Какво представлява рационалната антибиотична терапия, нейните принципи и препоръки. Пневмония, придобита в обществото: емпирична антибиотична терапия Емпирична антибиотична терапия

Ранната антибиотична терапия обикновено зависи от резултатите от оцветяването по Грам на долните ексудати. респираторен тракт, както и от клинични състояния. Някои обичайни антибиотични комбинации въз основа на резултатите от оцветяването на храчки по Грам са представени в таблица. 44-5. Дозите на антибиотиците са дадени в Глава 47.

ГРАМ ОТРИЦАТЕЛНИ БАКТЕРИИ

IN в такъв случайинтересуваме се кои лекарства могат активно да повлияят на патогените на вида Pseudomonas,както и какви препоръки съществуват за комбиниране на аминогликозиди с пеницилини, които имат антипсевдомонална активност, или с цефалоспорин от 3-то поколение цефтазидим. Ако някои от грам-отрицателните бактерии, изолирани от плевралната течност, са анаеробни, може да се предпише високоактивен бета-лактамен антибиотик. широк обхватефекти на имипенем в комбинация с аминогликозид. Въпреки че комбинираната антибиотична терапия за пневмония, придобита в болница, често е оправдана от риска от висока смъртност, няма доказателства, че тя осигурява по-добри резултати при лечението на тежка пневмония (причинена от грам-отрицателни микроорганизми и не е придружена от неутропения), отколкото употребата на само от лекарството.

ГРАМ ПОЛОЖИТЕЛНИ БАКТЕРИИ

патоген - Стафилококус ауреус, особено неговите метицилин-резистентни щамове. Ванкомицин е може би единственото ефективно лекарство срещу грам-положителни коки.

Таблица 44-5

Емпирична антибиотична терапия

Оцветяване по Грам	Антибиотик	Коментар
Грам-отрицателни пръчици: единични	Аминогликозид + цефтазидим	Двойно въздействие върху Pseudomonas
многократни	Аминогликозид + имипенем	Имипенем има допълнителен ефект върху анаеробите
Грам-положителни коки	Ванкомицин	Ванкомицин действа върху цялата грам-положителна микрофлора, включително резистентната към метицилин Стафилококии анаероби
Смесена микрофлора	Имипенем, Ванкомицин	Действа върху анаероби, грам-положителна и грам-отрицателна микрофлора, с изключение на Pseudomonas
Липсват микроорганизми: с имунодефицит	Аминогликозид + цефтазидим	Лекарствата трябва да действат върху Pseudomonas
В други случаи	Не е задължително

АНАЕРОБНИ МИКРООРГАНИЗМИ

Повечето пневмонии, причинени от анаеробни микроорганизми, имат полимикробна етиология. Освен това 15% от бактериалните култури съдържат Bacteroidesfragilis.Досега бензилпеницилинът остава лекарството на избор за такива заболявания, дори когато B.fragilis -само един от причинителите на пневмония с полимикробна етиология. Сега обаче има тенденция да се използват други лекарства при лечението на хоспитализирани пациенти. Клиндамицин (300 mg), метронидазол (250-500 mg) и имипенем (1 g) имат висока антибактериална активност срещу анаероби, когато се прилагат интравенозно (след 6 часа).

БЪДЕЩАТА ПРЕВЕНЦИЯ ЛИ Е?

През последните години се наблюдава тенденция към елиминиране на оралната микрофлора чрез локална употреба на антибиотици, за да се намали честотата на болнична пневмония. Нерезорбируемите антибиотици (обикновено полимиксин М сулфат и някои аминогликозиди) се приготвят като разтвор или паста и след това се прилагат директно върху устната лигавица. Резултатите от такава профилактика са обнадеждаващи: всички проучвания отбелязват значително намаляване на случаите на придобита в болница пневмония. Въпреки това трябва да се проведат допълнителни изследвания в тази област, преди да се вземе окончателно решение.

ПНЕВМОНИИ И СПИН

Пневмонията е отличителен белег на синдрома на придобитата имунна недостатъчност (СПИН) и е водеща причина за смърт при него. Белите дробове на пациентите със СПИН могат да бъдат засегнати от различни патогени, повечето от които опортюнистични. Pneumocystis carinii отговорни за повече от 50% от пневмониите при пациенти със СПИН. Други патогени включват вируси (например цитомегаловирус и херпес симплекс), гъбички (криптококи, кандида, аспергилус и др.), атипични микобактерии (птичи тип) и пиогенни бактерии (стрептококи, стафилококи, легионела и грам-отрицателни патогенни микроби, които живеят в червата). Трябва да се отбележи, че пациентите със СПИН могат да имат инфекции, причинени от обикновени бактерии, които не са споменати по-горе.

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ

Ранни прояви на пневмония, причинена от Pneumocystis carinii,следното: задух, тахипнея и увеличаване на алвеоларно-артериалната разлика в кислорода (градиент A-a pO 2). Промените в рентгенографията на гръдния кош в началото на заболяването варират от фини до дифузни алвеоларни инфилтрати. Изследване на белия дроб ранни стадииПневмоцистната пневмония често е неефективна, с изключение на откриването на висок градиент на A-a pO 2. Ако не се открие патология при рентгенография на гръдния кош, може да се извърши сканиране на белите дробове с галий, за да се диагностицира възпалението. Сканирането обаче е неспецифично и не позволява идентифициране на патогена. Засягането на лимфните възли в корените на белите дробове и плевралния излив са по-чести при саркома на Капоши, отколкото при белодробни инфекции.

