Обезболяване при раждане - всички видове упойки за бъдещи майки. Епидурална и спинална анестезия при естествено раждане. Какво представляват наркотичните аналгетици

Лекарства, използвани за облекчаване на родилна болка.

Промедол - установен е неговият стимулиращ ефект върху гладката мускулатура на матката. Смята се, че не само облекчава болката, но и усилва раждането.

Има изразен спазмолитичен и следователно ускоряващ раждането ефект. Има широк терапевтичен спектър на действие. Обичайната дозировка е 20-40 mg интрамускулно. Въпреки това, доза от 40 mg може да доведе до фетална депресия, ако лекарството се приложи 1 час преди раждането.

Буторфанол (морадол, стадол) в доза 0,025-0,03 mg/kg телесно тегло е ефективни средстваоблекчаване на болката при раждане. Аналгетичният ефект настъпва след 15-20 минути интрамускулна инжекция, продължителността на действието му е средно 2 ч. Буторфанолът няма никакви отрицателно действиевърху кръвообращението на плода и контрактилната дейност на матката.

Фентанилът е мощен аналгетик, но може да причини ригидност на дихателните мускули, бронхоспазъм и в резултат на това може да се развие дихателна недостатъчност. Доза от 0,1-0,2 mg интрамускулно се счита за безопасна за майката и плода. При ясно изразен респираторен дистрес помагат: централният аналептик - етимизол, опиатният антагонист - налорфин.

Dipidolor - препоръчва се на родилки с ограничени коронарни резерви, с венозно приложениевъзможно е краткотрайно потискане на дишането; интрамускулният или подкожният начин на приложение на лекарството е по-безопасен. Комбинацията с диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) прави дипидолор лекарство на избор при пациенти със сърдечни пороци. Доза 1-3 мл. Лекарството е ниско токсично, с голям терапевтичен диапазон.

Трябва да се има предвид, че наркотични аналгетициимат редица отрицателни свойства: гадене, повръщане, респираторна депресия, задържане на урина, сърбяща кожа. Използването им не е абсолютно безопасно за майката и новороденото.

Трамал е агонист-антагонист. Стимулира g- и потиска c-опиоидните рецептори. Не предизвиква пристрастяване. Облекчава острото усещане за родилна болка за 3-6 ч. Спомага за установяване на нормални контракции при дискоординирани трудова дейност.

Баралгин (аналог - спазган, спазмалгон) е спазмолитичен аналгетик. При пациенти със сърдечна недостатъчност леко намалява систолното и диастоличното кръвно налягане, не засяга централното венозно налягане (CVP) и намалява пулса с 10-13 в минута.

Спазмолитици, М- и Н-холинергици.

Халидор - (бензциклан). Спазмолитик, по-малко токсичен от папаверин, но не по-нисък от него по ефект. Използва се в комбинация с други лекарства за дискоординирано раждане. Доза от 50-100 mg може да се прилага интрамускулно, перорално, интравенозно в 20 ml 10% глюкоза.

Дротаверин (но-шпа, спазмон) - в сравнение с папаверин има по-силна спазмолитична активност. Има спазмолитичен ефект върху шийката на матката при бавно венозно приложение на 2-4 ml.

Пентамин - помага при хипертонична форма на гестоза, използва се като компонент на комбинирана аналгезия на раждане при пациенти с високо кръвно налягане. Може да се прилага във фракционни дози от 10 mg, чрез тахифилаксия, интравенозно или интрамускулно при 2 mg/kg телесно тегло.

Антиадренергични лекарства.

Бутироксан - блокира действието на адреналина, особено прекомерно при хиперсимпатикотония. При превъзбуда, преумора, особено умствена умора, повишава вниманието и премахва главоболие, чувство на тревожност, напрежение, предотвратява хипертонична криза. Лекарствата от тази група се използват за профилактика преждевременно раждане. При хипертонична кризаДопустимо е бавно вливане при кръвно налягане и контрол на пулса.

Клонидин (катапресан, хемитон, клонидин) е производно на имидазолан. Препоръчително е да се използва за прееклампсия, тъй като в този случай патологично състояниеима свръхвъзбуждане на нервните центрове, като в същото време се повишава нивото на катехоламини в кръвта. Клонидинът намалява нивото на биогенните амини в кръвта при тази категория бременни жени, инхибира освобождаването на норепинефрин от нервни окончания. Предлага се под формата на инжекции (по 1 ml)

0,01% разтвор) и таблетни форми (0,075 и 0,15 mg). Дневна доза до 0,3 мг.

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), неселективен В-блокер. Показан при тежка гестоза. Трябва да започнете с доза от 10 mg, максималната дневна доза е 160 mg. Възможно е да се използват други В-блокери, например кордан.

Облекчаване на болката при физиологично раждане. Страхът и несигурността на раждащата жена изискват употребата на транквиланти: диазепам 10 mg, феназепам 0,0005 mg със спазмолитик 100 mg. Понякога, когато психомоторна възбудав местните акушерски болници използват следните смеси: аминазин 25 mg, пиполфен 20 mg, промедол 20 mg. След 2-3 часа в тази категория може да се приложи промедол или буторфанол в доза от 0,025-0,03 mg/kg телесно тегло. Stadol се използва като спрей за нос.

Един от вариантите за облекчаване на родилната болка е автоаналгезия с инхалаторни анестетици с висок аналгетичен ефект. В този случай е необходимо участието на самата жена. Тя обвива плътно устни около инхалатора тип аналгетик и прави дълбоки вдишванияметоксифлуран или трихлоретилен чрез издишване през носа. Автоаналгезия може да се използва в 1-ви и 2-ри етап на раждането: такава употреба на тези анестетици не засяга контрактилна дейностсъстоянието на матката и плода.

По-популярна е атаралгезията: за която дипидолор 15 mg се прилага интравенозно заедно с диазепам 10 mg и халидор 50 mg. След 4 часа този обезболяващ режим може да се повтори, като се използват всички компоненти по 1 ml. Атаралгезията ускорява раждането чрез намаляване на времето за дилатация маточна ос. Потиска чувството на страх и безпокойство и има достатъчна сила и продължителност аналгетичен ефект. Позволява на майката да си почине и да набере сили. Тази опция за облекчаване на болката с лекарства е показана: а) за облекчаване на болката по време на раждане (нормално и сложно); б) за постигане на терапевтичен сън-почивка.

За същата цел можете успешно да използвате baralgin 5 ml с диазепам 5 mg интрамускулно, като повторите дозата след 2-3 часа.

Алтернатива може да бъде интрамускулното приложение на кетамин заедно с диазепам 10 mg. Кетаминът може да се прилага чрез инфузионна помпа при 0,05 mg/kg/min. Прилагането на кетамин се спира 1 час преди началото на 2-ри етап на раждане.

IN клинична практикаЗа постигане на траен аналгетичен ефект се използват комбинации от лекарства с разнопосочно действие. По този начин следните са оптимални за желания ефект: промедол 20 mg и но-шпа 40 mg; промедол 20 mg, диазепам 10 mg и папаверин 40 mg; стадол или морадол 1-2 мл, диазепам 10 мг и но-шпа 40 мг; Трамал 100 мг, дифенхидрамин 20 мг и но-шпа 40 мг.

Въпреки факта, че след интрамускулно приложение на тези комбинации, родилна болка, дозата не трябва да се увеличава, тъй като това е изпълнено с отслабване на раждането и депресия на плода.

Епидурална анестезия за облекчаване на болката по време на физиологично раждане. Епидуралната анестезия се счита за по-ефективен начин за постигане на облекчаване на родилната болка, както в първия, така и във втория етап на раждането. При правилно подбрани дози на локални анестетици и наркотични аналгетици не е опасно за майката и плода. Този метод на анестезия на труда е много препоръчителен за родилки с гестоза, значителна артериална хипертония. Епидуралната анестезия, като улеснява дилатацията на шийката на матката, намалява

първи етап на раждане. Във втория етап на раждането перинеумът се отпуска, което го предпазва от разкъсване и намалява натиска върху главата на плода.

Пункция и катетеризация на епидуралното пространство се извършва на ниво L2-L3 или L3-L4.

