да се установят условията на труд и живот в различни периоди от живота, да се установи дали пациентът има лоши навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, наркомания), какви заболявания е претърпял, операции, психични травми, полов живот, състав на семейството, психологическа ситуация.

Събирайки данни за наследствеността, те установяват здравето на семейството и дълголетието на преките роднини. Трябва да се установи дали роднините са имали заболявания, които биха могли да засегнат тяхното потомство (сифилис, туберкулоза, алкохолизъм, рак, сърдечни заболявания, нервни и психични заболявания, кръвни заболявания - хемофилия, заболявания, свързани с метаболитни нарушения). Познаването на неблагоприятната наследственост помага да се установи предразположеността на пациента към тези заболявания. Животът на един организъм е неразривно свързан с външна средаа появата на болести винаги зависи от влиянието на околната среда: болните родители често раждат отслабени деца, които лесно се разболяват при неблагоприятни условия на живот. Трябва да се вземе предвид неблагоприятната наследственост и да се вземат превантивни мерки

2. Обективни методи за изследване на пациента

Обективните методи на пациента ни позволяват да получим сумата от надеждни симптоми, необходими за установяване на диагноза. Обективното изследване се състои от: 1) изследване; 2) усещане (палпация); 3) потупване (перкусия); 4) слушане (аускултация).

инспекция

При прегледа се установява общият вид на пациента и общото му състояние - задоволително, средно тежко, тежко и много тежко. Първо се определя позицията на пациента, състоянието на външната обвивка (кожа, лигавици), след което се изследват отделни части на тялото (лице, глава, шия, торс, горни и долни крайници).

Позиция на пациента

Активна е позицията на пациента, когато пациентът е в състояние самостоятелно

върни се, седни, изправи се.

Пасивна позиция е, когато пациентът е много слаб, изтощен, в безсъзнание, обикновено в леглото и не може да промени позицията си без чужда помощ.

При някои заболявания пациентите се чувстват относително нормални само в определено, принудително положение. При пациенти, страдащи от стомашна язва, болката се облекчава в коляно-лакътна позиция. При сърдечни заболявания пациентът, поради недостиг на въздух, е склонен да заеме седнало положение с висящи крака.

Състояние на съзнанието

Има няколко състояния на съзнанието: ясно, ступор, ступор, кома.

Ступор (изтръпване) е състояние на глухота, пациентът е слабо ориентиран в околната среда, отговаря на въпроси мудно, късно, отговорите на пациента са безсмислени.

Ступорът (субкома) е състояние на хибернация; ако пациентът бъде изведен от това състояние чрез силно викане или спиране, той може да отговори на въпроса и след това отново да попадне в дълбок сън.

Кома (пълна загуба на съзнание) е свързана с увреждане на центровете на мозъка. При кома има мускулна релаксация, загуба на чувствителност и рефлекси и липсват реакции към каквито и да е стимули (светлина, болка, звук). Кома може да възникне при захарен диабет, мозъчни кръвоизливи, отравяне, хроничен нефрит и тежко увреждане на черния дроб.

При някои заболявания се наблюдават нарушения на съзнанието, които се основават на възбуждане на централната нервна система. Те включват заблуди и халюцинации (слухови и зрителни).

Изражение на лицето позволява да съдим вътрешно състояниеболен. Може да изразява безпокойство, меланхолия, страх. При треска се наблюдават зачервяване на бузите, възбуда и искрящи очи. Бледо, подпухнало лице с увиснали клепачи се среща при пациенти, страдащи от бъбречно заболяване. При тетанус типичното изражение на лицето прилича на саркастична усмивка.

Фиксиран поглед, насочен в една точка, се среща при пациенти с менингит. При болестта на Грейвс се наблюдават изпъкнали очи и лъскави очи. При отравяне с алкохол, лекарства, уремия се наблюдава свиване на зениците, а при отравяне с атропин зениците са разширени. При увреждане на черния дроб склерата става жълта.

Обща структура на тялото

Има три основни типа човешка конституция: нормостенична, астенична, хиперстенична.

Нормостеничен типхарактеризира се с пропорционалност в структурата на тялото, умерено развита подкожна мастна тъкан, силна мускулатура, конусовидна форма гръден кош. Дължината на ръцете, краката и шията съответства на размера на тялото.

За астеницихарактеризиращ се с преобладаване на надлъжни размери над напречни. Вратът е дълъг и тънък, раменете са тесни, лопатките често са отдалечени от гърдите, епигастралният ъгъл е остър, мускулите са слабо развити, кожата е тънка и бледа. Подкожната мастна тъкан е слабо развита, диафрагмата е ниска. Астениците имат понижено кръвно налягане и повишен метаболизъм.

U хиперстеницинапречните размери са подчертани. Те се характеризират със значително развитие на мускулите и подкожната мастна тъкан. Гръдният кош е къс и широк, посоката на ребрата е хоризонтална, епигастралният ъгъл е тъп, раменете са широки и прави. Крайниците са къси, главата е голяма, костите са широки, диафрагмата е висока, метаболизмът е слаб, има склонност към високо кръвно налягане.

Изследване на кожата и лигавиците - ви позволява да откриете обезцветяване, пигментация, пилинг, обриви, белези, кръвоизливи, рани от залежаване и др. Промяната в цвета на кожата зависи от цвета на кръвта, дебелината на кожата и лумена на кожните кръвоносни съдове. Цветът на кожата може да се промени поради отлагането на пигменти в нейната дебелина.

Бледността на кожата и лигавиците може да бъде постоянна или временна. Бледността може да бъде свързана с хронична и остра загуба на кръв ( кървене от матката, пептична язва). Бледност се наблюдава при анемия и припадък. Временна бледност може да възникне поради спазъм на кожни съдове по време на страх, студ или втрисане.

Необичайното зачервяване на кожата зависи от разширяването и препълването на малки кръвоносни съдове (наблюдавано при психическо вълнение). Червеният цвят на кожата при някои пациенти зависи от голям брой червени кръвни клетки и хемоглобин в кръвта (полицитемия).

Цианоза - синкаво-виолетово оцветяване на кожата и лигавиците е свързано с прекомерно повишаване на въглеродния диоксид в кръвта и недостатъчно насищане с кислород. Има обща и локална цианоза. Общата цианоза се развива при сърдечна и белодробна недостатъчност; с някои вродени дефектисърце, когато част от венозната кръв, заобикаляйки белите дробове, се смесва с артериална кръв; при отравяне с отрови (бертолетова сол, анилин, нитробензен), които превръщат хемоглобина в метхемоглобин. Цианоза на лицето и крайниците може да се наблюдава при много белодробни заболявания поради смъртта на техните капиляри (пневмосклероза, емфизем, хронична пневмония).

Локалната цианоза, която се развива в определени области, може да зависи от запушване или компресия на вените, най-често поради тромбофлебит.

Жълтеницата е оцветяването на кожата и лигавиците поради отлагането на жлъчни пигменти в тях. При жълтеница винаги се наблюдава жълто оцветяване на склерата и твърдото небце, което го отличава от пожълтяване от друг произход (тен, употреба на акрихин). Интензивността на иктеричния цвят варира от светло жълто до маслиненозелено. Слабата степен на жълтеница се нарича субиктер.

Обезцветяването на кожата с жълтеница се наблюдава при излишък на жлъчни пигменти в кръвта. Това се случва, когато нормалното изтичане на жлъчката от черния дроб към червата през жлъчния канал е нарушено, когато е блокирано от жлъчен камък или тумор, със сраствания и възпалителни промени в жлъчните пътища. Тази форма на жълтеница се нарича механична или конгестивна.

Количеството жлъчни пигменти в кръвта може да се увеличи при чернодробно заболяване (хепатит), когато жлъчката, образувана в клетката, навлиза не само в жлъчните пътища, но и в кръвоносните съдове. Тази форма на жълтеница се нарича паренхимна.

Появява се и хемолитична жълтеница. Развива се в резултат на прекомерно образуване на жлъчни пигменти в организма поради значително разпадане на червените кръвни клетки (хемолиза), когато се освобождава много хемоглобин, поради което се образува билирубин (хемолитична жълтеница). Среща се при вродена и придобита нестабилност на еритроцитите, малария, както и при отравяне с различни отрови.

Бронзовото или тъмнокафяво оцветяване на кожата е характерно за болестта на Адисън (с недостатъчност на надбъбречната кора).

Повишената пигментация може да причини промени в цвета на кожата. Пигментацията може да бъде локална или обща. Понякога има ограничени области на пигментация по кожата - лунички, родилни петна. Албинизмът е частична или пълна липса на пигментация, липсата в определени области на кожата се нарича витилиго. Малки участъци от кожата без пигмент се наричат ​​левкодерма, но ако се появят на мястото на обрива, се наричат ​​псевдолевкодерма.

Кожни обриви и кръвоизливи. Най-характерните обриви се появяват при кожни и остри инфекциозни заболявания.

При алергични състояния може да се развие уртикария, която наподобява обрив от изгаряне от коприва и е придружена от сърбеж. Може да има зачервяване на кожата в ограничена област поради вазодилатация. Големи розово-червени петна по кожата се наричат ​​еритема.

Туберкулите са лесно осезаема колекция от клетки в кожата. Такива образувания се наблюдават при ревматизъм.

Влажността на кожата зависи от изпотяването. Повишена влажност възниква при ревматизъм, туберкулоза и болест на Грейвс. Сухота се появява при микседем, захарен диабет и безвкусен диабет, диария и общо изтощение.

Важно е да се оцени тургорът на кожата - нейното напрежение и еластичност. Тургорът на кожата зависи от съдържанието на вътреклетъчна течност, кръв, лимфа и степента на развитие на подкожната мастна тъкан. Намаляване на тургора се наблюдава при дехидратация и тумори.

Кръвоизливи се наблюдават при натъртвания, кожни заболявания, инфекциозни заболявания и др. Кръвоизливи се появяват при сепсис, анемия и недостиг на витамини. Кръвоизливите в кожата са с различни размери и форми.

Състояние на косата и ноктите. Прекомерен растежкоса в зони, свободни от линия на косата, показва ендокринни нарушения. Косопадът и чупливостта са характерни за болестта на Грейвс, а гнездовата загуба на коса е характерна за сифилиса. Косопадът възниква и поради кожни заболявания - фавус, себорея. Чупливостта и цепенето на ноктите се наблюдават при нарушения на витаминния метаболизъм и заболявания на нервната система. При гъбични инфекции ноктите стават матови, удебелени и се ронят.

Раните от залежаване се появяват в резултат на нарушено кръвообращение и целостта на повърхностните слоеве при лежащо болни в зоните на най-голям натиск. Раните от залежаване могат да засегнат подкожния мастен слой и мускулите.

Характеристики на сестринския изпит. Сестрински диагнози. концепция за наблюдение и грижа за пациента.

Етап 1 - получаване на информация от пациента, неговите близки, здравни работници, медицински персонал. документация Субективни данни - мнението на егото на пациента за неговото състояние. Обективните данни са данни, получени в резултат на преглед на пациента, мнението на лекаря за състоянието на пациента. По време на прегледа получаваме данни: за физическите, психологическите, социалните и духовните проблеми на пациента

2 етап - регистрация на сестрински диагнози. Диагнозата взема предвид реалните и потенциалните проблеми на пациента, като посочва възможна причинатяхната поява (главоболие, причинено от повишено кръвно налягане). При поставяне на диагнозата м/с определя състоянието на пациента. Състоянието на пациента се счита за задоволително, когато симптомите на заболяването са умерени. Той е на пода в леглото и напълно се грижи за себе си. Състоянието е средно тежко - симптомите на заболяването са изразени, пациентът е почивка на легло, има ограничения за самообслужване.

При тежки състояниесимптомите на заболяването са изразени, пациентът е на легло или строго легло. Грижата за себе си е напълно загубена.

Етап 3 - въз основа на състоянието на пациента определяме обхвата на сестринските интервенции. При задоволително състояние видът на с/интервенцията е препоръчителен, с/с е длъжен да даде на пациента и семейството му цялата необходима информация - за естеството на заболяването, режим, диета, преглед, очакван резултат, лечение, продължителност; предоставят актуална информация за данните от изследванията и предоставят на пациента възможности за самообслужване.

При умерено тежко състояние видът на интервенцията е частично компенсаторен, т.е. предоставя на пациента компенсация за липсата на самообслужване, в допълнение, обучение на роднини манипулации отгрижа

При тежки състояния видът на интервенцията е напълно компенсиран, т.е. осигуряване на пълна грижа за пациента и обучение на близките на необходимите процедури за грижа.

Определяне на целите на грижите: краткосрочни (в рамките на една седмица), дългосрочни (повече от 1 седмица).