ДИАГНОСТИКА

Диагностичните усилия са насочени към идентифициране Pneumocystis cariniили в храчки (получени при кашлица след вдишване на 3 или 5% разтвор на натриев хлорид), или в бронхиални промивки. Откриването на патогена в храчките може да достигне 70%, но това изследване трябва да се извършва само от цитопатолог, обучен за разпознаване на пневмоцистоза. Изплакване на бронхите със 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид - стандартен методполучаване на патогена от долните дихателни пътища.

За лечение на Pneumocystis пневмония обикновено се използва комбинация от триметоприм и сулфаметоксазол (комбинирано лекарство котримоксазол, бактрим и др.) И лентамидин. И двете лекарства са еднакво ефективни (но не в кратък курс), въпреки че могат да имат значителни странични ефекти.

Триметоприм-сулфаметоксазол (T-S). Това комбинирано лекарство обикновено се счита за лекарство по избор в началото на лечението при липса на анамнеза за алергия към сулфонамиди (по-подробна информация за лекарството е дадена в глава 47).

Доза: триметоприм 20 mg/kg и сулфаметоксазол 100 mg/kg.

Начини на приложение: перорално или интравенозно.

Интервал: на всеки 6-8 часа.

При приложение на T-SНаблюдават се различни нежелани реакции, включително диспептични симптоми (гадене, повръщане, анорексия), кожни алергични реакции(еритематозен обрив, уртикария, сърбеж), инхибиране на хематопоезата (левкопения, агранулоцитоза, тромбоцитопения) и нефрит. Както е показано в табл. 47-7, честотата на страничните ефекти е много по-висока при пациенти със СПИН. Неблагоприятно влияние на Т-Сможе да се намали чрез намаляване на дозата на триметоприм до 15 mg/kg и сулфаметоксазол до 75 mg/kg.

Пентамидин обикновено се използва при пациенти, които не понасят T-S или не са имали положителни резултати от лечението с T-S.

Доза: 4 mg/kg (на 100 ml 5% разтвор на глюкоза). (Не забравяйте, че пентамидин не трябва да се разрежда в изотоничен разтвор на натриев хлорид.)

Начин на приложение: интравенозно (инфузията продължава над 60 минути).

Интервал: на всеки 24 часа.

Странични ефектипентамидин са по-изразени от тези на T-C и включват хипогликемия, хипергликемия и инсулинозависим захарен диабет, левкопения, тромбоцитопения, хематурия, ортостатична хипотония и др. всичко нежелани реакции, с изключение на захарен диабет, са обратими, ако лекарството бъде спряно.

Кортикостероиди. През последните години назначението дава известна надежда големи дозикортикостероиди за пациенти с резистентна Pneumocystis пневмония. Например, в едно проучване, 10 пациенти с Pneumocystis пневмония, която бързо прогресира въпреки обичайно лечениее предписан метилпреднизолон (интравенозно в доза от 40 mg на всеки 6 часа). Всички, с изключение на един, са оздравели. В нашата болница използваме кортикостероиди за рефрактерен PCP с променливи резултати. По наше мнение, днес значението на лечението с кортикостероиди за такава пневмония не е определено.

Пневмония

Материали от Wikipedia - свободната енциклопедия

Текущата версия на страницата все още не е проверена от опитни участници и може да се различава значително от версията, проверена на 24 февруари 2015 г.; 1 редакция изисква проверка.

Пневмония(древногръцки πνευμονία от πνεύμων) (пневмония) - възпаление на белодробната тъкан, обикновено с инфекциозен произход с преобладаващо увреждане на алвеолите (развитието на възпалителна ексудация в тях) и интерстициалната белодробна тъкан.

Терминът "пневмония" обединява голяма група заболявания, всяко от които има своя етиология, патогенеза, клинична картина, рентгенови признаци, характерни данни. лабораторни изследванияи характеристики на терапията. Може да се появи като самостоятелно заболяване или като усложнение на други заболявания. [ източникът не е посочен 1428 дни]

Неинфекциозните възпалителни процеси в белодробната тъкан обикновено се наричат пневмонит или (в случай на преобладаващо увреждане на дихателните части на белите дробове) алвеолит. На фона на такава асептична възпалителни процесиЧесто се развива бактериална, вирусно-бактериална или гъбична пневмония.

Основният диагностичен метод е рентгеново изследванебелите дробове, основният метод на лечение е антибактериалната терапия. Късната диагноза и забавянето на началото на антибактериалната терапия (повече от 8 часа) влошават прогнозата на заболяването. В някои случаи е възможна смърт.

· 1 Класификация

o 1.1 Пневмония, причинена от различни патогени

· 2 Разпределение

· 3 Патогенеза на пневмония

· 4 фактора, предразполагащи към развитие на пневмония

· 5 Клинична картина

o 5.1 Лобарна пневмония

· 6 Диагностични методиизследвания

o 6.1 Основен

o 6.2 Допълнителни

· 7 Лечение на пневмония

· 8 Ваксинопрофилактика

· 9 Ефективност пневмококови ваксини

· 10 усложнения

· 11 Прогноза

· 12 Вижте също

· 13 бележки

Класификация[редактиране | редактиране на wiki текст]

Възможна е пневмония

· огнищна- тоест заемат малък фокус на белия дроб (бронхопневмония - дихателни отдели + бронхи)

· сегментен- разпространение в един или повече белодробни сегменти,

· споделено- улавяне на лоб на белия дроб. Класически пример за лобарна пневмония е лобарната пневмония - главно алвеолите и прилежащата област на плеврата.

