Оказване на спешна помощ при ангинозен статус. Сърдечна и екстракардиална ангинозна болка. Клинична характеристика на пациенти със стенокардия при усилие от различни функционални класове

Болка в гърдитеили прекордиална локализация, нелекувана с нитроглицерин; задух или задушаване; гадене и повръщане; главоболие; повишено изпотяване и сърцебиене; чувство на страх от смъртта, по-рядко - тежка слабост, замаяност, сърцебиене, треска до 38 ° C (през първите 24-48 часа), увеличаване на броя на левкоцитите и ESR.

Има три типични варианта начало на инфаркт на миокарда.

Ангинален статус (тежка атака St) се среща в 90% от случаите. По същество това е болков колапс. Причината за болката са възникващите киселинни метаболити (мощни провокатори на болка), дразнещи нервните окончания в исхемичния миокард, заобикалящи централната зона на некроза. Пациентите обикновено се оплакват от продължителна субстернална, силна, често непоносима, нарастваща, вълнообразна болка в сърцето (в централната част на гръдната кост или епигастралната област). Може да възникне един дълъг болезнен пристъп или поредица от тях, като всеки следващ е по-силен от предишния. За разлика от ST, болката е по-интензивна, по-продължителна (повече от 30 минути, а в една трета от случаите - повече от 12 часа) и не се облекчава от нитроглицерин. Хората често не могат да си намерят място от болката, пъшкат и я описват със свои думи, като: „центърът на гръдния кош беше притиснат в менгеме“, „смазан със стоманобетонна плоча“, „горещо желязо“ беше приложено към сърцето. При бавно разкъсване на миокарда може да се появи „бодежна болка” („убождане в сърцето”), но обикновено болката е дифузна, с широка ирадиация към лявата ръка (в 1/3 от случаите), в дясна ръка(или двете ръце), по-рядко - в областта на шията, гърба, между лопатките, стомаха (главно с MI задна стена) и дори в Долна челюст(като зъбобол). Болката може да се подобри бързо след възстановяване на реперфузията.

Може да има асоциирани симптоми. повишено изпотяване, задух, умора, замаяност, припадък, както и диспепсия и повръщане (по-често наблюдавани при по-нисък МИ). Тежестта на болката не винаги съответства на големината на МИ. Възможно е да няма болка при пациенти в напреднала възраст, хора с диабет и след операция. По този начин при редица пациенти в напреднала възраст MI се проявява клинично не чрез ангинозна болка в сърцето, а чрез симптоми на ALV или припадък, които често се комбинират с гадене или повръщане.

90% от младите хора пациенти с миокарден инфарктангинозният статус се проявява ясно. Болката в този случай може да бъде подобна на тази при белодробна емболия, остър перикардит, дисекираща аортна аневризма (болката се излъчва към рамото и обикновено се описва като "разкъсване"). С тези заболявания се прави диференциална диагноза. След неадекватно елиминиране на ангинозния статус, някои пациенти все още могат да имат остатъчна болка - неприятен дискомфорт в дълбочина гръден кошкато тъпа, тъпа болка.

Обективни данни преглед на пациенти с миокарден инфаркт(особено неусложнени) са неспецифични при диагностицирането на тази патология. Това изследване е важно, за да се изключат заболявания, които могат да имитират „пресен“ МИ; разпределение на пациентите според степента на риск и разпознаване на развиваща се ОСН.

Хората често са развълнувани, мятат се в леглото, търсят позиция за облекчаване на болката(за разлика от пациентите с ТС, които стоят, седят или лежат тихо), те често изпитват чувство на страх от смъртта. Разкриват се бледност и силно изпотяване (студена, лепкава пот): ако прокарате ръка по челото, тя е цялата мокра. Може да се появи гадене, повръщане и усещане за студ в крайниците. При пациенти с CABG кожата е студена, влажна и синкава на цвят; може да се наблюдава блед цвяткожа на лицето с тежка цианоза на устните и назолабиалния триъгълник.

Сърдечен ритъм и пулс- важни показатели за работата на сърцето.

Сърдечен ритъмможе да варира от изразена брадикардия до тахикардия (редовна или неправилна) в зависимост от сърдечния ритъм и степента на LV недостатъчност. По-често пулсът е нормален, но в началото може да се установи тахикардия от 100-110 удара/мин (сърдечна честота над 110 удара/мин обикновено показва обширен МИ), която по-късно се забавя с болката на пациента и безпокойството се облекчава. Нормален ритъмобикновено показва липсата на значителни хемодинамични нарушения. Всичко това възниква на заден план нормална температуратяло (знак повишен тонуссимпатикова система). По-рядко се срещат аритмии (обикновено екстрасистолия, която се среща при почти 90% от пациентите) или брадикардия (обикновено в първите часове на долния МИ), която е краткотрайна (след това сърдечната честота бързо се нормализира).

Промени в кръвното наляганесъщо вариабилен: при неусложнен МИ е в нормални граници; при пациенти с хипертония кръвното налягане често се повишава през първия ден в отговор на болка, възбуда и страх (еректилна фаза на шок) до повече от 160/90 mmHg. Изкуство. по-късно (от втория ден) се нормализира

За много пациенти с миокарден инфарктсе наблюдават прояви на активиране на вегетативната нервна система , По този начин, през първите 30 минути от MI, в случай на преобладаване на симпатиковия тонус (по-често с преден MI), повишаване на кръвното налягане (при 10% от пациентите) или се отбелязва повишаване на сърдечната честота (с 15%), или комбинация от двете (с 10%). Когато преобладава парасимпатиковият тонус, напротив, се определя брадикардия, често свързана с вторична хипотония (при 10%) или понижаване на кръвното налягане (при 7%) или комбинация от двете (при една трета от пациентите). Понякога (при екстензивен или повтарящ се МИ) кръвното налягане бавно (в продължение на 1-2 седмици) намалява. Тя спада рязко при CABG (под 90/40 mmHg). Като цяло, понижаване на кръвното налягане (поради LV дисфункция, вторично венозен застойпоради интравенозно приложение на морфин, нитрати или комбинация от тях) - почти постоянен симптомТЯХ. Развитието на хипотония по време на МИ не винаги е резултат от CABG. По този начин, при редица пациенти с долен МИ и активиране на рефлекса на Bezold-Jarisch, SBP може временно да спадне до 90 mm Hg. Изкуство. и по-долу. Тази хипотония обикновено изчезва спонтанно (процесът може да се ускори чрез прилагане на атропин и поставяне на пациента в позиция на Тренделенбург). Когато човек се възстанови, кръвното налягане се връща до първоначалното си ниво (преди инфаркт). При палпиране на гръдния кош в легнало положение понякога е възможно да се идентифицират признаци на патология на движението на стената на лявата камера и да се оценят свойствата на апикалния импулс. В лявата аксиларна област може да се палпира дифузен апикален импулс или парадоксална издатина в края на систола.

За неусложнен инфаркт на миокардаХарактерно е отсъствието на физически сърдечни симптоми по време на аускултация на сърцето, може да се отбележи само заглушаване на 1-ви тон (поради намаляване на контрактилитета на миокарда), чиято звуковост се възстановява с напредването на възстановяването. По-често физикалните данни се появяват в усложнения ход на обширния МИ. Може да се определи заглушаване на 1-ви тон, бифуркация на 2-ри тон (поради тежка LV дисфункция и блокада на левия пакетен клон); ритъм на галоп (3-ти допълнителен звук се появява във фазата на диастола) поради тежка дисфункция на миокарда на LV и повишаване на налягането на пълнене (по-често при пациенти с преден трансмурален МИ); преходни ритъмни нарушения (надкамерни и камерна тахикардия); систоличен шум на върха (поради митрална регургитацияпоради исхемия и дисфункция папиларни мускулиили дилатация на LV), която се появява на първия ден и изчезва след няколко часа (по-рядко дни); триене на перикарда (при приблизително 10% от всички пациенти) по протежение на левия ръб на гръдната кост (обикновено не по-рано от 2-3 дни от началото на трансмуралния МИ).

