В момента в САЩ се провеждат експериментални операции, от резултатите от които ще зависи дали да продължи работата в тази насока.
Нова стъпка в медицината
Получатели, здрави жени, са изправени пред рискове от подлагане на операция и приемане на лекарства за предотвратяване на отхвърляне на тъканите. За разлика от пациентите със сърдечна или чернодробна недостатъчност, няма нужда да се борят за живота си по този начин. Рисковете за този тип бременност биха се считали за високи, тъй като плодът ще се развие в матка, трансплантирана от друга мъртва жена, и ще бъде изложен на имуносупресивна терапия.
Много жени обаче не обмислят възможности като осиновяване или сурогатно майчинство по лични, културни или религиозни причини. Такива жени трябва да са напълно наясно с рисковете и ползите от процедурата и да имат достатъчно време, за да обмислят внимателно решението си. Задачата на лекарите е да направят процеса възможно най-безопасен и резултатът успешен.
Швеция е единствената страна, в която са извършени успешни трансплантации на матка - всички те са извършени в университета в Гьотеборг с помощта на матка от жив донор. Децата, родени в резултат на тази процедура, са здрави, въпреки че са родени недоносени. В два случая присадките не са пуснали корени и са отстранени.
Преди това опити за провеждане на подобни операции бяха правени в Саудитска Арабия и Турция, но те не бяха успешни. Според експерти имуносупресивната терапия не е опасна; хиляди жени с донорски бъбреци или черен дроб, които са били принудени да приемат такива лекарства по време на бременност, са родили здрави деца. Тези жени са по-склонни от други да развият прееклампсия, но не е известно дали този проблем се дължи на лекарствата, които приемат, или на заболяването, довело до необходимостта от трансплантация.
От етична гледна точка, тази процедурасъщо не трябва да предизвиква тревога. Практиката на трансплантация на органи започва преди повече от 50 години, като по това време целта на тази процедура е да спаси живота на човек. В наши дни трансплантацията не само спасява живота на хората, но и подобрява качеството им на живот, като например трансплантацията на лице или ръка.
Кой ще бъде донорът
Трансплантационният екип в Швеция използва живи донори. Оказа се, че ако се трансплантира матката на жена в постменопауза, млад реципиент, тя ще може да забременее. В пет случая майката на реципиента е донор.
В Съединените щати планът е да се използват починали донори, тъй като отстраняването на матката за последваща трансплантация е различно от обикновената хистеректомия. Такава операция отнема от 7 до 11 часа и крие риск за здравето на живия донор.
Тъй като фалопиевите тръби на реципиента не са свързани с матката на донора след трансплантация, бременността естественоне може да дойде. В този случай IVF се извършва преди трансплантацията на матката.
След намиране на подходящ донор се извършва трансплантацията. Тази операция отнема около пет часа. След това жената ще трябва да изчака една година и да коригира дозата на имуносупресивните лекарства, преди да опита да забременее.
Лекарите ще прехвърлят един по един ембрион, докато настъпи бременност. Раждането ще стане чрез цезарово сечение. След раждането жената може да се опита да забременее и да роди отново (две деца е максимумът в тази ситуация от съображения за безопасност) или жената може да реши да отстрани матката си и да спре да приема имуносупресивни лекарства.
Безплодието е едно от текущи проблемигинекология. Може да доведе до безплодие различни причини: ендокринни нарушения, инфантилизъм, имунологична несъвместимостпартньори и др.
Основната причина за безплодие е заболяването на фалопиевите тръби, по-специално тяхното запушване различни отделипоради възпаление или сраствания, които се появяват след операции в таза и коремната кухина. При липса на ефект консервативна терапияприбягват до хирургични методи на лечение.
Най-обещаващият метод за лечение на тубарно безплодие е извършването на операции с помощта на микрохирургични техники. Въпреки това, не всички болници са оборудвани с операционни микроскопи и микрохирургични инструменти.
Честотата на бременността след реконструктивна пластична хирургия на фалопиевите тръби с помощта на конвенционална хирургия достига 33% (при използване на микрохирургичен метод тази цифра се увеличава значително).
Проходимостта на фалопиевите тръби се възстановява при значителен брой жени, но бременността не настъпва поради факта, че не е възможно да се възстанови нормална функциятръби
Много голямо значениеза успеха на операцията се вземат предвид стриктно показанията и противопоказанията за хирургично лечение на тубарно безплодие.
Показания за хирургично лечение на тубарно безплодие
Пластичната хирургия на фалопиевите тръби е показана при жени, обикновено на възраст под 32 години, с обструкция в ампуларния, интерстициалния или интрамуралния отдели при липса на ефект от консервативната терапия, ако има овулационен цикъл, а също и ако няма противопоказания за бременност и спермата на съпруга е пълна.
Диагнозата запушване на фалопиевите тръби се поставя въз основа на хистеросалпингограма и се потвърждава от кимографски пертубационни данни. За да се оцени състоянието на тазовите органи и тежестта на адхезивния процес, е препоръчително да се извърши лапароскопия преди операцията.
Противопоказания за хирургично лечение на тубарно безплодие
Продължителност на безплодието над 10 години, многократна хидротубация (епителът на тръбите се ексфолира), възраст над 35 години, екстрагенитални заболявания, при които бременността е противопоказана, острите и подострите възпалителни процеси в коремната кухина са противопоказания за оперативно лечение.
