"Trommestikker" er en smertefri, vanligvis manifestert på både hender og føtter (i mindre grad) fortykkelse av bløtvevet på de terminale phalanges av fingrene uten endringer i beinvev. Det regnes som et ikke-spesifikt tegn på lidelser i lungene eller det kardiovaskulære systemet. På tidlige stadier når dette symptomet oppstår, blir den vanlige vinkelen på 160° mellom bunnen av neglen og selve neglen 180°. Etter hvert som den utvikler seg, blir vinkelen større, og bunnen av neglen svulmer merkbart. På siste stadier fortykkelsen av neglefalangene øker og de stikker ut halvparten av neglens størrelse.
Grunnene
Årsaker til symptomet trommestikker kan være følgende:
1. Lungekreft (bronkogen lungekreft, kroniske suppurative lungesykdommer, bronkiektasi, lungeabscess, pleural empyem, cystisk fibrose, fibrøs alveolitt)
2. Kardiovaskulær (infeksiøs endokarditt, medfødte hjertefeil av blå type)
3. Gastrointestinal (cirrhose, ulcerøs kolitt, Crohns sykdom, cøliaki (enteropati))
4. Andre (arvelig, Graves sykdom (hypertyreose))
De sanne årsakene til at fingre i form av trommestikker utvikler seg hos langtidsrøykere, hos de som lider av lunge- og hjertepatologier, er ennå ikke klare. Det antas at årsakene ligger i overtredelsen humoral regulering under påvirkning av provoserende faktorer, inkludert kronisk hypoksi. Provokatørene for utviklingen av dette symptomet kan være lungesykdommer: lungekreft, kronisk lungeforgiftning, bronkiektasi, lungeabscess, fibrose.
Ofte finnes trommestikker hos de som lider av levercirrhose, Crohns sykdom, med svulster i spiserøret, spiserør. Lymfom, myeloid leukemi, infeksiøs endokarditt, hjertefeil og arvelige årsaker kan også føre til at fingrene ser ut som trommestikker.
En historie med trommestikker eller cystisk fibrose hos nære slektninger indikerer sykdommens arvelige natur - et symptom på trommestikker. Omtrent 15 % av pasientene med glutenmangelsykdom har en lignende sykdom hos sine pårørende.
Symptomer
Symptomet på trommestikker fortsetter først ubemerket av pasienten, siden det ikke forårsaker smerte, og det er ikke så lett å legge merke til endringer. Tykk først mykt vev på de terminale phalanges av fingrene (oftere enn hendene). Bein ikke endret. Ettersom de distale phalanges øker, blir fingrene mer og mer som trommestikker, og neglene ser ut som klokkebriller.
Et tegn på trommestikker er at den normale vinkelen mellom bunnen av fingeren og den digitale folden forsvinner. Hos en pasient med trommestikker, når neglene på hver hånd sammenlignes sammen, forsvinner gapet mellom dem. Dette symptomet kalles Shamroths symptom. Andre tegn på sykdommen inkluderer økt krumning av neglesengene (i alle retninger), svampete eller økt bevegelighet, og en forstørret fingertupp som ligner en trommestikke.
Varigheten av bevaring av trommestikker hos en pasient avhenger av arten av den underliggende sykdommen. Utseendet til trommestikker fester seg i en pasient helt fra starten tidlig barndom indikerer den arvelige karakteren av patologien eller tilstedeværelsen av en blå type hjertesykdom hos et barn. I tillegg kan utviklingen av trommestikker være en manifestasjon av slike arvelige sykdommer som cøliaki (enteropati) eller cystisk fibrose.
Avmagringen av en pasient med et symptom på trommestikker kan skyldes tilstedeværelsen av en ondartet neoplasma, kronisk lunge- eller gastrointestinal sykdom.
Når man undersøker en pasient, bør man være oppmerksom på fargen på slimhinnene, tilstedeværelsen av sentral cyanose, som er et tegn på medfødt hjertesykdom av blå type. Pasienter med den alvorlige lungesykdommen nevnt ovenfor kan også ha markert cyanose.
Aftøse sårdannelser avslørt under undersøkelsen er observert ved Crohns sykdom og glutenmangel.
Øke skjoldbruskkjertelen, exophthalmos, oftalmoplegi og håndskjelving i hvile er karakteristiske trekk ved Graves sykdom ( giftig struma preget av diffus hyperplasi av skjoldbruskkjertelen).
Pasienter med infeksiøs endokarditt, sammen med trommestikker, kan oppleve mindre blødninger, Oslers knuter (smertefulle knuter som stiger over huden på fingertuppene) og Janeways symptom (små smertefrie) flate flekker på håndflater og føtter).
Økning i kroppstemperatur - trekk hos pasienter med trommestikker som utviklet seg som følge av en alvorlig suppurasjonsprosess i lungene, infeksiøs endokarditt, aktiv inflammatorisk tarmsykdom.
Diagnostikk
For å bestemme årsaken til forekomsten av trommestikker, er det nødvendig med en grundig studie av anamnesen. For å avklare sann grunn utvikling av denne patologien, en grundig studie av respiratoriske, kardiovaskulære og fordøyelsessystemer syk.