Скорост на дишане(RR) може да се увеличи веднага след развитието на МИ. При пациенти без симптоми на сърдечна недостатъчност е резултат от страх и болка. Тахипнеята се нормализира, тъй като дискомфортът в гърдите е облекчен. При редица пациенти с тежка ЛК недостатъчност се записва визуализация. При слушане на белите дробове могат да се открият влажни хрипове веднага в горните части (над ключиците), а по-късно - в долни частипри пациенти с признаци на ALV на фона на миокарден инфаркт.

При пациенти преди преживели миокарден инфаркт. признаците на съществуваща CHF се засилват или се появяват симптоми на ALVF, CABG или аритмия (PVT, AF, AV блок). Особената тежест на състоянието се показва от сърдечна честота над 100 удара / мин и SBP под 100 mm Hg. Изкуство. KS или OL.

Стратификация на риска на пациентаулеснява вземането на терапевтично решение и се основава частично на възрастта, сърдечната честота, кръвното налягане, наличието или отсъствието на симптоми на остра хипертония и 3-ти сърдечен тон, появата на нов систолен шум (поради появата на механични усложнения - MVP). или дефект междукамерна преграда). Важно за навременна диагнозаусложненията възникват от проверката на възникващата патология в началото на изследването и по време на престоя на пациента в болницата.

За инфаркт на миокардаПанкреасът е характерен следните симптоми: хипотония, подуване на вените на шията при вдишване, парадоксален пулс, систоличен шум над трикуспидалната сърдечна клапа, десен 3-ти и 4-ти сърдечен тон, задух (но без белодробен застой) и доста тежък AV блок. Пациентите с тежка панкреатична недостатъчност развиват признаци на ниска мощност: повишено изпотяване, студена и лепкава кожа на крайниците и промени в психичното състояние. Обективно, при пациенти с RV недостатъчност, но без LV дисфункция, има повишаване на налягането във вените на шията (повече от 8 mm H2O), симптом на Kussmaul (повишено налягане във вените на шията по време на вдишване), което е доста чувствителен признак на тежка RV недостатъчност, както и десен вентрикуларен 3-ти звук без прояви на стагнация в белодробната циркулация. Значително повишаване на налягането в дясната страна на сърцето в редки случаи (комбинация от RV MI и тежка хипоксемия) може да доведе до шунтиране на кръвта отдясно наляво.

— Върнете се към съдържанието на раздела „Кардиология. "

Ангинозен инфаркт на миокарда

Стражеско (1909) (ангинозни, астматични, гастралгични), най-типичният е ангинозни. Като дебют на инфаркт на миокарда, той се наблюдава, според повечето автори, в приблизително 90-95% от случаите.

Някои отбелязват по-ниска честота на такова начало на инфаркт на миокарда- 80% (A. V. Baubinene, 1964). Според нашите данни, въз основа на последователен анализ на началото на широкоогнищен инфаркт при 294 пациенти, ангинозният вариант се наблюдава в 90% от случаите (на възраст под 60 години в 92% и в 85% от случаите след 60 години). години): с първичен миокарден инфаркт в 95%, с повторни изследвания - 76%.

Болката по време на инфаркт на миокарда обикновено е изключително интензивна или напълно необичайна (особено за млади хора) по природа. При пациенти, които преди това са страдали от ангина, болката значително надвишава интензивността на предишни атаки. Продължителността на атаката в по-голямата част от случаите варира от 30 минути до ден или повече. Въпреки това, при някои пациенти първата атака може да бъде по-краткотрайна. Болката в повечето случаи не се повлиява не само от действието на нитратите, но много често не се облекчава от аналгетици, морфин и понякога дори от употребата на невролептаналгезия.

След прилагане на лекарства болката отшумява за известно време и след това се възобновява, като често се увеличава по интензитет.

Интервалът между първата и следващите атаки варира значително- от половин час до няколко часа, дни. И именно ЕКГ-то, направено след първия пристъп, често се оказва непроменено. Пациентите описват болката по различен начин, най-често като стискаща, пареща, зад гръдната кост и в прекордиалната област, по-рядко (предимно жени) като остра, пронизваща. Понякога болката може да бъде локализирана само в лявото рамо, лявата ръка, междулопаточното пространство, често в дясната половина на гръдния кош. Понякога се появява непоносима болка в китките („гривни“).

В някои случаи болката се възприема като локализирана във фаринкса или трахеята и се счита за свързана с възпалено гърло или настинка; ирадиация към врата или челюстта е типична, при лявото ухо. При един от нашите пациенти болката се излъчваше към моста на носа. Понякога синдромът на болката е замъглен и само при внимателно разпитване е възможно да се установи, че е имало пристъп на болка, който е продължил 1-2 часа и се е усетил само като дискомфорт в гърдите.

Болка в горната част на корема или епигастрална област(status gastralgicus) миокарден инфаркт дебютира в нашия материал в 3% от случаите, главно когато миокардният инфаркт е локализиран на задната стена на лявата камера. Това очевидно е доста постоянен процент, тъй като същата честота на локализиране на коремна болка с остър инфарктмиокарда също беше наблюдаван от нас на материала от болницата на името на. Ф. Ф. Ерисман през 1945-1953 г (И. Е. Ганелина, 1963 г.).

При някои пациенти началото на инфаркта на миокарда съвпада с обостряне на предишно стомашно заболяване или със значителна грешка в диетата. В тези случаи (материал от 1945-1953 г.) от 15 пациенти само 4 са постъпили в болница с диагноза инфаркт на миокарда, а останалите с диагноза: хранителна интоксикация, остър гастроентерит, "остър корем".

"Исхемична болест на сърцето", изд. Т. Е. Ганелина

Основната форма на ИБС

Основни клинични форми в кардиологията

Инфаркт на миокарда (ангинозна форма)

Ангинална формасе среща най-често и клинично се изявява с болка. Компресивна болка се появява зад гръдната кост или в областта на сърцето, както при ангина пекторис; понякога те се разпространяват в целия гръден кош. По правило болката се излъчва към лявото рамо и лявата ръка, по-рядко към дясното рамо.

Понякога болката е толкова силна, че причинява развитие на кардиогенен шок, който се проявява с нарастваща слабост и адинамия, бледност кожата, студена лепкава пот и намалена кръвно налягане. За разлика от болката при ангина пекторис, болката при инфаркт на миокарда не се облекчава от нитроглицерин и е много продължителна (от 1,5-1 до няколко часа). Продължителната болка по време на миокарден инфаркт се нарича статус ангинозус.

За астматична формазаболяването започва с пристъп на сърдечна астма и белодробен оток. Синдромът на болката е лек или липсва.

Абдоминалната форма на миокарден инфаркт се характеризира с появата на коремна болка, често в епигастралната област, която може да бъде придружена от гадене, повръщане и задържане на изпражненията (гастралгична форма на миокарден инфаркт). Тази форма на заболяването се развива по-често с инфаркт на задната стена. Допълнителни наблюдения показаха, че трите описани форми не изчерпват всичко клинични проявлениязаболявания.