За надеждно облекчаване на болката по време на физиологично раждане е по-добре да използвате лидокаин. В първия период, когато имате нужда не само от обезболяване, но и добра релаксацияшийката на матката се прилага 1% разтвор, а във втория, ако силната родилна болка продължава, се прилага 0,5% разтвор (но не повече от 100 mg). Използването на големи дози локален анестетик може значително да намали рефлекса на натиск и двигателната функция на матката. Удължаването на продължителността на втория етап на раждането може да изисква използването на стимулация на раждането и дори хирургично раждане.

Преди пункция на епидуралното пространство, не забравяйте да проверите при акушер-гинеколога дали дилатацията на шийката на матката е най-малко 4 cm и първо приложете 600-800 ml изотонични кристалоидни разтвори интравенозно на родилката. След тестовата доза се прилага "тестова" доза разтвор на лидокаин (80-100 mg). При избора на тестова доза е необходимо да се вземе предвид разпределението на локалния анестетичен разтвор в епидуралното пространство при бременни жени през третия триместър: поради разширяването на венозните плексуси капацитетът на епидуралното пространство намалява, така че лекарството се разпространява в по-голяма степен.

И още един важен факторАнестезиологът, извършващ епидурална анестезия, трябва да вземе предвид наличието на хиперреактивност при бременни жени. лекарства, включително локални анестетици. 20-30 минути след прилагането им е необходимо да се проследи реакцията на майката, а именно: дали болката по време на контракции е намаляла (значително, частично, без болка), как са се променили контракциите по продължителност, дали са се променили интервалите между тях. съкратен. Оценено контрактилностматка според данните от кардиотокограмата - дали е останала същата или е намаляла временно. В зависимост от получените резултати тестовата доза се повтаря или се избира друга.

Ако епидуралната анестезия се извършва с помощта на перфузионна помпа, концентрацията на анестетичния разтвор се променя надолу. За продължителна инфузия е обичайно да се използва 0,5% разтвор на лидокаин със скорост около 10 ml/час. Освен това скоростта се регулира в зависимост от състоянието на родилката и плода. Продължителното приложение на малки дози анестетик практически елиминира хемодинамичните нарушения. При този метод на приложение обаче перинеалната анестезия може да се окаже недостатъчна.

В този случай е необходимо да се добави болус от 80-100 mg анестетик.

За облекчаване на болката по време на раждане се използват и лекарства от групата на бупивакаин хидрохлорид, по-специално маркаин (2,5 или 5 mg / ml). За дълготрайно облекчаване на болката по време на раждане е перспективно използването на последно поколение анестетик 0,75% разтвор на ропивакаин (наропин).

По време на анестезия с Marcaine 15 mg от лекарството се инжектират в епидуралния катетър. Дозата може постепенно да се увеличи до 30 mg, но не повече, и да се повтори не по-рано от 1 час.По принцип за лекарства от амиден тип дълго действащтрябва да се подхожда с голяма предпазливост. Преди прилагане на маркаин е важно да се изключи вътресъдова инжекция или субарахноидална дислокация на епидуралния катетър, което е необходимо преди всяко приложение на лекарството

извършете аспирация и визуален тест, за да се уверите, че от катетъра не излиза нито кръв, нито цереброспинална течност.

За раждащи жени с съпътстваща патология на сърдечно-съдовата системалокалните анестетици са нежелателни или дори опасни поради възможността за рязко намаляване на общото периферно съдово съпротивление. Следователно, при пациенти с тетралогия на Fallot, аортна стеноза, коарктация на аортата, методът на избор ще бъде продължителна епидурална аналгезия с наркотични вещества. Ефективното обезболяване, което се постига в този случай, не само облекчава родилния стрес, но и намалява риска от усложнения при плода. Трябва да помним, че безопасността на употребата на наркотични аналгетици е пряко свързана с тяхната доза. За еднократна употреба не трябва да се прилагат повече от 0,3 mg морфин. Използвайки по-висока доза(0,7-0,8 mg) може да се развие непоносим сърбеж по кожата. Той снима интравенозно инжектиране 0,2 mg налоксон.

Страничен ефект на наркотичните аналгетици е задържането на урина. Този проблем обаче се решава лесно чрез катетеризация Пикочен мехур. До най опасни усложнениясе отнася до забавено потискане на дишането при родилка, до апнея. Ето защо, когато се използват наркотични аналгетици, е необходимо внимателно да се следи дишането на родилката в продължение на 12-24 часа.

Противопоказания за епидурална блокада за облекчаване на родилната болка:

Отказът на пациента от този вид обезболяване;

Липса на квалифициран анестезиолог-реаниматор, запознат с техниката на епидуралната блокада и нейните характеристики клинично протичане; - инфекциозна кожна лезия на мястото на предвидената пункция;

Значително нарушение на хемостазата с изразено кървене;

тежък неврологични разстройстваот гръбначния мозък със загуба на чувствителност и двигателна функция.

Спиналната анестезия за облекчаване на болката по време на раждане има предимства пред епидуралната само когато се използват наркотични аналгетици, а не локални анестетици. Инжектиране на лекарството директно в гръбначно-мозъчна течностви позволява да получите доста ефективна аналгезия, като същевременно намалите дозата му в сравнение с епидуралното приложение. Но дори и в този случай наркотичните аналгетици са доста ефективни само в първия етап на раждането. Във втория период техните дози, необходими за облекчаване на болката, могат да станат опасни за плода. Това налага комбинирането на наркотични аналгетици с локални анестетици. В същото време се намаляват дозите както на лекарството, така и на локалния анестетик.

17.4. Характеристики на анестезията по време на сложно раждане

При планиране на раждане се разграничават следните форми на дисфункция на матката: патологичен предварителен период, некоординация на труда, бързо раждане, сегментна дистокия, тетанус на матката. Раждането се счита за сложно при пациенти с гестоза и сериозна екстрагенитална патология.

Патологичният предварителен период е вид защитна реакцияв тялото на бременна жена, което се случва по време на развитието на контракциите в условия, когато матката все още не е готова за раждане. Патологичният прелиминарен период се характеризира с болезнени неравномерни контракции в долната част на корема, в сакрума и долната част на гърба. Продължителността на такъв период е 12 часа или повече, изтощително

жена, оказва негативно влияние върху състоянието на плода. Различни фактори водят до патологичния прелиминарен период ендокринни нарушения, а непосредствената причина са функционалните промени, настъпили в централната нервна система. Опасността, която този период представлява, се крие в реалния резултат - развитието на слабост на раждането в матката.

Важно е да започнете незабавно да спрете тази проява, която се състои преди всичко в седация и лека аналгезия на пациента (диазепам 1020 mg, баралгин 5 ml интрамускулно), преместване в болница, където бременната жена ще бъде подложена на лечение, насочено към бързо узряване на шийката на матката.

Дискоординация на труда. От началото на раждането контрактилната функция на матката е тясно свързана с интензивността на метаболизма на миометриалната тъкан, нивото енергиен метаболизъм. В динамиката на раждането метаболитните процеси достигат най-високо ниво, което е свързано със значителен разход на енергия. Неуспехът на един от тези етапи може да доведе до прекъсване на раждането. Особено рискови за тази патология са следните: страхотни усложнения, като отлепване на плацентата, руптура на матката, кървене, причинено от комбинирани аномалии на контрактилитета на матката и нарушаване на хемостатичната система.

Възможна причина за некоординираност на раждането може да бъде прекомерната седация по време на анестезия на раждането, което води до необходимостта от използване на стимуланти за раждане. Ако родилката развие умора, е необходимо да й дадете почивка за 3-4 часа, което ще й позволи да натрупа сили през това време. За тази цел се използва фармакологичен сън-почивка. Обикновено акушер-гинекологът сам предписва лечение медикаментозен сън, но в случай на усложнено раждане, анестезиологът-реаниматор трябва да се включи в предоставянето на специализирана помощ възможно най-рано и да работи съвместно с акушер-гинеколог.