Изготвяне на план за интервенции:

Самостоятелна дейност - не изисква специални инструкции.

Зависим - само по лекарско предписание.

Взаимозависими - при взаимодействие със здравни работници и близки.

Независимите дейности включват грижи, информация за пациента, психологическа подкрепа, наблюдение на пациента и резултатите от лечението.

Наблюдението на пациента включва динамиката на симптомите на заболяването и възможни усложнения. Мониторингът на лечението се отнася до оценката на ефективността и откриването на страничен ефектлекарства. След това, въз основа на получените данни, се изготвя план за поддръжка (CAP).

Етап 4 - прилагане на плана за грижа съгласно стандартите.

Етап 5 - оценка на резултатите от грижите. Например: постигнати цели или частично постигнати цели или непостигнати цели за грижа.

Субективен метод на изследване е разпитът на пациента. Парамедикът трябва да разбере задълбочено методологията за провеждането му. Това умение трябва да се научи. Ако пациентът получи възможност сам да говори за болестта и живота си, той може да пропусне важна информация и да се спре подробно на незначителни обстоятелства. На някои пациенти им е трудно да говорят за лошите си навици или минали полово предавани болести. Необходимо е да спечелите пациента, да влезете в доверителна връзка с него и да започнете да разпитвате, като последователно задавате въпроси по определен модел.

Схематова включва следните раздели:

· обща информация за пациента;

· оплаквания на пациентите;

анамнеза (история) на заболяването;

· история на живота на пациента.

Обща информация за пациента. Тази част от интервюто включва следната информация за пациента:

· фамилия, име и бащино име;

· възраст (дата на раждане и брой навършени години). Напреднала възрастпациентът, особено ако човек изглежда по-възрастен от възрастта си, позволява да се подозира наличието на атеросклероза и артериална хипертония. Познаването на възрастта също е необходимо за изчисляване на дозата на лекарствата по време на лекарствената терапия.

· мястото на пребиваване на пациента (например, живеенето в замърсени, екологично неблагоприятни райони увеличава риска от развитие на рак; в райони с йоден дефицит - ендемична гуша);

· образование, професия, месторабота и длъжност. Познавайки професията и условията на работа на пациента, е възможно да се установят причините и условията, допринасящи за заболяването (например възможността за интоксикация, хипотермия);

· Семейно положение.

Оплаквания на пациентите . Разберете оплакванията на пациента по време на контакт с амбулаторно заведение или постъпване в болница. Анализът на оплакванията включва идентифициране на основни и допълнителни.

Първо откриват основеноплаквания, като внимателно ги детайлизира по схема, включваща нейните характеристики, локализация и ирадиация (за болка), време и причини за появата й, след какви процедури тя намалява или изчезва. Например, ако пациентът се оплаква от болка в сърцето, е необходимо да се установи естеството на болката (натискане, пробождане, болка и т.н.), нейното местоположение (зад гръдната кост, на върха на сърцето, дифузна болка в лявата половина на гръдния кош), възможна ирадиация (болката може да се излъчва към лявата ръка, рамо, гръб и др.), условия за възникване на болка (в покой или по време на физическа активност), как се облекчава болката ( изчезва от само себе си след почивка или трябва да вземете нитроглицерин под езика). Ако пациентът се оплаква от коремна болка, е необходимо да се установи естеството на болката (остра пароксизмална или постоянна тъпа, болезнена), локализация (в епигастралната област, десния хипохондриум, долната част на корема), дали се появява на празен стомах. или след хранене (ако след хранене, тогава след колко време), се облекчава от хранене или, обратно, се засилва след хранене.

Подробности за основните оплакванияпомага да се свърже тяхното присъствие с увреждане на определени органи и системи на тялото. Има оплаквания, които са характерни за много заболявания: кашлица, главоболие, слабост, треска, загуба на апетит и други, и има специфични оплаквания, които ви позволяват незабавно да подозирате конкретно заболяване.

След като пациентът подробно опише основните оплаквания, става ясно допълнителен.Тези оплаквания се идентифицират от системите. Това се дължи на факта, че някои пациенти с хронични заболявания свикват с определени оплаквания (например кашлица при хроничен бронхит) и не ги посочват. Познавайки списъка със симптоми, които се появяват, когато всяка система на тялото е засегната, попитайте пациента за тях. Преценете състоянието дихателната системаможе да се определи от наличието или отсъствието на кашлица, хемоптиза, болка в гърдите при дишане, задух. състояние на сърдечно-съдовата системахарактеризира наличието или отсъствието на болка в сърцето, сърцебиене, подуване на краката, замаяност. Ако храносмилателната система е увредена, може да се промени апетитът, да се наруши преглъщането, да се появят гадене, повръщане, коремна болка, изхождане и др.. Когато говорите с пациент, трябва да вземете предвид неговото образователно ниво и да се опитате да избегнете употребата на медицински термини, които са неразбираеми за него.

Оплаквания	Какво да поясня	Описание
СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА
Болка в областта на сърцето	Локализация	Зад гръдната кост, в областта на сърдечния връх, в лявата половина на гръдния кош без ясна локализация.
	Причини и условия за поява	В покой, по време на физическо под натоварване, с вълнение.
	Характер	Бодещи, парещи, натискащи, болки, остри, тъпи, притискащи.
	Продължителност	Постоянно, пароксизмално, за стенокардия за минути
	облъчване	В лявото рамо, лопатка, челюст, ръка
	Как се спират?	Изчезват сами, след прием на нитроглицерин, валидол
Сърдечен пулс	Характер	Усещане за прекъсване на работата на сърцето, усещане за ускорен сърдечен ритъм.
диспнея	Постоянно или пароксизмално	В покой или по време на физическа активност.
оток	На краката, асцит, анасарка	Подуването на краката може да се появи вечер или да остане постоянно. При асцит пациентите ще се оплакват от увеличаване на размера на корема и тежест в корема. При анасарка отокът се разпространява до подкожна тъканцялото тяло на пациента.
ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА
кашлица	Продължителност	Постоянно или пароксизмално. През какъв период от време.
	Характер	Сух или мокър (с храчки), груб, лаещ, тих.
храчки	Последователност	Течен, вискозен, гъст.
	Количество на ден	От малко количество до пълна с уста храчка.
	Характер	Слузни, серозни, гнойни, кървави.
	Цвят	Жълто или зеленикаво с гнойни храчки.
	Миризма	С гангрена на белия дроб - зловонен, гнилостен.
Болка в гърдите	Локализация	В дясната или лявата половина на гръдния кош.
	Характер	Болещ, тъп, пробождащ.
	Продължителност	Постоянно или пароксизмално.
	Условия на външен вид	При кашлица, при дълбоко дишане.
диспнея	Условия на външен вид	В покой, по време на физическа активност.
	Характер	Затруднено вдишване (инспираторно) или издишване (експираторно), смесено.
ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА
Нарушение на апетита		Намален или повишен апетит. Отвращение към месни храни (може да се дължи на рак на стомаха). Отвращение към мазни, пържени храни - при чернодробни заболявания.
киселини в стомаха	Интензивност	Слаба или изразена.
	Честота на поява	Чести или редки.
	Връзка с приема на храна	След хранене или без връзка с храненето.
Оригване	Честота	Чести или редки.
	Характер	Оригване на въздух, изядена храна, гнило.
Гадене, повръщане	Връзка с приема на храна	Да или не.
	Честота	Може да е периодично или след всяко хранене или да е изкуствено предизвикано.
	Облекчава състоянието	Не точно
Стомашни болки	Локализация	В епигастричния (епигастралния) регион, в десния или левия хипохондриум, долната част на корема, илиачната област, дясно и ляво.
	облъчване	Отзад, обкръжаващо или без облъчване.
	Характер	Колики, режещи, болки.
	Продължителност	Пароксизмален, постоянен, периодичен.
	Наличие на сезонност	Пролет или есен
	Връзка между болката и приема на храна	Гладен, през нощта, рано (веднага след хранене), късно (1,5-2 часа след хранене).
Усещане за пълнота и тежест в корема	Локализация	Широко разпространено или ограничено подуване на корема (метеоризъм).
Смяна на изпражненията	Честота на изпражненията	Запек (по-рядко от веднъж на 1-2 дни), диария (чести редки изпражнения)
	Консистенция на изпражненията	Оформени (плътни) или неоформени (течни, полутечни, кашави).
	Примеси	Слуз, гной, червеи
ПИКОЧНА СИСТЕМА
болка	Локализация	Лумбална област, сакрален регион, над пубиса.
	облъчване	В крака, в областта на гърба, в гениталиите.
	Характер	Остра, тъпа, болезнена
	Продължителност	Постоянно, пароксизмално, периодично.
	Условия на външен вид	При ходене треперенето може да бъде придружено от дизурични явления.
	Какво го прави по-лесно	Топлина, гореща вана, спазмолитици
Нарушение на уринирането (дизурия).	Модел на уриниране	Произволно, не произволно.
	Уринирането придружено ли е от болка или парене?	В началото, в края на уринирането или безболезнено.
	Честота на уриниране и приблизително количество урина на ден в ml	Чести (повече от 5-7 пъти на ден), редки (по-малко от 3-5 пъти на ден).
НЕРВНА СИСТЕМА
Главоболие, шум в главата, световъртеж	Честота, продължителност.	Постоянно, пароксизмално. Чести или редки.
КОСТНО-СТАВНО-МУСКУЛНА СИСТЕМА
Болки в костите, ставите, гръбначния стълб	Локализация	В големи или малки стави, части на гръбначния стълб.
	Характер	Остра, тъпа, болезнена, стрелкаща
	облъчване	Нагоре, надолу, по нерва
	Продължителност	Постоянни, "непостоянни", периодични. За какъв период от време: дни, седмици, месеци, години.
	Кога възникват?	В покой, при движение, при физическа активност.
	Какво го прави по-лесно	Топлина, мир
Подуване, деформация на ставата, скованост.	Локализация	Големи или малки стави.

Анамнеза (история) на заболяването. Това е важна част от разпита, тъй като е свързана с представа за всички етапи от развитието на болестта.

При събиране на анамнеза за заболяването е необходимо да се получат отговори на следните въпроси

· кога е започнала болестта(счита се за болен от...)

· как започна(какво е свързано с началото на заболяването, какво е било началото - остро или постепенно, какви са били симптомите, какво е предприето тогава)

· как протича болестта?(влошено, без промяна, появиха се нови признаци на заболяване и т.н.)

· дали пациентът е потърсил медицинска помощ(кога, къде)

· какъв преглед и лечение е извършено, каква е ефективността на лечението

· за последното влошаване(с дълъг ход на заболяването), за което пациентът е потърсил помощ. Интересувам се от времето на влошаването, как се е проявило, с какво се опитах да си помогна и причината за обжалването ми.

Историята на настоящото заболяване трябва да отразява развитието на заболяването от началото до момента. Необходимо е да разберете общото здравословно състояние на пациента преди началото на заболяването и да се опитате да установите причините, които са го причинили.

История на живота на пациента е медицинска биография на пациента за основните периоди от живота му.

1) Общи биографични сведения

Място на раждане - това може да предполага заболяване, често срещано в района (ендемична гуша)

Какво дете беше темата в семейството?

· условия на хранене в младенческа възраст(по-подходящо за събиране на анамнеза за живота на детето - информацията трябва да бъде получена от родителите

· когато прохожда и говори, общо здраве и развитие

· време на настъпване на пубертета, начало на мензис при жените

· разберете от мъжете за военна служба и ако не сте служили, каква болест е била причината

· при жените броят на бременностите, ражданията, тяхното протичане

· Къде сте учили, началото на вашата трудова кариера?

2) условия на живот

· отделен апартамент или общежитие, дървена къща, жилищни условия (наличие на влага и др.)

· семейно положение (колко души са в семейството, тяхното здравословно състояние, финансова сигурност)

3) предишни заболявания

· не забравяйте специално да проверите дали сте имали туберкулоза, болест на Боткин, венерически болести

· изяснява особеностите на протичането на минали заболявания, наличието на усложнения

· имали ли сте контакт с инфекциозно болни или болни от треска, пътували ли сте в чужбина?

· имало ли е операции, кога и какви, имало ли е кръвопреливане (риск от заразяване с вирусен хепатит)

4) лоши навици

· тютюнопушене (от каква възраст, брой цигари на ден). Това е рисков фактор за развитието на заболявания на дихателната система и сърдечно-съдовата система

· пиене на алкохол (колко често, какви напитки, в какво количество).