Така че, понякога заболяването започва с внезапна поява при пациента на признаци на сърдечно-съдова недостатъчност или колапс, различни нарушенияритъм или сърдечен блок, но синдромът на болката отсъства или е слабо изразен ( безболезнена форма). Този ход на заболяването се наблюдава по-често при пациенти с повтарящи се инфаркти.

Пристъпът на стенокардия може да се счита за прединфарктно състояние и затова помощта при силна сърдечна болка трябва да бъде оказана незабавно и правилно. Координираните действия в такива ситуации могат значително да облекчат състоянието на пациента и да предотвратят развитието на тежки усложнения. В ежедневието всеки може да се сблъска със ситуация, в която се нуждае от спешна помощ. на любим човек, съсед, колега или просто непознат на улицата. В този случай е изключително важно да знаете по какви признаци да разпознаете пристъп на ангина и как да облекчите състоянието на пациента.

Кардиалгия (болка) с ангина пекторис се развива на фона на липса на кислород в миокарда, провокирана от исхемия (т.е. недостатъчно кръвоснабдяване на миокарда) мускулни влакнапоради стесняване коронарни съдове). Дефицитът на кислород в сърдечния мускул е особено забележим по време на физически и психо-емоционален стрес, тъй като при тези условия нуждата от него се увеличава значително. Поради недостатъчното хранене на миокарда в него се натрупва млечна киселина, което провокира болка.

Признаци на пристъп на ангина

Признаците на стенокарден пристъп са малко на брой, но доста характерни и в повечето случаи рядко се бъркат с други заболявания. Основният симптом на това състояние е внезапна болка зад гръдната кост или вляво от гръдната кост, която се появява след физически или психо-емоционален стрес, хипотермия, а понякога и в покой. Най-честите причини за пристъп са бързо ходене (особено при горещо, студено или ветровито време), изкачване на стълби и преяждане. За още късни етапикоронарна болест на сърцето, атака на ангина пекторис може да се развие по време на сън или на фона на абсолютна почивка.

Кардиалгията има притискащ или парещ характер, като при повечето пациенти се наблюдава нейното облъчване (отражение) в лява половинатяло (ръка, лопатка, стомашна област, гърло, шийни прешлени, долна челюст). Понякога болката може да се излъчва към дясната ръка. В легнало положение кардиалгията се засилва.

Пациентите описват естеството на болката по време на ангина атака по различни начини:

  • компресивен;
  • пресоване;
  • парене;
  • остър.

Продължителността на болката е около 5 минути (по-рядко около 15-20). Като правило, след отстраняване на причината, която го провокира (физическа активност, настинка, стрес), той може да изчезне сам или да изчезне в рамките на 2-3 минути след приема на таблетка нитроглицерин.

Кардиалгията с ангина пекторис често е придружена от забележимо безпокойство на пациента или страх от смъртта. По време на пристъп на стенокардия пациентът може да изпита:

  • гадене и повръщане;
  • бледост;
  • изпотяване;
  • световъртеж;
  • оригване или киселини в стомаха;
  • затруднено дишане или задух;
  • сърцебиене и повишен сърдечен ритъм;
  • повишаване на кръвното налягане;
  • изтръпване и студенина на крайниците.

Признаци на атипични стенокардни пристъпи

В някои случаи пристъпът на стенокардия възниква нетипично или не е придружен от кардиалгия. Тези видове на това заболяване правят разпознаването им много по-трудно.

При някои пациенти болката в сърцето напълно липсва и се усеща само в областите на типичното му излъчване:

  • в лопатките (дясно или ляво);
  • в IV и V пръстите на лявата ръка;
  • в лявата или дясната ръка;
  • в шийните прешлени;
  • в долната челюст;
  • в зъбите;
  • в ларинкса или фаринкса;
  • в ухото;
  • в горната част на корема.

При някои пациенти пристъпът на стенокардия започва с изтръпване на четвъртия и петия пръст на лявата ръка и тежка мускулна слабост горен крайник. След известно време те развиват кардиалгия и други признаци на стенокардия.

Пациентите често описват стенокарден пристъп като задух, силно ограничаващ физическа дейности възниква по време на вдишване и издишване. Това състояние може да бъде придружено от кашлица, която се влошава при опит за движение.

При някои пациенти пристъпът на ангина може да се появи по колаптоиден начин. С този курс кръвното налягане на пациента рязко намалява, появяват се замаяност, гадене и силна слабост.

Пристъпът на ангина пекторис може да се усети чрез епизоди на аритмия, които се появяват на върха на физическата активност. Такива аритмии могат да бъдат спрени чрез прием на нитроглицерин.

В редки случаи пристъпът на ангина не е придружен от болка. В такива случаи миокардната исхемия се проявява като тежка слабост или задух, причинени от ниска контрактилностсърце или непълна релаксация на миокарда.

всичко атипични формиангина пекторис се наблюдава по-често при пациенти с захарен диабет, сърдечна недостатъчност, след миокарден инфаркт или при пациенти в напреднала възраст. Симптомите, придружаващи такива форми на миокардна исхемия, се елиминират след прекратяване на физически или емоционален стрес и приемане на нитроглицерин.

Първа помощ

Най-често болката в околната среда с ангина се появява по време на ходене или друга физическа активност. В такива случаи пациентът трябва незабавно да спре да се движи и да заеме удобно седнало положение. Ако се появи кардиалгия по време на сън, трябва да седнете в леглото и да спуснете краката си надолу.

По време на пристъп на стенокардия е забранено да стоите на краката си, да ходите и да извършвате дейности, свързани с физическо натоварване. Пациентът трябва да осигури приток свеж въздух, свалете дрехите, които затрудняват дишането, и осигурете най-удобните температурни условия.

Лице, страдащо от кардиалгия, трябва да вземе таблетка нитроглицерин или нитролингвала под езика. Също така, за да се елиминира пристъп на ангина, могат да се използват лекарства под формата на спрейове: Isoket или Nitrominate. Те се инжектират под езика, като една инжекция представлява една доза от лекарството. След приема на тези нитратни лекарства, пациентът може да бъде помолен да вземе една смачкана таблетка аспирин, а при наличие на признаци на емоционална възбуда - Corvalol или Valocardin.

Препоръчително е да се обадите на линейка по време на ангина атака в следните ситуации:

  • стенокардия се появи за първи път;
  • характерът на пристъпа се е променил (стана по-дълъг, болката е по-интензивна, появи се задух, повръщане и др.);
  • кардиалгията не се елиминира чрез приемане на таблетки нитроглицерин;
  • болката в сърцето се засилва.

За по-бързо облекчаване на пристъп на стенокардия след приемане на описаните по-горе лекарства се препоръчва лек масаж(или самомасаж) на лицето, шията, тила, раменете, китките, лявата половина на гърдите и коленни стави. Такива действия ще позволят на пациента да се отпусне и да премахне напрежението.

Често пристъпът на ангина е придружен от силно главоболие. За да го елиминира, пациентът може да вземе таблетка от ненаркотичен аналгетик (Baralgin, Spazmalgon, Analgin, Sedalgin).

След такива дейности е необходимо да се преброи пулсът и да се измери кръвното налягане. При тежка тахикардия (повече от 110 удара в минута) пациентът трябва да вземе 1-2 таблетки Anaprilin и с изразено повишаване на кръвното налягане - 1 таблетка Clonidine (под езика).