Тубарната пластика е противопоказана при жени, които са претърпели остър възпалителен процес в маточните придатъци по-малко от година преди операцията. Абсолютни противопоказания
Това се дължи на наличието на генитална туберкулоза и тежка екстрагенитална патология.
Наличието на обширни сраствания в таза и коремната кухина също трябва да бъде противопоказание за хирургична интервенция. Не е препоръчително да се повтаря пластична операциявърху фалопиевите тръби.
Установена е известна връзка между продължителността на консервативната терапия и състоянието на фалопиевите тръби. При жени, лекувани повече от 5 години, фалопиевите тръби са с плътни фиброзни стени, разширени по цялата им дължина. Очевидно е, че функционалността на фалопиевите тръби в тези случаи е значително намалена, в резултат на което способността за възстановяване на основните функции и вероятността за успех от хирургично лечение.
Прегледът на пациента включва задълбочено събиране на анамнестични данни и е от първостепенно значение акушерска история, тъй като предишни бременности и раждания с по-вероятнопоказват ненарушена генеративна функция. Необходими са данни от ректална термометрия и спермография на съпруга.
Операции за възстановяване на проходимостта на фалопиевите тръби препоръчително е да се извърши в първата фаза e менструален цикълкогато преобладават анаболните процеси и няма риск от увреждане жълто тяло. При хирургично лечение на тубарно безплодие се извършват следните операции.
Салпинголиза се състои в освобождаване на фалопиевата тръба от околните сраствания. Срастванията се отделят остър начинили коагулират. Внимателно се следи хемостазата.
Салпингостомия се състои в дисекция на затворената ампуларна част на фалопиевите тръби. Кръстовидните участъци се зашиват с кетгут към перитонеума на тръбата. В този случай се получава вид образуване на фимбрии. Ампуларният край на тръбата може да бъде фиксиран към яйчника, за да се улесни зачеването.
Трансплантация на фалопиеви тръби в матката - много по-сложна операция. Извършва се при запушване на фалопиевата тръба в интерстициалната област. По време на операцията метиленово синьо се инжектира във фалопиевата тръба през ампулата. Тази манипулация улеснява идентифицирането на запушена част от фалопиевата тръба. В ъгъла на матката се изрязва част от тъкан с диаметър 0,5 см. Имплантираната част от тръбата се нарязва на две половини с дължина 1 см и след това тръбата се зашива към матката отвътре навън с помощта на кръгла тънка лигатура.
Двата края на лигатурата се извеждат навън и след зашиване на двете клапи се завързват. Тънки лигатури от кетгут се прилагат върху мезентериума на тръбата.
В момента не се препоръчва използването на различни протектори, тъй като въвеждането им уврежда епитела на тръбите.
Трансплантация на яйчник в матката няма ефект и не може да се препоръчва.
Няма консенсус относно целесъобразността на реконструктивните пластични интервенции при наличие на хидросалпинкс, тъй като функцията на фалопиевата тръба не се възстановява. В допълнение, при наличието на хидросалпинкс, епителът във фалопиевата тръба често практически липсва. Резултатът от салпингостомията зависи от размера на хидросалпинкса, дебелината на перитубарните сраствания, състоянието на мускулната стена на тръбата и състоянието на ресничестия епител.
Основната причина за незадоволителния резултат от операциите на тръбите е повторната поява на сраствания. Предложени са много методи за предотвратяване на това усложнение. По този начин въведението към коремна кухинапо време на експлоатацията на различни лекарствени разтвори- създаване на изкуствен асцит, оставяйки тънки протектори в тръбите различни времена(от 7 до 30 дни). Въпреки това, както показва опитът, изброени методинеефективно. Освен това използването на протектори допринася за по-нататъшно нарушениеепителна структура и промени във функцията на фалопиевите тръби. В тази връзка понастоящем се счита за неподходящо да се извършва ранна хидротубация, което също води до ненужно нараняване на епитела на тръбите и може да допринесе за инфекция на фалопиевите тръби след операция.
За да се определи проходимостта и функционалното състояние на възстановените фалопиеви тръби, кимпертубация се извършва 1-2 цикъла след операцията. В зависимост от резултатите от изследването се предписват коригиращи физически процедури.
По този начин, ако има нарушение на координацията на свиването на фалопиевите тръби, се препоръчва магнезиева електрофореза в лумбосакралната област; контрактилна дейност- електрофореза с цинк. За целия период рехабилитационно лечениеПрепоръчва се контрацепция с нехормонални методи и измерване на ректалната температура.
Възстановяването на нарушената функция на фалопиевите тръби става в рамките на 1,5-2 години.
Безплодието не е заболяване, но често води до необходимост от операция за преодоляване на проблема. Първите операции за лечение женско безплодиезапочва да се извършва още през 19 век.
Но в момента има напредък в областта на използваните технологии, има широк обхватуникални възможности, нови видове инструменти и медицинско оборудване. Всичко това позволява хирургичният метод да се превърне в един от най-ефективните за лечение на безплодие при жените.
Показания за използването на хирургичния метод
За лечение на безплодие, както е известно, такива добре познати техники като изкуствени вътрематочна инсеминация, ин витро оплождане, хормонални и лекарствена терапия. В някои случаи обаче има нужда от операция.