Røntgen- og benscintigrafi vil bidra til å avklare om dette virkelig er fingre i form av trommestikker, og ikke medfødt arvelig artropati.
Behandling
Først av alt må du finne ut på grunn av hvilken sykdom trommefingersyndromet manifesterte seg. Basert på historien foreskriver legen riktig behandling.
Prognose
Det avhenger utelukkende av årsaken som førte til utviklingen. Hvis fingrene på trommestikkene har utviklet seg på grunn av en sykdom som kan kureres eller overføres til stadiet med stabil remisjon, er omvendt utvikling av symptomer mulig, inkludert fingrene på trommestikkene og neglene - klokkebriller.
En slik subtil struktur av neglesengen interesserte Hippokrates, som beskrev fenomenet med fingre som liknet trommestikker hos en pasient med medfødt hjertesykdom på 400-tallet f.Kr. Dette fenomenet fremstår som brede, noe fortykkede, glatte overflater og overdrevent utstående negler som ligner klokkebriller. Legespesialistene hans kalte ham "Hippokrates".
Etiologiske faktorer
- Lignende egenskaper observeres hos pasienter med diagnose av patologi i det kardiovaskulære systemet, medfødte hjertefeil, endokarditt. Denne tilstanden er assosiert med mangel på oksygeninntak i kroppen.
- Observert ved kronisk lungetuberkulose, onkologisk sykdom lungene.
- Med en sirkulasjonsforstyrrelse i ekstremitetene får neglene noen ganger en blåaktig fargetone eller tvert imot gule, typiske tverrgående eller langsgående riller vises på overflaten. I noen utførelsesformer er neglene skilt fra neglesengen nær den frie kanten og danner subunguale lommer eller beveger seg helt bort fra fingeren.
- De er sterkt endret i skarlagensfeber. 7 uker etter infeksjonen dannes riller, groper og kamskjell på tvers og langsgående nær bunnen av neglene. Med skrumplever blir platen flat, den er prikket med langsgående riller, pigmentering blir forstyrret: den blir hvit (som en opalstein) eller en nyanse av frostet glass vises. Hull i slike spiker er vanskelig å skille.
- Nyrepatologi bidrar også til dannelsen av subtiliteter: hvite og brune tverrstriper.
- Ved endokrine lidelser er neglene generelt i stand til å skille seg fra sengen.
- En blek nyanse er et symptom på jernmangelanemi.
- En endring i fargetrekk kan også forekomme mens du tar noen medisiner. Endre nyansen av antimalariamedisiner, tetracykliner, medisiner fra sølv, arsen, kvikksølv, fenolftalein.
- Langsgående kamskjell, som kjeder av perler, forhøyninger på negleplanet forekommer ofte med polyartritt.
- For stor hudstørrelse og tverrdeling av platen indikerer ofte tilstedeværelse av lichen planus.
- Alvorlige negleforandringer og forandringer i huden rundt sengen dannes under. Punktavtrykk dannes på overflaten (starter fra hullet). Med flere dannelser av sistnevnte, som et fingerbøl, ser neglen ut som grov og pockmarked. I noen tilfeller er den kåte platen skilt fra sengen. I andre tilfeller endrer neglene nyanse (til matte, matte hvite), form og fortykkelse oppstår.
- Små prikkede hvite flekker som vises i områdene med peeling fra huden på neglen indikerer at det er problemer i kroppen som er forbundet med en metabolsk forstyrrelse, den mangler vitaminer. Resepsjon vitaminkomplekser fører til at granulære flekker forsvinner når en ny del av neglen vokser.
- I den kvinnelige kroppen under overgangsalderen observeres omstrukturering. Dette påvirker også neglene, fordi det oppstår en lidelse i den. kalsiummetabolisme. Å ta et spesielt kompleks av vitaminer og mineraler fører til at slike manifestasjoner forsvinner.
- Tynning og lagdeling av de kåte platene forekommer også hos gravide kvinner under amming.
- Hyppig besøkende offentlige bad og bassenger er ofte funnet med soppinfeksjoner i negleplatene. Sprekker og sår på hud, en reduksjon i kroppens immunforsvar bidrar til penetrasjon av soppen, som er egnet for fuktige mikroklimatiske forhold. For det meste første manifestasjoner turbiditet stikker ut fra den ytre kanten av negleplaten, under hvilken det er klynger av en hvit eller gul nyanse med dårlig lukt, platen blir gul, tykner, eksfolierer. Det er en umulighet å kutte negler, fordi de smuldrer mye. Medisiner foreskrevet av en hudlege hjelper med å bli kvitt soppen. Og for å forhindre infeksjon, anbefaler leger å dekke hornplaten med en spesifikk lakk. I en offentlig dusj anbefales det å bruke gummitøfler, unngå å gå langs kanaler med skittent vann, og tørk av føttene og interdigitale områder.
- Ønsket om å dekke til hendene for ikke å vise frem neglene bekymrer nevrologen, siden vanen med å bite negler er et tegn på noen nevrologiske sykdommer. For "gnagere" funnet kunstige ben laget av plastmateriale, limes de til løsnede negler. I noen tilfeller hjelper fingermassasje og bruk av et varmt bad.