· източване- сливане на малки лезии в по-големи.

· обща сума- ако се разпространи в целия бял дроб.

В допълнение, пневмония може да бъде едностранноако е засегнат само един бял дроб и двустранноако и двата бели дроба са болни.

Пневмонията може да бъде първична, ако действа като самостоятелно заболяване, и вторична, ако се развива на фона на друго заболяване, например вторична пневмония на фона на хроничен бронхит.

Те също се разграничават.

· 1. Пневмония, придобита в обществото:

1.1 с нарушен имунитет;

1.2 без нарушен имунитет;

1.3 аспирация.

· 2. Придобита в болница (нозокомиална) пневмония:

2.1 аспирация;

2.2 вентилация;

2.3 цитостатик (по време на прием на цитостатици);

2.4 реципиенти на донорски органи.

· 3. Пневмония, свързана с медицинска намеса:

3.1 чести хоспитализации;

3.2 хемодиализа;

3.3 парентерално приложение на лекарства;

3.4 Обитатели на старчески домове.

Пневмония, причинена от различни патогени[редактиране | редактиране на wiki текст]

Тази група включва пневмонии, причинени от различни патогени, които имат различни епидемиологични, клинични и анатомични прояви, изискват различно лечение и методи на профилактика, пневмонии, причинени от HIV инфекция и пневмонии, придобити в болница.

Пневмококова пневмония

Стафилококова пневмония

Стрептококова пневмония

Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae Afanasyev-Pfeiffer bacillus

· Пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniae

Пневмония, причинена от Legionella pneumophila

Пневмония, причинена от Chlamydia psittaci

Пневмония, причинена от Ешерихия коли

Пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginosa

Пневмония, причинена от Klebsiella pneumoniae

Пневмония, причинена от Chlamydia pneumoniae

Пневмония, причинена от Pneumocystis carinii (в съвременната терминология - Pneumocystis jirovecii )

· Candida пневмония

Белодробна аспергилоза

Вирусна пневмония

Цитомегаловирусна пневмония

· Пневмонична чума

Разпределение[редактиране | редактиране на wiki текст]

Заболеваемостта от пневмония зависи от много фактори: стандарт на живот, социално и семейно положение, условия на труд, контакт с животни, пътуване, наличност лоши навици, контакт с болни хора, индивидуални характеристикилице, географско разпространение на определен патоген.
Пневмонията остава една от най често срещани причинисмъртта на деца и възрастни хора в наше време, особено в социални институции (домове за сираци, интернати, места за лишаване от свобода). Честотата на пневмония при пациенти в напреднала възраст се увеличава рязко, докато те се лекуват в болници за друго заболяване. Съществуват и резки различия в етиологията на придобитата в болницата и извънболничната пневмония.

Патогенеза на пневмония[редактиране | редактиране на wiki текст]

При пневмония алвеолите се пълнят с течност, което пречи на кислорода да достигне кръвоносен съд. Отляво е нормална алвеола, пълна с въздух, отдясно е алвеола, пълна с течност (показана в черно), появила се по време на пневмония.

Хистологична картина на пневмония.

Най-често срещаният път на проникване на микроорганизми в белодробната тъкан е бронхогенният - и това се улеснява от: аспирация, вдишване на микроби от заобикаляща среда, преместване патогенна флораот горните части на дихателната система (нос, фаринкс) към долните, медицински манипулации - бронхоскопия, трахеална интубация, изкуствена вентилациябели дробове, вдишване лекарствени веществаот замърсени инхалатори и др. Хематогенният път на разпространение на инфекцията (по кръвен път) е по-рядък - при вътрематочна инфекция, септични процеси и наркомания с венозно приложениелекарства. Лимфогенният път на проникване е много рядък. Освен това, при пневмония от всякаква етиология, инфекциозният агент се фиксира и размножава в епитела на респираторните бронхиоли - развива се остър бронхитили бронхиолит различни видове- от лек катарален до некротичен. Разпространението на микроорганизми извън респираторните бронхиоли причинява възпаление на белодробната тъкан - пневмония. Поради нарушаване на бронхиалната обструкция се появяват огнища на ателектаза и емфизем. Рефлексивно, с помощта на кашлица и кихане, тялото се опитва да възстанови проходимостта на бронхите, но в резултат на това инфекцията се разпространява в здрави тъкани и се образуват нови огнища на пневмония. Развива се недостиг на кислород дихателна недостатъчност, а в тежки случаи и сърдечна недостатъчност. Най-засегнати са сегменти II, VI, X на десния бял дроб и сегменти VI, VIII, IX, X на левия бял дроб. Регионалните власти често са включени в процеса. Лимфните възли- бронхопулмонални, паратрахеални, бифуркационни.

Фактори, предразполагащи към развитие на пневмония[редактиране | редактиране на wiki текст]

деца ранна възраст:

· вътрематочна хипоксия и асфиксия;

· родова травма;

пневмопатия на новороденото;

· рожденни дефектисърца;

· малформации на белия дроб;

· кистозна фиброза;

· наследствени имунодефицити;

· недохранване;

хиповитаминоза.

деца училищна възраст:

· хронични лезииинфекции в назофаринкса;

· рецидивиращ бронхит;

· кистозна фиброза;

придобити сърдечни дефекти;

· имунодефицитни състояния;

· пушене.