· употреба на наркотици, токсични вещества

· прекомерна страст към кафе и други стимулиращи напитки

5) експерт трудова история

· кой и къде работи

· природа и условия на труд

· наличие на професионални вредности (прах - бронхиална астма, пневмокониоза, вибрации - вибрационна болест), физическо пренапрежение, дълги командировки, нощни смени, стресови и конфликтни ситуации

· брой дни на временна неработоспособност и брой случаи годишно

6) семейна история

информация за здравословното състояние на родителите и най-близките роднини.

Това е важно, тъй като някои заболявания се срещат при близки роднини (например диабет, артериална хипертония, бронхиална астма и др.) и предразположението към тях може да бъде наследено.

7) алергична история

Те получават информация за непоносимост към лекарства, храна (гадене, повръщане, сърбящ обрив, загуба на съзнание), прах, растителни миризми (сълзене, кихане, хрема). Те изясняват точно към какви вещества е била алергичната реакция и как се е проявила. Питат дали е имало ексудативна диатеза в детството.

Обективни методи за изследване на пациента.

Вторият етап от събирането на информация за пациента е обективен преглед, който, подобно на разпита, е основният метод на изследване. Обективният преглед на пациента ви позволява да получите представа за общото състояние на тялото му и вътрешни органи. Информацията се получава чрез сетивата: зрение, слух, обоняние, осезание. Изследването се извършва по определен план:

Общ преглед на пациента, измерване на телесната температура, ръст, тегло на пациента,

Палпация (опипване),

Перкусия (потупване),

Аускултация (слушане) последователно: дихателни органи, кръвоносна система, храносмилане, уриниране, щитовидна жлеза, лимфни възли, опорно-двигателен апарат, както и клинични, лабораторни и инструментални изследвания.

ПРОВЕРКА.

Изследването (inspectio) е метод за диагностично изследване на пациент, базиран на визуално възприеманемедицински работник. За да получите ценни и надеждни резултати по време на проверка, трябва да се спазват определени правила.

По-добре е проверката да се извършва на дневна светлина или при дифузно изкуствено осветление. Напълно или частично гол пациент трябва да се изследва последователно при пряка и странична светлина. Последният е особено удобен за определяне на релефа и контурите на различни части на тялото и идентифициране на пулсации на повърхността му.

Прегледът започва от момента на запознаване с пациента. По време на разговора се оценява външният вид, поведението, позата, походката, изражението на лицето, съзнанието и др.

Има общи и местни прегледи. Първият се отнася за целия пациент като цяло и се провежда в началото на всяко изследване. Локалният преглед включва изследване на отделни части на тялото, органи и системи.

ГЕНЕРАЛЕН ПРЕГЛЕД

Общият преглед ни позволява да установим състоянието на съзнанието, позицията на пациента, неговия общ вид (хабитус) и състоянието на външната обвивка.

Съзнание пациентът може да бъде ясно , нарушени или липсващи . Има няколко степени на увреждане на съзнанието.

1) Ступорозно съзнание(sturog) - състояния на зашеметяване. Пациентът е слабо ориентиран в заобикалящата го среда и късно отговаря на въпроси. Наблюдава се при контузии и някои заболявания.

2) Сопорозно състояние(сорог) - хибернация, от която болният излиза само след силен вик или спиране за кратко време. Рефлексите са запазени. Може да се наблюдава при инфекциозни заболявания.

3) Кома(soma) - пълна липса на съзнание с липса на рефлекси, реакция на външни стимули и дисфункция на жизненоважни органи. В този случай информация за пациента се получава от роднини. Причините за коматозните състояния са различни (може да се дължи на кръвоизлив в мозъка, може алкохолна кома, хипергликемична с липса на инсулин, чернодробна, уремична с бъбречна недостатъчности т.н.). Комата може да се развие остро или постепенно с предкоматозен период (състояние).

_Позиция пациентът може да бъде активни, пасивни и принудителни .

Позицията се определя като активен, ако пациентът може лесно и бързо да го промени доброволно, то се наблюдава при леки заболявания или в началните стадии на по-тежки и по правило не е придружено от нарушения на съзнанието (с изключение на психичните заболявания).

Пасивене позиция, наблюдавана в безсъзнание или в случаи на крайна слабост, когато пациентът не е в състояние самостоятелно да промени позицията.

ПринуденПациентът заема поза, за да облекчи неприятните усещания, които изпитва. Понякога принудителната позиция е толкова характерна, че може да послужи като основа за диагностично заключение още на етапа на общ преглед. Такива разпоредби включват ортопнея- полуседнало или седнало положение, намаляващо тежестта на задуха поради циркулаторна недостатъчност; седнало положениес извиване напред, характерно за пациенти с ефузионен перикардит., лежи на болната си странасъс сух плеврит, белодробен абсцес (плеврата се трие по-малко със сух плеврит, а с абсцес кашлицата намалява, позиция отстрани с отметната назад глава и наведена към коремакрака с менингит; 4) по време на пристъп на бронхиална астмапациентът седи, подпрял ръце на ръба на стол или маса, леко наведен напред (спомагателните дихателни мускули са мобилизирани).

_Обща оценка на изгледа Пациентът започва с определяне на конституционния тип телосложение: астеничен, нормостеничен или хиперстеничен .

За астеничен Типът се характеризира с преобладаване на надлъжните размери над напречните, гръдният кош е тесен и удължен по дължина, супра- и субклавиалните ямки са изразени, междуребрените пространства са контурирани, лопатките са отдалечени от гръдния кош, епигастралният ъгъл е остър.

В лица хиперстеничен тип, напречните размери на гръдния кош преобладават над надлъжните, къса шия и крайници, добре развита мускулатура, тъп епигастриален ъгъл.

Нормостеничентипът се характеризира с пропорционалност спрямо основните размери на тялото, конична форма на гръдния кош, плътно прилягане на лопатките към гръдния кош и прав епигастрален ъгъл.

Конституционният тип на тялото е наследствен и може да бъде маркер за определени заболявания. По този начин пациентите с астенична физика имат по-ниско кръвно налягане и нива на холестерола. По-често страдат от пептична язва и туберкулоза. Хиперстениците се характеризират с тенденция към повишаване на кръвното налягане, хиперлипидемия и развитие на хипертония, коронарна артериална болест, захарен диабет и затлъстяване.

Състоянието до известна степен е свързано с типа на тялото мазнини (хранене) болен. За оценка на телесното тегло се използват различни показатели.

По-често от други за тази цел се използва формулата Брока:телесното тегло в kg е равно на височината в cm минус 100, с колебания от 10%.

Индекс на Quetelet BMI = тегло kg/ръст m2 норма 18,5-24,9

Освен това е необходимо да се определи дебелината кожна гънка, хванат с два пръста на нивото на пъпа или под лопатката. Тази гънка, заедно с подлежащата тъкан, обикновено е 1 cm.

Намалено хранене се наблюдава при гладуване, дехидратация и храносмилателни разстройства. Екстремна степен на загуба на тегло - кахексия - се среща при злокачествени новообразувания и някои ендокринни заболявания.

Повишено телесно тегло - затлъстяването (adipositas) може да бъде хранително или да възникне поради заболявания на ендокринните жлези.

Има четири степени на затлъстяване: I - телесно тегло надвишава нормалното с 10-30%, II - с 31-50%, III - с 51-100%, и IV - повече от два пъти.

Оценка на походката. В много случаи по позата и поведението на пациента може да се съди за общия му тонус и степента на мускулно развитие. Правата стойка, веселата походка, свободните движения показват добро състояние на тялото. Повечето физически сериозно болни и психически депресирани и депресирани субекти са склонни да бъдат прегърбени. Специфична походка се среща при някои заболявания на нервната система (ишиас, ишиас, хемиплегия и др.). "Патешка" походка се случва, когато вродена дислокациятазобедрените стави.

По време на разпит и изследване на пациента е важно да се съставят характеристики на неговото психическо състояние. При наблюдение на външен вид, начин на говорене и други параметри се интерпретира нормата на поведение или нейните отклонения.

Например, поза: принуден, напрегнат, отпуснат;

поза: прав, лордоза, кифоза, сколиоза, прегърбена, спусната глава;

външен вид: ядосан - нарушение на нуждата от комуникация (психични заболявания, дефекти на характера и образованието); уплашени - страх, фобии, неврози, мнителност; балансираното е норма на поведение.

При подробна проверкаНа първо място е необходимо да се обърне внимание на отворените части на тялото на пациента - главата, лицето, шията.

Изследване на главата. Ние изпълняваме визуална оценкаразмера и формата на главата на пациента. При хидроцефалия се наблюдава прекомерно увеличаване на размера на черепа. Прекомерното намаляване на размера на главата (микроцефалия) често се комбинира с умствена изостаналост. При цервикална спондилоартроза, миозит, характерното положение на главата е (заседнало). При паркинсонизъм възниква неволно движение на главата (клатене).

Женствените черти на лицето при мъжете и мъжките при жените също играят диагностична роля, което може да показва наличието на ендокринни заболявания.

Други промени в лицето. 1) Подпухнало лице: бъбречно заболяване, локален венозен застой, медиастинален тумор и др. 2) Трескаво лице: кожна хиперемия, искрящи очи, развълнувано изражение ( инфекциозни заболявания); с тиф "заешки очи" - склерата на очите се инжектира; 3) Лунообразно лице с болест на Иценко-Кушинг; 4) лицето на Хипократ - хлътнали очи, заострен нос, бледност с цианоза, капки студена пот - с тежки заболявания на коремната кухина (перитонит), 5) лицето на Корвисар със сърдечна недостатъчност.

Изследване на очите и клепачитеви позволява да идентифицирате редица симптоми. Нарушаването на метаболизма на мазнините води до образуването на "ксантома" в дебелината на клепачите. Иктерус (пожълтяване) на склерата - при чернодробни заболявания. Подуването на клепачите (“торбички” под очите) може да е признак на бъбречно заболяване, анемия, да се появи след безсънни нощи, с чести пристъпи на кашлица. Тъмно оцветяване на клепачите - с болестта на Адисон. Увисването на горния клепач (птоза) е признак на определени лезии на нервната система. Формата, равномерността, реакцията на светлина и пулсацията на зениците са от голямо диагностично значение. Свиването на зениците е характерно за мозъчните тумори поради отравяне с морфин. Разширяване на зениците - при коматозни състояния, при отравяне с атропин.

Устен преглед извършва се със стерилна шпатула. Първо прегледан преддверието на устата, тогава устната кухина. Обръща се внимание на състоянието на лигавицата и отделителните канали слюнчените жлези, зъби. При морбили се срещат петна по Филатов-Коплик по лигавицата, а при стоматит - афти. Промени във венците могат да настъпят при редица заболявания: скорбут, остра левкемия. Кариесните зъби са източник на инфекция. Има значението преглед на езика. При някои заболявания външният вид на езика има свои собствени характеристики: пурпурен с изгладени папили - с анемия с дефицит на В 12; суха с пукнатини и тъмно, кафяво покритие - с тежка интоксикация и инфекции; “лакиран” език – при рак на стомаха.

Изследва се фаринкса: увула, фаринкс, тонзили.

Оглеждам се ушии външни слухови отвори (възможен обрив и сълзене зад ушите или гноен, кървав секрет от ушите).

Изследване на скалпа. На скалпа се обръща внимание на състоянието на косата: чуплива, скучна, разцепени краища - с анемия, микседем; интензивно изпадане - с ендокринна патология; локална плешивост - поради гъбични заболявания (микроспория); наличието или отсъствието на педикулоза, себорея, кожни лезии.

Изследване на врата. Обърнете внимание на пулсацията на каротидните артерии, подуване и пулсация на външните югуларни вени (дясна вентрикуларна сърдечна недостатъчност или синдром на компресия на горната празна вена), разширяване на лимфните възли (туберкулоза, левкемия, ракови метастази); уголемяване на щитовидната жлеза (гуша, злокачествен тумор).

Изследване на кожата Препоръчително е да се извършва на естествена светлина. Цветът на кожата зависи от степента на кръвоснабдяване на кожните съдове, количеството и качеството на пигмента, дебелината и прозрачността на кожата.

Хиперемия(зачервяване) кожатасе обяснява с разширяването на периферните кръвоносни съдове, което може да се случи при висока температура, възбуда или след прием на алкохол. Преходна хиперемия възниква при въвеждане или поглъщане на никотинова киселина. Устойчивата хиперемия се причинява от прекомерно образуване и наличие на червени кръвни клетки в съдовете (еритремия). При лобарна пневмония се наблюдава хиперемия на бузата от страната, където е локализирана пневмонията.

Бледа кожаПо-често това се дължи на загуба на кръв, ниско съдържание на хемоглобин (анемия), спазъм на кожни съдове (колапс, шок).