Обикновено хирургическият метод се използва за патологични състояния, които не позволяват на жената да забременее безопасно, но могат да бъдат коригирани само чрез хирургическа интервенция.
По този начин основните показания за използването на хирургичния метод при лечението на женско безплодие са следните:
- сраствания около маточните придатъци;
- сраствания, които затварят лумена във фалопиевите тръби;
- запушване на фалопиевите тръби;
- леки форми на ендометриоза;
- необходимостта от имплантиране на фалопиевата тръба в матката;
- липса или увреждане на фалопиевите тръби и др.
Подготовка за операция за лечение на безплодие
Всеки вид операция е голяма операцияс набор от действия, които могат да доведат до усложнения по време на рехабилитация ( възстановителен периодслед операция). За да сведете до минимум или напълно да избегнете тези усложнения, е разумно да се подготвите правилно.
Първо, само квалифициран специалист може да говори за необходимостта от операция въз основа на резултатите от диагностиката. На второ място, ако диагнозата остане неточна, изследването трябва да се повтори.
Диагнозата трябва да включва не само стандартно събиране на анамнеза, гинекологичен преглед, трансвагинално и трансабдоминално ехографиятазови и коремни органи, но и раждането на всички необходими тестовеза идентифициране на инфекциозни и хронични болести, тъй като много от тях са противопоказания за операция.
Ако по време на прегледа има тежки заболявания, лечението ще трябва да започне с тях. хирургияще бъде възможно, ако има значителни индикации за неговото прилагане и липсата на противопоказания.
Видове хирургични методи за лечение на безплодие
В момента има широка гама от хирургични техники, използвани в много клиники и болници за лечение на женско безплодие.
Сред най-ефективните и често срещани са салпинголизата, салпингостомията, методът за имплантиране на фалопиевата тръба в маточната кухина, методът за трансплантация на яйчник в маточната кухина, лапароскопията и др.
Салпинголиза
Салпинголизата е операция, която се извършва, когато има адхезивни процеси, поради което маточната тръба се изтегля и луменът й се затваря. Салпинголизата може да се извърши самостоятелно или в комбинация с други хирургични операции(например с ретрофлексия на матката).
В повечето случаи тази техника е допълнение, тъй като когато се използва самостоятелно, тя ще бъде ефективна само ако се наблюдава проходимостта на фалопиевите тръби поради външни сраствания.
Същността на тази операция е да се освободи фалопиевата тръба от сраствания. При извършване на салпинголиза хирургът отваря коремната кухина с помощта на супрапубисен разрез, разпространява ръбовете на коремната рана с помощта на специално огледало и оценява състоянието вътрешни органи. След това срастванията се дисектират по метода на хидравличната подготовка.
Салпингостомия
Тази операция ви позволява да възстановите проходимостта в областта на ампулата на фалопиевата тръба. За да направите това, по време на салпингостомия хирурзите отварят страничната стена на фалопиевата тръба близо до яйчника, след което свързват лигавицата със серозната мембрана с помощта на хирургически конец.
В някои случаи специалист може да зашие яйчник в тази дупка. В този случай по-голямата част от повърхността на този орган ще бъде превърната в лумена на фалопиевата тръба, което ще позволи създаването на всички необходимите условияза проникването на яйцеклетката във фалопиевата тръба и самата маточна кухина.
Метод за трансплантация на фалопиевата тръба в матката
Модерна техника, която позволява трансплантация на фалопиевата тръба в матката, се използва, когато пациентът вече е диагностициран с обструкция в интерстициалната или истмичната област.
По време на операцията лекарят отваря коремната кухина на пациента чрез напречен супрапубисен разрез. Придатъците са изолирани от срастванията. След това в коремния край на тръбата се вкарва канюла без игла, пълна със специален физиологичен разтвор.
При инжектиране на разтвора проходимата част започва постепенно да се разширява. В този случай зоната, разположена между разширените и неразширените зони на тръбата, става по-изразена. Хирургът отрязва тази област, затяга мезентериума на непроходимата зона на тръбата, също я отрязва и след това я лигира.
Следващият етап от операцията е изрязване на запушената част на фалопиевата тръба и изрязване на клиновидно ламбо от тъкан в ъгъла на матката. Това трябва да се направи по такъв начин, че по-късно да бъде възможно да се прокара парче тръба през получения отвор. Ръбовете на лигатурата на втория капак се извършват приблизително по същия начин точно над отвора. След това краищата на двете лигатури се завързват заедно в "възел" върху серозната повърхност на матката и след това клапите на тръбата се изтеглят в маточната кухина.
Оментоовариопексия
Оментоовариопексията е друга модерна хирургична техника, която се извършва върху яйчниците.
Тази операция позволява да се засилят процесите на кръвообращението в запазени, както и в остатъчни яйчникови тъкани, възстановени от фрагменти. Предимство този методе, че прави възможно запазването на менструалния и детеродна функцияпациенти.
Метод за трансплантация на яйчник в матката
Тази техника обикновено се извършва, когато фалопиевите тръби са повредени или пълно отсъствие, след като са били отстранени по време на други операции.
Техниката включва няколко основни стъпки. Първо, хирургът отваря коремната кухина с напречен супрапубисен разрез, след което отстранява яйчника и матката в коремната рана. Ако има увредени фалопиеви тръби, те се отстраняват. Яйчникът се разрязва на два лоба, ранените ръбове на органа се свързват с шев (катгутов шев). Следващият етап включва отделяне на част от яйчника от мезентериума, обръщането му към матката и вкарването му през отвор в неговата кухина.