Възрастни:

· тютюнопушене и хроничен бронхит;

· хронични белодробни заболявания;

· ендокринни заболявания;

· сърдечна недостатъчност;

· имунодефицитни състояния;

· хирургични операциигръдна и коремна кухина;

· дълъг престойв хоризонтално положение;

· алкохолизъм;

· наркотична зависимост.

Клинична картина[редактиране | редактиране на wiki текст]

Основните симптоми на инфекциозна пневмония (английски)

"типично"пневмония се характеризира с рязко повишаване на температурата, кашлица с обилно отделянегнойни храчки и в някои случаи плеврална болка. При преглед: съкращаване на перкуторния звук, рязко дишане, усилена бронхофония, усилено треперене на гласа, първо сухо, след това влажно, крепитиращи хрипове, потъмняване на рентгенограмата. Този вид пневмония се причинява от Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

"нетипичен"пневмонията се характеризира с постепенно начало, суха, непродуктивна кашлица, преобладаваща в клинична картинавторични симптоми - главоболие, миалгия, болка и болки в гърлото, слабост и неразположение, когато минимални променина рентгенова снимка. Този тип пневмония обикновено се причинява от Mycoplasma pneumoniae (микоплазмена пневмония), Legionella pneumophila (легионелна пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийна пневмония), Pneumocystis jirovecii (пневмоцистна пневмония).

"Втори": аспирация, септична, на фона на имунодефицит, хипостатична, посттравматична и др.

Аспирационна пневмония - развива се след вдишване на чужда маса в белите дробове (повръщане по време на операция, загуба на съзнание, травма, при новородени аспирация на амниотична течност по време на раждане), докато микробите - причинителите на пневмония - навлизат в белите дробове като част от това чужда маса. Аспирационната пневмония се развива според вида фокална пневмония.

Лобарна пневмония[редактиране | редактиране на wiki текст]

Поради характеристиките на нейното развитие е напълно разумно лобарната пневмония да се разглежда като повече или по-малко уникална форма на пневмония. При лобарна пневмонияПатологичният процес преминава през няколко етапа. В етап I - етап на хиперемия и горещи вълни - възпалението в алвеолите води до тяхното разширяване и появата на ексудат в тях. В етап II - етапът на хепатизация - червените кръвни клетки първо навлизат в алвеоларния ексудат от разширените съдове. Въздухът се изтласква от алвеолите. Изпълнените с фибрин алвеоли придават на белия дроб черния му цвят. Тази първа част от втория етап се нарича червена хепатизация. Освен това левкоцитите започват да преобладават в ексудата. Тази част от втория етап се нарича сива хепатизация. Последният, III етап е етапът на разделяне: фибринът и левкоцитите в алвеолите се абсорбират и частично се експекторират с храчка. I етап продължава 2-3 дни, II етап - 3-5 дни. Резолюцията настъпва към 7-11-ия ден от заболяването.

Причинителят на лобарната пневмония (плевропневмония) е пневмокок. Пневмонията, причинена от този микроб, се отличава със своя мащаб и тежест. Началото на лобарната пневмония е остро. Телесната температура се повишава до 39-40 ° C. Недостиг на въздух се наблюдава от първите дни на заболяването. Този вид пневмония се характеризира с увреждане на един лоб от белия дроб, целия бял дроб или и двата бели дроба. Колкото по-голям е обемът на белодробното увреждане, толкова по-тежък е процесът. На 3-4-ия ден от заболяването се появява характеристика ръждиви храчкии кашлица. При кашлица пациентът се оплаква от силна "пронизваща" болка в гърдите от страна на белия дроб, заловен от пневмония. При фокална пневмония болката в гърдите, напротив, се наблюдава много рядко. При обективно изследване първият етап се характеризира със запазване на везикуларно дишане и тъп тимпаничен перкуторен звук. Чува се и допълнителен дихателен шум - крепитация - crepitatio indux. Във втория стадий - бронхиално дишане и притъпен перкуторен звук. Подвижността на долния белодробен ръб на засегнатата страна е намалена. В третия стадий, както и в първия, има везикуларно дишане и тъп тимпаничен перкуторен звук, както и крепитация - crepitatio redux.

Треска, кашлица и отделяне на храчки при лобарна пневмония могат да продължат повече от 10 дни. На фона на лобарна пневмония може да се развие белодробен абсцес и кардиопулмонална недостатъчност. При лечението на бронхопневмония се използват антибиотици, отхрачващи и муколитици.

Методи за диагностични изследвания[редактиране | редактиране на wiki текст]

Пневмония на рентгенова снимка: A - здрави бели дробове, B - потъмняване на десния бял дроб (светла зона от лявата страна на изображението).

Основен[редактиране | редактиране на wiki текст]

· Рентгенография на гръдния кош.

· Микроскопско изследване на храчка с оцветяване по Грам.

· Култура на храчки върху хранителни среди.

· Общи и биохимичен анализкръв.

· Изследване на газовия състав на кръвта.

Допълнителен[редактиране | редактиране на wiki текст]

· компютърна томографиягръден кош.

· Парацентеза на плевралната кухина и плеврална биопсия.

· Бронхоскопия с биопсия.

· Хемокултура върху хранителни среди.

· Идентифициране на специфични антитела.

· Белодробна биопсия.

· Белодробна биопсия след диагностична торакотомия.

· Анализ на урината.