Слабостта на труда се счита за доста често срещана аномалия. Диагностицира се въз основа на недостатъчна активност на матката, намаляване на скоростта на изглаждане на шийката й, отваряне на маточния фаринкс, продължително стоене на предлежащата част на плода на входа на таза и бавното му напредване при тя съответства на размера на таза. В същото време продължителността на раждането се увеличава и родилката става ясно уморена. В тази ситуация е необходимо също така да се осигури на жената почивка под формата на фармакологичен сън, който помага за възстановяване на нормалния метаболизъм в матката. Както при нарушение на координацията на раждането, когато се появи умора по време на раждането, успешно се използва терапевтичен сън-почивка. В съвременната клинична практика се използват няколко терапевтични схеми за сън-почивка. Първо, 20% разтвор на натриев хидроксибутират (20,0 ml) се инжектира бавно интравенозно. Лекарството има изразен седативен ефект и засилва ефекта на аналгетиците. Когато се прилага, понякога е възможно двигателно възбуждане. второ - интрамускулна инжекциякетамин (3-5 mg/kg) позволява на пациента да си почине добре, облекчава тревожността, тези дози са безопасни както за майката, така и за плода. Третият вариант за осигуряване на сън и почивка се счита за атаралгезия (виж "Аналгезия на физиологичното раждане").

В допълнение към горните подходи за осигуряване на фармакологични сън-почивка, техниката на акупунктура с избор на акупунктурни точки за лечение на слабост на труда заслужава внимание. Това ви позволява да подобрите контрактилната активност на матката без лекарствена стимулация.

При бавното отваряне на фаринкса на матката, каудалната блокада работи добре. Еднократно инжектиране на 1% разтвор на лидокаин (20,0-25,0 ml) в сакралния канал подобрява динамиката на отваряне на фаринкса на матката, поради което продължителността на първия етап на раждане е значително намалена.

В момента има много различни видовеи методи за облекчаване на болката. Лекарят избира една или няколко възможности в зависимост от желанието на жената (ако е обсъдено предварително), в зависимост от състоянието на родилката и състоянието на детето по време на раждането.

Анестетици

За облекчаване на болката по време на раждане в съвременната анестезиология, различни лекарствени вещества. По време на подготвителния процес се извършва премедикация. Премедикацията включва предписване на седативи, аналгетици, антихолинергици и други лекарства. Употребата на тези лекарства е насочена към отслабване на отрицателното въздействие на емоционалния стрес върху тялото, предотвратяване на възможни странични ефекти, свързани с анестезията, улесняване на анестезията (възможно е да се намали концентрацията или дозата на използваното лекарство, фазата на възбуждане е по-слабо изразена и др.) Анестезията се извършва с различни медикаменти. Лекарствата могат да се прилагат интрамускулно, интравенозно или инхалационно. Всички анестетици действат главно върху централната нервна система. Лекарствата, действащи върху централната нервна система, включват: аналгетици, транквиланти, наркотични аналгетици и др. Предложеният списък с лекарства далеч не е пълен, но според мен дава представа за лекарствата и техните ефекти.

Пропанидид(сомбревин, епантол; средство за интравенозна анестезия) - когато се прилага интравенозно, бързо се свързва с плазмените протеини, бързо се разлага на неактивни метаболити и не се открива в кръвта 25 минути след приложението. Наркотичният ефект настъпва веднага след прилагането на сомбревин, след 20-40 секунди. Хирургичен етапанестезията продължава 3-5 минути. Пропанидидът предизвиква по-изразен хипнотичен ефект от аналгетичния. Sombrevin прониква през плацентарната бариера, но след 15 минути се разлага на неактивни компоненти. Има доказателства, че сомбревин може да доведе до респираторна депресия, ацидоза в плода, причина алергични реакциипри майката.

Кетамин хидрохлорид(калипсол, кеталар; аналгетик) - полуживотът е около 2 часа. След интравенозно приложение наркотичният ефект настъпва в рамките на 30 секунди и продължава 10 минути; след интрамускулно инжектиране - след 5 минути и продължава 15 минути. Има силна аналгетичен ефект, не се отпуска скелетни мускулии не потиска рефлексите от респираторен тракт. При бременни жени повишава тонуса на матката. Кетаминът прониква през плацентарната бариера и в дози над 1,2 mg/kg телесно тегло на родилката причинява депресия на жизнените показатели. важни функциифетално тяло. Има доказателства, че сомбревин и кеталар също имат ефект върху имунната система на организма. Така, когато се прилага сомбревин, броят на Т- и В-лимфоцитите намалява с 15 и 4%, докато когато се прилага кеталар, те се увеличават съответно с 10 и 6%, което предполага, че кеталарът е по-малко опасен при бременни жени с алергични заболяваниясъс загуба на кръв и дефицит на имунната система. Това е важно, тъй като по време на бременност има промяна в имунна систематялото на майката, което се състои в намаляване на клетъчния и хуморален имунитет; в допълнение, редица имунологични системи са пряко свързани с перинаталното увреждане на централната нервна система на плода.

Барбитурати(натриев тиопентал, хексенал; средства за не инхалационна анестезия) - след интравенозно приложение 65-70% от дозата на барбитуратите се свързва с плазмените протеини, а останалата свободна фракция има наркотичен ефект. В основата наркотичен ефектБарбитуратите причиняват инхибиране на мозъчната кора и блокада на синапсите. Барбитуратите са слаби киселини, с ниско молекулно тегло, проникват през плацентарната бариера и степента на депресия в плода е право пропорционална на концентрацията на анестетика в кръвта на майката.

Диазепам(реланиум, седуксен; транквиланти) - успокоителни, които облекчават раздразнителността, нервността и стреса. При перорално приложениеабсорбира се в количество от около 75%, максималното ниво в плазмата настъпва след 1-1,5 часа. В черния дроб 98-99% от диазепам се метаболизира в ентерохепаталната циркулация. Полуживотът в кръвната плазма на жените е 1-3 дни, при новородени - 30 часа. В кръвта на плода най-високата концентрация се създава 5 минути след интравенозно приложение. В кръвта от пъпната връв на новородено концентрацията на диазепам е равна на концентрацията му в венозна кръвмайка, когато се прилага в доза над 10 mg или повече. В същото време концентрацията на диазепам в мозъка е ниска. В този случай често се срещат апнея при новородени, хипотония, хипотермия и понякога признаци на неврологична депресия. Диазепамът е в състояние да ускори разширяването на шийката на матката, помага за облекчаване състояние на тревожностпри редица родилки.

Промедол(наркотичен аналгетик) се абсорбира лесно при всеки начин на приложение. Максималната концентрация в плазмата се определя след 1-2 часа. Механизмът на действие на промедол се основава на взаимодействие с опиатни рецептори. Има аналгетичен, седативен ефект, потиска дихателния център. След парентерално приложениеаналгетичният ефект настъпва в рамките на 10 минути и продължава 2-4 часа. Promedol има спазмолитичен ефект и насърчава разширяването на шийката на матката. Лесно прониква през плацентата. 2 минути след интравенозно и малко по-късно след интрамускулно приложение се появява концентрация в кръвта на пъпната връв, приблизително равна на тази в кръвната плазма на майката, но може да има значителни колебания в отделните фетуси в зависимост от тяхното вътрематочно състояние. Колкото повече време минава от момента на прилагане на лекарството, толкова по-висока е концентрацията му в кръвта на новороденото. Максималната концентрация на промедол и неговия токсичен метаболит в кръвната плазма на новородено се наблюдава 2-3 часа след прилагането му на майката. Полуживотът на елиминиране на промедол от тялото на новороденото е приблизително 23 часа, а при майката - 3 часа. Промедол обикновено се счита за безопасен за майката и бебето. В някои случаи обаче лекарството може да причини депресия при новороденото поради факта, че има инхибиторен ефект върху процесите на гликолиза и дихателен център. Промедол, както всички морфиноподобни лекарства, има редица недостатъци, основният от които е, че в ефективни дози (повече от 40 mg) той потиска дишането и причинява тежка лекарствена зависимост, може да причини състояние на ступор, гадене, повръщане, атония на гладките мускули, запек, депресия, спад кръвно налягане. Промедол може да причини респираторна депресия и сънливост при дете. След раждането дишането се възстановява, но децата не поемат веднага гърдата.

Описаните странични ефекти са присъщи на почти всички мощни аналгетици, с изключение на пентазоцин (Lexir, Fortral). За облекчаване на болката, обикновено не се използва ненаркотични аналгетици(баралгин, аналгин...), тъй като потискат раждането.