Цианоза(цианоза) кожатавъзниква поради натрупване на голямо количество намален хемоглобин в кръвта, хипоксия поради нарушения на кръвообращението, хронични болестибели дробове. Цианозата може да бъде:

Централна - при белодробни заболявания;

Периферна (акроцианоза) – със сърдечна недостатъчност. При сърдечна недостатъчност кръвотокът в периферията се забавя (стагнация на кръвта), доставянето на кислород до тъканите се увеличава и намаленият хемоглобин се натрупва в кръвта.

Пожълтяване (иктерус) на кожата и лигавицитевъзниква, когато има прекомерно натрупване на жлъчни пигменти (билирубин) в кръвта. Причината е чернодробно заболяване (хепатит, цироза, холелитиаза, рак на главата на панкреаса). Рядко може да се появи жълтеникавост, когато се консумират големи количества каротин или моркови, но тогава лигавиците не се оцветяват.

Пигментация на кожата.При хронична надбъбречна недостатъчност цветът на кожата става бронзов. Може да има зони с депигментация на кожата (витилиго) или пълна загуба на пигментация на кожата (албинизъм).

Кожата може да има различни обриви:

Петехиите са точковидни кръвоизливи по кожата; - Пурпура – ​​големи кръвоизливи; - Уртикария (мехурен обрив) - сърбящи розови петна; - Еритема - леко надигнат хиперемиран участък от кожата; - Херпетичен обрив - мехурчета (везикули) с диаметър 0,5-1 cm.

Обривът често оставя след себе си белеща се кожа.

Физическото състояние на кожата.Когато изследвате, трябва да обърнете внимание на влажността или сухотата на кожата, нейната атрофия, тургор и подуване. Определя се състоянието на подкожния мастен слой. Прекомерното развитие на подкожния мастен слой (затлъстяване) може да бъде причинено от ендогенни и екзогенни фактори. Изтъняване на подкожния мастен слой (загуба на тегло) възниква по време на гладуване, заболявания на храносмилателната система, онкологични заболяванияи т.н. Крайна степен на изтощение се нарича кахексия.

Може да видите подуване. Отокът се причинява от освобождаването на течност от съдовото легло през стените на капилярите и натрупването й в тъканите. Едемната течност може да бъде застояла (трансудат) или възпалителна (ексудат). Оток на кухината: асцит(течност в коремната кухина ), хидроторакс(в плевралната кухина), хидроперикард(в перикардната кухина). Общият оток се характеризира с разпространение по цялото тяло или в симетрични зони, но предимно в долните части на тялото и се нарича анасарка. Локалният оток зависи от някакво локално нарушение на кръвообращението или лимфната циркулация. Наблюдава се, когато вена е запушена от кръвен съсирек, притисната от тумор или увеличен лимфен възел.

Изследване на крайниците. Обърнете внимание на степента на развитие мускулна система, което зависи от професията и спортните занимания на човека. Определя се мускулната сила и локалната атрофия на мускулите на крайниците. Установяват се дефекти, изкривявания, деформации на ставите и костите, определя се обхватът на движенията в ставите и състоянието на кожата над тях. Откриването на разширени вени (възли) е от диагностично значение. Изследват се нокътните фаланги, които може да са задебелени (симптом “ палки за барабани") с емфизем. Ноктите могат да приемат формата на "часови очила" (равномерно изпъкнали) при бронхиектазии. Чупливите нокти са характерни за анемията.

Изследване на гръдния кош.Оценява се формата на гръдния кош, състоянието на междуребрените пространства по време на дишане и естеството на дишането.

Изследване на предната коремна стена.Оценява се формата, големината на корема и участието му в дишането.

В края на общия преглед, след определяне на стойността на кръвното налягане и характеристиките на пулса, a степен на тежест общо състояниетърпелив.

Критерии за определяне на общото състояние на пациента: съзнание, позиция в леглото, изражение на лицето, цвят на кожата, телесна температура, модел на дишане, кръвно налягане, характер на пулса, симптоми на заболяването.

Тя може да бъде: - задоволителна, - умерена тежест, - тежка, - изключително тежка,

При задоволителенсъстоянието на съзнанието е ясно, положението в леглото е активно, цветът на кожата е нормален, телесната температура е нормална или субфебрилна. Пациентът се грижи за себе си.

състояние умерена тежестпридружен от значителни оплаквания, съзнанието е ясно, пациентът прекарва по-голямата част от времето в леглото, треска, обективно се откриват изразени дисфункции на вътрешните органи.

Тежко или изключително сериозно състояниепосочва се, ако има нарушение на съзнанието (кома), висока температура, пасивно положение в леглото, бледа кожа (шок), лицето изразява страдание, значителни смущения във вътрешните органи.

ПАЛПАЦИЯ

палпация (palpatio) - клиничен метод за директно изследване на пациент с помощта на допир за изследване на физическите свойства на тъканите и органите, топографските взаимоотношения между тях и тяхната болка.

Този метод на изследване е известен още от времето на Хипократ, но до 19 век използването му се ограничава до изследване на състоянието на кожата, ставите, костите и свойствата на пулса. От средата на 19-ти век изследването на вокалния тремор и сърдечния връх навлиза в клиничната практика, а системното палпиране на коремната кухина става задължително едва от края на миналия и началото на настоящия век.

В зависимост от преследваните цели се използват два вида палпация: повърхностна и дълбока.

Повърхностна палпация кожа, стави, гърди, корем се използва като общо, показателно изследване. Повърхностни– използва се за идентифициране на патологични образувания в кожата и подлежащите тъкани, болка, мускулна защита, пулсации, треперене (глас, „котешко мъркане”) и др.

Дълбока палпацияслужи за детайлно изследване и по-точно локализиране на патологичните промени. Дълбоката палпация ви позволява да определите местоположението, размера и формата на изследвания орган, естеството на неговата повърхност, консистенцията, подвижността, наличието на болка, пулсации, „тътен“, връзката с околните органи и тъкани. Дълбоката палпация се използва главно за изследване на коремните органи и бъбреците.

Разнообразие от дълбоки е проникваща палпация , използван за определяне на болка в определени точки (апендикулар, жлъчен мехур и др.).

Правила за палпация:

Стаята, в която се извършва палпацията, трябва да е топла.

Позицията на палпатера е отдясно на пациента.

Пациентът трябва да заеме удобна за него и лекаря поза. Мускулите трябва да бъдат максимално отпуснати.

Ръцете трябва да са топли, а ноктите – къси.

Палпацията трябва да се извършва внимателно, не рязко. Движенията на усещане трябва да са плавни и внимателни.

Коремните органи се палпират във връзка с дишането.

По време на палпация

Кожата или мускулите се опипват, като се вземат на гънка, за да се определи еластичността, твърдостта, дебелината и т.н. Влажността, сухотата и температурата на кожата се оценяват чрез поставяне на дланите върху симетрични области на кожата и ставите. Палпация на оток на долните крайнициИзвършва се чрез притискане на пръст към костта на предната повърхност на пищяла. Наличието на ямка на мястото на натиск показва наличието на оток, който не се вижда при преглед и се нарича пастозност. Чрез палпация, леко притискане на кожата над прохода на артерията (радиална, темпорална, каротидна артерия) с пръсти, се изследва пулсът. Лимфните възли обикновено не се опипват или се опипват под формата на грах. Те са меки, подвижни и не са слепени с кожата. Палпацията определя техния размер, болезненост, консистенция, подвижност и адхезия към кожата. Лимфните възли трябва да се палпират отгоре надолу, стоейки отпред и отдясно на пациента, с две ръце в следната последователност: тилна, околоушна, субмандибуларна, сублингвална, цервикална, супра- и субклавиална, аксиларна, ингвинална, подколенна. . При някои сърдечни дефекти на гръдния кош се палпира върхов удар и треперене на гръдната стена.

Палпацията на корема започва от повърхността (отляво надясно, но от здравата област към пациента). След това се извършва систематично дълбоко палпиране в следната последователност: сигмоидно дебело черво, сляпо, възходящо и низходящо дебело черво, стомах, напречно дебело черво, черен дроб, далак, бъбреци.

ПЕРКУСИИ

Перкусии(percussio) - обективен метод за изследване на пациент, състоящ се от перкусия на области на тялото и определяне, според естеството на звука, който възниква, физическите свойства на органите и тъканите, разположени под перкутираната област (главно тяхната различна плътност, ефирност, еластичност). Хипократ е използвал потупване, за да идентифицира натрупването на течност или газ в корема.

Научната основа за метода на системната перкусия е разработена от виенския лекар Л. Ауенбругер, който през 1761г.

В момента най-разпространеният метод в света е директната перкусия с пръсти, предложена от руския учен И. Соколски през 1835 г. Като плесиметър се използва средният пръст на лявата ръка, а ударите се нанасят със средния пръст на дясната ръка. . Този метод на перкусия ви позволява да оцените промените в перкусионния звук не само чрез слух, но и чрез докосване с пръст на песиметъра.

Със същата сила на перкусионните удари естеството на вибрациите на подлежащите органи и тъкани и съответно свойствата на получения звук зависят от количеството въздух, съдържащ се в тях. Ако в тъканите, разположени под перкутираната област, няма въздух, тъп (феморален) или тъп перкуторен звук. Ако размерът на безвъздушната тъкан е малък, се чува тъп звук, а ако е голям, се чува тъп звук. С голямо количество въздух - тимпаничен (тимпаничен). Над нормалната белодробна тъкан - ясен белодробен звук. С повишена въздушност (емфизем) на белите дробове - боксов перкусионен звук. Ако се открие тъпота над областта на белия дроб, където обикновено се произвежда белодробният звук, трябва да се мисли за уплътняване на областта на белия дроб ( фокална пневмония) или кухина, пълна с течност.

Перкусията може да бъде:

- директен(когато се нанасят удари директно върху повърхността на тялото на пациента)

Индиректно (при поставяне на метална пластина или пръст на лекаря).

За да изследвате симетричните части на белите дробове, използвайте сравнителенперкусия, която се използва за идентифициране патологични променибелодробна тъкан (наличие на уплътняване, повишена въздушност, кухина) и плеврата (плеврални наслагвания, натрупване на течност или въздух). Сравнителната перкусия се извършва върху симетрични области на белите дробове, като се вземат предвид топографските линии и по протежение на междуребрените пространства. За определяне на границите на вътрешните органи (сърце, бели дробове, черен дроб и далак), нивото на течността в плевралната и коремната кухина се използват топографскиперкусии.

Основни правила за ударни инструменти:

Стаята трябва да е топла и тиха.

Човекът, който перкутира, трябва да е в удобна позиция, ръцете му трябва да са топли.

Позицията на пациента трябва да е удобна. Ако е възможно, пациентът трябва да седне на стол с лице към облегалката на стола, леко наклонена глава напред, ръце поставени на колене.

Лявата длан е плътно притисната към тялото, така че да няма въздушна междина, с леко разтворени пръсти.

Сгънете средния пръст на дясната ръка в крайната фаланга, така че по време на перкусия да падне върху средната фаланга на левия среден пръст под прав ъгъл.

Ударът не се нанася с цялата ръка, а само с движение на ръката в китката.

Перкуторният удар трябва да е кратък и рязък. Ударите трябва да се нанасят с еднаква сила.

По време на топографска перкусия пръстът на лявата ръка трябва да бъде поставен успоредно на очакваната граница на органа. Перкусията се извършва от органа, който произвежда по-силен звук, до органа, върху който се определя тих звук. Границата е маркирана по ръба на левия пръст, обърнат към страната на чистия звук.

Сравнителната перкусия трябва да се извършва на строго симетрични области на тялото и с еднаква сила на ударите.

1. Общи сведения за ударните инструменти

Перкусията (от латински percussio - потупване) се основава на потупване по повърхността на тялото на субекта с оценка на естеството на възникващите звуци.

При потупване възникват вибрации в подлежащите тъкани и органи, които се предават на околния въздух и се възприемат от ухото като звук.

1.1. Класификация на перкусията

I. По методи на изпълнение:

1. индиректен (чрез плесиметър);

2. директен (директно върху повърхността на тялото).

II. По предназначение:

1. сравнителен (сравнете звука в симетрични области на гърдите);

2. топографски (определяне на границите на органите, техния размер и форма).

III. Според силата на ударния звук и дълбочината на разпространение на звуковите вибрации:

1. силен (7 – 8 см);

2. средна якост (5 – 6 см);

3. тихи (3 – 4 см);

4. най-тих (праг) (2 - 3 см).