Лечение на пневмония[редактиране | редактиране на wiki текст]

Антибиотиците са крайъгълният камък на лечението на пневмония. Изборът на антибиотик зависи от микроорганизма, причинил пневмонията. Използват се и лекарства, които разширяват бронхите и разреждат храчките - перорално или под формата на инхалации, кортикостероиди, интравенозни физиологични разтвори, кислород. Понякога се изпълнява плеврална пункцияи бронхоскопия. Често се използва физиотерапия: ултравиолетово облъчване, вибрационен масаж, физиотерапия, парафин, озокерит.

Когато видът на патогена е неизвестен, антибиотичната терапия за пневмония, придобита в обществото, използва комбинация от защитени пеницилини и цефалоспорини (т.е. широкоспектърни антибиотици), макролиди и карбапенеми (тиенам, меропенем) и респираторни флуорохинолони. Ако терапията е неефективна, антибиотикът се заменя. Критерият за успех на терапията е нормализирането на температурата на третия ден от началото на употребата на антибиотици, както и данните от обективен преглед и рентгенография на гръдния кош.

Предотвратяване на ваксини[редактиране | редактиране на wiki текст]

Кога е подходяща антибиотичната профилактика?

Операции и състояния

Операции на сърцето и кръвоносните съдове	Аорто-коронарен байпас, сърдечна трансплантация
Ортопедични операции	Протезиране тазобедрена става
Акушерство и гинекологични операции	Цезарово сечение, хистеректомия
Операции на жлъчните пътища	Възраст над 70 години, холедохолитотомия, обструктивна жълтеница, остър холецистит
Операции на стомашно-чревния тракт	Операции на дебело черво, стомашна резекция, орофарингеална хирургия
Урологични операции	Всякакви интервенции
Предотвратяване на гнойни процеси	При рани от ухапвания, дълбоки, проникващи рани не по-късно от 1-2 часа след нараняване

Операции с риск от микробно замърсяване са тези, които се извършват с отваряне на лумена или контакт с кухите органи на дихателните, пикочните пътища или стомашно-чревния тракт. Шокът и/или лошото кръвоснабдяване на тъканите в хирургичната зона увеличават риска от инфекциозни усложнения.

Използването на антибиотици за профилактика трябва да започне достатъчно рано, за да се осигурят терапевтични концентрации на лекарството в тъканите и в тялото по време на операцията. Необходимо е многократно интраоперативно приложение на антибиотика, за да се поддържа адекватната му концентрация в тъканите. По време на профилактиката трябва да се вземат предвид продължителността на операцията и полуживотът на антибиотиците. IN постоперативен периодантибиотиците се предписват в рамките на 48 часа, за да се намали рискът от следоперативни инфекциозни усложнения и развитие на антибиотична резистентност в микроорганизмите, които ги причиняват.

При избора на антибиотик винаги е необходимо да се стремим към бактериологично потвърждение на диагнозата преди започване на лечението. Предварителни резултати бактериологично изследванеобикновено се появяват след 12 часа. На практика обаче често възникват ситуации, когато е необходимо да се предпише антибактериална терапия, докато се изясни етиологията на заболяването и се определи чувствителността към антибиотици.

В такива случаи се използва принципът на емпирично или стартиращо антимикробно лечение. При емпиричната антибиотична терапия се предписват широкоспектърни антибиотици. В този случай трябва да се изключат варианти на естествена резистентност на патогена към антибиотици:

– микроорганизмът няма мишена за действие на антибиотика (при микоплазмоза всякакви b-лактами са неефективни);

– ензимно инактивиране на антибиотика (при инфекции, причинени от щамове, продуциращи b-лактамаза, е необходимо да се използват антибиотици, защитени от инхибитори).

Необходимо е да се обедини емпиричната антибиотична терапия въз основа на идентифицирането на основните лекарства, да се ограничи употребата и ясното ешелониране на резервните лекарства и широкото използване на „стъпаловидна“ антибиотична терапия.

Препоръчително е да се използват емпирични химиотерапевтични формуляри, които се изготвят въз основа на данни от периодични скринингови изследвания на антибиотичната чувствителност на най-важните патогени. Въпреки това, когато болнични инфекцииВажно е само наблюдението на микробиологичната обстановка в дадено заведение.

В случай на тежка инфекциозни заболяванияАко антибиотичната чувствителност не може да се определи, се използват резервни антибиотици.

При емпирично предписване на антибиотици е особено важно да се следи ефективността на използваните лекарства. антибактериални средства. Заедно с клиничен контролДинамиката на инфекциозния процес използва бактериологично изолиране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици. При изясняване на бактериологичната диагноза първоначалната терапия се коригира, като се вземат предвид свойствата на антибиотиците и антибиограмата на изолирания патоген.

2. Клиничен принциппредполага:

а) точна клинична диагноза;

б) като се вземе предвид възрастта на пациента, съпътстващи заболявания(за минимизиране на токсичния ефект на предписания антибиотик), алергична история, преморбиден произход, имунен статус, индивидуални характеристики на пациента (новородените деца могат да бъдат „неволни“ реципиенти на антибиотици, предписани на кърмачка);

в) отстраняване на причините, пречещи на лечението (дренаж на абсцеси, отстраняване на препятствия в пикочните и дихателните пътища).

На практика основният контрол на антибиотичната терапия е клиничният, когато се проследява динамиката на хода на инфекциозното заболяване. Основният критерий за ефективността на антибактериалната терапия и отмяната на антибиотиците е регресията клинични симптоми: намаляване на степента на интоксикация с понижаване на телесната температура. Ефективността на предписания антибиотик се оценява в рамките на 3-4 дни. Запазване на индивидуална лаборатория и/или Рентгенови променине е причина за продължаване на антибиотичната терапия.