Промедол(наркотичен аналгетик) се използва в повечето московски клиники като анестетик. Promedol има аналгетичен и спазмолитичен ефект (спомага за ускоряване на отварянето на фаринкса). Инжекция с промедол се прилага в седалището или бедрото. Promedol се проявява по различни начини. При някои има успокояващ ефект, отпуска и предизвиква сънливост, въпреки че съзнанието е напълно запазено. За някой друг, някои жени губят контрол над себе си, изпитват състояние на опиянение и може да се почувстват гадене и да залитат.

Пентазоцин(лексир, фортрал; наркотичен аналгетик) - показан за обезболяване по време на раждане. Действа стимулиращо хемодинамиката и дишането, има и стимулиращ раждаемостта ефект. Няма изразен седативен ефект. Това лекарство се счита за ненаркотично, неспособно да предизвика пристрастяване, тоест аналгетик без психометичен ефект.

Диприван(пропофол) е нов интравенозен анестетик с ултра кратко действие. Diprivan бързо предизвиква сън, поддържа включването на съзнанието през цялата инфузия (вливане) на лекарството с бързо възстановяванесъзнание след спиране на инфузията, има по-малко странични ефекти в сравнение с други интравенозни анестетици. Въпреки това, редица публикации показват възможни нежелани прояви на диприван по време на анестезия, включително влошаване на някои параметри на централната хемодинамика, въпреки че данните по този въпрос са изключително противоречиви. От фармакологична гледна точка диприван не е анестетик, а хипнотик.

Азотен оксид(средство за инхалационна анестезия) - е един от компонентите на общата анестезия за цезарово сечение. Лекарството е неразтворимо в липиди. Абсорбира се много бързо (2-3 минути) и се екскретира непроменен от белите дробове. 5-10 минути след началото на инхалацията насищането на тъканите с анестетик достига своя максимум. За 5-6 минути се елиминира напълно от кръвта. Сравнително слаб анестетик с висока степенбезопасност при смесване с кислород. Той засяга само централната нервна система, не потиска дишането, сърдечно-съдовата система, няма отрицателно влияниевърху черния дроб, бъбреците, метаболизма, контрактилната дейност на матката. Той бързо прониква в плацентата, след 2-19 минути концентрацията на азотен оксид в кръвта на вената на пъпната връв е 80% от нивото в кръвта на майката. Дългосрочното вдишване на азотен оксид понякога води до раждане на бебе с нисък резултат по Апгар.

Азотният оксид се прилага чрез специален апарат с помощта на маска. Родилката се запознава с техниката на използване на азотен оксид; в бъдеще тя сама си слага маска и по време на контракциите вдишва азотен оксид с кислород. По време на паузите между контракциите маската се отстранява. Азотният оксид, смесен с кислород, значително намалява болката, без да я елиминира напълно и предизвиква еуфория. Използва се в края на първия етап от раждането. Ефектът от газа се появява след половин минута, така че в началото на контракцията трябва да поемете няколко дълбоки вдишвания. Газът притъпява болката, при вдишване жената изпитва замайване или гадене. Азотният оксид обикновено се дава в комбинация с наркотични аналгетици.

Релаксиращи(дитилин, листенол, миорелаксин; мускулни релаксанти) - бавно и непълно се абсорбират в храносмилателния тракт. Не прониквайте през плацентата. Предизвиква продължителна мускулна релаксация. Тези релаксанти не оказват влияние върху състоянието на новороденото, но при някои новородени с нарушена фето-плацентарна пропускливост някои автори отбелязват нисък резултат на Apgar.

Използването на лекарства за лечение на болка и тревожност при раждащи жени включва използването на анестетици и аналгетици, както наркотични, така и ненаркотични, и комбинацията им със седативи и невролептици.

Обща анестезия

Най-често обща анестезия се използва за раждане чрез цезарово сечение. Обща анестезиязасяга не само родилката, но и детето.

Метод на невролептаналгезия

Методът на невролептаналгезия, който осигурява вид психическо спокойствие, задоволителна аналгезия, придружена от стабилизиране на хемодинамичните параметри и липса на значителен ефект върху естеството на раждането, стана широко разпространен за облекчаване на болката.

Фентанил се инжектира интрамускулно. Най-голям ефект се постига при комбиниране с дроперидол. При необходимост се прилага повторна доза след 3 до 4 часа.

Невролептаналгезията не се препоръчва за употреба, ако пациентът има тежка хипертония (високо кръвно налягане), повишен тонусбронхиоли Трябва да сте подготвени за възможности за развитие депресия, предизвикана от лекарствановородено Наркотичните аналгетици действат депресивно върху дихателна функцияновородено

Метод на атаралгезия

Друг често срещан метод за облекчаване на родилната болка. Методът на атаралгезия е комбинация от аналгетици с диазепам, седуксен и други производни на бензодиазепама. Производните на бензодиазепана са сред най-безопасните транквиланти, комбинацията им с аналгетици е особено показана при силен страх, тревожност и психически стрес. Комбинацията от дипиридол със седуксен има благоприятен ефект върху хода на раждането, съкращавайки общата продължителност и периода на разкриване на маточната шийка.

Въпреки това има ефект върху състоянието на новороденото под формата на летаргия, ниски показателиспоред скалата на Апгар, ниска неврорефлексна активност.

Метод на епидурална аналгезия

Този метод е проучен доста задълбочено. Важен е благоприятният ефект на епидуралната аналгезия по време на бременност и раждане, усложнени от гестоза, нефропатия, късна токсикоза, при анестезия на раждането в седалищно предлежание на плода; има благоприятен ефект върху хода на преждевременното раждане, намалявайки периода на разширяване на маточната шийка и удължаване на периода на изтласкване, което допринася за по-плавното придвижване на главата. В същото време, под въздействието на епидуралната аналгезия, мускулите на перинеума се отпускат и натискът върху главата на плода намалява. Показан е при вродени и придобити сърдечни пороци, за хронични болестибелите дробове и бъбреците, с оток, с късогледство (миопия) и увреждане на ретината.

В същото време епидуралната аналгезия може да причини намаляване на маточната активност. Имаше също увеличаване на продължителността на раждането и намаляване на маточната активност във втория етап на раждането по време на епидурална аналгезия, което допринесе за увеличаване на броя на хирургичните раждания (прилагане на форцепс, Цезарово сечение). Известен е и отрицателен хемодинамичен ефект. Освен това се отбелязват хипотония на пикочния мехур и повишена температура (хипертермия).

В момента се използва за епидурална аналгезия различни лекарства(местни анестетици, наркотични и ненаркотични аналгетици, диазепам, кетамин). Лидокаинът е най-широко използваното лекарство при бременни жени. Лидокаинът се метаболизира в черния дроб. Често се получава кумулация (натрупване) на лекарството, което впоследствие се проявява като невро- и кардиотоксичност по отношение на майката и плода.

Епидуралната аналгезия осигурява дълготрайно и високоефективно облекчаване на болката от началото на раждането до раждането, но може да причини сериозни усложнения.

Принципът на епидуралната аналгезия при раждане е, че анестетикът се инжектира в епидуралното пространство и блокира субдуралните нерви в сегментите Т10 до L1. Ефективен е при предизвикани контракции силна болкав гърба и промените в позицията не помагат или са трудни. Времето му трябва да се изчисли така, че действието на упойката да се прекрати до втория етап на раждането, в противен случай раждането може да се забави и рискът от епизиотомия и форцепс може да се увеличи. Анестезията трябва да се спре, когато започне напъването. Този период изисква „лично“ участие на жената. Анестезията не се спира във втория етап на раждането (период на натиск), ако има специални показания за това, например късогледство.

Стандартна техника за епидурална аналгезия при раждане

В акушерската практика се използва комбинирана субдурално-епидурална анестезия и аналгезия. Епидуралното пространство се пунктира с епидурална игла, през която след това се вкарва игла за пробиване на субдуралното пространство. След отстраняване на субдуралната игла епидуралното пространство се катетеризира. Основното приложение на метода е прилагането на наркотични аналгетици за ефективно обезболяване от контракциите, последвано от прилагане на продължителна инфузионна епидурална аналгезия от края на първия период на раждане.