1.2. Свойства на ударния звук

Свойствата на перкусионния звук зависят от количеството въздух в органа, еластичността и тонуса на изследвания орган (т.е. от степента на плътност на органа). Звуците, произведени от перкусия, се отличават със сила (яснота), височина и сянка. Силата прави разлика между силен (чист) и тих (тъп) звук; по височина - високо и ниско; по нюанс - тимпаничен, нетимпаничен и звук с метален оттенък.

Видове перкусионен звук:

Ясен белодробен - силен, продължителен, относително нискочестотен (109 - 130 Hz), с богато тембърно оцветяване. Определя се върху нормалната белодробна тъкан. Стандартът е звукът, определен чрез перкусия на аксиларните и субскапуларните области на здрав човек.

Dull – ниска амплитуда (гръмкост), продължителност и относително висока честота (до 400 Hz). Определя се над плътни безвъздушни органи (черен дроб, далак) и течност. Звукът е тъп, едва доловим за ухото. Стандартът на абсолютно тъп звук е звукът, определен чрез перкусия на бедрените мускули (бедрен звук).

Тимпаничен (от гръцки tympanon - барабан) - силен, продължителен, сравнително нискочестотен, без тембърно оцветяване, с периодични колебания (доближава свойствата на тона). Определя се над кухи органи или кухина, съдържаща въздух. Стандартът е звукът, определен чрез перкусия на коремната кухина и пространството на Траубе.

Boxed - силен, нискочестотен (70 - 80 Hz), почти без тембърно оцветяване. Определя се от белодробен емфизем (повишена въздушност и намалена еластичност на белодробната тъкан). Стандартът е звукът, който се появява при удар по кутията.

Тъпо-тимпаничен - съчетава свойствата на тъпи и тимпанични звуци. Определя се чрез поддържане на известна проветрителност на алвеолите, като същевременно значително намалява еластичността на белодробната тъкан.

Металик – къс, чист, със силни високи обертонове, напомнящ звука от удар в метал. Възниква в резултат на резонанс в близка голяма кухина с гладки стени, съдържаща въздух.

1.3. Промени в перкуторния звук при здрав човек

Промяната в перкуторния звук при здрав човек се дължи на:

1. тегло и дебелина на белодробния слой;

2. влияние върху перкуторния звук на съседни органи.

По-тихият и по-кратък ударен звук се определя от:

Над десния връх (тъй като е разположен малко по-ниско от левия връх поради по-късия десен горен бронх и по-изразено развитие на мускулите на раменния пояс вдясно);

Във II-III междуребрие вляво (близо до сърцето);

Над горните лобове на белите дробове в сравнение с долните лобове (различна дебелина на белодробната тъкан);

В дясната аксиларна област в сравнение с лявата (близост до черния дроб).

По-силен, с тимпаничен нюанс, перкусионният звук се определя от:

IN долни секцииотляво (около стомаха – полулунно пространство на Траубе: вдясно - левия дял на черния дроб, вляво - предния ръб на далака, отгоре - диафрагмата, отдолу - ръба на ребрената дъга).

1.4. Промяна в въздушността на белите дробове

Намаляване на количеството въздух се наблюдава, когато:

1. пневмосклероза, фиброзна белодробна туберкулоза;

2. наличност плеврални срастванияили фиброторакс (ограничаване на разширяването на белите дробове);

3. фокална (особено конфлуентна) пневмония;

4. белодробен оток (особено в долностранните области);

5. компресионна ателектаза (над нивото на течността);

6. непълна обструктивна ателектаза (постепенна резорбция на въздух под мястото на запушване).

Пълна липса на въздух в лоб или сегмент на белия дроб се наблюдава, когато:

1. лобарна пневмония (в стадия на уплътняване, хепатизация);

2. наличие на голяма кухина, пълна с течност (гной, хидатидна киста и др.);

3. наличие на тумор (пълна обструктивна ателектаза);

4. хидроторакс (ексудат, трансудат, кръв, гной).

Увеличаване на съдържанието на въздух се наблюдава, когато:

1. емфизем (повишена въздушност и намалено еластично напрежение на белодробната тъкан);

2. образуването на голяма гладкостенна кухина, пълна с въздух и комуникираща с бронха (туберкулозна кухина, въздушна киста, изпразнен абсцес).

1.5. Диагностична стойност на промените в перкуторния звук

Ясен белодробен перкусионен звук над белите дробове показва липсата на изразени промени в белодробния паренхим и се определя върху нормалната белодробна тъкан. Наличието му обаче не изключва възпалителни промени в бронхиалната лигавица, тяхното стесняване и други промени в бронхиалното дърво.

Тъпостта или тъп перкусионен звук над белите дробове се определя от наличието на:

1) уплътняване на белодробната тъкан (лобарна или фокална пневмония, белодробен инфаркт, обструктивна ателектаза);

2) течност в плевралната кухина (ексудативен плеврит, хидроторакс, хемоторакс);

3) кухина в белия дроб, пълна с течност;

4) заличаване на плевралната кухина (фиброторакс).

Кутия перкуторния звук показва повишена въздушност на белите дробове и намаляване на тяхната еластичност (емфизем).

Тимпаничният звук се открива, когато:

1) пневмоторакс;

2) наличието в белия дроб на голяма кухина, комуникираща с бронха (абсцес, туберкулозна кухина).

Тъпият тимпаничен звук се определя от:

1) в началния стадий на лобарна пневмония;

2) при наличие на частично запълнена кухина в белия дроб, комуникираща с бронха;

3) с непълна обструктивна ателектаза;

4) свръхкомпресионна ателектаза.

Долавя се метален перкуторен звук над много голяма (6-8 cm в диаметър) гладкостенна кухина в белия дроб.

„Звук от спукана тенджера“ е особен тих тракащ звук над голяма повърхностна кухина, свързваща се с бронха през отвор, подобен на процеп.

1.6. Данни за топографска перкусия при здрави хора

1. Височина на върха на белите дробове отдясно и отляво

Отпред: 3 – 4 см над ключицата;

Задна: на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.

2. Широчина на полетата на Крениг (зони с ясен белодробен звук между ключицата и шипа на лопатката, разделени на предна и задна част от горния ръб на трапецовидния мускул): 5 - 6 cm;

3. Долни граници на белите дробове (Таблица 4.1.).

Таблица 4.1.

Позиция на долните граници на белия дроб при нормостеник

Топографски линии	Десен бял дроб	Ляв бял дроб
Парастернална	Горен ръб на 6-то ребро	-
Средноключична	Долен ръб на 6-то ребро	-
Предна аксиларна	7-мо ребро	7-мо ребро
Средна аксиларна	8-мо ребро	8-мо ребро
Задна аксиларна	9-то ребро	9-то ребро
Скапулар	10-то ребро	10-то ребро
Паравертебрални	На нивото на спинозния процес на 11 гръден прешлен

4. Подвижност на долния белодробен ръб (вляво се определя само от средните аксиларни и скапуларни линии):

По средноключичната линия: 4 – 6 cm;

По средната аксиларна линия: 6 – 8 cm;

По линията на лопатката: 4 – 6 см.

5. Ширина на корените на белите дробове: 4 – 6 cm.

1.7. Диагностична стойност на откритите промени

с топографска перкусия

Височината на върховете на белите дробове и ширината на полетата на Крениг.

Разширяване: повишена въздушност на белите дробове (емфизем), въздушна киста на белия дроб.

Намаляване: намаляване на въздушността на белите дробове (възпалителен инфилтрат, наличие на съединителна тъкан, обструктивна ателектаза).

Долните граници на белите дробове.

пропуск:

Двустранно (повишена въздушност на белите дробове, рязко отслабване на тонуса на коремните мускули, спланхоптоза);

Едностранно (викарен емфизем на единия бял дроб, едностранна парализа на диафрагмата).

Изместване нагоре:

Двустранно (асцит, метеоризъм, въздух в коремната кухина);

Едностранно (пневмосклероза, пневмофиброза, обструктивна ателектаза, хидроторакс, пневмоторакс, рязко увеличение на черния дроб (рак, ехинокок) или далака).

Подвижност на долния белодробен ръб.

Повишаване: при добре физически тренирани лица, спортисти (плуване, гребане, ски бягане).

Намаляване: нарушение бронхиална обструкция, обструктивна ателектаза, възпалителна инфилтрация на белодробна тъкан, пневмосклероза, пневмофиброза, хидроторакс, пневмоторакс, белодробен инфаркт, рязко увеличение на черния дроб (рак, ехинокок) или далака, асцит, метеоризъм, въздух в коремната кухина.

При обструктивни състояния (нарушена бронхиална обструкция) екскурзията на издишване е предимно намалена.

За ограничителни условия (намален дихателна повърхност) инспираторната екскурзия е предимно намалена.

При наличие както на обструкция, така и на рестрикция и двата компонента намаляват.

Ширина на корените на белите дробове.

Повишени: възпаление (бронхит, пневмония, туберкулоза и др.), метастази, лимфопролиферативни заболявания, саркоидоза.

Намалена: повишена въздушност на белите дробове.

Перкусия на белите дробове

Целта на белодробната перкусия е да се идентифицират патологичните промени във всяка част на белия дроб или плеврата, да се определят границите на белите дробове и подвижността долен ръббели дробове.

Позиция на пациента. Обикновено е вертикален - изправен или седнал. В изправено положение по време на перкусия отпред пациентът стои със спуснати ръце. При перкусия отзад в същото положение пациентът кръстосва ръце на гърдите си и леко сгъва гръбначния стълб в шийните и лумбални области.

В седнало положение, по време на перкусия отпред, пациентът поставя ръце на коленете си; при перкусия отзад той сяда на стол, леко се навежда, огъвайки гръбначния стълб в цервикалната и лумбалната област, лопатките трябва да бъдат разделени .

При перкусия на страничната гръдния кош пациентът повдига едната или двете си ръце и ги поставя върху главата.

Сравнителната перкусия е перкусия, извършвана върху строго симетрични области на гръдния кош, както отпред, така и отзад. В този случай перкусионният звук, получен в тази област, се сравнява с този в симетрична област на другата половина на гръдния кош.

Последователност на сравнителна перкусия отпред. Сравнителната перкусия на белите дробове започва отпред в супраклавикуларните ямки над върховете на белите дробове. Пръстът на песиметъра се поставя успоредно на ключицата. След това директно покрай ключиците. По-нататък под ключиците: в 1-во и 2-ро междуребрие по протежение на стерналната и средноклавикуларната линия. Пръстът на песиметъра се поставя в междуребрените пространства, успоредни на ребрата, в строго симетрични области на дясната и лявата половина на гръдния кош.

В 3-то и долно междуребрие отпред не се извършва сравнителна перкусия, тъй като от 3-то междуребрие започва тъпотата на перкуторния звук от съседното сърце. Можете да спускате перкусия само по парастерналната линия, като сравнявате звуците, получени чрез перкусия в 3-то до 5-то междуребрие.

Странична сравнителна ударна последователност. В страничните области на гръдния кош се извършва перкусия в аксиларната ямка и по протежение на 4-то и 5-то междуребрие. Пръстът на песиметъра в аксиларните области се поставя в междуребрените пространства успоредно на реброто. В 6-то междуребрие не се извършва сравнителна перкусия по аксиларните линии, тъй като отдясно в това междуребрие започва тъпотата на звука от съседния черен дроб, а отляво звукът придобива тимпаничен оттенък от близостта на газов мехур на стомаха.

Последователност на сравнителна задна перкусия.Отзад се извършва сравнителна перкусия в супраскапуларните области, горната, средната и долни частимеждулопатъчните пространства и под лопатките - в 8-мо и 9-то междуребрие. Пръстът на песиметъра е монтиран хоризонтално в супраскапуларната област, вертикално в междулопатъчните пространства, успоредно на гръбначния стълб, и хоризонтално, успоредно на ребрата, под лопатките.

Варианти на белодробен звук по време на сравнителна перкусия на гръдния кош:

1) ясен белодробен звук - ясен (силен), пълен (дълъг), нисък тембър. Възниква върху области с еднаква белодробна дебелина (маса на белодробна тъкан) и мускулни слоеве, неподложени на отразено влияние от съседни органи;

2) леко скъсен (тъп) ясен белодробен звук - по-тих и кратък. Определя се: 1) над десния връх - поради по-късия десен горен бронх, което намалява проветрителността му и по-голямо развитие на мускулите на десния раменен пояс; 2) във II и III интеркостални пространства вляво поради по-близкото разположение на сърцето; 3) над горните лобове на белите дробове в сравнение с долните лобове в резултат на различната дебелина на белодробната тъкан, съдържаща въздух; 4) в дясната аксиларна област в сравнение с лявата поради близостта на черния дроб;

3) тимпанична сянка на ясен белодробен звук - по-силен и висок (звучен). Определя се в долните части на белите дробове вляво по предната и средната аксиларна линия. Това се дължи на факта, че стомахът, чието дъно е пълно с въздух, граничи с диафрагмата и белия дроб отляво. Следователно перкуторният звук в лявата аксиларна област, поради резонанса от „въздушния мехур“ на стомаха, става по-силен и по-висок, с тимпаничен нюанс.