Болката в сърцето след прием на нитроглицерин или други нитратни лекарства трябва да се елиминира в рамките на 2-3 минути; ако няма такъв ефект, пациентът трябва да повтори приема на едно от лекарствата. По време на един пристъп пациентът може да получи не повече от три таблетки нитроглицерин и нитролингвала или не повече от три инжекции Isoket или Nitrominate.

Обикновено след предприетите мерки пристъпът на ангина изчезва в рамките на 2-5 (по-рядко 10) минути. Ако се появи кардиалгия в рамките на 15 минути след приема на нитроглицерин, е необходимо спешно да се обадите на линейка, тъй като това състояние на пациента може да доведе до развитие на миокарден инфаркт.

Ако атаката на ангина пекторис е елиминирана сама, на пациента се препоръчва да ограничи всеки физически или емоционален стрес, да поддържа почивка на легло и да се обади на лекар.

В какви случаи нитроглицеринът е противопоказан по време на пристъп на ангина?

Пациентът или неговите роднини трябва да знаят, че ако се открият признаци на ниско кръвно налягане (с колаптоидна ангина), приемането на лекарства от групата на органичните нитрати (Нитроглицерин, Изокет и др.) Е противопоказано. Следните признаци могат да показват хипотония:

  • пациентът изпитва силна слабост;
  • световъртеж;
  • бледост;
  • студена пот.

В такива случаи последователността от действия трябва да бъде следната:

  1. Поставете пациента да легне.
  2. Извикай линейка.
  3. Дайте му натрошена таблетка аспирин.
  4. За да намалите болката, можете да използвате таблетни аналгетици (Baralgin, Sedalgin и др.).

Спешна помощ при продължителна атака на ангина

Спешна помощ при продължителна атака на ангина може да бъде предоставена само от лекар.

При необходимост отново се приема нитроглицерин (1-2 таблетки под езика) с последващо интравенозно струйно приложение. Не наркотични аналгетици(Baralgin, Maksigan, Analgin) с 50 ml 5% разтвор на глюкоза. За да се засили аналгетичният ефект и да се осигури седативен ефект, те могат да се използват антихистамини(Pipolfen, Diphenhydramine) или транквиланти (Seduxen, Relanium).

При липса на облекчаване на болката, на пациента се прилагат наркотични аналгетици (Promedol, Morphine hydrochloride, Omnopon) в комбинация с Droperidol или транквилизатор. Невролептаналгезията може да се използва и за премахване на сърдечна болка ( венозно приложениеталомонал или смес от фентанил и дроперидол).

При изразено понижение на кръвното налягане, което често се случва след приемане на лекарства от групата на органичните нитрати (Нитроглицерин, Изокет и др.), На пациента се прилага разтвор на Полиглюкин (интравенозно, 50-60 капки в минута). При липса на ефект може да се препоръча приложение на 0,2 ml 1% разтвор на мезатон.

При спиране на пристъп на ангина, който възниква на фона на постоянно повишаване на кръвното налягане, антихипертензивни и вазодилататори(дибазол, папаверин, платифилин и др.).

След стабилизиране на състоянието на пациент, претърпял пристъп на стенокардия, му се препоръчва да се подложи на динамично електрокардиографско изследване и редица други диагностични процедури. Въз основа на получените данни лекарят ще може да предпише по-нататъшно лечение на коронарна болест на сърцето.

Как да си помогнем при пристъп на ангина. Разказва кардиологът В. А. Абдувалиева

Гледайте това видео в YouTube

Ангина пекторис: признаци, причини, класификация Ангина пекторис е една от най-честите форми на коронарна болест на сърцето, която се характеризира с появата на пароксизмална болка в...

Ангина на Prinzmetal: характеристики на симптомите и лечението Ангината е едно от състоянията, които придружават исхемична болестсърцето и са причинени от недостатъчно кръвоснабдяване на миокарда. съществуване...

6099 0

Антиангинозните лекарства трябва да включват лекарства, които предотвратяват развитието на ангинозни пристъпи (т.е. подобряват качеството на живот) и (или) намаляват смъртността при пациенти с коронарна артериална болест.

Положителният ефект върху преживяемостта на пациентите с ИБС е убедително доказан само за блокерите.Нитратите и сиднонимините намаляват честотата на сърдечно-съдовите усложнения и имат положителен ефект върху качеството на живот при ИБС.

Калциевите антагонисти при пациенти с ангина пекторис повишават толерантността към физическо натоварване и са най-ефективни при лечение на спазъм на коронарната артерия.

При избора на антиангинални лекарства трябва да се има предвид, че в случай на тежко увреждане на коронарните артерии, дистално от стенозата, кръвоснабдяването на увредената област на миокарда зависи главно от перфузионното налягане (разликата между диастолното налягане в аортата и лявата камера) и продължителността на диастолата. Употребата на лекарства, които значително намаляват тонуса на коронарните артерии (например краткодействащи калциеви антагонисти от групата на дехидропиридин), може да влоши исхемията чрез разширяване на незасегнатите съдове и преразпределение на кръвния поток в тяхна полза (синдром на кражба). Ето защо при пациенти с тежка стенозираща атеросклероза на коронарните артерии е по-оправдано използването на нитрати, които намаляват диастолното налягане в лявата камера, и блокери на бета-адренергичните рецептори, които удължават диастолата.

Нитролекарствата остават основната група антиангинални лекарства повече от 100 години. Основният ефект на тези лекарства е неспецифична релаксация на гладките мускули, независимо от тяхната инервация. Нитратите намаляват тонуса на вените и в по-малка степен на артериите.

Установено е, че съдовият ендотел отделя фактор на релаксация (ендотелиален релаксиращ фактор - "медиатор на релаксация", "ендотелен хормон"), който като активна съставканитрати е азотен оксид. Когато ендотелът е увреден, освобождаването на този фактор намалява, което увеличава склонността на кръвоносните съдове към спазъм и тромбоцитите към агрегация.

По този начин нитратната терапия е високоефективна и безопасна, тъй като е заместителна терапия. Според W. Bussman (1992), "използвайки нитроглицерин, терапевтът всъщност държи ендотелния хормон в ръцете си."

Подобрение коронарен кръвен потокпод въздействието на нитрати възниква в резултат на нормализиране на тонуса на коронарните артерии, намаляване на тонуса на периферните вени и следователно диастолното налягане в лявата камера, което увеличава градиента на налягането и насърчава преразпределението на кръвния поток в полза на най-уязвимите субендокардиални слоеве. Разширяването на екстрамуралните и субепикардиалните коронарни артерии увеличава притока на кръв в колатералите и стенотичните области на съдовете поради намаляване на степента на динамична стеноза, спазмолитично действие и увеличаване на броя на функциониращите капиляри. Намаляването на миокардната нужда от кислород възниква поради намаляване на напрежението на стената и обема на лявата камера, както и систоличното кръвно налягане. И накрая, нитратите инхибират адхезията и агрегацията на тромбоцитите.

Така при ангина пекторис нитратите действат едновременно в три посоки: възстановяват нарушената регулация на тонуса на коронарните артерии, намаляват пред- и следнатоварването на сърцето и предотвратяват образуването на тромби.
Нитратите отпускат гладката мускулатура на бронхите, жлъчния мехур, жлъчните пътища, хранопровод, черва, уретери, матка.

При лечение с нитропрепарати е необходимо да се вземе предвид възможността за поносимост, последствия и синдром на отнемане.