Лапароскопски метод
Методът лапароскопия често се използва както за диагностика, така и за лечение на безплодие.
Необходим е оперативен тип лапароскопия, за да се елиминира патологични променинаблюдавани в тазовите органи. Например за отстраняване на кисти на яйчниците, премахване на извънматочна бременност, лечение на маточни фиброиди и някои други видове заболявания.
Особено популярен напоследък стана методът минилапароскопия. Тази операция се извършва чрез малки пробиви (не повече от 2 mm), така че няма нужда от конци след това. Всички процедури за отстраняване на кисти се извършват чрез пункции.
В същото време хирургът наблюдава целия процес на операция чрез специално устройство, което позволява значително да се намали травмата на тъканите и да се улесни по-нататъшната рехабилитация.
Ако имате въпроси по тази тема, можете да се свържете с някой от предложените на нашия уебсайт.
В момента медицината е направила няколко крачки напред. Хората са се научили да трансплантират органи за по-нататъшен успешен човешки живот. Много се говори за трансплантация. Но какво ще кажете за трансплантацията на матка? Възможно ли е да се направи това? Това ще бъде обсъдено в тази статия.
За какво е?
Трансплантацията на матка е един от начините за борба с безплодието. В такъв случай ние говорим заза хирургическа интервенция. По време на операцията донорска матка се трансплантира в тялото на жена, чийто орган има патологии. Ако има проблеми с него, пациентът, като правило, изпитва известни затруднения и не може да забременее.
Понастоящем трансплантацията на матка се счита за алтернатива на сурогатното майчинство. Този вид хирургическа интервенция позволява на представителките на нежния пол да носят и раждат сами. здраво бебе.
Какво може да причини безплодие?
Това заболяване може да се развие поради запушване на фалопиевите тръби, както и генетични аномалии.
В допълнение, една от причините за безплодие е спирането на яйчниците. Все още липсват някои репродуктивни органисе счита за източник на въпросното заболяване.
Операциите по трансплантация на матка помагат за решаването на редица от тези проблеми. Този метод дава шанс за успешна бременност.
Каква е сложността на операцията?
Трансплантация на матка се отнася за хирургична интервенциянов тип. Това се обяснява с факта, че новият орган трябва не само да се вкорени, но и да служи за носене на бебето. Сложността на този метод е, че изисква имуносупресивна терапия след операцията. Последният от своя страна пречи на зачеването. Поради това се развива някакъв дисонанс.
Освен това матката не се отстранява лесно. Този процес е опасен за донора. Органът се намира на труднодостъпно място. Освен това той има много кръвоносни съдове. И това увеличава вероятността от кървене.
След добре извършена оперативна интервенция тялото на нежния пол ще изпита стресова ситуация. Ще се появят хормонални колебания и ще започне менструация. Всичко зависи и от това дали тялото на жената ще приеме новия орган или просто ще го отхвърли.
Тези, които решат да се подложат на такава операция, трябва да сравнят недостатъците и предимствата. Тъй като този метод е доста сложен. Поради тази причина е възможно опасни усложнения.
Как се извършва процедурата?
Трансплантацията на матка започва с хирургична процедура, която включва отстраняване на необходимия орган от донор. Подобен метод е тестван върху животни. Има ситуации, когато матката трябва да бъде запазена. Например, в някои случаи е необходимо транспортирането му. Трябва да се отбележи, че исхемичният толеранс в този случай е равен на повече от 23 часа.
Пациентката трябва да има предвид, че ще трябва да претърпи 3 вида хирургични интервенции. След като износи детето до термина, ще има Цезарово сечение. След като жената роди, ще бъде извършена хистеректомия. Това се прави с цел завършване на имуносупресивната терапия.
Кой може да бъде донор?
Всеки може да стане човек, който дарява орган. Но например в Швеция донорите са роднини на пациенти. Според експерти това помага за намаляване на риска от отхвърляне.
В Америка вярват, че жив човек не може да бъде взет за донор. Защото този тип операция крие опасност за живота му. Затова те вземат онези донори, чиято мозъчна смърт е регистрирана, но чието сърце все още работи. Но въпреки този вид разсъждения, в Съединените щати е извършена само една трансплантация на матка от жив донор. Но не беше възможно да се извърши хирургическа интервенция по начина, който смятаха за по-приемлив. Защото в тези органи се е развила инфекция.
В Саудитска Арабия се обмисля само трансплантация на матка от жив човек. По правило за донор се взема роднина.
Как се случва зачеването след операция?
Това, разбира се, не се случва веднага след операцията. Първоначално трансплантираната матка се наблюдава. Този период е около година. Освен това се избират определени дози имуносупресори. Те помагат за намаляване на риска от отхвърляне. Ако органът се вкорени, след известно време започва менструация.
Но дори и в този случай яйцата не могат да навлязат в маточната кухина. Това се обяснява с факта, че няма връзка с този орган, така че зачеването може да се случи само екстракорпорално. В този случай говорим за изкуствено осеменяване.
Яйцеклетки от представител на нежния пол се вземат преди трансплантацията на матката. Съхраняват се замразени.
За ембрионите е много трудно да се вкоренят в трансплантиран орган. Следователно са необходими няколко опита.