Топографска перкусия - това е перкусия за определяне на горните граници на белите дробове или височината на върховете и тяхната ширина (ширината на полетата на Krenig); долните граници на белите дробове и подвижността на белодробния ръб на белите дробове.

Определяне на горните граници на белите дробове или височината на върховете отпред.Пръстът на песиметъра е монтиран в голямата супраклавикуларна ямка на външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Перкусията се извършва в наклонена посока от средата на ключицата нагоре до тъп звук. Знакът се поставя от страната на пръста на песиметъра, която е обърната към ясния белодробен звук, ключицата. Обикновено височината на върха е на разстояние 3-4 см от средата на ключицата. Десният връх е с 1 см по-нисък от левия.

Определяне на горните граници на белите дробове или височината на върховете отзад.Пациентът леко навежда главата си надолу. Пръстът на песиметъра се монтира в средата на супраскапуларната ямка на гребен на лопатката и след това се премества в посока на 7-ия шиен прешлен, докато се появи тъп звук. Знакът се поставя от страната на ясния белодробен звук. Обикновено височината на върха отзад вдясно и вляво съответства на нивото на спинозния процес на 7-ия шиен прешлен.

Определяне на ширината на полето на Крьониг - ивица от ясен белодробен звук, който се разпространява от предната част на ключицата обратно към лопатката. Пръстът на песиметъра е монтиран в средата на горния ръб на трапецовидния мускул (фиг. 198). След това средата на този мускул се перкутира по горния му ръб до рамото, докато се получи тъп звук. От страната на ясния белодробен звук се прави белег. След това отново се извършва перкусия от средата на трапецовидния мускул по горния му ръб до шията, докато се появи тъп звук. Знакът се поставя от страната на ясния белодробен звук. Разстоянието между два знака, изразено в сантиметри, е ширината на полето на Крьониг. Обикновено варира от 5 до 8 см.

Определяне на долните граници на белите дробове вдясно (хепатопулмонална граница).Перкусията се извършва отгоре надолу по междуребрените пространства по парастерналната линия, средноклавикуларната линия , предни, средни и задни аксиларни линии, скапуларна линия, паравертебрална линия. Граничният знак се поставя по ръба на пръста, обърнат към белия дроб.

Определяне на долните граници на белите дробове вляво.Перкусията се извършва отгоре надолу, започвайки от предната аксиларна линия. Невъзможна е перкусия по парастерналната и средноклавикуларната линия поради сърцето. След това се извършва перкусия по предните, средните и задните аксиларни линии, скапуларните и паравертебралните линии.

Граничният знак се поставя по ръба на пръста, обърнат към белия дроб.

Определяне на подвижността на долните ръбове на белите дробове.За да направите това, определете долна границабелите дробове отделно на височината на дълбоко вдишване и след пълно издишване. Изследването се провежда по всички линии, но на практика можем да се ограничим до определяне на мобилността по три линии, където екскурзията на белодробния ръб е най-голяма: средноклавикуларна, средна аксиларна и скапуларна.

Подвижност на белодробния ръб по главните линии:

Пръстът на песиметъра е монтиран на съответната линия, успоредна на белодробния ръб. Първо, границата на белия дроб се определя по тази линия по време на тихо дишане. Знакът се поставя от страната на пръста на песиметъра, която е обърната към ясния белодробен звук. Без да отстранявате пръста на песиметъра, помолете пациента да поеме възможно най-дълбоко дъх и да задържи дъха си. В този момент те удрят надолу, докато звукът отново стане тъп. От страната на пръста на плесиметъра, която е обърната към ясния белодробен звук, се поставя знак. Разстоянието между получените белези, измерено в сантиметри, отразява подвижността на белодробния ръб надолу. За да се определи подвижността на ръба на белия дроб нагоре, пръстовият песиметър отново се монтира така, че маркировката, съответстваща на долната граница на белия дроб, по време на тихо дишане, преминава от страната на пръста, която е обърната към чистия белодробен звук. След инсталирането на пръстовия песиметър пациентът е помолен първо да вдиша, след това да издиша колкото е възможно повече и да задържи дъха си. В положение на максимално издишване перкусията се извършва нагоре, докато се появи ясен белодробен звук. Тъй като в в такъв случайперкусията е извършена от тъп звук към ясен, след което се поставя знак от страната на пръста на песиметъра, който е обърнат към посоката на тъпия звук, например към черния дроб. Разстоянието от получената маркировка до границата на белия дроб по време на тихо дишане ще съответства на подвижността на белодробния ръб нагоре. Разстоянието между маркировките, съответстващи на позициите на максимално вдишване и максимално издишване, отразява общата или максималната подвижност (екскурзия) на долния ръб на белия дроб.

ПЕРКУСИЯ НА СЪРЦЕТО

Целта на сърдечната перкусия еидентифициране на относителна (дълбока) и абсолютна (повърхностна) ударна тъпота на сърцето; определяне на размера (размерите), конфигурацията на сърцето и съдовия сноп.

Ориентация на сърцето в гръдната кухина във фронталната равнина.Дясното предсърдие (RA) обикновено съставлява изпъкналата страна на силуета на сърцето. Дясната камера (RV) е разположена отпред. Малка част от лявата камера (LV) се идентифицира като лява граница. Горната празна вена (SVC), аортата и белодробната артерия се струпват над сърцето в горния медиастинум.

Ориентация на сърцето в гръдната кухина в напречен разрез.Ако погледнете отгоре надолу, сърцето е разположено наклонено в гръдната кухина, като дясната камера е в контакт с предната стена на гръдния кош вляво от средната линия. Лявото предсърдие образува задната стена на сърцето.

Граници на перкуторна тъпота на сърцето.Площта на сърдечната тъпота при перкусия винаги е по-малка от действителния размер на сърцето поради заобления размер. Перкуторните граници на сърцето обикновено са с 1-1,5 cm по-малки от неговия силует, наблюдаван на рентгенография.

Относителна перкуторна тъпота на сърцето (дълбока тъпота на сърцето).Това е участък от предната повърхност на сърцето, който е покрит от белите дробове и при перкусия издава тъп перкуторен звук. Белодробната тъкан, покриваща дълбоко разположените части на сърцето, "скрива" истинските си граници. Следователно перкусията трябва да се извършва по междуребрените пространства, за да се избегне страничното разпространение на вибрациите по ребрата. Пръстът на песиметъра трябва да се притисне плътно към гръдната стена, което постига стената, което осигурява по-голямо разпространение на ударите навътре. Перкусията се извършва с удари със средна сила. Обикновено перкусията се извършва от белите дробове до сърцето; границата на сърцето се определя от първото забележимо заглушаване на перкуторния звук. Идентифицираната граница се маркира по външния ръб на пръста на песиметъра.

Проекция на границите на относителната (дълбока) тъпота на сърцето върху предната повърхност на гръдния кош.Дясната граница е разположена на 1-1,5 cm навън от десния ръб на гръдната кост в IV междуребрие; образува се от дясното предсърдие. Лявата граница е разположена на 1-1,5 cm медиално от средноключичната линия в 5-то междуребрие; образува се от лявата камера. Горната граница е разположена по протежение на горния ръб на третото ребро близо до левия ръб на гръдната кост; образува се от конус белодробна артерияи ляво предсърдно ухо.

_____________________

тях. И.И. Мечников

Н.Н. Муравьова, Н.В. Потър,

Т.А. Клиорина, А.Е. Еглит

ЗДРАВО И БОЛНО ДЕТЕ

Учебно ръководство за студенти

медицински, медицински и превантивни факултети

и факултета на чуждестранните студенти на медицинските университети

Санкт Петербург

„Медицината се учи до леглото, а не в класната стая.“

Сър Уилям Ослър (1849-1919)

Общи правила за провеждане на обективен преглед на здраво и болно дете.

Преди да прегледа дете, лекарят трябва да се запознае с него и родителите му. Когато говорите с пациент, трябва да бъдете приятелски настроени, за да облекчите тревожното настроение и да създадете доверие в лекаря. Абсолютно неприемливо е да се използват думи и термини, които могат да предизвикат безпокойство у дете или неговите родители относно неблагоприятна прогноза, неблагоприятен ход на заболяването или нерационалност на терапията.

Външният вид на лекаря трябва да е спретнат. При преглед на дете е необходимо да имате сдържаност и търпение, тъй като по време на прегледа малкият пациент трябва да бъде спокоен. Обективното изследване трябва да се извърши при ярка (за предпочитане дневна) светлина. Дете под 3 години трябва да бъде напълно съблечено; По-големите деца трябва да се събличат постепенно, докато се преглеждат. Когато пациентът е на легло, за лекаря е по-удобно да проведе преглед, като се позиционира отдясно на пациента. Изследването на фаринкса и други изследвания, които могат да причинят дискомфорт на пациента, трябва да се извършват последни.

Обективният преглед на детето започва с оценка на общото състояние, което може да се прецени по следните критерии: положение в леглото, съзнание, поведенческа активност, като се вземат предвид и оплакванията на пациента и данните, получени по време на целия преглед. При описване на обективния статус на първо място се поставя оценката на общото състояние. Общото състояние на пациента може да бъде задоволително, средно, тежко или изключително тежко. относно задоволителенсъстояние може да се каже, когато пациентът няма оплаквания и обективен преглед не разкрива симптоми, показващи дисфункция на жизненоважни органи. състояние умерена тежестхарактеризиращ се с наличието на сериозни оплаквания и признаци на субкомпенсация на функциите на отделни жизненоважни органи и системи. При тежкаПри това състояние оплакванията са рязко изразени, налице е и декомпенсация на основните физиологични системи на организма. Изключително тежкосъстоянието се характеризира с влошаване на дисфункцията на жизненоважни органи и появата на признаци, които застрашават живота на детето.

Лекарят трябва да обърне внимание на настроението на пациента (равномерно, спокойно, приповдигнато, възбудено, нестабилно) и интереса към околната среда. След това се оценява позицията на детето в леглото, която може да бъде активна, пасивна или принудителна. С активна позиция детето може да заеме всяка позиция в леглото и да прави активни движения. Казва се, че съществува пасивна позиция, ако детето не може да промени позицията си без външна помощ. Ако, за да облекчи състоянието си, детето заема определени позиции, тогава те говорят за принудителна позиция. При оценка на съзнанието на пациента лекарят взема предвид реакцията на околната среда, произволните движения и рефлексите. Съзнанието може да бъде ясно, съмнително, сънотворно. При съмнително състояние на съзнанието реакцията към околната среда е забавена и намалена, детето реагира с плач на раздразнение и мудно отговаря на въпроси. При съпорозно състояниеняма съзнание за реакция към околната среда, но реакцията към болезнени стимули се запазва. Загубата на съзнание се определя като коматозно състояние (кома).

Въпроси за самоконтрол:

1. При какво осветление трябва да се изследва пациентът?

2. От коя страна на пациента трябва да се намира лекарят, който извършва обективен преглед, ако пациентът е на легло?

3. Кога се прави преглед на гърлото или друг преглед, който може да причини дискомфорт на детето?

4. По какви критерии се оценява общото състояние на пациента?

5. Какви признаци характеризират средно тежкото състояние на пациента?

6. Кога говорят за пасивната позиция на пациента?

7.Какви са характеристиките на сопорозното съзнание?

Оценка на физическото развитие.