Прилагането на епидурална упойка отнема около 20 минути. Жената е помолена да се свие с колене, докосващи брадичката. Пункцията се извършва в странично или седнало положение. Много анестезиолози използват седнало положение за пункция, тъй като в това положение е по-лесно да се идентифицира средната линия на гърба, което често причинява определени затруднения поради оток подкожна тъкан лумбална области сакрума. Гърбът се третира с анестетичен разтвор. След локална анестезия кожата се пробива с дебела игла, за да се улесни последващото въвеждане на иглата за епидурална аналгезия. Епидуралната игла бавно се придвижва в интерспинозното съединение (лекарят вкарва куха игла в междупрешленен диск). Към него е прикрепена спринцовка. Анестезиологът инжектира анестетик със спринцовка в долната част на гърба. Лекарството се доставя през тръба вътре в иглата, ако е необходимо. Иглата не се отстранява, което ви позволява да приложите допълнителна доза, ако е необходимо. Действието на упойката изчезва след 2 часа. Може да бъде придружено от известно затруднение в движението и треперене на ръцете. Някои жени изпитват слабост и главоболие, както и тежест в краката, която понякога продължава няколко часа, сърбеж по кожата и задържане на урина.

Както всички методи за облекчаване на болката, такава анестезия има редица странични ефекти и усложнения. Епидурална анестезия концентрирани разтворилокалните анестетици могат да увеличат продължителността на първия и втория етап на раждането и след това има нужда от окситоцин (окситоцинът повишава контрактилитета на матката) или хирургично раждане.

Може и да има такива странични ефектикато респираторна депресия, болка в долната част на гърба, временно изтръпване на крайниците, главоболие, замаяност, гадене, повръщане, сърбеж, депресия. ОТНОСНО неприятни усещанияТрябва незабавно да уведомите Вашия лекар! Най-опасното усложнение е възпалението на перидуралното пространство, което може да се появи на 7-8-ия ден. Това се случва при неспазване на правилата за асептика и антисептика. Друго усложнение е хипотонията (намалена кръвно налягане). Възниква в резултат на предозиране на лекарството, за да не се случи това, на родилката се дава лекарства, повишаване на съдовия тонус.

Компетентен и висококвалифициран лекар, разбиращ сериозността на цялата процедура, ще обясни на жената всички плюсове и минуси и няма да извърши епидурална анестезия, освен ако не е абсолютно необходимо, просто защото е бил помолен. Повечето анестезиолози обсъждат с жените ефективността и ползите от този метод както за майката, така и за бебето и рисковете възможни усложнения. След което жената подписва документи, че е запозната с всички плюсове и минуси и е съгласна с тази процедура. („Естествено чувство за самозащита е анестезиологът да иска писмено съгласие; акушер-гинекологът трябва да отбележи в бележките си, че жената е съгласна с епидуралната упойка, а анестезиологът би било разумно просто да подпише бележката.“) Вземете вашия време по време на нормална бременност и по време на нормално развиващо се раждане, направете епидурална упойка.

Друго е кога единствения начинанестезирайте раждането и го извършете безопасно. След това се опитайте, след разговор с Вашия лекар, да бъдете възможно най-благосклонни към тази процедура! Позитивното отношение е 90% от успеха! В процеса на избор можете да се съмнявате, да мислите, да претегляте, да избирате кое е най-добро за вас сега, НО когато сте взели решение, следвайте само него! Суетата и хвърлянето в ума само ще развалят нещата.

Обикновено идват на себе си жени, които впоследствие не са доволни от епидуралната аналгезия по време на раждане родилен домвече имат силно отношение към този метод за облекчаване на болката и се съгласяват да го прилагат само когато вече няма време за подробни обяснения. Човек трябва да се придържа към тактиката „обяснете, но не убеждавайте". Това означава, че когато обяснявате на жена всички предимства на гръбначните методи за облекчаване на болката, не трябва да настоявате за техния избор. Това се дължи на факта, че когато анализирате усложнения, много често в ретроспекция се оказва, че най-много неприятности възникват при онези жени, които категорично са отказали епидурална упойка или аналгезия, но са се поддали на лекарските убеждения.Явно има нещо по-сериозно от представите ни за клинична физиологиягръбначни методи за облекчаване на болката. Разбира се, идеалното време за обсъждане на ролята на справяне с болките в гръбначния стълб с бъдещите родители е преди раждането."

Много е важно от самото начало на бременността да започнете психологическа подготовка за раждането, за да се настроите за успешен изход. Лекарят, който следи бременността ви, може да ви помогне много в това, разбира се, само ако между вас има пълно разбирателство. Идеално е, когато един и същ лекар води раждането. По време на бременността вие ставате членове на един и същи екип, а по време на раждането ще се възползвате от мощна психологическа подкрепа.

Видове обезболяване

Най-често използвани:

промедол(наркотично вещество, което се прилага интравенозно или интрамускулно)
епидурална анестезия(упойката се инжектира в пространството пред твърдата мозъчна обвивка около гръбначния мозък)

Управлението на болката засяга ли детето?

Промедол в дозата, използвана за облекчаване на болката по време на раждане, не оказва вредно въздействие върху плода. Бебето обаче може да спи с майката.

Епидуралната анестезия се счита за изключително необходима за щадящо водене на раждането, тя прави раждането по-малко травматично за плода, тъй като основното препятствие, което главата на плода среща при напредването си - шийката на матката, омеква значително и се отваря по-бързо.

Кое е по-добре: промедол или епидурална анестезия

Това зависи от много обстоятелства, които само лекар може да оцени.

Но трябва да имате предвид, че промедол може да се прилага само веднъж, така че е по-добре да го прилагате, когато контракциите са силни и шийката на матката е добре отворена, тъй като ефектът му продължава 1-1,5 часа. Промедол не облекчава напълно болката, но значително намалява тежестта на болката, възприема се по различен начин.

А с епидуралната анестезия болката се облекчава напълно, може да се добави обезболяване чрез тънък катетър, когато болката се засили.

Епидуралната анестезия се извършва само от много опитни анестезиолози, които владеят тази техника, така че такова усложнение като увреждане на гръбначния мозък е практически изключено. Рядко, но често срещано усложнение е главоболието след раждане, което изчезва много бързо.

минуси

Разбира се, епидуралната анестезия има своите капани. Първо, този метод за облекчаване на болката не е подходящ за всеки. Противопоказанията включват: алергични реакции към локални анестетици (лекарства, използвани при стоматологично лечение: лидокаин - като локален анестетик е отличен, новокаин и др.), лошо съсирване на кръвта, повишена температура, неврологични заболявания, кървене, затлъстяване, гнойни ранив лумбалната област. Разбира се, никой не дава анестезия, докато не се установи редовно раждане и в случай, че жената откаже, предпочитайки смело да изтърпи болката. Всяка жена сама решава колко да издържи и кога да се обърне към професионална помощ. По принцип много родилки успяват да се справят без болкоуспокояващи. Някои хора имат висок праг на болка и дори първото раждане минава леко и бързо. Ако можете да го издържите, по-добре е, разбира се, да го издържите, анестезиолозите разбират това. Би било грешка да сравняваме епидуралната анестезия с ментов бонбон, който е подходящ за всички без изключение и е известен като безопасен. Този метод също има странични ефекти и усложнения. Най-често срещаното усложнение е главоболието, което може да продължи до три седмици. Това е следствие от неволно пробиване на твърдата част менингикогато иглата влезе в прешлена малко по-далеч, отколкото трябва. Това се случва дори сред опитни специалисти в 1% от случаите в света. Тези болки се повлияват добре от лечението и преминават без последствия. Друг проблем е понижаването на кръвното налягане. За да се предотврати това усложнение, преди анестезия, около 500 ml течност се инжектират във вената за 5 минути. Рядко, но се случва силно концентриран разтвор на локален анестетик да забави процеса на раждане. Други нежелани реакции включват болка на мястото на инжектиране (която може да продължи до седем дни) и алергични реакции. Някои хора са объркани от факта, че използването на епидурална анестезия лишава раждащата жена от способността да се движи самостоятелно. Въпреки това, много от тези недостатъци все още се компенсират от едно голямо предимство: жените, които раждат без силна болка, често напускат родилния дом с намерението да родят второ, а може би и трето дете там.