Как протича раждането и как протича бременността с трансплантиран орган?
Нещата не винаги вървят гладко. Отбелязва се, че прекъсването на бременността настъпва на около пет седмици. През този период рискът от развитие тежко усложнение, при което има значително увеличение кръвно налягане. Експертите предполагат, че това се дължи на приема на лекарства, които намаляват имунитета. Въпреки че няма доказани факти. Но въпреки това жената приема имуносупресори през цялото време. В противен случай може да има отхвърляне на орган.
Както бе споменато по-горе, детето се ражда чрез цезарово сечение. Обмисля се въпросът как да стане това в бъдеще възможен процес естествено зачеванеи раждане на плода. В този случай учените проучват възможността за трансплантация на матката заедно с фалопиевите тръбии яйчниците.
След като жената роди едно или две деца, органът ще трябва да бъде отстранен. Тъй като през целия този период пациентът приема имуносупресори. А те от своя страна не се отразяват изцяло положително на нейния организъм.
Трансплантация на матка: цената на такава процедура
В никоя страна няма богат опит в извършването на подобни операции. Поради тази причина този метод се счита за изключителен. Цената на тази процедура е несигурна. Цените варират от 60 до 200 хиляди долара.
Интересен е въпросът за трансплантацията на матка в Русия и цената на такава операция тук. За съжаление този метод на хирургична интервенция не се извършва у нас.
Следователно отговорът на въпроса дали се извършват трансплантации на матка в Русия ще бъде отрицателен. Често можете да чуете, че специалистите все още не са започнали да го овладяват. Следователно с подобен проблем ще трябва да се обърнете към специалисти от чужди страни.
Около дузина жени в Обединеното кралство ще получат донорски утроби тази година.
В Швеция този метод е по-развит. Няколко бебета, носени в трансплантирани утроби, очакват раждането си тук. Саудитска Арабия и Турция се интересуват от същите тези въпроси.
Както и да е, медицината се развива и не стои на едно място. Този вид операция струва невероятни суми пари. Може би след по-задълбочено изучаване на този метод и извършване на процедури в други страни цените ще станат по-ниски. В момента операцията не се предлага в руските клиники.
Ако се провежда упорито и систематично консервативно лечениене даде желан резултатИ функционално изследванефалопиевите тръби все още показват своята непроходимост и рентгенови лъчи(метросалпингография) посочват точно мястото, където се намира препятствието, тогава възниква въпросът за хирургично лечениебезплодие. Оперативен методдава възможност при отваряне на коремната кухина да се установи естеството на промените, които могат да бъдат в в такъв случайпричина за безплодие и ги елиминирайте чрез изрязване на срастванията и освобождаване на тръбите от сраствания, привеждане на матката в правилната й позиция и възстановяване на изгубената комуникация между маточната кухина и яйчниците.
Подобно на L.L.Okinchits, ние разграничаваме четири групи операции, които могат да се извършват на фалопиевите тръби в зависимост от местоположението патологичен процес, което води до тяхното запушване. Важно е да се отбележи, че при тубарно безплодие, тубарните лезии често са двустранни и запушването на всяка тръба може да се намира на различни нива. В резултат на това понякога е необходимо да се извършват различни операции на двете тръби едновременно. За успеха на операцията е важно развитието на възпалителния процес, довел до запушване, да спре напълно и до момента на операцията да останат само последствията от предишното възпаление.
Първата група включва операции, състоящи се в освобождаване на тръби от сраствания. Сливанията и слепванията могат да направят тръбата непроходима чрез затягане и усукване. Освобождаването на тръбите от сраствания може да възстанови нормалната функция на тръбата само ако нейната лигавица и muscularis propriaне са засегнати от възпалителния процес. Това може да се разчита само когато тазовият перитонит, който е довел до образуването на сраствания около маточните придатъци, е възникнал поради апендицит или възпаление долни секциичервата. В случай на тазови сраствания, възникнали поради първично възпаление на матката и придатъците, операцията на салпинголизата може да бъде само допълнителна операция.
Сраствания могат да се образуват и след някои гинекологични операции. Следователно, ако преди това оперирана жена, която не е страдала от възпаление на придатъците, е диагностицирана с непроходимост на тръбите и консервативното лечение е неуспешно, тогава може да се предположи, че причината за запушването на тръбите са сраствания, които могат да бъдат отстранени хирургически.
Ние обаче не сме привърженици широко приложениехирургически метод за лечение на тубарно безплодие и ние прибягваме до салпинголиза за възстановяване на проходимостта на фалопиевите тръби само когато, в допълнение към срастванията, има други дефекти около придатъците, които изискват хирургическа намеса, например фиксирана ретрофлексия на матката и др.
Техника на салпинголиза. Технически салпинголизата не се различава от гинекологичните операции, извършвани през коремната стена в случаите, когато има сраствания около матката и придатъците. Внимателността, с която винаги трябва да разделяте срастванията и срастванията между коремни органи, тук трябва да се наблюдава особено, за да не се нарани засегнатата тръба и яйчник. Поради факта, че операцията за възстановяване на проходимостта на тръбите се извършва само когато остатъчни ефекти хронично възпалениеа при плътни сраствания да се отделят с ножица по възможност под очен контрол. Ако придатъците са запоени в значителна степен към париеталния перитонеум на ректутеринния рецесус или към задния слой широк лигамент, тогава разделянето започва по тъп начин. С два пръста те навлизат в дълбините на таза зад нарасналите придатъци и с внимателни режещи движения на краищата на пръстите отделят яйчника с разпръсната върху него тръба, отстраняват обикновено слетите придатъци и едва след това рязко изрежете срастванията около придатъците и особено около тръбата. По най-добрия начинЗа да се предотврати появата на сраствания след операцията е точно внимателното отделяне на срастванията и внимателната хемостаза.