Оценката на основните антропометрични данни се извършва с помощта на таблици от центилен тип (виж Приложение 1). Колоните на центилните таблици показват количествените граници на изследвания признак на физическо развитие (тегло, телесна дължина и др.) В определен процент (центил) деца от различна възраст и пол. Средните (условно нормални) стойности се приемат като стойности, характерни за половината от здравите деца, които варират от 25-ти до 75-ти центил. Центилната скала е представена от 6 числа, отразяващи стойностите на изследвания признак на физическо развитие, под които той може да се намери само при 3, 10, 25, 75, 90, 97% от децата на определена възраст и пол. Всяка измервателна характеристика (дължина на тялото, телесно тегло, обиколка на гръдния кош, обиколка на главата) може да бъде поставена в определен „коридор“ на центилната скала на съответната таблица. Възможни са следните опции:

а) "коридор" № 1 (до 3-ти центил) - зона на "много ниски" стойности, срещаща се при здрави деца не по-често от 3%; дете с това ниво на симптом трябва да бъде подложено на специално консултиране и преглед;

б) „коридор“ № 2 (от 3-ти до 10-ти центил) - областта на „ниските“ стойности, открити при 7% от здравите деца; в такива случаи са показани консултации и прегледи при наличие на други отклонения в здравето и развитието;

в) "коридор" № 3 (от 10 до 25 центила) - областта на стойностите "под средното", характерна за 15% от здравите деца;

г) "коридор" № 4 (от 25-ти до 75-ти центил) - областта на "средните" стойности, характерни за 50% от здравите деца от дадена възрастова и полова група;

д) "коридор" № 5 (от 75 до 90 центила) - областта на стойностите "над средното", характерна за 15% от здравите деца;

е) "коридор" № 6 (от 90 до 97 сантили) - областта на "високите" стойности, характерна за 7% от здравите деца; медицинското решение зависи от изследвания симптом;

ж) „коридор“ № 7 (от 97-ия центил) – зона на „високи“ стойности, характерна за не повече от 3% от здравите деца; в такива случаи е показан преглед.

Определяне на соматотипа. Има микросоматични, мезосоматични и макросоматични соматотипове. Едно дете се причислява към един от тези соматотипове според сумата от числата на „коридора“ на скалата, получени за дължината на тялото, телесното тегло и гръдната обиколка. Когато сумата от числата (точки) на „коридор“ е до 10, детето принадлежи към микросоматичния тип, когато сумата е от 11 до 15 - към мезосоматичния тип, когато сумата е от 16 до 21 точки - към макросоматичен тип.

Определяне на хармонично развитие.Ако разликата в броя на „коридорите“ между всеки два от трите показателя (телесно тегло, дължина на тялото, гръдна обиколка) не надвишава единица, тогава можем да говорим за хармонично развитие. Ако разликата е 2, тогава развитието на детето се счита за дисхармонично, но ако разликата надвишава 3 или повече, настъпва дисхармонично развитие.

Въпроси за самоконтрол:

1. Какво е физическо развитие?

2. Кои са основните показатели за физическото развитие?

3. Какво е телесното тегло на детето при раждането и неговата динамика през първата година от живота и в следващите периоди детство?

4. Каква е дължината на тялото на детето при раждането и нейната динамика през първата година от живота и в следващите периоди от детството?

5. Какво оценява индексът Chulitskaya?

7.Как се определя хармоничното физическо развитие на детето?

Методика за изследване на костно-ставната система

Долни граници на белите дробове

Линия на тялото дясно ляво

Средноключично 6-то ребро Образува жлеб за сърцето,

Отклонява се от гръдната кост на височина

VI ребра и се спуска стръмно надолу

Предна аксиларна VII «VII ребро

Средно « VIII-IX ребро VII-IX ребро

Задна "IX" IX "

Скапулар X "X"

Паравертебрално На нивото на спинозния процес на XI гръден прешлен

При по-големи деца се определя подвижността на белодробния ръб. За да направите това, използвайте перкусия, за да намерите долната граница на белите дробове по средната аксиларна или задната аксиларна линия. След това те молят пациента да поеме дълбоко въздух и да задържи дъха си, като същевременно определя местоположението на долния ръб на белия дроб (маркировката се прави от страната на пръста, която е обърната към ясния ударен звук). По същия начин се определя долната граница на белия дроб по време на издишване, за което пациентът е помолен да издиша и да задържи дъха си.

Сравнителна перкусия.При извършването му се сравняват анатомично еднакво разположени области на белите дробове от дясната и лявата страна: отпред над и под ключиците, отстрани по аксиларните линии, отзад - по протежение на скапуларните и паравертебралните линии (перкусията се извършва кръстосано ) (фиг. 6, 7, 8). Пръстът на песиметъра е разположен по протежение на междуребрените пространства във всички части на белите дробове, с изключение на междулопаточната област. В интерскапуларната област пръстът на песиметъра е разположен успоредно на гръбначния стълб.

При перкусия на белите дробове са възможни следните звуци:

ясният звук на здрав бял дроб, съдържащ въздух;

тъп звук с различни нюанси от приглушен до напълно тъп (феморален); тимпаничен звук (по-висок от звука над здрави бели дробове), приближаващ се до перкуторния тон на коремната кухина над чревните бримки.

С помощта на перкусия могат да се идентифицират интраторакалните лимфни възли. Има редица симптоми за това.

Знакът на Кораня. Директната перкусия се извършва по протежение на спинозните процеси, като се започне от 7-8 гръдни прешлени отдолу нагоре. Обикновено има притъпяване на перкуторния звук на втори гръден прешлен при малки деца и на 4-ти гръден прешлен при по-големи деца. В този случай симптомът на Koranyi се счита за отрицателен. Ако има тъпота под тези прешлени, симптомът се счита за положителен. Положителен знак на Koranyi показва уголемяване на бифуркационните или трахеалните лимфни възли.

Симптом на чашата на философа.Извършва се силна перкусия в първо и второ междуребрие от двете страни към гръдната кост (пръстът на песиметъра е разположен успоредно на гръдната кост). Обикновено се забелязва тъпота на гръдната кост, в който случай симптомът се счита за отрицателен. Ако има притъпяване на издатината от гръдната кост, то е положително, което е характерно за увеличение на паратрахеалните лимфни възли.

Симптом на Аркавин.Перкусията се извършва по предните аксиларни линии отдолу нагоре към подмишниците. Обикновено не се наблюдава скъсяване (отрицателен симптом). В случай на уголемяване на лимфните възли на корена на белия дроб се отбелязва скъсяване на перкуторния звук и симптомът се счита за положителен (трябва да се помни, че ако пръстът на песиметъра се приложи към ръба на гръдния мускул, ще получим притъпяване на перкуторния звук, което може погрешно да се разглежда като положителен симптом на Аркавин).

Аускултация.При аускултация позицията на детето, което се слуша, е същата като при перкусия. Слушайте симетрични области на двата бели дроба: върхове, предни повърхности на белите дробове, странични участъци, аксиларни кухини, задни участъци на белите дробове над лопатките, между лопатките, под лопатките, паравертебрално.

При аускултация първо е необходимо да се определи естеството на дишането. Има: а) везикуларен (в този случай издишването е една трета от вдишването); б) везикуларно дишане с удължено издишване или трудно дишане– издишването е повече от половината от вдишването или равно на него; V) бронхиално дишане– в този случай издишването се чува по-дълго от вдишването.

При оценка на характера на дишането се обръща внимание и на тембърната разлика в звуковите явления. Освен това е необходимо да се отбележи звучността на дишането - има: нормално, повишено и отслабено дишане.

При деца под 6 месеца се чува леко отслабено дишане, от 6 месеца до 3 години - пуерилен (засилено везикуларно с удължено издишване). Както по механизма на възникване, така и по звуковите характеристики пуерилното дишане се доближава до твърдото. За да се разграничи пуерилното дишане, което е характерно за здрави деца, от трудното дишане, което се среща при заболявания на бронхопулмоналния апарат, трябва да се обърне внимание на разпространението му (често се чува трудно дишане в определени области на белите дробове, пуерилното дишане се чува равномерно по цялата повърхност) и други придружаващи симптоми.

При деца над 3 години дишането постепенно става везикуларно.

При аускултация може да се установи бронхофония - провеждането на звукова вълна от бронхите към гръдния кош. Повишената звукопроводимост най-често се свързва с уплътняване на белодробната тъкан.

За да се идентифицира бронхофонията, дясното междулопаточно пространство (проекция на десния бронх) се използва като отправна точка; след слушане в тази точка фонендоскопът бързо се прехвърля в други части на белите дробове. Слушането се извършва, докато детето произнася думите „коте-коте“, „едно-две-три“ или крещи (при малки деца). Слушането на звук със същата сила като в дясното междулопаточно пространство и други части на белите дробове ни позволява да говорим за положителен симптомбронхофония.

За характеризиране на функционалното състояние на белите дробове при деца се използват тестове за задържане на дишането при вдишване (тест на Stange) и издишване (тест на Gench). Субектът в седнало положение задържа дъха си, стискайки носа си. Тестът на Генч се изследва след три дълбоки вдишвания. Продължителността на задържане на дъха при здрави деца е на възраст 6 години - 16 секунди, 7 години - 26 секунди, 8 години - 32 секунди, 9 години - 34 секунди, 10 години - 37 секунди, 11 години - 39 секунди. 12 години – 42 сек.

Въпроси за самоконтрол:

1. Какви са знаците? дихателна недостатъчностможе ли да се открие при деца?

2. Каква е честотата на дишане в минута при 5-годишно дете?

3. Каква е нормалната връзка между сърдечната честота и честотата на дишане при 6 месечно бебе?

4. Посочете височината на върховете на белите дробове при деца в училищна възраст?

5. Какъв е знакът на Корани?

6. Какъв тип дишане се нарича пуерилен?

7. Посочете нормата на теста на Генч за 9-годишно дете.

Приложение 1.

Центилни таблици.

Приложение 2.

Приложение 3

Сентилна таблица на кръвното налягане

Министерство на здравеопазването Руска федерация

_____________________

Държавна медицинска академия в Санкт Петербург

тях. И.И. Мечников

Н.Н. Муравьова, Н.В. Потър,

Т.А. Клиорина, А.Е. Еглит

МЕТОДИ ЗА ОБЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ

След събиране на анамнеза започва обективен преглед на пациента. Провежда се общо обективно изследване, за да се получи пълна картина на състоянието на всички органи и системи на женското тяло.

Общо обективно изследване

Обективният преглед започва с общ преглед. В този случай е важно да се обърне внимание на цвета на кожата и лигавиците (бледност, цианоза, жълтеница, пигментация), наличието на оток, принудително положение, съответствие на общия вид с възрастта на пациента, прекомерно или недостатъчно растеж на косата, височина и телесно тегло, конституционни особености, затлъстяване или изтощение. Бледата кожа е характерна за заболявания, придружени от загуба на кръв (фиброиди, тубарна бременност). Мършавостта и бледният тен са характерни за злокачествените новообразувания. Прекомерното окосмяване и затлъстяването са възможни при нарушения на менструалната функция на ендокринната етиология. Трябва да обърнете внимание на патологичните кожни обриви и кръвоизливи. Ръстът и телосложението характеризират конституцията на пациента.При гинекологичните пациенти трябва да се разграничат инфантилен, интерсексуален и астеничен тип, наличието на които може да бъде свързано с нарушено сексуално развитие и полова диференциация.

Инфантилният тип се характеризира с нисък или, обратно, висок растеж, недоразвитие на млечните жлези и външните полови органи, слабо окосмяване и тесен таз. При инфантилизма се наблюдава недоразвитие на цялата репродуктивна система, което е свързано с нарушения на менструалните и репродуктивните функции.

Астеничният тип се характеризира с висок растеж, тесен гръден кош, намален мускулен тонус и слабост на системата на съединителната тъкан, по-специално на лигаментния апарат. Поради това при такива жени често се наблюдава ненормално положение на матката (извивки, пролапси), болезнена менструация, запек и намалена работоспособност.

Интерсексуалният тип се среща с недостатъчна сексуална диференциация, характеризира се с мощна физика, напомняща на мъж, и прекомерно окосмяване от мъжки тип в комбинация с хипоплазия (недоразвитие) на гениталните органи, което се проявява чрез безплодие и менструална дисфункция.

Извършва се изследване на млечните жлези (оглед, палпация) за идентифициране на патологични процеси в тях. Това изследване е задължително и при провеждане на профилактични прегледи. здрави жени. Важно е да се установи наличието и естеството на изпускане от зърната, връзката на този симптом с предишна бременност, менструални нередности и др. Сакралната течност, изхвърлена от зърната, може да показва туморен процес в млечната жлеза. Такъв пациент се нуждае от допълнително изследване.

Изследва се и зоната на достъпните лимфни възли (ингвинални, аксиларни). Увеличаването им понякога може да бъде свързано с метастази на злокачествен тумор на женските полови органи и млечните жлези.

При изследване на дихателната, кръвоносната, храносмилателната и пикочната система се извършва инспекция, перкусия, палпация и аускултация. Откриването на общи заболявания ще помогне да се изясни етиологията на гинекологичното заболяване. Например, при белодробна туберкулоза или друга локализация може да се подозира туберкулоза на маточните придатъци. Промените в честотата, напрежението на пулса и пониженото кръвно налягане могат да бъдат придружени от гинекологични заболяванияпридружен от остра кръвозагуба и шок.