- Noen ganger er "hippokratiske" negler arvelige eller medfødte, som ikke er forbundet med noen patologiske former.
Syndromet til "trommestikker" er en uttalt fortykkelse av negleplatene i en konveks form, som vagt ligner buede klokkebriller. På avstand ser det ut til at enorme baller, som er i noen arter av akvatiske frosker, eller de var kledd i en rund brystplate, så ut til å puste ut ved fingertuppene til en person. På grunn av dens likhet med overflaten på skiven, blir sykdommen ofte referert til som klokkeglasssyndrom.
Hvordan?
Ovennevnte transformasjon av overflaten av neglen skjer som et resultat av en modifikasjon av vevet som ligger mellom spikerplate og bein. Vevet vokser, mens selve beinet forblir uendret.
«Trommestikker» kan forekomme både på armer og ben. Men i de fleste tilfeller, som en fisk som råtner fra hodet, begynner syndromet å utvikle seg fra fingrene. Helt i begynnelsen av sykdommen blir vinkelen mellom negleplaten og den bakre neglefolden (kjent som "Lovibond-vinkelen") lik rundt hundre og åtti grader, og øker deretter (det er verdt å merke seg at normen er en hundre og seksti grader). I de siste stadiene av utviklingen neglefalanger stikke ut nesten halvparten av neglens størrelse. Dette er ledsaget av en følelse av konstant ubehag.
Når?
Trommestikksyndrom kan dukke opp i alle aldre. Hvis et barn lider av en slik sykdom, er det mest sannsynlig forårsaket av noen fødselsskade(fører ofte til det, for eksempel hjertesykdom). Hos en voksen kan syndromet til "klokkebriller" oppstå som et resultat av flere typer sykdommer samtidig: lunge, gastrointestinal, kardiovaskulær. Det er stor risiko for å utvikle "trommestikker" i storrøykere, siden lungene til denne gruppen mennesker er ganske svake. Risikogruppen kan også kalles personer som lider av levercirrhose, bronkogene lungekreft, ulike kroniske suppurative sykdommer i lungene, cystisk fibrose.
Hvis du merker disse symptomene, bør du umiddelbart konsultere en lege for en fullstendig medisinsk undersøkelse og identifisere årsaken til sykdommen. I klinikken "Center of Pulmonology" vil du bli gitt pleie av høy kvalitet og en omfattende undersøkelse, siden for å behandle dette problemet er det viktig å nøyaktig bestemme grunnårsaken. På sykehuset må du definitivt ta et røntgenbilde for å avgjøre om dette virkelig er ovennevnte syndrom eller en konsekvens av medfødt arvelig artropati, grunnleggende forskjell som består i transformasjon av beinet.
Diagnostikk:
- samling av anamnese;
- Ultralyd av vitale organer (lunger, lever, hjerte);
- radiografi bryst;
- CT skann;
- EKG og ultralyd av det kardiovaskulære systemet;
- funksjonsforskning ytre åndedrett;
- bestemmelse av gasssammensetningen i blodet;
- generell analyse blod;
- generell urinanalyse.
Behandling:
Legen kan velge et individuelt behandlingsprogram basert på resultatene laboratorieforskning, diagnose og alvorlighetsgrad av sykdommen. Legen kan foreskrive antibiotika, antiinflammatorisk, immunmodulerende, antivirale legemidler, samt vitaminterapi, fysioterapi, diett, infusjon eller dreneringsterapi. Det viktigste for deg er å i tide søke om medisinsk hjelp til "Center of Pulmonology" til erfarne spesialister for å finne ut årsakene som resulterte i utseendet til "klokkebriller".
Merk:
"Trommestikkene"-syndromet blir ofte referert til som "Hippokratiske fingre", men den berømte antikke greske legen hadde ikke en slik sykdom. Hippokrates var ganske enkelt den første av forskerne som beskrev denne sykdommen, og i mer enn to tusen års historie har medisin taklet "klokkebriller".
Poteyko P.I., Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Institutt for Phtisiology and Pulmonology
Selv i eldgamle tider, for 25 århundrer siden, beskrev Hippokrates endringer i formen til fingrenes distale falanger, som oppsto i kroniske lungepatologier (abscess, tuberkulose, kreft, pleuraempyem), og kalte dem "trommestikker". Siden den gang har dette syndromet blitt kalt ved navnet hans - fingrene til Hippokrates (PG) (digiti Hippocratici).
Hippokratisk fingersyndrom inkluderer to tegn: "timeglass" (Hippokratiske negler - ungues Hippocraticus) og kølleformet deformasjon av de terminale phalanges av fingrene som "trommestikker" (Finger clubbing).
For tiden regnes PG som den viktigste manifestasjonen av hypertrofisk osteoartropati (GOA, Marie-Bambergers syndrom) - multippel ossifiserende periostose.