Ако няма клиничен ефект, трябва да помислите дали има бактериална инфекция, правилно ли е поставена диагнозата и избраното лекарство, има ли суперинфекция, образувал ли се е абсцес, температурата от самия антибиотик ли е?

3. Фармакологичен принципвключва прилагане на оптимални дози от лекарството с оптимална честота и най-подходящите методи.

Единичните и дневните дози антибиотици се избират, като се вземат предвид възрастта и телесното тегло, местоположението и тежестта на инфекциозния процес.

Постигането на терапевтична концентрация на лекарството в кръвта и тъканите и поддържането й на постоянно ниво по време на целия курс на лечение е важно за елиминирането на патогена, намаляване на риска от развитие на резистентност на бактериите и постигане на пълно излекуване без рецидиви или усложнения. .

Това обстоятелство определя и честотата на предписване на антибиотици: 4-6 пъти на ден. Удобно е да се използват съвременни удължени лекарства, приемани 1-2 пъти на ден.

Трябва да се помни, че при новородени (поради незрялост на отделителната функция на черния дроб и бъбреците) и с тежко протичанеинфекциозни заболявания (придружени метаболитни нарушения- хипоксия, ацидоза), натрупването на антибиотици се увеличава, така че честотата на тяхното приложение се намалява до 2 пъти на ден. Критерий правилно лечение- проследяване на концентрацията на антибиотика в плазмата.

Ефективните концентрации на антибиотика в мястото на инфекцията се осигуряват не само от употребата му в необходимата доза, но и от начина на приложение (перорално, парентерално, локално). По време на терапията е възможна последователна промяна в методите на приложение, например интравенозно и след това ентерално, както и комбинация от местни и общи антибиотици. При тежки случаи на заболяването се предписват антибиотици парентерално, което осигурява бързо проникване на лекарството в кръвта и тъканите.

Продължителността на антибиотичната терапия се определя индивидуално в зависимост от нейната ефективност (оценена по клинични и лабораторни показатели). Антибиотичната терапия трябва да продължи до стабилизиране терапевтичен ефект(очевидно възстановяване на пациента), след това още 3 дни, за да се избегне рецидив. Ако антибиотикът е ефективен срещу етиологичния причинител, това става ясно 5 дни след спирането му (изключения: коремен тиф, туберкулоза, инфекциозен ендокардит).

Антибиотикът се променя в друга група, ако няма клиничен ефект и е невъзможно да се оцени антибиотичната чувствителност на патогена: при остри гнойно-възпалителни заболявания - след 5-7 дни; в случай на обостряне на хронични процеси - след 10-12 дни.

При избора на антибиотик се взема предвид процесът на взаимодействие на антибиотика с „мишените“, който е разделен на 3 хронологични фази: фармакоцевтична, фармакокинетична и фармакодинамична.

Във фармакоцевтичната фазаактивното вещество се освобождава и става достъпно за абсорбция. В резултат на взаимодействие с хранителни съставки и храносмилателни соковеНякои антибиотици могат да променят активността си:

– тетрациклиновите антибиотици се свързват с калция в млечните продукти, така че при прием на тетрациклин употребата им трябва да бъде ограничена;

– тетрациклините образуват хелати с метали, следователно, в присъствието на калций, магнезий, желязо или храна, богата на тези минерали, както и алуминий-съдържащи антиациди в червата, абсорбцията на тетрациклини може да бъде намалена с 50% или повече;

– под влияние на храната се намалява абсорбцията на пеницилини, тетрациклини, хлорамфеникол, макролиди, рифамицини; напротив, под въздействието на киселинното съдържание на стомаха се увеличава абсорбцията на бензилпеницилин, макролиди и линкозамиди.

Във фармакокинетичната фаза(от момента, в който лекарството се появи в кръвта, докато изчезне от него), се наблюдават абсорбция, разпределение, метаболизъм и екскреция на лекарството.

Предпоставка за добро терапевтично действиее достатъчна абсорбция. При интраваскуларно приложение на антибиотик се осъществява директен контакт с патогена, циркулиращ в кръвта, и по-бързо проникване в източника на инфекция. С подкожно или интрамускулна инжекцияскоростта на абсорбция на антибиотика е право пропорционална на неговата разтворимост във вода и липиди.

При парентерално приложениеантибиотици, тяхната бионаличност също зависи от скоростта на преминаване през BBB. Еритромицин, хлорамфеникол, рифампицин и пефлоксацин лесно проникват в централната нервна система. Пропускливостта на BBB за пеницилин, цефалоспорини и тетрациклин е ограничена. Пропускливостта на BBB се увеличава с развитието на инфекциозния процес. С напредването на възстановяването пропускливостта на BBB намалява и следователно преждевременното спиране на антибиотика може да доведе до рецидив.

Вземат се предвид и зоните на максимално натрупване и пътищата на елиминиране на антибиотиците. Например, тетрациклините по отношение на натрупването и пътищата на елиминиране са най-ефективни за лечение на заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, аминогликозидите - за лечение на гноен остеомиелит, хлорамфеникол - за лечение на локални гнойно-възпалителни процеси и за лечение на чревни инфекции.

Клиничната ефективност на антибиотика до голяма степен се определя от неговото разпределение в органите и тъканите и способността му да прониква през физиологичните и патологичните бариери на тялото. Може да се промени с чернодробна недостатъчност, при нарушена бъбречна отделителна функция. Антибиотиците могат да бъдат инактивирани от ензимните системи на тялото и свързани с кръвни и тъканни протеини.