Толерантност към тропически лекарства. Според S. Yu Mapnei Vita (1996), 15-20% от пациентите с ангина пекторис не развиват толерантност към нитрати дори при продължителна употреба на лекарства, 10-15% от пациентите с редовен приемнитрати, антиангинозният им ефект спира, а в други случаи отслабва в различна степен. Доказано е, че поносимостта се развива особено бързо (от първия ден на употреба) към трансдермалните форми на нитроглицерин. Бързото развитие на толерантност също е отбелязано при интравенозно приложение на нитроглицерин. Когато конвенционалните, непродължителни форми на нитролекарства се предписват вътрешно, толерантността се развива бавно и не при всички пациенти.При използване на букална форма на нитроглицерин или неговата сублингвална стойност, толерантността се проявява изключително рядко.

За да се предотврати развитието на толерантност, препоръчително е, ако състоянието на пациента позволява, да се предписват нитрати рано и през деня, като се прави почивка вечер и през нощта. Доказано е, че по време на лечението АСЕ инхибиторивероятността от развитие на толерантност към нитролекарства е намалена.

Последействие. След края на действието на някои нитропрепарати толерантността към физическа активност може да бъде по-ниска от първоначалната. Това явление се нарича „последефект“ или „ефект на нула час“. Последействието на сустака е описано от V.I.Metelitsa et al. през 1978 г. и по-късно е открит в трансдермалните форми на нитратите.

Синдромът на отнемане се развива, когато внезапно спрете да приемате нитропрепарати и може да се прояви чрез повишаване на кръвното налягане, поява или увеличаване на честотата на ангинозни пристъпи, развитие на инфаркт на миокарда и дори внезапна смърт. Ето защо, преди да спрете нитролекарството, трябва постепенно да намалите дозата му.

IN клинична практикаИзползват се три основни нитролекарства:
- нитроглицерин (тринитрат);
— изосорбид динитрат;
- изосорбид мононитрат.

И трите нитролекарства се предлагат в различни лекарствени форми (таблетки, капсули, аерозол, разтвор за сублингвално приложение, разтвор за интравенозно приложение, мехлем), както и на полимерна основа, както в обикновени, така и в удължени форми.

Нитроглицерин. За приложение под езика нитроглицеринът се произвежда в таблетки, капсули и разтвор. Дозата от 1 таблетка или капсула (0,5 mg) може да е твърде висока за пациентите младкоито приемат нитроглицерин за първи път и е недостатъчен за пациенти в напреднала възраст, които са използвали нитролекарства дълго време. По-рядко нитроглицеринът се използва сублингвално в капсули или капки (3-4 капки). Тъй като нитроглицеринът действа в рамките на 1-2 минути, но не повече от 20-30 минути, тази лекарствена форма на лекарството се използва за облекчаване на вече развита атака на ангина. Възможно е профилактичният прием на нитроглицерин непосредствено преди ситуации, които могат да причинят атака: напускане на топла стая на студено, изкачване на стълби и др.

Ефективността на нитроглицерина намалява, ако се приема в легнало положение и се увеличава, когато пациентът е прав или седнал. Нитроглицеринът е много нестабилен по време на съхранение и лесно се разрушава на топлина, светлина и въздух. Таблетките трябва да се съхраняват внимателно затворени и да се сменят на всеки 2-3 месеца, дори ако срокът на годност, посочен върху опаковката, не е изтекъл. В тази връзка ангинозната болка може да бъде продължителна не само защото стенокардният пристъп е по-тежък от обикновено, но и защото нитроглицеринът частично е загубил своята активност. Стабилността при съхранение е много по-висока за аерозолните форми на нитропрепаратите.

Аерозолните форми на нитроглицерин са удобни и надеждни за облекчаване на стенокарден пристъп. Те се произвеждат в бутилки със специален клапан, натискането на което осигурява точна дозировкалекарство (1 щракване върху клапата - 1 доза - 0,4 mg нитроглицерин). Аерозолът се инжектира под езика без вдишване! Действието на нитроглицерин в тази лекарствена форма започва по-бързо, отколкото при приемане на таблетка, и най-важното е много стабилно. Продължителността на ефекта на аерозолната форма на нитроглицерин е 20-30 минути.

Нитропрепаратите с продължително действие се използват за предотвратяване на ангинални пристъпи. По правило се предписват лекарства с удължено освобождаване в следните режими:
- за лечение по време на влошаване на ангина пекторис;
— превантивни курсове по време на сезонни (късна есен, пролет) обостряния;
— профилактично еднократно преди натоварвания над обичайните;
- в някои случаи (например при пациенти със сърдечна недостатъчност) постоянно;
— някои нитролекарства с удължено освобождаване (тринитролонг, изокет аерозол) могат да се използват не само профилактично, но и за облекчаване на ангинален пристъп.

Таблетките нитроглицерин с удължено освобождаване са специални микрокапсули, които постепенно се разтварят в стомашно-чревния тракт. Тази лекарствена форма на нитроглицерин се приема само през устата.

Таблетките не трябва да се чупят, за да се избегне повреда на капсулите. Лекарствата не са подходящи за облекчаване на стенокарден пристъп, тъй като ефектът им започва едва след 20-30 минути. Дозите (2,5-2,9 mg) са недостатъчни за по-голямата част от пациентите. Ако лекарствата в тази доза действат, ефектът им е краткотраен и обикновено продължава не повече от 2 часа. Дозите Forte (5,0-6,5 mg) биха били по-правилно е да ги наречем обикновени. Ефектът на лекарството в тази доза се развива постепенно и продължава 4-8 часа, като може да се появи последващо действие (виж по-горе). Като цяло терапевтичната стойност на лекарствата от тази група е по-малка от тази на другите нитропрепарати.

Нитроглицериновият маз съдържа 2% нитроглицерин. Мехлемът се разпределя (без да се втрива!) върху кожата на гърдите, вътрешна повърхностпредмишници или корем, площ, равна на две длани. При повторна употреба мехлемът се прилага на ново място. Дозира се с помощта на приложената линийка (обикновено 1-2 деления) или чрез броя натискания върху вентила на бутилката (обикновено 1-2 пъти). Действието започва след 30-40 минути и продължава до 5-8 часа в зависимост от състоянието на кожата. Колкото по-голяма е площта, върху която се прилага мехлемът, толкова по-бърз и по-силен е ефектът на нитроглицерина. Ако е необходимо (например, ако се появи главоболие), то може да бъде спряно чрез отстраняване на останалия мехлем. Бързо се развива толерантност към тази дозирана форма на нитроглицерин.

Трансдермалните системи с нитроглицерин са специални филми, които се залепват върху кожата на гърдите, бедрото, рамото или предмишницата. При повторно използване фолиото се залепва на ново място. Всички филми (мазилки) са многослойни. За да се осигури точно доставяне на нитроглицерин, независимо от състоянието на кожата на пациента, се произвеждат сложни трансдермални системи. Така трансдермалната система с нитроглицерин, наречена „депонит“, се състои от 5 слоя. Толерантността към нитроглицериновия пластир се развива бързо, така че се препоръчва употребата на тези дозирани форми на нитроглицерин не повече от 12 часа на ден.

Нитроглицеринът за залепване на венците (тринитролонг) се нанася върху специален полимерен филм, който се залепва за малки молари. Лекарството започва да действа в рамките на 2-3 минути (малко по-бързо, когато филмът се намокри с езика), така че може да се използва не само за профилактика, но и за облекчаване на ангинална атака. Ефектът на Тринитролонг продължава около 3-5 часа в зависимост от скоростта на резорбция на филма.

Изосорбид динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет и др.) е един от най-ефективните таблетирани нитропрепарати с разширено действие. Конвенционалните дозирани форми на изосорбид динитрат (нитросорбид) действат около 3-4 часа, те се предписват перорално 2-4 пъти на ден, а по време на нощни пристъпи на ангина - и преди лягане.