Mekanismer for utvikling av drivhusgasser er foreløpig ikke fullt ut forstått. Imidlertid er det kjent at dannelsen av PG oppstår som et resultat av mikrosirkulasjonsforstyrrelser, ledsaget av lokal vevshypoksi, svekket periosteal trofisme og autonom innervering mot bakgrunn av langvarig endogen forgiftning og hypoksemi. I prosessen med PG-dannelse endres først formen på negleplatene ("klokkebrillene"), deretter endres formen på de distale phalanges av fingrene i en kølle- eller kjegleformet form. Jo mer uttalt endogen forgiftning og hypoksemi, desto grovere modifiseres de terminale phalanges av fingrene og tærne.
Det er flere måter å etablere en endring i de distale phalanges av fingrene i henhold til typen "trommestikker".
Det er nødvendig å identifisere utjevningen av den normale vinkelen mellom bunnen av neglen og neglefolden. Forsvinningen av "vinduet", som dannes når fingrenes distale falanger sammenlignes med bakoverflatene til hverandre, er det tidligste tegnet på fortykning av terminalfalangene. Vinkelen mellom neglene strekker seg normalt ikke oppover mer enn halvparten av spikersengens lengde. Med fortykkelse av fingrenes distale falanger blir vinkelen mellom negleplatene bred og dyp (fig. 1).
På uendrede fingre bør avstanden mellom punktene A og B overstige avstanden mellom punktene C og D. Med "trommestikker" snus forholdet: C - D blir lengre enn A - B (fig. 2).
Et annet viktig tegn på PG er verdien av ACE-vinkelen. På vanlig finger denne vinkelen er mindre enn 180°, med "trommestikker" er den mer enn 180° (fig. 2).
Sammen med "fingrene til Hippokrates" i det paraneoplastiske syndromet til Marie - Bamberger, oppstår periostitt i regionen til de terminale delene av den lange rørformede bein(vanligvis underarmer og legg), samt bein i hender og føtter. På steder med periosteale forandringer kan uttalt ossalgi eller artralgi og lokal palpasjonsømhet observeres, med røntgenundersøkelse et dobbelt kortikalt lag påvises, på grunn av tilstedeværelsen av en smal tett stripe skilt fra den kompakte beinsubstansen med et lett gap (symptom på "trikkeskinner") (fig. 3). Det antas at Marie-Bambergers syndrom er patognomonisk for lungekreft, sjeldnere forekommer det med andre primære intrathorakale svulster (godartede neoplasmer i lungene, pleural mesothelioma, teratom, mediastinalt lipom). Noen ganger oppstår dette syndromet ved kreft i mage-tarmkanalen, lymfom med metastaser til lymfeknutene i mediastinum, lymfogranulomatose. Samtidig utvikles Marie-Bambergers syndrom også ved ikke-onkologiske sykdommer - amyloidose, kronisk obstruktiv lungesykdom, tuberkulose, bronkiektasi, medfødte og ervervede hjertefeil osv. En av kjennetegn av dette syndromet i ikke-tumorsykdommer er en langsiktig (i løpet av år) utvikling av karakteristiske forandringer i det osteoartikulære apparatet, mens i ondartede neoplasmer denne prosessen beregnes i uker og måneder. Etter det radikale kirurgisk behandling Kreft Marie-Bambergers syndrom kan gå tilbake og forsvinne helt i løpet av få måneder.
For tiden har antall sykdommer hvor forandringer i de distale phalanges av fingrene beskrives som «trommestikker» og negler som «klokkebriller» økt betydelig (tabell 1). Utseendet til PG går ofte foran mer spesifikke symptomer. Det er spesielt nødvendig å huske den "illevarslende" forbindelsen til dette syndromet med lungekreft. Derfor krever identifisering av tegn på PH riktig tolkning og implementering av instrumentelle og laboratorieundersøkelsesmetoder for rettidig etablering av en pålitelig diagnose.
Forholdet til GHG med kroniske sykdommer lunger, ledsaget av langvarig endogen forgiftning og respirasjonssvikt(DN) anses som åpenbare: deres dannelse er spesielt ofte observert i lungeabscesser - 70-90% (innen 1-2 måneder), bronkiektasi - 60-70% (innen flere år), pleural empyema - 40-60% (innenfor 3–6 måneder eller mer) ("grove" fingre til Hippokrates, fig. 4) .
Med tuberkulose i åndedrettsorganene dannes PG-er i tilfelle av en utbredt (mer enn 3-4 segmenter) destruktiv prosess med en lang eller kronisk forløp(6-12 måneder eller mer) og er hovedsakelig preget av symptomet på "klokkebriller", fortykkelse, hyperemi og cyanose av neglefolden ("ømme" fingre til Hippokrates - 60-80%, fig. 5).
Ved idiopatisk fibroserende alveolitt (IFA) forekommer PG hos 54 % av mennene og 40 % av kvinnene. Det er fastslått at alvorlighetsgraden av hyperemi og cyanose i neglefolden, så vel som selve tilstedeværelsen av PG, vitner til fordel for en ugunstig prognose ved ELISA, noe som spesielt gjenspeiler forekomsten av aktiv skade på alveolene (bakken). glassområder oppdaget under datatomografi) og alvorlighetsgraden av proliferasjon av vaskulære glatte muskelceller i foci av fibrose. GHG er en av de mest pålitelige faktorene som indikerer høy risiko dannelse av irreversibel lungefibrose hos pasienter med ELISA, også assosiert med en reduksjon i deres overlevelse.