Концентрацията на антибиотиците може да намалее в огнища на инфекция (синузит, абсцеси) поради намаляване на проникването им през възпалителни бариери. Поради това е по-ефективно да се прилагат антибиотици директно на мястото на инфекцията (например под формата на аерозоли за респираторни заболявания). Лошото проникване на лекарството в източника на инфекция може да се наблюдава поради недостатъчно кръвоснабдяване, образуването на биологична бариера (гранулационен вал, наличие на фибринозни отлагания, тъканна некроза) около мястото на инфекцията.

Антибиотиците се метаболизират в организма, което води до образуването на неактивни и понякога токсични продукти. Поради това е препоръчително да се избере най-активният и най-малко токсичен антибиотик за пациента.

Във фармакодинамичната фаза(от няколко часа до няколко дни) настъпва взаимодействие на антибиотика с микроорганизма. Фармакодинамиката на лекарството зависи от възрастта, теглото, ръста, бъбречната функция, хранителния статус на пациента и едновременното приложение на други лекарства.

Някои хранителни съставки (пържено месо, брюкселско зеле, алкохол, храни с високо съдържание на протеини и ниско съдържание на въглехидрати) могат да увеличат скоростта на антибиотичния метаболизъм чрез активиране на чернодробните ензими. Напротив, при прием на храни, богати на въглехидрати и бедни на протеини, скоростта на антибиотичния метаболизъм намалява.

Когато приемате антибиотици, ефективността на оралните контрацептиви може да намалее поради намалено повторно активиране на конюгирани стероиди, секретирани от жлъчката.

Силата на антибиотиците се определя от:

– доза от, осигуряване на необходимата концентрация на антибиотика в мястото на инфекцията и наличието на антибиотика;

– оптимална доза антибиотик;

– спазване на интервалите от време на приложение на антибиотици, което е важно за поддържане на постоянна концентрация на антибиотика в макроорганизма;

– ранно започване на лечението и достатъчна продължителност на лечението;

– целостта на антибиотика в мястото на инфекцията, което се определя от скоростта на неговия метаболизъм и елиминиране;

– взаимодействие на антибиотици с други лекарства, когато се използват едновременно. Повишен риск страничен ефектсъществуват комбинации от лекарства с антибиотици за възрастни хора, както и за тези, страдащи от недостатъчна бъбречна и чернодробна функция.

Има концепция за „химиотерапевтична резистентност на макроорганизма“, когато липсата на резултати от лечението не е свързана с антибиотика, а се определя от намаляване на реактивността на тялото на пациента. Антибиотиците често нямат окончателен дезинфекциращ ефект при инфекциозни заболявания, възникващи по време на употребата на глюкокортикостероиди, цитостатици, съпътстващи лъчева болест. Следователно, употребата на етиотропни лекарства трябва задължително да се комбинира с активна патогенетична терапия, насочена към повишаване на защитни силимакроорганизъм.

4. Епидемиологичен принципе насочен към предотвратяване на селекцията на резистентни към антибиотици мутанти на патогена.

Широко разпространената и неадекватна употреба на антибиотици, селекцията на резистентни щамове и тяхното епидемично разпространение са основните причини за повишаване на устойчивостта на патогени на инфекциозни заболявания (Таблица 54).

Използва се за подпомагане на унищожаването съществуваща инфекция. Рационалната антибиотична терапия включва избор на лекарства въз основа на чувствителността на изолираната култура. Понякога е невъзможно веднага да се определи причинителят на инфекцията и изборът на антибиотици зависи от решението. Базира се на конкретно наблюдение или по-точно на бактериологична анамнеза (например предишна инфекция на пикочните пътища) или източник на инфекция (стомашна язва или перфориран дивертикулит).

Емпиричната антибиотична терапия трябва да се замени със специфична антибиотична терапия веднага след определяне на чувствителността на бактериалната култура, особено ако инфекцията не отговаря на емпиричната терапия.

Целта на профилактичните антибиотици е да предотвратят повърхностни и дълбоки раневи инфекции в следоперативния период. Установено е, че една доза антибиотик, приложена в рамките на 1 час преди разреза, намалява риска от инфекция на ранатав чисти замърсени и замърсени рани.

Класификация на хирургичните рани

Clean - биопсия на гърдата; , оперирана атравматично
Чисто замърсени - върху стомашно-чревния тракт, пикочния мехур, гинекологичните органи. Без грубо замърсяване, минимално травматична техника
Контаминирани - перфорирани, резекция на дебелото черво и колектомия при дивертикулит, перфорирана чревна язва, травма с перфорация на кух орган
Мръсни - травматични рани, изгаряния с давност 72 часа, свободна перфорация на дебелото черво

Механичната подготовка на червата, в допълнение към пероралните и интравенозни антибиотици, също намалява риска от инфекция на постоперативна рана при планирани операциивърху дебелото черво. При продължителни хирургични интервенции е необходима повторна емпирична терапия с антибиотици с кратък полуживот за постоянно поддържане на адекватните им нива в тъканите. Изборът на антибиотик зависи от органа, върху който се извършва интервенцията. Антибиотичната профилактика е стандартна практика за хирургични рани 2, 3 и 4 клас, както и за рани от 1 клас при използване на протези, синтетични мрежи или съдови присадки. Въпреки че няма доказателства за ползата от антибиотици при рани от степен 1, е установено, че възможна ползаот емпирично използване на антибиотици надвишава вредата от възможно развитиеинфекция на раната при наличие на синтетична протеза.