Ефективността на терапията с нитросорбид може да се увеличи чрез намаляване на интервалите между дозите на лекарството от 4 до 2-3 часа или чрез предписване на лекарството сублингвално или интравенозно. Изосорбид динитрат дълго действащприема се само вътрешно. Продължителността на действие на лекарствата зависи от дозата. Така Cardiquet retard, съдържащ 20 mg изосорбид динитрат, действа за около 6 часа, 40-60 mg - 8 часа, 120 mg - до 12 часа.

Аерозол изосорбид динитрат - удобен и надежден доза отнитро лекарство. Аерозолът се инжектира под езика без вдишване! 1 натискане на клапата отговаря на 1 доза (1,25 mg) изосорбид динитрат. Действието започва след 1 минута и продължава до 60-80 минути, което осигурява надежден ефект на лекарството както за потискане, така и за предотвратяване на ангинозни пристъпи.

Терапевтичният ефект на изосорбид динитрат е свързан с образуването на активни метаболити, предимно изосорбид-5-мононитрат, така че последният се използва като независима лекарствена форма.

Таблетките изосорбид мононитрат се отличават с висока бионаличност и ефективност, добра поносимост и предвидим ефект. Продължителността на действие зависи от дозата; например за ефокс в доза 20 мг е около 6 часа, а за ефокс лонг, съдържащ 50 мг изосорбид мононитрат е до 10 часа.

Molsidomine (Corvaton) е лекарство, което действа подобно на нитратите: възстановява регулацията на тонуса на коронарните артерии, намалява натоварването на сърцето и предотвратява образуването на тромби. За разлика от нитратите, молсидоминът директно стимулира образуването на cGMP, така че не е отбелязано развитие на толерантност към него. Освен това молсидоминът може да прояви терапевтична активност при пациенти с вече развита толерантност към нитрати.

Някои β-блокери имат допълнителни ефекти, включително клинично значение. Така карведилол (Dilatrend) има α-адренергична блокираща и антиоксидантна активност, небиволол (nebilet) стимулира ендотела да освобождава азотен оксид (ендотелиум-зависима релаксация на артериите).

Напротив, наличието на мембранно-стабилизираща активност, т.е. способността да възпрепятства транспорта на йони през мембраната, не се проявява клинично, когато се предписват нормални терапевтични дози лекарства,

Употребата на кардиоселективни бета-блокери, предимно за предотвратяване на бронхоспазъм, не изключва възможността за появата му, но може да бъде важна за предотвратяване на нарушения на периферната циркулация, сърдечния дебит, въглехидратния и липидния метаболизъм. Кардиоселективните лекарства се понасят по-добре и имат по-благоприятен ефект върху качеството на живот от неселективните лекарства. Поради появата на нови лекарства с много висока селективност на действие (като небиволол), клиничното значение на кардиоселективността на бета-блокерите може да се увеличи още повече.

Лекарствата с присъща симпатикомиметична активност имат малък ефект върху сърдечната честота в покой, разширяват периферните артерии, намаляват по-малко сърдечния дебит и е по-малко вероятно да причинят нарушения на периферното кръвообращение в сравнение с други β-блокери. Цената за това допълнително положително качество е доста висока. Антиангинозните и антиаритмичните ефекти на лекарствата с вътрешна симпатикомиметична активност са много по-слаби, което се отразява на ефективността на лекарствата от тази група като цяло. Така, според S. Yusuf (1985), блокерите на β-адренергичните рецептори без вътрешна симпатикомиметична активност намаляват сърдечно-съдовата смъртност с 30%, а лекарствата с това качество - само с 10%.

Най-известните бета-адренергични блокери включват пропранолол, метопролол и атенолол. Ефективността и безопасността на тези лекарства са доказани от резултатите от многобройни контролирани проучвания. клинични изпитванияи дългосрочна употреба в клиничната практика.

При избора на лекарствен режим трябва да се има предвид, че продължителността на антиангиналната и антиаритмично действиеβ-блокерите имат малко по-слаб от хипотензивен ефект.

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) е един вид стандарт на лекарства с β-адренергична блокираща активност. За лечение на артериална хипертония пропранолол се предписва в дневна доза от 120-160 mg, която се разделя на 2-3 приема. При ангина при усилие средната доза на лекарството, когато се приема перорално, е 120 mg/ден (40 mg на всеки 8 часа). При тежко протичанеангина пекторис, е необходимо да се увеличи дневната доза и да се намалят интервалите между дозите на лекарството до 6 ч. Трябва да се има предвид, че в резултат на вариабилността на абсорбцията и метаболизма на лекарството, концентрацията му в кръвта е обект на значителни индивидуални колебания.

Метопролол (Corvitol, Specicor и др.) е кардиоселективен бета-блокер с относително дълъг (4 часа) полуживот. Като антихипертензивно лекарство метопролол се предписва 100 mg на всеки 12 часа, а като антиангинозно лекарство - 50 mg на всеки 6 часа (200 mg / ден).

Атенолол (тенормин, атенолан и др.) е кардиоселективен бета-блокер с дълъг (7-9 часа) полуживот, без вътрешна симпатикомиметична активност. Когато се използва като антихипертензивно лекарствоЕднократна доза от 100 mg атенолол на ден е достатъчна. Като антиангинозно средство атенололът се предписва най-добре по 50 mg на всеки 12 часа (100 mg/ден).

Нови β-блокери, които имат допълнителни свойства, са от голям интерес, всеки от които може да има съществено значениеза резултатите от лечението на пациенти с коронарна болест на сърцето.На първо място, това се отнася за карведилол и трето поколение бета-блокер небиволол.

Небиволол (nebilet) е β-адренергичен блокер, който се отличава от другите лекарства от тази група с много високата си кардиоселективност и наличието на изразен ефект върху съдовия ендотел. Така неселективният β-адренергичен блокер пропранолол засяга β1-адренорецепторите само 2 пъти по-силно, отколкото върху β2-адренергичните рецептори; за селективни лекарства това съотношение е равно на атенолол 15, метопролол - 25, бисопролол - 26, а за небиволол достига 288 (Janssens W.J. et al.; 1996). В същото време бета-адренергичната блокираща активност на небиволол продължава в продължение на 48 часа

За пациентите с исхемична болест на сърцето друго е не по-малко важно уникален имотнебиволол - стимулиране на освобождаването на азотен оксид от съдовия ендотел.

Комбинацията от β-адренергичната блокираща активност на небиволол със съдоразширяващи свойства го прави много ефективен при лечение на артериална хипертония. Може би използването на този β-блокер ще бъде полезно и при пациенти със сърдечна недостатъчност.

По този начин интересът на клиницистите към употребата на небиволол се дължи на наличието на такива ценни свойства в лекарството като много висока селективност на действие, способността да се стимулира ендотелно-зависимата релаксация на артериите и да се предизвика вазодилатация без повишаване на симпатиковата активност.

За лечение на артериална хипертония и (или) ангина пекторис небиволол се предписва 5 mg веднъж дневно.

Важно е да се подчертае, че лечението с бета-блокери не може да се провежда по формулата „1 таблетка 3 пъти на ден след хранене“. Дневна дозаβ-блокерите трябва да бъдат избрани по такъв начин, че да се постигне не само значително намаляване на сърдечната честота, но и намаляване на клиничните прояви на ангина пекторис.