Ved diffuse bindevevssykdommer som involverer lungeparenkymet, gjenspeiler PG alltid alvorlighetsgraden av DN og er ekstremt ugunstige. prognostisk faktor.
For andre interstitielle lungesykdommer er dannelsen av PG mindre typisk: deres tilstedeværelse gjenspeiler nesten alltid alvorlighetsgraden av DN. J. Schulze et al. beskrev dette kliniske fenomenet hos en 4 år gammel jente med raskt progressiv pulmonal histiocytose X. B. Holcomb et al. avdekket forandringer i fingrenes distale falanger i form av «trommestikker» og negler i form av «klokkebriller» hos 5 av 11 undersøkte pasienter med lungeveneokklusiv sykdom.
Etter hvert som lungelesjonene utvikler seg, vises PG hos minst 50 % av pasientene med eksogen allergisk alveolitt. Det bør understrekes at en vedvarende reduksjon i partialtrykket av oksygen i blodet og vevshypoksi ved utvikling av GOA hos pasienter med kroniske lungesykdommer bør vektlegges. Så, hos barn med cystisk fibrose, er verdiene av partialtrykket av oksygen i arterielt blod og forsert ekspirasjonsvolum på 1 sekund var de minste i gruppen med de mest uttalte forandringene i de distale falanger av fingre og negler.
Det er isolerte rapporter om opptreden av PG i beinsarkoidose (J. Yancey et al., 1972). Vi har observert mer enn tusen pasienter med intratorakal sarkoidose. lymfeknuter og lunger, inkludert hudmanifestasjoner, og vi avslørte ikke i noe tilfelle dannelsen av PG. Derfor anser vi tilstedeværelse / fravær av PG som et differensialdiagnostisk kriterium for sarkoidose og andre patologier i brystorganene (fibroserende alveolitt, svulster, tuberkulose).
Forandringer i fingrenes distale falanger i form av "trommestikker" og negler i form av "klokkebriller" registreres ofte med yrkessykdommer oppstår med involvering av pulmonal interstitium. Relativt tidlig opptreden av GOA er typisk for pasienter med asbestose; denne funksjonen indikerer høy risiko for død. I følge S. Markowitz et al. , under en 10-års oppfølging av 2709 pasienter med asbestose med utvikling av PH, økte sannsynligheten for død hos dem med minst 2 ganger.
Drivgasser ble oppdaget hos 42 % av de undersøkte kullgruvearbeiderne som led av silikose; noen av dem, sammen med diffus pneumosklerose foci av aktiv alveolitt ble funnet. Endringer i fingrenes distale falanger i form av "trommestikker" og negler i form av "klokkebriller" er beskrevet hos arbeidere fra fyrstikkfabrikk som var i kontakt med rhodaminet som ble brukt i deres produksjon.
Sammenhengen mellom utviklingen av PH og hypoksemi bekreftes også av den gjentatte beskrevne muligheten for forsvinningen av dette symptomet etter lungetransplantasjon. Hos barn med cystisk fibrose gikk de karakteristiske forandringene i fingrene tilbake i løpet av de første 3 månedene. etter lungetransplantasjon.
Utseendet av PH hos en pasient med interstitiell lungesykdom, spesielt med en lang sykdomshistorie og i fravær av kliniske tegn aktivitet av lungeskade krever et vedvarende søk etter en ondartet svulst i lungevevet. Det er vist at i lungekreft som utviklet seg mot bakgrunnen av ELISA, når frekvensen av GOA 95%, mens i lesjoner i lungeinterstitium uten tegn på neoplastisk transformasjon, oppdages det mer sjelden - hos 63% av pasientene.
Den raske utviklingen av endringer i fingrenes distale falanger i form av "trommestikker" er en av indikasjonene for utvikling av lungekreft og, i fravær av precancerøse sykdommer. PÅ lignende situasjon kliniske tegn på hypoksi (cyanose, kortpustethet) kan være fraværende og dette skiltet utvikler seg i henhold til lovene for paraneoplastiske reaksjoner. W. Hamilton et al. viste at sannsynligheten for at en pasient har PH økte med 3,9 ganger.
GOA er en av de vanligste paraneoplastiske manifestasjonene av lungekreft; prevalensen i denne kategorien pasienter kan overstige 30%. Avhengigheten av frekvensen for deteksjon av drivhusgasser på morfologisk form lungekreft: når 35 % med en ikke-småcellet variant, med en liten celle er dette tallet bare 5 %.
Utviklingen av HOA ved lungekreft er assosiert med hyperproduksjon av veksthormon og prostaglandin E2 (PGE-2) av tumorceller. Partialtrykket av oksygen i det perifere blodet kan forbli normalt. Det ble funnet at i blodet til lungekreftpasienter med PH-symptomer overstiger nivået av transformerende vekstfaktor β (TGF-β) og PGE-2 betydelig nivået til pasienter uten endringer i de distale falanger i fingrene. Således kan TGF-β og PGE-2 betraktes som relative indusere av PG-dannelse, relativt spesifikke for lungekreft; tilsynelatende er ikke denne mediatoren involvert i utviklingen av det omtalte kliniske fenomenet ved andre kroniske lungesykdommer med DN.