В крайна сметка дали да роди със или без упойка е лично решение на жената. Основното е, че се приема мъдро и честно. Без значение как протича раждането, знанието, че има къде да се оттеглите, че в никакъв случай няма да останете сами с непоносима болка, само по себе си е много мощен успокояващ фактор, който позволява на мнозина да се справят без помощта на анестезиолог .

Понастоящем е очевидна необходимостта от обезболяване по време на раждането, особено в случаите на патологичен ход и наличието на съпътстваща екстрагенитална патология при родилката. Ползите от аналгезията по време на раждане включват не само облекчаване на страданието и намаляване на емоционалния стрес на родилката, но и прекъсване на симпатоадреналния отговор на болката, осигуряване на стабилност на сърдечно-съдовата система и подобряване на маточно-плацентарния кръвен поток. Ефективното облекчаване на родилната болка спомага за намаляване на разходите за енергия, работа дихателната система, намалява консумацията на кислород, предотвратява хипервентилация, хипокапния и респираторна алкалоза, а също така предотвратява развитието на вазоконстрикция и намаляване на маточно-плацентарния кръвен поток.

Изборът на метод за обезболяване се извършва от анестезиолога и реаниматора съвместно с акушер-гинеколога, водещ раждането, като се вземе предвид тежестта на синдром на болка, акушерска ситуация, очакван момент на раждане, наличие и тежест на съпътстваща екстрагенитална патология, както и съществуващи противопоказания за определени методи за облекчаване на болката.

Това обаче не означава, че всички родилки имат нужда лекарствено облекчаване на болката. Ефективност на различни нелекарствени методисе основава на естественото активиране на собствената антиноцицептивна система на жената в пренаталния период.

НЕЛЕКАМЕНТНИ ЕФЕКТИ

Нелекарствените методи включват различни опциифизиопсихопрофилактична подготовка на бременни за раждане, както и хипноза и сугестия, акупунктура и електроакупунктура, електроаналгезия и транскутанна електроневростимулация. Различни проучвания, използващи тези методи, показват фундаменталната възможност за постигане на аналгезия, липсата на отрицателни ефекти върху тялото на майката и плода и благоприятен ефект върху хода на раждането. Понастоящем обаче използването на тези методи за аналгезия в акушерството е ограничено поради недостатъчна мотивация, голяма вероятностчастично облекчаване на болката, липса на необходимия опит сред лекарите.

МЕТОДИ ЗА ФАРМАКОЛОГИЧНО ОБЕЗБОЛЯВАНЕ НА БОЛКАТА

Лекарствата, използвани за фармакологична аналгезия, в идеалния случай трябва да отговарят на следните изисквания: да осигуряват контролирана аналгезия, да са достъпни, да имат строго селективен аналгетичен ефект (без изразени седативни и наркотични ефекти), да не инхибират раждането и да имат отрицателно въздействиеза плода и новороденото. Увеличаването на продължителността на аналгетичния ефект може да се постигне чрез комбинирана употреба фармакологични средства, способен на потенциране. Въпреки това е известно, че почти всички лекарства, използвани за облекчаване на родилната болка, преминават през плацентата и могат да имат неблагоприятно влияниеза плодовете.

МОРФИНОМИМЕТИЦИ (ОПИОДНИ АНАЛГЕТИЦИ)

Морфиномиметиците се използват широко в акушерските болници за облекчаване на болката по време на раждане; тяхното използване трябва да се разглежда като опция за заместваща терапия при недостатъчност на собствената антиноцицептивна система на майката. Най-ефективните системно действащи опиоидни лекарства са наркотичните аналгетици: тримеперидин (Promedol© 10-20 mg IV и 20-40 mg IM), фентанил (50-100 mcg IV). През последните години ненаркотичните опиоидни аналгетици (трамадол, буторфанол, налбуфин) - частични агонисти-антагонисти по отношение на различни видовеопиоидни рецептори, те предизвикват по-слабо изразени биологични реакции в сравнение с пълните агонисти.

Лекарствата от тази група могат да отслабят маточните контракции, когато се прилагат по време на латентната или ранната активна фаза на раждането. В същото време, когато развитието на раждането се стабилизира, те могат да коригират дискоординираните контракции на матката поради намаляване на базалния тонус на матката и нивото на секреция на адреналин в отговор на анестезията. Определен седативен ефект е полезен, когато емоционалният компонент на родилната болка е изразен. Използването на комбинация от аналгетици със спазмолитици съкращава продължителността на първия етап на раждането. Интравенозното приложение на морфиномиметици, в сравнение с интрамускулното, позволява намаляване на ефективната доза с 35-40%, постигане на адекватна аналгезия по-бързо (съответно 5-10 минути и 30-40 минути), рядко причинява краткотрайно замайване и дори по-малко често гадене, повръщане и сърбеж.

По правило респираторната депресия не се проявява при раждаща жена. Многократното приложение на опиоидни аналгетици е нежелателно поради възможния депресивен ефект върху централната нервна система на плода и новороденото (липса на вариабилност). сърдечен ритъмфетална респираторна депресия и невро-поведенчески разстройства при новороденото). Преждевременно родените са особено чувствителни към тези лекарства.

ИНХАЛАЦИОННИ АНЕСТЕТИЦИ

Понастоящем от лекарствата в тази група се използва почти само азотен оксид © (N2O) в концентрация до 50%, като за избягване на хипоксия се използва в смес с кислород. За родилки, получаващи парентерални аналгетици, могат да се препоръчат концентрации на азотен оксид © и кислород в съотношение 30 и 70%. Понякога невроаксиалните методи на аналгезия, въпреки високата си ефективност, също изискват централно потенциране на ефекта си с азотен оксид © във втория етап на раждането. N2O осигурява облекчаване на болката при повечето раждащи жени и като правило не води до загуба на съзнание. Методът е много контролируем: аналгезията настъпва в рамките на няколко минути и след спиране на подаването на анестетика бързо настъпва пълното му елиминиране (след 3-5 минути). Възможно е да се научи автоаналгезия на родилка. N2O практически няма ефект върху контрактилитета на матката.

По този начин краткосрочната употреба на азотен оксид © при липса на признаци на фетална хипоксия е напълно оправдана. По време на периода на изтласкване е препоръчително да се комбинира инхалационна аналгезия с N2O с пудендален блок.

Страничните ефекти могат да включват объркване, гадене и повръщане, така че е препоръчително да се прилага N2O аналгезия на родилки на празен стомах. За съжаление, методът изисква използването на специално анестезиологично оборудване, което осигурява възможност за дозиране на концентрацията на N2O и автоматично спиране на подаването на последния в случай на прекъсване на подаването на кислород. Продължителното вдишване на N2O води до замърсяване на атмосферата на родилното отделение, както и до голям разход на медицински газове, което прави метода скъп.

НЕИНХАЛАЦИОННИ АНЕСТЕТИЦИ, ТРАНКВИЛИЗАТОРИ

При вагинално ражданеили леки акушерски манипулации, в допълнение към локалната анестезия се използва кетамин в доза от 0,2–0,4 mg/kg IV, но не повече от 100 mg за 30 минути. Кетаминът има добър аналгетичен ефект и не влияе върху хемодинамиката на родилката, контрактилитета на матката и състоянието на плода. Употребата на бензодиазепини (диазепам, мидазолам) по време на раждане е нежелателна поради способността им да предизвикват дълготрайна депресия у плода и амнезия по време на раждане при майката.

РЕГИОНАЛНИ МЕТОДИ ЗА ОБЕЗОЛЮЧВАНЕ

Несъмнено най-ефективните методи са регионалната аналгезия. Те станаха широко разпространени поради високото качество и контролируемост на облекчаване на болката по време на раждане, комфорт за родилката и малък брой странични ефекти. Методите за регионална аналгезия включват периодично фракционно (болус) или непрекъснато приложение на локални анестетици, опиоиди и техните комбинации в епидуралното и (или) субарахноидалното пространство. Съвременни постиженияАнестезиолозите допринесоха за въвеждането в практиката на анестезия на труда на такива възможности за продължителна епидурална аналгезия като контролирана от пациента аналгезия и комбинирана спинална епидурална анестезия.

Показания за регионална аналгезия по време на раждане

· Аномалии на раждането (дискоординирано раждане, цервикална дистокия, прекомерно раждане).
· Умерена и тежка гестоза.
· Преждевременно раждане.
· Млади раждащи майки.
· Тежки екстрагенитална патология(SD, BA, хипертонична болести т.н.).
· Индивидуална непоносимост към болка (нисък праг на болка).