След като придатъците се освободят от срастванията, е необходимо да се гарантира, че тръбата е проходима по цялата й дължина. За това са предложени много методи. Например беше предложено да се провери проходимостта на тръбите с тънка сонда, поставена в коремния отвор на тръбата. Този метод не е безопасен, тъй като сондата може да създаде фалшив ход. Получава се фалшиво преминаване толкова по-лесно, колкото по-тънка е сондата, а сондата, която може да премине през маточния край на тръбата, не е по-дебела от конски косъм. Следователно, по време на трансекцията е по-препоръчително да издухате тръбата, но този метод също не е без недостатъци. Според Окинчиц той е твърде обемист. | Повече ▼ по прост начинпроверката на проходимостта на тръбата, освободена от сраствания, е чрез продухване на въздух през коремния отвор на тръбата, което се извършва с помощта на 10-грамова спринцовка. Считайки тази интервенция за по-малко опасна от сондирането, Л. Л. Окинчиц все още намира недостатък в нея, който е, че е доста трудно да се постави спринцовка в отвора на тръбата без игла; освен това, за да фиксирате спринцовката, предотвратявайки излизането на въздуха, трябва силно да стиснете тръбата, което наранява лигавицата на последната. Въпреки това считаме този метод за най-приемлив.
Втората група операции се състои от образуване на изкуствен отвор в затворения коремен край на тръбата и се нарича салпингостомия (салпингостомия или салпингостоматопластика). Не е препоръчително тези операции да се извършват при хидросалпинкс, тъй като в такива случаи стената на тръбата е толкова променена, че възстановяването на проходимостта на тръбата все още не е достатъчно за настъпване на бременност. Преди операцията е необходимо да се изключи наличието на инфекция в лумена на тръбата.
Има няколко метода за създаване на изкуствена дупка в тръба: най-много прост методе операцията на салпингостомия.
Техника на салпингостомия. След като коремният край на тръбата е изолиран от срастванията, затвореният край на тръбата внимателно се покрива със салфетки, така че течността, съдържаща се в тръбата, да не навлезе в коремната кухина. Тръбата се отваря в затворения си край и лигавицата на тръбата се свързва с няколко тънки кетгутови конци към перитонеума, покриващ тръбата. Ако краят на тръбата е значително променен, той се резецира.
За да се доближи новообразуваният отвор до яйчника, беше предложена т. нар. латерална салпингостомия: с ножица се прави малък овален отвор в близост до яйчника в разширения участък на тръбата. Ръбовете на лигавицата са свързани с перитонеума на тръбата с тънък кетгутов непрекъснат шев. Поради факта, че създадената дупка няма фимбрии, които да улеснят проникването на яйцеклетката в тръбата, се правят опити за изкуствено обръщане на лигавицата в новообразуваната дупка на тръбата. За да се предотврати затварянето на изкуствено създадената дупка в тръбата, беше предложено различни техники. Например отваряне на запечатана тръба с термичен каутер, зашиване на яйчник или част от него в новосъздадена дупка в тръбата след резекция на останалата част от яйчника и др.
Целесъобразността на тези предложения обаче едва ли е доказана. Като цяло операцията на салпингостомия, според М. С. Сердюков, дава положителен резултатв 21,2% от случаите (от 288 операции бременността е настъпила в 61 случая). Според Биков процентът на бременност след салпингостомия е 9, според Ш. Я. Микеладзе - 9-11.
За успеха на операцията и предотвратяването на усложненията е необходимо преди всичко внимателно да се подберат пациентите за операция, като се вземат предвид стриктно показанията и противопоказанията за хирургическа интервенция. В противен случай операцията може да доведе до избухване на възпалителния процес и неговото разпространение. В резултат на това вероятността от бременност намалява и пациентката може да забременее. известно времехора с увреждания.
Третата група включва операции, включващи трансплантация (имплантиране) на здрава част от тръбата в матката след резекция на запушената част, разположена в интерстициалната или истмичната част на тръбата. Липсата на противопоказания за операцията трябва да бъде категорично установена преди операцията, но показанията за операцията не могат да бъдат точно установени в тези случаи, тъй като при облитериране на маточния край на тръбата метросалпингографията не позволява да се определи дали останалата част тръбата е проходима. Това може да се провери само по време на операцията, т.е. когато ампуларната част на тръбата е в ръцете на оператора.
Метод за трансплантация на здрава част от фалопиевата тръба в матката. Р. В. Кипарски започва да използва своя оригинален метод за имплантиране на тръби.