Den paraneoplastiske naturen til "trommestikken"-forandringene i fingrenes distale falanger er tydelig demonstrert ved forsvinningen av dette kliniske fenomenet etter vellykket reseksjon. lungesvulster. I sin tur, gjenopptreden Dette kliniske tegnet hos en pasient hvor lungekreftbehandling har vært vellykket, er en sannsynlig indikasjon på tilbakefall av tumor.
PH kan være en paraneoplastisk manifestasjon av svulster lokalisert utenfor lungeområdet, og kan til og med gå foran den første kliniske manifestasjoner ondartede svulster. Deres dannelse er beskrevet i en ondartet svulst i thymus, kreft i spiserøret, tykktarm, gastrinom, preget av et klinisk typisk Zollinger-Ellison syndrom, og lungearterie sarkom.
Muligheten for PH-dannelse i ondartede svulster i brystkjertelen, pleural mesothelioma, som ikke ble ledsaget av utviklingen av DN, er gjentatte ganger påvist.
PG påvises ved lymfoproliferative sykdommer og leukemier, inkludert akutte myeloblastiske sykdommer, der de ble registrert på armer og ben. Etter kjemoterapi, som stoppet det første leukemianfallet, forsvant tegnene på GOA, men dukket opp igjen etter 21 måneder. med tilbakefall av tumor. I en av observasjonene ble det oppgitt regresjon av typiske forandringer i fingrenes distale falanger med vellykket kjemoterapi og strålebehandling for lymfogranulomatose.
Således er PH, sammen med ulike typer leddgikt, erythema nodosum og migrerende tromboflebitt, blant de hyppige ekstraorganiske, uspesifikke manifestasjonene av ondartede svulster. Den paraneoplastiske opprinnelsen til endringer i fingrenes distale falanger i form av "trommestikker" kan antas med deres raske dannelse (spesielt hos pasienter uten DN, hjertesvikt og i fravær av andre årsaker til hypoksemi), samt i kombinasjon med andre mulige ekstraorganiske, uspesifikke tegn på en ondartet svulst - økt ESR, endringer i bildet av perifert blod (spesielt trombocytose), vedvarende feber, artikulært syndrom og tilbakevendende trombose annen lokalisering.
En av de vanligste årsakene til PH regnes som medfødte hjertefeil, spesielt den "blå" typen. Blant 93 pasienter med pulmonale arteriovenøse fistler, observert på Mauo-klinikken i 15 år, lignende endringer fingre ble registrert hos 19 %; de overskred hemoptyse i frekvens (14 %), men var dårligere enn støy over lungearterien(34 %) og kortpustethet (57 %).
R. Khousam et al. (2005) beskrevet iskemisk hjerneslag embolisk opprinnelse, som utviklet seg 6 uker etter fødsel hos en 18 år gammel pasient. Tilstedeværelsen av karakteristiske forandringer i fingrene og hypoksi, som krevde respirasjonsstøtte, førte til letingen etter en anomali i hjertets struktur: transthorax og transesophageal ekkokardiografi avslørte at den nedre vena cava åpnet seg inn i hulrommet i venstre atrium.
PG-er kan "oppdage" eksistensen av patologisk shunting fra venstre hjerte til høyre, inkludert de som dannes som en konsekvens hjertekirurgi. M. Essop et al. (1995) observerte karakteristiske endringer i fingrenes distale falanger og økende cyanose i 4 år etter ballongdilatasjon av revmatisk mitralstenose komplikasjonen var en liten atrieseptumdefekt. I løpet av perioden som har gått siden operasjonen har dens hemodynamiske betydning økt betydelig på grunn av det faktum at pasienten også utviklet revmatisk stenose av trikuspidalklaffen, etter at disse symptomene forsvant fullstendig. J. Dominik et al. bemerket utseendet til PH hos en 39 år gammel kvinne 25 år etter vellykket reparasjon av en atrieseptumdefekt. Det viste seg at under operasjonen ble den nedre vena cava feilaktig rettet mot venstre atrium.
PG regnes som et av de mest typiske uspesifikke, såkalte ikke-kardiale, kliniske tegnene på infeksiøs endokarditt (IE). Hyppigheten av endringer i fingrenes distale falanger i form av "trommestikker" i IE kan overstige 50%. Til fordel for IE hos en pasient med PH vitner høy feber med frysninger, økning i ESR og leukocytose; anemi, en forbigående økning i serumaktiviteten til hepatiske aminotransferaser, og ulike varianter av nyreskade observeres ofte. For å bekrefte IE er transøsofageal ekkokardiografi indisert i alle tilfeller.
I følge noen kliniske sentre er en av de vanligste årsakene til PH-fenomenet skrumplever med portalhypertensjon og progressiv utvidelse av karene i lungesirkulasjonen, noe som fører til hypoksemi (det såkalte pulmonal-renalt syndrom). Hos slike pasienter er GOA som regel kombinert med kutane telangiektasier, ofte danner "felter edderkoppårer» .