Абсолютните и относителните противопоказания за регионална аналгезия бяха обсъдени в раздела за анестезия при акушерски операции.

Висока ефективност и безопасност за майката и плода на методите за регионална аналгезия са възможни само при спазване на редица условия. Те включват:

· съгласие на родилката;
· подходяща квалификация на екипа, водещ раждането (акушер, анестезиолог, неонатолог), и възможност за постоянно присъствие на анестезиологичния екип в родилната зала;
Наличие на оборудване и оборудване за осигуряване спешна помощако възникнат усложнения;
· възможност за наблюдение на състоянието на майката и плода (сърдечен мониторинг, пулсоксиметрия, CTG и хистерография);
· спазване на мерките, насочени към предотвратяване на синдрома на аортокавална компресия и артериална хипотония при майката.

Въпреки факта, че епидуралната анестезия се препоръчва за използване, когато се развие редовно раждане и маточната кухина е разширена с 3-4 cm, препоръчително е да се извърши катетеризация на епидуралното пространство предварително, когато раждащата жена може да заеме позиция необходимо за пункция, не изпитва значителен дискомфорт, а също и когато индивидуални показания(естествено раждане след предишен КС, с голяма вероятност за хирургично раждане, с тежка гестоза, възможна „трудна интубация“ и др.).

Продължителна епидурална аналгезия се постига чрез интермитентно фракционно (болус) или непрекъснато приложение на локални анестетици с ниска концентрация. Най-често в акушерството се използват слабо концентрирани разтвори на бупивакаин (0,0625%–0,25%), ропивакаин (0,2%), лидокаин (0,5–0,75%), осигуряващи добър сензорен блок при минимален двигателен блок. Пикът на действие при прилагане на бупивакаин се достига след 20 минути, аналгезията продължава около 1,5 часа, аналгезията при използване на лидокаин започва в рамките на 10 минути след приложението и продължава 45-60 минути. Ропивакаин е малко по-слаб от бупивакаин, но е по-малко кардиотоксичен (ако неволно се приложи вътресъдово) и причинява по-слаб двигателен блок. Инфузията на тези анестетици със скорост 8–12 ml/h позволява адекватна блокада на ниво TX–SIV (Таблица 13-1).

Таблица 13-1. Използването на локални анестетици по време на епидурална анестезия по време на раждане

Ако е невъзможно да се използват локални анестетици (алергични реакции, хиповолемия, сърдечни дефекти, белодробна хипертония и др.), Методът на избор за облекчаване на болката по време на раждане е епидурална или субдурална аналгезия с помощта на наркотични аналгетици: морфин, тримеперидин. Последните не предизвикват симпатикова блокада и не депресират двигателна активност. Епидуралното приложение на 2,5-5 mg морфин осигурява дълготрайна аналгезия до 12-24 часа, но може да бъде придружено от странични ефекти(гадене, повръщане, сърбеж по кожата).

Способността на хидрофилните опиоиди бързо да се разпространяват в по-високите части на централната нервна система и лесно да проникват през плацентарната бариера води до инхибиране на механизмите на рефлексна регулация на дихателната функция при майката и новороденото. Фентанилът, широко използван в чужбина (10-20 mcg интратекално и 50-75 mcg епидурално), в момента не е приложим за местната практика поради липса на разрешение за използване в регионални методи за облекчаване на болката.

Комбинацията от локален анестетик и опиоид ви позволява да намалите дозата, подобрява качеството на епидуралния блок по време на раждането, тъй като ви позволява ефективно да повлияете както на соматичните, така и на висцералните компоненти на болката и намалява риска артериална хипотонияи токсични странични ефекти.

Съществуват следните идеи за ефекта на епидуралното обезболяване върху хода на раждането:

· епидуралната аналгезия не променя честотата на хирургичното раждане, но увеличава честотата на инструменталната помощ по време на раждане;
· промяната в продължителността на периода на отваряне на маточния фаринкс по време на регионална аналгезия зависи от използвания метод и лекарства, при епидурална аналгезия периодът на експулсия се удължава;
· при добавяне на епинефрин към разтвор на локален анестетик, активността на матката се потиска и интензивността на контракциите намалява. В същото време развитието на ефективен епидурален блок спомага за намаляване на концентрацията на катехоламини в плазмата на пациента, повишаване на тонуса на матката (парасимпатиково влияние) и намаляване на честотата на използване на окситоцин за предизвикване на раждане;
· в 5–17% от случаите хипертонусът на матката е придружен от развитие на брадикардия в плода (проява на остра хипоксия). В тази ситуация трябва да се изключи артериална хипотонияпри раждаща жена поради симпатиков блок и синдром на аортокавална компресия, използвайте сублингвален нитроглицеринов спрей в доза от 100 mcg или интравенозна дозирана инфузия с титриране на дозата от 50 до 500 mcg. Токолитичният ефект продължава до 10 минути.

Епидуралната аналгезия, контролирана от майчинство, е модификация на дългосрочната епидурална аналгезия за раждане, като се използва разширен метод на инфузия. С натискане на спусъка родилката може, ако е необходимо, сама да си инжектира единична дозалокален анестетик, със или без опиоиди, чрез задействане на буталото на спринцовка, прикрепена към епидуралния катетър. Скоростта на основната инфузия, обемът на болусите и минималните интервали на блокиране между приложенията се определят от анестезиолога.

В някои случаи е препоръчително да се използва комбинирана спинална епидурална анестезия и аналгезия по време на раждане. Субарахноидално се инжектира локален анестетик (понякога с добавка на опиоид), като се постига бърза аналгезия, която се поддържа от допълнителен анестетик през катетъра. Предимството на този метод пред епидуралното инжектиране на анестетик е моменталното начало на анестезията и възможността за активно участие на родилката в процеса на раждане. Намаляването на моторния блок и намаляването на честотата на инструменталното доставяне се дължи на въвеждането на по-ниски дози локални анестетици.

По този начин нарастването на знанията в областта на физиологията и фармакологията на болката, както и развитието на акушерската анестезиология като отделна област на специалност, подобриха качеството и ефективността на аналгезията по време на раждане и я направиха достъпна за всички жени в труда. Регионалната аналгезия сега се счита в много болници за част от стандартните акушерски грижи.

Лекарства, използвани за облекчаване на родилна болка.

Промедол - установен е неговият стимулиращ ефект върху гладката мускулатура на матката. Смята се, че не само облекчава болката, но и усилва раждането. Има изразен спазмолитичен и следователно ускоряващ раждането ефект. Има широк терапевтичен спектър на действие. Обичайната дозировка е 20-40 mg интрамускулно. Въпреки това, доза от 40 mg може да доведе до фетална депресия, ако лекарството се приложи 1 час преди раждането.

Буторфанолът (морадол, стадол) в доза 0,025-0,03 mg/kg телесно тегло е ефективно средство за обезболяване по време на раждане. Аналгетичният ефект настъпва 15-20 минути след интрамускулно приложение, продължителността на действието му е средно 2 ч. Буторфанолът няма отрицателен ефект върху кръвообращението на плода и контрактилната активност на матката.

Дипидолор - препоръчва се на родилки с ограничени коронарни резерви; при интравенозно приложение е възможна краткотрайна респираторна депресия; интрамускулният или подкожният начин на приложение на лекарството е по-безопасен. Комбинацията с диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) прави дипидолор лекарство на избор при пациенти със сърдечни пороци. Доза 1-3 мл. Лекарството е ниско токсично, с голям терапевтичен диапазон.

Трябва да се има предвид, че наркотичните аналгетици имат редица отрицателни свойства: гадене, повръщане, респираторна депресия, задържане на урина, сърбеж. Използването им не е абсолютно безопасно за майката и новороденото.

Трамал е агонист-антагонист. Стимулира β- и потиска β-опиоидните рецептори. Не предизвиква пристрастяване. Облекчава острото усещане за родилна болка за 3-6 ч. Спомага за установяване на нормални контракции при дискоординирано раждане.

Спазмолитици, М- и Н-холинергици.

Антиадренергични лекарства.