Операцията се състои в хващане на тръбата със скоба на границата между проходимата и непроходимата зона и отрязването й в ъгъла на матката; разцепването на мезосалпинкса се зашива; затворена сонда на Туманов се вкарва в канала на проходимата част на тръбата, която се трансплантира през коремния й отвор. Краят на сондата се отстранява от лумена на отрязаната част на тръбата, капачката на сондата се отстранява и краят на тръбата се разделя между разперените клони на сондата на две капачета. С помощта на специален инструмент (имплант) или тесен скалпел се изрязва цилиндричен капак на мускулната стена на матката в ъгъла на матката или малко по-назад от нея, докато проникне в лумена на маточната кухина; Без да се отстранява канюлата на имплантанта от дупката, направена в матката, игла, оборудвана с дълга лигатура от кетгут, се прокарва през дебелината на стената на матката (инжектирана през задната стена на матката, през отворите на канюлата, разположена в матката кухина и пробита през предната стена на матката). Канюлата се отстранява и заедно с нея лигатурата, прекарана през прозорците на канюлата; бримката на извлечената лигатура се срязва при канюлата и всеки край на срязаната бримка се завива в ухото на иглата и се зашива с възел към капака на разцепения ръб на проходимата част на тръбата; късите краища на лигатурите, завързани към краищата на клапите на разцепената тръба, се отрязват късо. С помощта на анатомични пинсети ръбът на тръбата с две пришити към нея лигатури се довежда до отвора на матката и чрез издърпване на лигатурите се изтеглят през предната и задна стенаматка, краят на тръбата се изтегля в маточната кухина; лигатури се завързват на дъното на матката; с няколко тънки нишки от кетгут се зашива перитонеалната обвивка на тръбата перитонеумматката и мезентериума на трансплантирания участък от тръбата - до реброто на матката на мястото на имплантиране. М. Г. Сердюков, който съобщава за 10 случая на трансплантация на тръба в матката, се обявява категорично против метода на Кипарски по отношение на използването на „имплантатор“, тъй като смята, че тръбата в този случай се трансплантира на сляпо. Може да се добави, че зависимостта от наличието на специални инструменти също намалява стойността на метода. Разделянето на трансплантираната част на тръбата може лесно да се извърши с ножица, дупка в матката със скалпел и прибиране на тръбата в лумена на матката по същия метод, както при трансплантацията на уретера в пикочния мехур.
Оперативната техника в нашите случаи беше следната: след отваряне на коремната кухина се отстранява матката и тръбата за трансплантация. Освобождаваме тръбата от слепванията около нея. Ако перитонеалният отвор на тръбата е затворен, извършваме салпингостомия. Поставяме канюлата на 10-грамова спринцовка (без игла) в коремния отвор на тръбата и инжектираме стерилен физиологичен разтвор в тръбата. За да предотвратите обратното изливане на течността, трябва да натиснете с пръсти коремния край на тръбата към канюлата на спринцовката. Течността запълва проходимата част на тръбата и я разширява; Непроходимата част на тръбата остава неразширена, границата е видима за окото. Тук отрязваме тръбата и изрязваме непроходимия край на тръбата. В същото време завързваме клон на тръбната артерия върху мезентериума на тръбата. След това в ъгъла на матката с тесен скалпел изрязваме клиновидно парче тъкан, достигащо до лумена на матката, достатъчно, за да може през направения отвор да се прокара проходим участък от тръбата. В този случай за хемостаза е необходимо да се лигира възходящият клон на маточната артерия.
Разделяме маточния край на проходимата част на тръбата до 1 см дължина, благодарение на което получаваме две малки клапи. През всяко капаче прекарваме тънък, но здрав конец от кетгут, двата края на който се нанизват на извити игли. Първо прекарваме тази лигатура отвътре навън, през една от клапите на тръбата, след това със същата игла прекарваме лигатурата отвътре навън през стената на матката; другият край на тази лигатура, оборудван с втора игла, се прекарва през стената на матката, също отвътре навън, близо до мястото на пункцията на първата игла. Така двата края на лигатурата, прекарани през единия капак на тръбата, ще бъдат извадени и ще лежат един до друг върху външната повърхност на матката. Правим същото с второто парче тръба; двата края на лигатурата, изтеглена през него, също ще бъдат извадени и ще бъдат един до друг на противоположния ръб на разреза стената на матката. Двата края на всяка лигатура се завързват с възел. Когато възлите са затегнати, двете клапи на тръбата ще бъдат изтеглени в маточната кухина. Всяка клапа ще бъде в съседство с двете страни на цепнатината на маточната стена вътрешна повърхностматка; Благодарение на това каналът на трансплантираната тръба ще остане отворен.
Четвъртата група включва операции по трансплантация на яйчници в матката. Индикацията за тази операция е липсата на тръби, отстранени по време на предишни операции, например при повторение извънматочна бременност(тубарна), или пълна облитерация на тръбите по цялата им дължина в резултат на възпалителния процес.
Идеята за трансплантиране на яйчник в матката възниква въз основа на някои клинични наблюдениякойто показа, че в случаите, когато и двете тръби са отстранени, интерстициалната част не е отстранена, а тръбата е отрязана под ъгъла на матката, понякога нормално вътрематочна бременност. Очевидно е, че в тези случаи яйцеклетката случайно е попаднала директно от спукания фоликул в лумена на маточния отвор на тръбата, освободен от лигатурата, и оттук в маточната кухина. Тези наблюдения накараха изследователите да помислят за изключване на тръбата от акта на оплождане и привеждане на яйчника директно в маточната кухина.