Det er etablert en sammenheng mellom dannelsen av GOA ved levercirrhose og tidligere alkoholmisbruk. Hos pasienter med levercirrhose uten samtidig hypoksemi, blir PG som regel ikke oppdaget. Dette kliniske fenomenet er også karakteristisk for primære kolestatiske leverlesjoner som krever transplantasjon til barndom, inkludert medfødt atresi galleveier.
Det er gjort gjentatte forsøk på å tyde mekanismene for utvikling av endringer i fingrenes distale falanger i form av "trommestikker" ved sykdommer, inkludert de som er nevnt ovenfor (kroniske lungesykdommer, medfødte hjertefeil, IE, levercirrhose med portal hypertensjon), ledsaget av vedvarende hypoksemi og vevshypoksi. Hypoksi-indusert aktivering av vevsvekstfaktorer, inkludert blodplatevekstfaktorer, spiller en ledende rolle i dannelsen av endringer i distale falanger og negler på fingrene. I tillegg viste pasienter med PH en økning serumnivå hepatocytt vekstfaktor, og vaskulær faktor vekst. Forbindelsen mellom økningen i aktiviteten til sistnevnte og reduksjonen i partialtrykket av oksygen i det arterielle blodet anses som den mest åpenbare. Også hos pasienter med PH er det funnet en signifikant økning i uttrykket av faktorer av type 1a og 2a indusert av hypoksi.
I utviklingen av endringer i fingrenes distale falanger i henhold til typen "trommestikker", kan endoteldysfunksjon assosiert med en reduksjon i partialtrykket av oksygen i arterielt blod ha en viss betydning. Det har vist seg at hos pasienter med GOA overskrider serumkonsentrasjonen av endotelin-1, hvis uttrykk primært induseres av hypoksi, den hos friske mennesker.
Det er vanskelig å forklare mekanismene for PH-dannelse i kroniske inflammatoriske sykdommer tarmer, som hypoksemi ikke er typisk for. Imidlertid er de ofte funnet ved Crohns sykdom (med ulcerøs kolitt de er ikke karakteristiske), der en endring i fingrene i henhold til typen "trommestikker" kan gå foran de faktiske tarmmanifestasjonene av sykdommen.
Antall sannsynlige årsaker, forårsaker en endring i de distale phalanges av fingrene i henhold til typen "klokkebriller", fortsetter å øke. Noen av dem er svært sjeldne. K. Packard et al. (2004) observerte dannelsen av PG hos en 78 år gammel mann som tok losartan i 27 dager. Dette kliniske fenomenet vedvarte da losartan ble erstattet av valsartan, noe som lar oss vurdere det bivirkning til hele klassen angiotensin II-reseptorblokkere. Etter bytte til kaptopril gikk endringene i fingrene fullstendig tilbake i løpet av 17 måneder. .
A. Harris et al. funnet karakteristiske forandringer i distale falanger i fingrene hos en pasient med primær antifosfolipid syndrom, mens tegn på trombotiske lesjoner i den pulmonale vaskulære sengen ikke ble oppdaget hos ham. Dannelsen av PG-er er også beskrevet i Behcets sykdom, selv om det ikke helt kan utelukkes at deres opptreden i denne sykdommen var tilfeldig.
PG regnes blant de mulige indirekte markørene for narkotikabruk. Hos noen av disse pasientene kan deres utvikling være assosiert med en variant av lungeskade eller IE som er karakteristisk for rusmisbrukere. Endringer i fingrenes distale falanger i henhold til typen "trommestikker" er beskrevet hos brukere av ikke bare intravenøse, men også inhalerte medikamenter, for eksempel hos hasjrøykere.
Med økende frekvens (minst 5%) registreres PG hos HIV-smittede personer. Dannelsen deres kan være basert på ulike former for HIV-assosierte lungesykdommer, men dette kliniske fenomenet observeres hos HIV-infiserte pasienter med intakte lunger. Det er fastslått at tilstedeværelsen av karakteristiske forandringer i de distale phalanges av fingrene ved HIV-infeksjon er assosiert med et lavere antall CD4-positive lymfocytter i det perifere blodet, i tillegg registreres oftere interstitiell lymfatisk pneumoni hos slike pasienter. Hos HIV-infiserte barn er forekomsten av PG en sannsynlig indikasjon på lungetuberkulose, noe som er mulig selv i fravær av Mycobacterium tuberculosis i sputumprøver.
Den såkalte primære formen for GOA, ikke assosiert med sykdommer i indre organer, er kjent, og har ofte en familiekarakter (Touraine-Solanta-Gole syndrom). Det diagnostiseres bare med utelukkelse av de fleste årsakene som kan forårsake utseendet av PG. Pasienter med den primære formen for GOA klager ofte over smerte i området med endrede phalanges, overdreven svetting. R. Seggewiss et al. (2003) observerte primær GOA som bare involverte fingrene i underekstremitetene. Samtidig, når du oppgir tilstedeværelsen av PH i medlemmer av samme familie, er det nødvendig å ta hensyn til muligheten for at de har arvet fødselsskader hjerte (for eksempel ikke-lukking av ductus arteriosus). Dannelsen av karakteristiske endringer i fingrene kan fortsette i omtrent 20 år.