Бутироксан - блокира действието на адреналина, особено прекомерно при хиперсимпатикотония. При превъзбуда, преумора, особено умствена умора, повишава вниманието, премахва главоболие, чувство на тревожност, напрежение, предотвратява хипертонична криза. Лекарствата от тази група се използват за предотвратяване на преждевременно раждане. В случай на хипертонична криза е допустима бавна инфузия под контрол на кръвното налягане и пулса.

Клонидин (катапресан, хемитон, клонидин) е производно на имидазолан. Препоръчително е да се използва при прееклампсия, тъй като при това патологично състояние има превъзбуждане на нервните центрове и в същото време се повишава нивото на катехоламини в кръвта. Клонидинът намалява нивото на биогенните амини в кръвта при тази категория бременни жени и инхибира освобождаването на норепинефрин от нервните окончания. Предлага се под формата на инжекции (1 ml 0,01% разтвор) и таблетки (0,075 и 0,15 mg). Дневна доза до 0,3 мг.

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), неселективен? -блокер. Показан при тежка гестоза. Трябва да започнете с доза от 10 mg, максималната дневна доза е 160 mg. Възможно е да се използват други бета-блокери, например кордан.

Облекчаване на болката при физиологично раждане. Страхът и несигурността на раждащата жена изискват употребата на транквиланти: диазепам 10 mg, феназепам 0,0005 mg със спазмолитик 100 mg. Понякога при психомоторна възбуда в домашни акушерски болници се използват смеси: аминазин 25 mg, пиполфен 20 mg, промедол 20 mg. След 2-3 часа в тази категория може да се приложи промедол или буторфанол в доза от 0,025-0,03 mg/kg телесно тегло. Stadol се използва като спрей за нос.

Един от вариантите за облекчаване на родилната болка е автоаналгезия с инхалаторни анестетици с висок аналгетичен ефект. В този случай е необходимо участието на самата жена. Тя обвива плътно устни около инхалатора тип аналгетик и поема дълбоко въздух от метоксифлуран или трихлоретилен, издишвайки през носа си. Автоаналгезия може да се използва в 1-ви и 2-ри етап на раждането: такова използване на тези анестетици не засяга контрактилната активност на матката и състоянието на плода.

По-популярна е атаралгезията: за която дипидолор 15 mg се прилага интравенозно заедно с диазепам 10 mg и халидор 50 mg. След 4 часа този обезболяващ режим може да се повтори, като се използват всички компоненти по 1 ml. Атаралгезията ускорява раждането, като намалява времето, необходимо за отваряне на маточната кухина. Потиска чувството на страх и безпокойство и има достатъчна сила и продължителност аналгетичен ефект. Позволява на майката да си почине и да набере сили. Тази опция за облекчаване на болката с лекарства е показана: а) за облекчаване на болката по време на раждане (нормално и сложно); б) за постигане на терапевтичен сън-почивка.

В клиничната практика за постигане на траен аналгетичен ефект се използват комбинации от лекарства с разнопосочно действие. По този начин следните са оптимални за желания ефект: промедол 20 mg и но-шпа 40 mg; промедол 20 mg, диазепам 10 mg и папаверин 40 mg; стадол или морадол 1-2 мл, диазепам 10 мг и но-шпа 40 мг; Трамал 100 мг, дифенхидрамин 20 мг и но-шпа 40 мг.

Въпреки факта, че след интрамускулно приложение на тези комбинации болката при раждане остава частично, дозата не трябва да се увеличава, тъй като това е изпълнено с отслабване на раждането и депресия на плода.

Епидурална анестезия за облекчаване на болката по време на физиологично раждане. Епидуралната анестезия се счита за по-ефективен начин за постигане на облекчаване на родилната болка, както в първия, така и във втория етап на раждането. При правилно подбрани дози на локални анестетици и наркотични аналгетици не е опасно за майката и плода. Този метод за обезболяване по време на раждане е много препоръчителен за родилки с гестоза и значителна артериална хипертония. Епидуралната анестезия, като улеснява цервикалната дилатация, съкращава първия етап на раждането. Във втория етап на раждането перинеумът се отпуска, което го предпазва от разкъсване и намалява натиска върху главата на плода.

Пункцията и катетеризацията на епидуралното пространство се извършват на ниво L2-L3 или L3-L4.

За надеждно облекчаване на болката по време на физиологично раждане е по-добре да използвате лидокаин. През първия период, когато е необходимо не само облекчаване на болката, но и добро отпускане на шийката на матката, се прилага 1% разтвор, а във втория, ако силната родилна болка продължава, 0,5% разтвор (но не повече от 100 mg). ) се администрира. Използването на големи дози локален анестетик може значително да намали рефлекса на натиск и двигателната функция на матката. Удължаването на продължителността на втория етап на раждането може да изисква използването на стимулация на раждането и дори хирургично раждане.

И още един важен фактор трябва да се вземе предвид от анестезиолога, извършващ епидурална анестезия - наличието на хиперреактивност при бременни жени към лекарства, включително локални анестетици. 20-30 минути след прилагането им е необходимо да се проследи реакцията на майката, а именно: дали болката по време на контракции е намаляла (значително, частично, без болка), как са се променили контракциите по продължителност, дали са се променили интервалите между тях. съкратен. Контрактилитетът на матката се оценява по данни от кардиотокограмата - дали остава същият или временно намалява. В зависимост от получените резултати тестовата доза се повтаря или се избира друга.

По време на анестезия с Marcaine 15 mg от лекарството се инжектират в епидуралния катетър. Дозата може постепенно да се увеличи до 30 mg, но не повече, и да се повтори не по-рано от 1 ч. По принцип към дългодействащите лекарства от амиден тип трябва да се подхожда много внимателно. Преди прилагане на маркаин е важно да се изключи вътресъдова инжекция или субарахноидна дислокация на епидуралния катетър, за което е необходимо да се извърши аспирация и визуален тест преди всяко приложение на лекарството, за да се гарантира, че нито кръв, нито цереброспинална течност идват от катетър.

За родилки със съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система локалните анестетици са нежелателни или дори опасни поради възможността за рязко намаляване на общото периферно съдово съпротивление. Следователно, при пациенти с тетралогия на Fallot, аортна стеноза и коарктация на аортата, методът на избор ще бъде продължителна епидурална аналгезия с наркотични лекарства. Ефективното обезболяване, което се постига в този случай, не само облекчава родилния стрес, но и намалява риска от усложнения при плода. Трябва да помним, че безопасността на употребата на наркотични аналгетици е пряко свързана с тяхната доза. За еднократна употреба не трябва да се прилагат повече от 0,3 mg морфин. При използване на по-висока доза (0,7-0,8 mg) може да се развие непоносим сърбеж по кожата. Облекчава се чрез интравенозно инжектиране на 0,2 mg налоксон.

Страничен ефект на наркотичните аналгетици е задържането на урина. Този проблем обаче лесно се разрешава чрез катетеризация на пикочния мехур. Най-опасните усложнения включват забавена респираторна депресия при раждаща жена, до апнея. Ето защо, когато се използват наркотични аналгетици, е необходимо внимателно да се следи дишането на родилката в продължение на 12-24 часа.

Противопоказания за епидурална блокада за облекчаване на родилната болка:

Отказът на пациента от този вид обезболяване;

Липса на квалифициран анестезиолог-реаниматор, запознат с техниката на епидуралната блокада и особеностите на нейното клинично протичане;

Инфекциозна кожна лезия на мястото на предвидената пункция;

Значително нарушение на хемостазата с изразено кървене;

Тежки неврологични нарушения на гръбначния мозък със загуба на чувствителност и двигателна функция.

Спиналната анестезия за облекчаване на болката по време на раждане има предимства пред епидуралната само когато се използват наркотични аналгетици, а не локални анестетици. Инжектирането на лекарството директно в цереброспиналната течност позволява да се получи доста ефективна аналгезия, като същевременно се намали дозата му в сравнение с епидуралното приложение. Но дори и в този случай наркотичните аналгетици са доста ефективни само в първия етап на раждането. Във втория период техните дози, необходими за облекчаване на болката, могат да станат опасни за плода. Това налага комбинирането на наркотични аналгетици с локални анестетици. В същото време се намаляват дозите както на лекарството, така и на локалния анестетик.