И накрая, не трябва да забравяме за тежките (понякога непоправими) последици от внезапното спиране на лечението с бета-адренергични блокери (синдром на отнемане).Обикновено този синдром се развива няколко дни след спиране на приема на бета-блокера.Ние сме срещали прояви на отнемане синдром не само при пълно спиране на лечението, но и при замяна на един β-блокер с друг със същото международно име.

Блокерите на β-адренергичните рецептори са най-активните антиангинални лекарства, така че ако ефективността на терапията е недостатъчна, тогава първо трябва да се опитате да увеличите единична дозаи намаляване на интервалите между дозите на лекарството.

Противно на общоприетото схващане, добавянето на калциеви антагонисти към блокерите на бета-адренергичните рецептори не води до значително повишаване на антиангинозния ефект, но е изпълнено с увеличаване на количеството нежелани реакции. Нитратите всъщност повишават антиангинозната активност на бета-блокерите.

В особено тежки ситуации предписването на кардиоселективен бета-блокер може да бъде ефективно (до максималната възможна степен). конкретен пациентдоза) с мононитрат и триметазидин (вижте по-долу).

Калциевите антагонисти селективно инхибират преминаването на калций клетъчната мембрана. Тази група лекарства е разнородна и е представена от лекарства, които се различават по химична структура, клинични ефекти и продължителност на действие (Таблица 3.1).

Таблица 3.1. Класификация на калциевите антагонисти (според T. Toyo-Oka, W. G. Noyler, 1996)


Ефектът на калциевите антагонисти върху сърдечносъдова системае да намали контрактилитета на миокарда и неговата нужда от кислород, да предпази от основния фактор на исхемично увреждане - претоварване на кардиомиоцитите с калциеви йони, да инхибира калций-зависимия автоматизъм и провеждане на възбуждане, да намали тонуса на гладките мускули на артериите, включително коронарни, церебрални , мезентериална и бъбречна.

В зависимост от степента на блокадата калциеви каналив съдовата гладка мускулатура и контрактилния миокард ефектът на калциевите антагонисти от различни химични групи варира значително (Таблица 3.2).

Таблица 3.2. Ефект на калциевите антагонисти върху артериите и миокарда



Като антиангинозни средства е за предпочитане да се използват фенилалкиламини (верапамил) или бензотиазепини (дилтиазем), но не и дихидропиридинови производни (нифедипин, исрадипин, никардипин).

Проучването APSIS показа, че употребата на верапамил при пациенти със стабилна ангина пекторис е не по-малко ефективна от лечението с метопролол. Дихидропиридиновите производни, напротив, са по-малко ефективни от метопролол (ИЗОБРАЖЕНИЕ). Изключението, очевидно, е амлодипин, чиято ефективност и безопасност при пациенти с коронарна артериална болест е демонстрирана в проучването CAPE.

Верапамил и дилтиазем са ефективни при вариантна ангина и ангина пекторис с признаци на засягане на функционален съдов компонент (вариабилност в поносимостта физическа дейност, тежка чувствителност към студ, синдром на „сядане“), както и когато стенокардията се комбинира с артериална хипертония или суправентрикуларни аритмии.

Верапамил (изоптин, финоптин) засяга предимно провеждането на възбуждане в AV възела и функцията синусов възел, в малко по-малка степен - върху контрактилния миокард и съдовия тонус. Има антиаритмично, антиангинозно и хипотензивно действие.

При ангина пекторис верапамил се предписва перорално, като се започне с 80 mg на всеки 6 часа (320 mg/ден). Ако няма ефект, дозата се увеличава до 400 mg / ден. При продължителна терапия трябва да се има предвид, че верапамил има кумулативен ефект. Продължителните форми на верапамил в таблетки от 120 mg и 240 mg и в капсули от 180 mg се предписват веднъж дневно.

Дилтиазем (dilzem, cardil, altiazem) заема междинна позиция между верапамил и нифедипин. В сравнение с нифедипин, дилтиаземът има по-слаб ефект върху тонуса на коронарните и периферните артерии и в сравнение с верапамил има по-слабо изразен отрицателен ино- и хронотропен ефект.

При ангина пекторис дилтиазем се предписва, като се започне с 60 mg 3 пъти дневно (180 mg / ден), ако е необходимо, дозата се увеличава до 360 mg / ден. Удължените форми на дилтиазем се предлагат в таблетки от 90 mg (кардизем ретард), капсули от 60, 90 и 120 mg (дилтиазем CR), капсули от 180 mg (алтиазем RR); те се предписват 2 пъти на ден. Специални форми с бавно освобождаване в капсули от 180, 240 и 300 mg (дилтиазем CD) се предписват веднъж дневно.

Амлодипин (Norvasc) има продължително действие и се понася добре. При ангина пекторис амлодипин се предписва от 2,5-5 mg 1 път на ден, ако е необходимо, дозата се увеличава до 10 mg / ден.

Бързо действащи нитратипод езика или при вдишване (1-3 вдишвания на интервали от 30 секунди - едно натискане освобождава 1,25 mg изосорбид динитрат).

Ангинозна болкакоито не се облекчават при многократно приложение на нитрати, са индикация за интравенозно приложение на наркотични аналгетици. Приложението им може да се повтаря на всеки 5-15-30 минути, ако е необходимо за премахване на болката. Морфинът трябва да се прилага интравенозно, както повечето лекарства в остра ситуация. Когато прилагате лекарството интравенозно в частични дози, можете най-точно и бързо да намерите индивидуално достатъчна доза. Обикновено 4-8 mg от лекарството са достатъчни за облекчаване на ангинална атака. Ако болката не е напълно облекчена, трябва да се добавят 2 mg на всеки 5 минути. Морфинът е по-лесен за дозиране и по-удобен за приложение, ако е предварително разреден в 9 ml дестилирана вода или изотоничен разтвор на NaCl.

Антиагреганти. Аспиринът инхибира действието на циклооксигеназата в тромбоцитите, като по този начин предотвратява синтеза на тромбоксан А2, който има мощен вазоконстрикторен и агрегационен ефект. Може да се използва самостоятелно или в комбинация с хепарин.

Антитромбоцитен ефектТиклопидинът се появява в рамките на 8-12 часа и при продължителна употреба на лекарството достига максималната си тежест за 3-5 дни, така че не може да се използва за спешна терапия.

Понастоящем се препоръчва за пациенти, хоспитализирани с ОКС без ST елевация, използвайте комбинация от аспиринс клопидогрел от самото начало на лечението в случаите, когато не се очаква спешна операция коронарен байпас, и преминете към изолирана употреба на аспирин не по-рано от 9-12 месеца.

b-блокери- намаляване на миокардната нужда от кислород (намаляване на работата на сърцето чрез намаляване на сърдечната честота), удължаване на времето за диастолно пълнене на вентрикулите, като по този начин увеличава времето на коронарна перфузия, осигурявайки увеличаване на кръвния поток в исхемичната област на ​миокарда. В допълнение, пропранололът намалява афинитета на хемоглобина към кислорода, което всъщност води до увеличаване на доставката на кислород с почти 40%.Антифибрилиращият ефект е много важен. Пропранолол се прилага в доза от 0,5-1 mg IV бавно (0,1 mg на минута). Задължително е проследяването на кръвното налягане и ЕКГ. Ако е необходимо, обикновено при пациенти с тахикардия и високо кръвно налягане, след 2-5 минути. приложението му може да се повтори. След 1-2 часа започнете да приемате 40-80 mg през устата на всеки 6-8 часа.