Anerkjennelse av årsakene til endringer i fingrenes distale falanger i henhold til typen "trommestikker" krever differensialdiagnose ulike sykdommer, blant hvilke den ledende posisjonen er okkupert av de som er forbundet med hypoksi, dvs. klinisk manifestert DN og/eller hjertesvikt, samt ondartede svulster og subakutt IE. Interstitiell lungesykdom, først og fremst ELISA, er en av de vanligste årsakene til PH; alvorlighetsgraden av dette kliniske fenomenet kan brukes til å vurdere aktiviteten til lungelesjonen. Den raske dannelsen eller økningen i alvorlighetsgraden av GOA nødvendiggjør leting etter lungekreft og andre ondartede svulster. Samtidig bør man ta hensyn til muligheten for at dette kliniske fenomenet oppstår ved andre sykdommer (Crohns sykdom, HIV-infeksjon), der det kan oppstå mye tidligere enn spesifikke symptomer.
Symptom på urglass (hippokratisk negl)- en karakteristisk deformasjon av negleplatene i form av klokkebriller med en kjegleformet fortykkelse av de terminale falanger på fingrene og tærne kroniske sykdommer hjerte, lunger, lever. Samtidig vinkelen som utgjør bakdelen spikerrulle og spikerplaten, sett fra siden, overstiger 180°. Vevet mellom neglen og det underliggende beinet får en svampaktig karakter, på grunn av hvilken, når det presses på neglens base, er det en følelse av mobilitet av negleplaten. Hos en pasient med et symptom på klokkebriller, når neglene på motsatte hender sammenlignes sammen, forsvinner gapet mellom dem (Shamroths symptom).
Dette symptomet, tilsynelatende, ble først beskrevet av Hippokrates, som forklarer et av navnene på symptomet på klokkebriller - Hippokrates' negl.
Klinisk signifikans
Når dette symptomet vises, fullfør og grundig undersøkelse pasienten for å finne ut årsaken til dens forekomst.
Skriv en anmeldelse om artikkelen "Symptom på klokkebriller"
Litteratur
- Strutynsky A. V., Baranov A. P., Roitberg G. E., Gaponenkov Yu. P. Grunnleggende om semiotikk av sykdommer i indre organer. - M .: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
- Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Klinisk onko-pulmonologi. - M .: GEOTAR MEDISIN, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
- Chernorutsky M.V. Diagnose av indre sykdommer. - Fjerde utgave, revidert og utvidet. - L. : MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50 000 eksemplarer.
se også
Et utdrag som karakteriserer Symptomet av klokkebriller
– Vel, nå erklæringen! - sa Speransky og forlot kontoret. - Utrolig talent! - han henvendte seg til prins Andrei. Magnitsky stilte umiddelbart og begynte å snakke franske humoristiske vers som han komponerte på noen berømte mennesker Petersburg, og ble flere ganger avbrutt av applaus. Prins Andrei, på slutten av diktene, gikk opp til Speransky og tok farvel med ham.– Hvor skal du så tidlig? sa Speransky.
Jeg lovet i kveld...
De var stille. Prins Andrei så nøye inn i de speilvendte øynene som ikke slapp seg gjennom, og det ble morsomt for ham hvordan han kunne forvente noe av Speransky og av alle hans aktiviteter knyttet til ham, og hvordan han kunne tillegge betydning til det Speransky gjorde. Denne pene, triste latteren sluttet ikke å høres i ørene til prins Andrei i lang tid etter at han forlot Speransky.
Da han kom hjem, begynte prins Andrei å minne om livet i Petersburg i løpet av disse fire månedene, som om noe nytt var. Han husket sine problemer, ransakinger, historien til utkastet til militære forskrifter, som ble tatt i betraktning og som de forsøkte å tie om bare fordi et annet arbeid, veldig dårlig, allerede var gjort og presentert for suverenen; husket møtene i komiteen, der Berg var medlem; Jeg husket hvor flittig og omhyggelig alt knyttet til form og prosess for utvalgsmøter ble diskutert i disse møtene, og hvor flittig og kortfattet alt knyttet til sakens essens ble behandlet. Han husket sitt lovgivende arbeid, hvordan han engstelig oversatte artikler i den romerske og franske koden til russisk, og han skammet seg over seg selv. Så forestilte han seg levende Bogucharovo, hans aktiviteter på landsbygda, reisen til Ryazan, husket bøndene, Dron overmannen, og brukte rettighetene til personer på dem, som han delte inn i avsnitt, lurte han på hvordan han kunne ha vært engasjert i slike ledig arbeid så lenge.
Dagen etter dro prins Andrei på besøk til noen hus hvor han ennå ikke hadde vært, inkludert Rostovs, som han fornyet sitt bekjentskap med på det siste ballet. I tillegg til høflighetslovene, ifølge hvilke han trengte å være sammen med Rostovs, ønsket prins Andrei å se hjemme denne spesielle, livlige jenta, som etterlot ham et hyggelig minne.