Прегледът на коремните органи често помага за идентифициране на гинекологично заболяване. Сухият и обложен език може да е признак на интоксикация поради възпалителни процеси на маточните придатъци. При изследване на корема обърнете внимание на наличието следоперативни белези, размера и формата на корема, участието му в акта на дишане. Възможен е уголемяване на корема в резултат на затлъстяване, метеоризъм (при възпаление на перитонеума, прекъсната тубарна бременност), асцит (при тумори). При асцит коремът е сплескан („корем на жаба“), а при тумор - формата му е яйцевидна, сферична или неправилна в съответствие с формата на тумора.

При повърхностно палпиране на корема се установява напрежение в мускулите на коремната стена (при възпаление на маточните придатъци), дифузна или локална болка (при възпаление на маточните придатъци, усукване на киста, тубарна бременност).

Положителният симптом на Shchetkin-Blumberg е характерен за разпространението на възпаление на маточните придатъци към перитонеума и се наблюдава също, когато кръвта тече в коремната кухина по време на нарушена тръбна бременност. При дълбоко палпиране се определя наличието на тумори или инфилтрати, тяхното местоположение, размер, консистенция, подвижност и болезненост. Инфилтратите (възпалителни, злокачествени) обикновено нямат ясни граници и са неактивни. Доброкачествените тумори и кисти са ясно очертани и подвижни. Важно е да се определи откъде идва туморът. Ако се е развил от тазовите органи, долният му полюс е разположен в малкия таз и е недостъпен за палпация, а свободната кривина на тумора е насочена нагоре. При тумор, излизащ от горната част на корема, долният полюс е разположен над пубиса, кривината е насочена надолу. Повърхността на тумора може да бъде гладка (еднолокуларен овариален тумор, единичен фиброиден възел) или неравна (рак, множествени миоми). При перкусия на корема се установява наличието на метеоризъм (висок тимпанит), течност в коремната кухина с тъпота в наклонени места с изместване на границите при промяна на положението на тялото.Ако се открие тумор или инфилтрат, техните граници се определят чрез перкусия , В случай на тумори или възпаление на тазовата тъкан, границите на палпация и перкусия трябва да съвпадат, а при възпалителни инфилтрати в коремната кухина границите на палпация обикновено са по-широки от перкусията.

Аускултацията на корема също е важна при диагностицирането на гинекологични заболявания, особено при извършване диференциална диагнозатумори и бременност (чуват се сърдечни удари на плода). При пелвиоперитонит, перитонит, следоперативна чревна пареза, чревната подвижност е бавна или липсва. При възникване на чревен волвулус е възможна бурна перисталтика. Изследването на нервната система е ограничено до определяне на адекватността на поведението на пациента и нейната ориентация във времето и пространството. От значение е наличието на повишена раздразнителност, сълзливост и нарушения на съня, които често съпътстват гинекологични заболявания, особено тези с хроничен ход. Ако е необходимо, консултирайте се с невролог, който провежда специален неврологичен преглед.

Всеки идентифициран симптом трябва да се оценява заедно с останалите.

След общ обективен преглед на пациентката се прави заключение за общото й състояние и се поставя диагноза съпътстващо заболяванеи изясняване на предполагаемата гинекологична диагноза.

Гинекологичен преглед

Гинекологичният преглед е набор от методи за изследване на женската полова система. Методите за гинекологично изследване могат да бъдат разделени на основни, които се използват при прегледа на всички пациенти безпроблемно, и допълнителни, които се използват според показанията, в зависимост от предполагаемата диагноза.

Основните методи включват: 1) изследване на външните гениталии; 2) проверка с помощта на огледала; 3) вагинално изследване: с една ръка и с две ръце (вагинално-коремно), ако е показано - ректално и ректовагинално.

За изясняване на диагнозата (ако е показано) се използват допълнителни методи за изследване.

Те включват:

1. колпоскопия;
2. цитологично изследване;
3. бактериоскопско изследване;
4. сондиране на матката;
5. изследване с помощта на форцепс;
6. разделен диагностичен кюретаж на лигавицата на шийката на матката и лигавицата на тялото на матката;
7. биопсия, включително аспирация;
8. абдоминална пункция;
9. Рентгенови методи (хистеросалпинография, газова и биконтрастна рентгенова пелвиграфия, лимфография, венография);
10. ендоскопски методи (кулдоскопия, лапароскопия, хистероскопия);
11. изследване на функцията на тръбите (пертубация, хидротубация);
12. функционални тестове на яйчниците (тестове) функционална диагностика, изследване на хормоналните нива, хормонални изследвания), включително диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката;
13. ехография;
14. изследване на съседни органи (катетеризация Пикочен мехур, хромоцистоскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия, иригоскопия, флуороскопия на стомаха и червата).

Изследване на външните полови органи. Гинекологичният преглед на пациента се извършва след изпразване на пикочния мехур (при невъзможност за самостоятелно уриниране, урината се отстранява с катетър) и за предпочитане след дефекация, като пациентът лежи на гинекологичния стол по гръб със свити крака. коленете и тазобедрените стави. Изследването се извършва със стерилни гумени ръкавици, за предпочитане за еднократна употреба.

При изследване на външните гениталии обърнете внимание на естеството и степента на окосмяване, развитието на малките и големите срамни устни. Мъжкият тип окосмяване (до пъпа) може да показва тумор или дисфункция на яйчниците. Хипоплазията на срамните устни е характерна за недоразвитие на репродуктивната система. Зейването на гениталната фисура е характерно за пролапса и пролапса на стените на влагалището и матката, като при напрежение е по-изразено. При преглед се установява наличието на патологични процеси: язви (рак, сифилис), подуване и хиперемия, кондиломи, фистули, белези, разширени венивени, пукнатини в ануса, изпускане от влагалището или ректума.Раздвижвайки малките срамни устни с пръстите на лявата ръка, изследвайте преддверието на влагалището и външния отвор на уретрата и разположените тук парауретрални проходи, химена и отделителната канали на големите вестибуларни жлези. Наличието на патологична левкорея (гной), хиперемични области на лигавицата са характерни за гонорея или неспецифични възпалителни процеси. Определя се състоянието на химена (неговата цялост, формата на отвора).

Проверка с помощта на огледала. Изследването трябва да се извърши преди вагинален преглед, тъй като последният може да промени картината на патологичния процес (разрушаване на тумор или полип на шийката на матката и др.). Освен това по време на изследването се вземат намазки с помощта на огледала за бактериоскопско и цитологично изследване, което е препоръчително да се направи преди вагинален преглед. Пациентите, които не са били сексуално активни, обикновено не се изследват с огледала, с изключение на специални показания, например необходимостта от изследване на шийката на матката при момичета с ювенилно кървене (в педиатричната практика се използват детски гинекологични спекулуми). Има няколко модела вагинален спекулум: цилиндричен, сгънат и с форма на лъжица.

Огледалата се стерилизират в съответствие с правилата за подготовка на метални инструменти. Използваните огледала се измиват с четка под течаща вода и след това се стерилизират в сушилня, автоклав или чрез кипене в 1% разтвор на натриев бикарбонат за 12-15 минути. Спекулуми във формата на лъжица се вкарват внимателно по задната стена на влагалището, като преди това с лявата ръка са разтворени малките срамни устни и се довеждат до задния вагинален форникс. След това с другата ръка се поставя повдигач, който повдига предната стена на влагалището (фиг. 11).

След като разкрият шийката на матката, те я изследват, характеризирайки нейната форма, наличието на белези, язви, полипи, фистули, следи от форцепс и др. При нераждали жени се открива конична шийка на матката с точен фаринкс. Цикатричната деформация показва разкъсвания по време на раждане. Хипертрофията на шийката на матката може да показва хронично възпаление.

При раждали жени се наблюдава цепновиден фаринкс. Обърнете внимание на местоположението на фаринкса. Разположението му отстрани (ексцентрично) може да показва тумор на шийката на матката с нарастване на дебелината (рак), а също така може да бъде признак на цервикална бременност. Бременността се характеризира с цианоза на шийката на матката.

Възможно е да има полипи и тумори (рак, субмукозни фиброиди) във външния фаринкс. Необходимо е да се отбележи естеството на изхвърлянето (гноен, кървав). При отстраняване на спекулума е необходимо да се изследват вагиналните стени, за да се изключат патологични промени (фистули, хиперемия).

Вътрешни изследвания. Вътрешният преглед се разделя на едномануален вагинален, двумануален вагинален (вагинално-абдоминален), ректален и ректовагинален. Вагиналното изследване се извършва с II и III пръсти на дясната ръка, които се вкарват във влагалището последователно (първо III, след това II), като преди това се разпространяват малките срамни устни с лявата ръка. По време на изследването се палпира областта на големите вестибуларни жлези (с I и II пръст), уретрата (с II пръст през предната стена на влагалището) и се определя състоянието на мускулите тазовото дъно. Определя се състоянието на вагината: обем, нагъване и разтегливост, наличие на патологични процеси (тумори, белези, стеснения). Изследват се влагалищните сводове. Задна аркаобикновено най-дълбоките, страничните дъги обикновено са симетрични. Надвисването, сплескването на арките може да показва наличието на кръв, инфилтрати или тумори в коремната кухина или тазовата тъкан. При изследване на вагиналната част на шийката на матката се определя нейната форма, консистенция, степен на подвижност и чувствителност при изместване, формата на външния фаринкс, проходимостта на цервикалния канал и наличието на патологични образувания (тумори).

Омекотяването на шийката на матката може да е характерно за бременността, втвърдяването може да е характерно за възпаление или тумори. Неподвижността на шийката на матката се наблюдава, когато околната тъкан е увредена от тумор или възпалителен инфилтрат, прекомерната подвижност на шийката на матката се наблюдава при пролапс на матката. Болката при изместване на шийката на матката е характерна за възпаление на маточните придатъци и тазовия перитонеум и за прекъсната тубарна бременност. Външният фаринкс може да бъде леко отворен, когато има цикатрична деформация на шийката на матката, както и когато абортът е започнал или е непълен.

Матката се палпира последователно, като се определя нейното положение (наклон, завой, изместване по хоризонталната и вертикалната ос), размер (нормален, повече или по-малко от нормалното), форма (нормална, сферична, неправилна), консистенция (нормална, омекотена, плътна ), подвижност (нормална, ограничена, липсваща, прекомерна). Завоите и изместванията на матката най-често се причиняват от патологични процеси извън нея, а именно тумори на яйчниците, съседни органи и сраствания. Формата и размерът на матката се променят поради бременност, тумори на матката и натрупване на кръв и гной в нейната кухина. Намаленият размер на матката показва нейното недоразвитие. Бучка повърхност на матката и плътна консистенция са характерни за миома на матката. Подвижността на матката може да бъде ограничена поради туморни или възпалителни инфилтрати в периутеринната тъкан и сраствания в таза. Прекомерната подвижност на матката най-често се свързва с наличието на течност в коремната кухина (кръв, асцит, ексудат).

След това се палпират маточните придатъци, за които пръстите на вътрешната (дясна) ръка се преместват вляво и след това в десния страничен форникс, а външната (лява) ръка се премества в съответната ингвинално-илиачна област. Обикновено тръбите и яйчниците не могат да се напипат.

Ако се идентифицират туморни образувания в областта на придатъците, е необходимо да се характеризира техният размер, форма, консистенция, размер, повърхност, подвижност и чувствителност. При идентифициране на ясно дефинирани, заоблени туморни образувания може да се предположи наличието на киста или тумор. Бучките, плътната консистенция и ограничената подвижност са характерни за злокачествените тумори.

Тестовидната консистенция на тумороподобното образувание е характерна за тубарната бременност, особено при наличие на хематом във или около маточната тръба.

Патологичните процеси в тазовата тъкан се определят под формата на плътни, неподвижни инфилтрати, често изместващи матката в обратна посока.

При изследване с две ръце могат да се палпират утеросакралните връзки, особено ако са засегнати от ендометриоза.

Ректални и ректовагинални изследвания се използват при момичета, при пациенти с вагинална стеноза или атрезия или за изясняване на диагнозата с цел получаване на допълнителна информация, например при рак на маточната шийка за определяне на степента на разпространение на процеса до тазовата тъкан или ректума. стена, при ендометриоза и възпалителни процеси. Ректален преглед се извършва при съмнение за ректално заболяване в случай на отделяне на гной или кръв.

Ректалното изследване се извършва с един пръст, като се определя състоянието на ампулата на ректума, шийката на матката, утеросакралните връзки и тазовата тъкан.

При ректовагинален преглед вторият пръст се вкарва във влагалището, а третият пръст в ректума при наличие на патологичен процес в ректовагиналната преграда, вагиналната стена или червата (ендометриоза, рак на матката). С помощта на външната ръка (ректоабдоминално изследване) се палпира тялото на матката и придатъците (фиг. 13).