Метопролол- първоначално 1-2 mg се прилагат интравенозно бавно (1 mg на минута). Повторете, ако е необходимо, на всеки 5 минути. до обща доза от 15 mg. След 1-2 часа започнете да приемате 25-50 mg през устата на всеки 6 часа.

Калциеви антагонистисе считат за показани при пациенти с хипертония (повече от 150 mm Hg), с исхемия, рефрактерна на b-блокери, пациенти с вариантна стенокардия.

Антитромботични средствасе предписват за елиминиране на прогресивното образуване на тромби.
Ръководството за бърз старт на NHLBI препоръчва използването хепаринкакто следва: първо инжектирайте болус от 8 единици/kg, след това влейте със скорост 18 единици/kg на час в продължение на 3-5 дни. Дозата (скоростта на приложение) на хепарин трябва да се титрира според нивото на aPTT, така че да е в рамките на 1,5-2,5 пъти от контролната. APTT се препоръчва да се определя 6 часа след започване на прилагане на хепарин или промяна на неговата доза (т.е. скорост на приложение), след това на всеки 6 часа, докато се получи желаната стойност (т.е. удължаване на APTT с 1,5-2,5 пъти) в две последователни анализи. След достигане на терапевтично ниво, aPTT се предлага да се измерва веднъж дневно.

Днешното предпочитание е даден хепарини с ниско молекулно тегло : еноксапарин (Clexane) подкожно 100 IU/kg на всеки 12 часа. Първата подкожна инжекция може да бъде предшествана от интравенозен болус от 30 mg; надропарин (фраксипарин) - интравенозно болус 86 IU/kg, след това подкожно 86 IU/kg на всеки 12 часа; делтапарин (Fragmin) - подкожно 120 IU/kg (максимум 10 000 IU/kg) на всеки 12 часа.

Диференцирана терапия на сърдечна болка

Изпълнението му зависи преди всичко от клиничния и електрокардиографския вариант остър коронарен синдроми включва реперфузия коронарна артерия, което може да се постигне по два начина - системна тромболиза, първична ангиопластика или аорто-коронарен байпас.

С огнеупорен нестабилна стенокардияе показано да се извърши коронарна ангиографияза разрешаване на въпроса за възможността за хирургическа интервенция.


Видео урок за причините за сърдечна болка (ангинална болка) при мъже и жени

Ако имате проблеми с гледането, изтеглете видеоклипа от страницата

Един от характерни особеностиболка по време на ангина - нейната кратка продължителност. Характерно за ангина пекторис е, че пристъпът преминава сам веднага след спиране на натоварването. Увеличаване на продължителността на ангинозната болка се наблюдава, ако причините, които са я причинили, продължават, със спонтанна стенокардия, дестабилизиране на хода на заболяването или развиващ се инфаркт на миокарда. Във всеки случай, ако ангинозната болка продължава, е необходима спешна медицинска помощ.

Основната цел на спешната помощ при стенокарден пристъп е да се премахне болката възможно най-бързо и възможно най-пълно.

За да потиснете болката по време на стенокардия при усилие, първо трябва да спрете натоварването и да поставите пациента удобно с краката си надолу, което намалява венозното връщане на кръв към сърцето. Сублингвално се предписва 0,5 mg нитроглицерин с оценка на ефекта и повторна употреба, ако е необходимо. Аерозолната форма на нитроглицерин има някои предимства (бързина на настъпване и стабилност на ефекта).

Ако няма нитроглицерин, атаката често може да бъде спряна с масаж каротиден синус. Масажът се извършва внимателно, от едната страна, за не повече от 5 секунди. Преди да извършите процедурата, трябва да се уверите, че има нормална пулсация и липса на шум над каротидните артерии от двете страни; пациентът трябва да е в легнало положение.

Артериалната хипертония или тахикардията повишават кислородната потребност на миокарда и често причиняват появата и увеличаването на продължителността на ангинозната болка, поради което е необходима тяхната медикаментозна корекция.

За да се елиминира емоционалният стрес, който съпътства пристъпа и често е причината за него, от първостепенно значение е чувствителното и приятелско отношение към пациента. Добър седативен ефект се осигурява от прилагането на 5-10 mg диазепам перорално, интрамускулно или интравенозно.

Многократното прилагане на сублингвален нитроглицерин често е достатъчно за намаляване на високото кръвно налягане. Контролирано понижаване на кръвното налягане може да се постигне чрез използване на клонидин сублингвално (в доза от 0,15 mg) или бавно интравенозно (1 ml 0,01 % решение). В допълнение към хипотензивния ефект, клонидинът, според нашите данни, има изразен седативен и аналгетичен ефект [Zaitsev A. A. et al., 1988; Кузнецова О. Ю. и др., 1990].

При тахикардия (тахиаритмия) се използват β-блокери за намаляване на сърдечната честота, а ако употребата им е противопоказана, се използват калциеви антагонисти (вера-памил, дилтиазем).

Ако ангинозната болка продължава в покой въпреки многократната употреба на нитроглицерин, интравенозните аналгетици са абсолютно необходими. Възможно е да се използват ненаркотични и наркотични аналгетици. Сравнително лека болка, особено при пациенти в напреднала възраст, може да бъде елиминирана чрез интравенозно приложение на 2,5 g аналгин с 5 mg дроперидол или диазепам. По-ефективно е фракционното (в 2-3 дози) интравенозно приложение на 20 mg промедол с 5 mg дроперидол или диазепам.

За много тежки синдром на болкаНезабавно предпишете фентанил (0,1 mg) с дроперидол (5 mg) или фракционна (3 mg) интравенозна инфузия на до 10 mg морфин (глава 6).

В случаите, когато традиционните наркотични вещества не са налични, се използва агонистът-антагонист на опиатните рецептори буторфанол (Stadol, Moradol). Интравенозно се прилагат 1-2 mg буторфанол с 2,5-5 mg дроперидол. Когато се използва буторфанол на фона на тежка артериална хипертония, дозата на дроперидол може да се увеличи до 7,5-10 mg. За да се избегне потискане на дишането, лекарството се прилага бавно (в продължение на 3-5 минути).

Ако ефектът е недостатъчен, аналгетичният ефект на наркотични аналгетици или буторфанол може да се засили венозна инфузияаналгин, а при артериална хипертония - клонидин.

Кислородната терапия е показана при всички пациенти с персистираща ангинозна болка.

Следователно, изразената антиангинална активност е присъща на блокерите на 3-адренергичните рецептори ранно приложение лекарстватази група е една от най ефективни методиспешна помощ при продължителна атака на ангина пекторис. Обикновено се използва пропранолол (#дерал, обзидан, анаприлин), който се предписва в доза от 10-40 mg сублингвално. При вариантна ангина се използват калциеви антагонисти (нифедипин, верапамил, дилтиазем) вместо 3-блокери.

Тъй като тромботичната оклузия на коронарната артерия най-често води до дестабилизиране на хода на стенокардия, предписването на антиагрегантни антикоагуланти е задължително. След продължителна ангинозна атака на пациента се дава 0,25 g ацетилсалицилова киселина за дъвчене и се прилагат интравенозно 5000 единици хепарин (тези лекарства също имат известен аналгетичен ефект).

Тъй като навременната спешна медицинска помощ е от решаващо значение, за пациентите с ангина е жизненоважно да знаят кога и къде да я потърсят и какво да правят преди пристигането на лекаря. Съответна информация може да бъде получена от специално подготвени ръководства, предназначени за съвместна работа между лекар и пациент [Ruksin V.V., 1996, 1997].

Спешната помощ при ангина пекторис трябва да бъде възможно най-ранна и минимално достатъчна.