Профилактични емпирични антибиотични схеми за някои общи хирургични процедури

Елективна холецистектомия - първо поколение цефалоспорини (Gram +/-)
Холецистектомия при остър холецистит - второ или трето поколение цефалоспорини (Gram -)
Хирургични интервенции на стомаха и проксималната част тънко черво-цефалоспорини от второ поколение (Gram+ и орални анаероби)
Хирургични интервенции върху долна часттънки черва и дебело черво - ампицилин / амикацин / метронидазол или второ поколение цефалоспорини (Gram - и анаероби)
Възстановяване на херния с ендопротеза - първа генерация цефалоспорини (Gram + Staphylococcus aureus)

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

В лечебните заведения често има недостиг и преразход на антибиотични препарати от резерва, което е комплексен проблем

Емпирична антибиотична терапия, проведено ефективно и своевременно, ще ви позволи да изберете правилната тактика при лечението на неспецифични инфекции и правилното антибактериално лекарство.

↯ Още статии в списанието

Емпирична антибактериална терапия и връзка с диагнозата

Днес има огромен брой методически препоръкии насоки, които съдържат правила за рационално предписване на антибиотици и антибактериални средства в лечебните заведения. Въпреки това, в много лечебни заведенияпроблеми все още съществуват.

Емпиричната антибиотична терапия има следваща функция– дори при високи стандарти за качество и препоръки, те често дават такса. Това се дължи на факта, че често създателите на тези препоръки често свързват конкретно лекарство с диагнозата на пациента. Този подход работи чудесно в случаите, когато няма много лекарства, които се различават по свойствата си, когато въпросът не е за избора на лекарство, а за неговата дозировка.

При избора на антибактериални лекарства за лечение на неспецифични инфекции трябва да се има предвид, че синтетичните или природни антибиотициПневмония, бронхит и пиелонефрит не се лекуват. Той потиска само патогени, които не са пряко свързани с диагнозата.

Изборът на лекарства в зависимост от патогена

Емпиричната антибактериална терапия трябва да се провежда в съответствие с основния принцип - да се избере лекарство не в зависимост от диагнозата, а въз основа на патогена. Този подход често не се поддържа от застрахователните компании и доставчиците на здравни услуги, тъй като те не плащат например за потискане колии лечение на пиелонефрит. И разходите могат да се увеличат значително в различни ситуации.

Емпиричната антибактериална терапия за неспецифични инфекции включва идентифициране на лекарство, което ще бъде неефективно в 20% от случаите. Това означава, че всеки пети пациент ще трябва да замени първоначалната си терапия с лекарства от резервната група. Освен това може да се оцени нуждата на институцията от конкретни лекарства. По-добре е да измервате нуждата в 5-7 дневни курсове, а не в бутилки.
Първата резервна линия лекарства трябва да бъде приблизително 5 пъти по-малко от основните, а втората резервна линия трябва да бъде 25 пъти по-малко.
Предложеният метод за емпирична антибактериална терапия може да се използва във всяка област на клиничната медицина.

Ранната антибиотична терапия обикновено зависи от резултатите от оцветяването по Грам на секрети от долните дихателни пътища, както и от клиничните условия. Някои обичайни антибиотични комбинации въз основа на резултатите от оцветяването на храчки по Грам са представени в таблица. 44-5. Дозите на антибиотиците са дадени в Глава 47.

ГРАМ ОТРИЦАТЕЛНИ БАКТЕРИИ

В този случай се интересуваме кои лекарства могат активно да повлияят на патогените на вида Pseudomonas,както и какви препоръки съществуват за комбиниране на аминогликозиди с пеницилини, които имат антипсевдомонална активност, или с цефалоспорин от 3-то поколение цефтазидим. Ако някои от грам-отрицателните бактерии, изолирани от плевралната течност, се окажат анаероби, тогава може да се предпише високоактивен широкоспектърен бета-лактамен антибиотик имипенем в комбинация с аминогликозид. Въпреки че комбинираната антибиотична терапия за пневмония, придобита в болница, често е оправдана от риска от висока смъртност, няма доказателства, че тя осигурява по-добри резултати при лечението на тежка пневмония (причинена от грам-отрицателни микроорганизми и не е придружена от неутропения), отколкото употребата на само от лекарството.

ГРАМ ПОЛОЖИТЕЛНИ БАКТЕРИИ

Причинителят е Staphylococcus aureus, особено неговите метицилин-резистентни щамове. Ванкомицин е може би единственото ефективно лекарство срещу грам-положителни коки.

Таблица 44-5

Емпирична антибиотична терапия

Оцветяване по Грам	Антибиотик	Коментар
Грам-отрицателни пръчици: единични	Аминогликозид + цефтазидим	Двойно въздействие върху Pseudomonas
многократни	Аминогликозид + имипенем	Имипенем има допълнителен ефект върху анаеробите
Грам-положителни коки	Ванкомицин	Ванкомицин действа върху цялата грам-положителна микрофлора, включително резистентната към метицилин Стафилококии анаероби
Смесена микрофлора	Имипенем, Ванкомицин	Действа върху анаероби, грам-положителна и грам-отрицателна микрофлора, с изключение на Pseudomonas
Липсват микроорганизми: с имунодефицит	Аминогликозид + цефтазидим	Лекарствата трябва да действат върху Pseudomonas
В други случаи	Не е задължително

АНАЕРОБНИ МИКРООРГАНИЗМИ