Важно е да се отбележи, че трансплантирането на яйчник в матката е препоръчително само ако е запазена връзката между яйчника и нервите и съдовете, които го захранват. В противен случай трансплантираният яйчник ще се резорбира.
Що се отнася до хирургическата техника, трябва да признаем, че въпреки значителната работа, няма консенсус по този въпрос. Въпросът е за размера на трансплантираната част от яйчника, което също е свързано с въпроса за размера и местоположението на направения разрез в матката. След това беше въпросът на какъв слой да се постави трансплантираният орган спрямо лумена на матката. Оригиналната техника на Estez се състои в трансплантиране на част от яйчника с повърхността на раната в маточната кухина и кортикалния слой навън. A.I.Krupsky, L.E.Gurtovoy и други смятат, че навлизането на яйцеклетка в маточната кухина ще бъде трудно. Поради това повечето хирурзи трансплантират яйчника с кортикалния (фоликуларен) слой към лумена на матката. Най-накрая се установи, че за да се запази функцията на присадката е достатъчно да се трансплантира част от яйчника и това позволява да не се прави много голяма дупкав ъгъла или дъното на матката, което би могло да повлияе неблагоприятно на протичането на бременността и раждането, ако има такова.
Техника за трансплантация на яйчници в матката. В няколко случая, когато преди много години извършихме трансплантация на яйчници в матката, ние се придържахме към техниката, препоръчана някога от М. Г. Сердюков. Характеристиките му са следните: в ъгъла на матката (на мястото на интерстициалната част на тръбата) се изрязва дупка, която позволява около половината от яйчника да бъде вкаран в маточната кухина. В този случай в ъгъла на разреза е необходимо да се лигира възходящият клон на маточната артерия и тубарната артерия. След това с остър нож яйчникът се разрязва напречно на почти две равни части; разрезът се прави до мезентериума на яйчника, като се внимава да не се наранят съдовете. Разрезите на двете половини на яйчника се зашиват с няколко отделни тънки кетгутови конци. Частта от яйчника, разположена по-близо до матката, е леко отделена от мезентериума, външният му край е обърнат към матката и потопен в направения в него разрез. След това дупката в матката се зашива, без да се улавя частта от яйчника, потопена в маточната кухина в шева.
Не видяхме никакви сериозни усложнения след операцията в нашите случаи, но също така нямаме информация за дългосрочни резултати.
Според G. F. Pisemsky и A. I. Kruisky, те са извършили трансплантация на яйчници в 9 случая. Пациентите са наблюдавани от един месец до една година. Бременност не е настъпила в никакъв случай. Подобни данни предоставят и О. С. Парсамов (5 случая); той наблюдава пациенти в продължение на 1-2 години. Estez проследява дългосрочни резултати при 45 от 100 оперирани пациентки, а бременност е настъпила при 4, което е 10%. М. Г. Сердюков също смята, че при тази операция може да се разчита на успеваемост от около 10%. L. E. Gurtova от клиниката в Днепропетровск съобщи за 18 операции; при 12 пациенти са наблюдавани дългосрочни резултати от 8 месеца до 1 година 9 месеца; През този период нито една от оперираните не е забременяла.
Така, въпреки че резултатите от операцията варират, като цяло те далеч не са блестящи. Може би несъвършенството на технологията и методологията играе роля тук. С оглед на всичко това все още сме много сдържани при установяване на показания за тази операция.
Без значение колко примамлива е идеята да се даде възможност на една жена да забременее чрез трансплантация на яйчник в матката, все пак трябва трезво да оценим всички възможности, които тази операция може да предостави. От горното става ясно, че според най-оптимистичните данни бременността може да настъпи в 10%. Да не говорим за факта, че всяка транссекция е свързана с известен риск; при тази операция могат да се наблюдават и усложнения, свързани с възможна некроза на трансплантирания яйчник. Затова ние отказахме тази операция в случаите, когато пациентът след бивши операции, в резултат на което тя загуби и двете тръби, като остана само един яйчник. Струваше ни се неприемливо да рискуваме останалия яйчник или поне част от него с толкова незначителен шанс (10%) за успех. В случаите, когато от една тръба е останала малка или дори незначителна, но проходима част, според нас трябва да се предпочете операцията за имплантиране на остатъка от тръбата в матката, като яйчникът се приближава към яйчника с няколко шева към перитонеалния отвор. на тръбата (естествена или изкуствено оформена).
Така че, въпреки елиминирането на причините за безплодие, постигнато в много случаи, прогнозата за хирургично лечение, както вече посочихме, все още не е блестяща и самата операция не е без опасност. Така например при отваряне на запечатана тръба съществува опасност от въвеждане на инфекция в коремната кухина от нея; трансплантацията на яйчника в матката може да доведе до неговата некроза или атрофия; При успех не може да се изключи възможността от усложнения по време на раждането (разкъсване на матката на мястото на белега и др.). Ето защо е необходимо внимателно да се претеглят всички данни за и против операцията, внимателно да се изследва пациентът, да се уверите, че няма скрита инфекция в тялото и гениталиите, и едва след това да се повдигне въпросът за коремна операция. Получаването на съгласие за операция от пациент, който копнее да има дете, е много по-лесно, отколкото при други показания, тъй като майчиното чувство понякога придобива такава сила, че жената е готова да се подложи на всяка операция. Колкото по-внимателен и внимателен трябва да бъде лекарят, когато се занимава с този проблем.