Състояние след стентиране МКБ 10. Коронарна болест на сърцето. Използвани съкращения в протокола

Диагностиката на коронарната артериална болест се извършва от кардиолози в кардиологична болница или диспансер с помощта на специфични инструментални техники. При интервюиране на пациента се изясняват оплакванията и наличието на симптоми, характерни за коронарна болест на сърцето. При преглед се установява наличието на оток, цианоза на кожата, сърдечни шумове и ритъмни нарушения.
Лабораторните диагностични тестове включват изследване на специфични ензими, които се повишават по време на нестабилна стенокардия и инфаркт (креатин фосфокиназа (през първите 4-8 часа), тропонин-I (на 7-10 дни), тропонин-Т (на 10-14 дни). ), аминотрансфераза, лактат дехидрогеназа, миоглобин (на първия ден)). Тези вътреклетъчни протеинови ензимикогато кардиомиоцитите се разрушат, те се освобождават в кръвта (резорбционно-некротизиращ синдром). Извършва се и изследване на нивото на общия холестерол, липопротеините с ниска (атерогенна) и висока (антиатерогенна) плътност, триглицериди, кръвна захар, ALT и AST (неспецифични маркери на цитолиза).
Най-важният метод за диагностициране на сърдечни заболявания, включително коронарна болест на сърцето, е ЕКГ - запис на електрическата активност на сърцето, което позволява да се открият нарушения в нормалното функциониране на миокарда. EchoCG е сърдечен ултразвуков метод, който ви позволява да визуализирате размера на сърцето, състоянието на кухините и клапите и да оцените контрактилитета на миокарда и акустичния шум. В някои случаи се извършва стрес ехокардиография за исхемична болест на сърцето - ултразвукова диагностикас използване на дозирана физическа активност, запис на миокардна исхемия.
Функционалният стрес тест се използва широко в диагностиката на коронарната болест на сърцето. Те се използват за идентифициране на ранните стадии на коронарната артериална болест, когато нарушенията все още не могат да бъдат определени в покой. Като стрес тестове се използват ходене, изкачване на стълби, упражнения на тренажори (велоергометър, бягаща пътека), придружени от ЕКГ запис на показателите за сърдечната функция. Ограничено приложение функционални тестовев някои случаи това се дължи на неспособността на пациентите да изпълнят необходимото количество натоварване.
Холтер 24-часов ЕКГ мониторинг включва запис на ЕКГ, извършван през целия ден и откриване на периодично възникващи смущения в работата на сърцето. За изследването се използва преносимо устройство (Холтер монитор), фиксирано на рамото или колана на пациента и вземане на показания, както и дневник за самонаблюдение, в който пациентът отбелязва ежечасно своите действия и промени в благосъстоянието. Данните, получени по време на мониторинга, се обработват на компютър. ЕКГ мониторирането позволява не само да се идентифицират проявите на коронарна болест на сърцето, но и причините и условията на тяхното възникване, което е особено важно при диагностицирането на ангина пекторис.
Трансезофагеалната електрокардиография (ТЕЕ) позволява детайлна оценка на електрическата възбудимост и проводимостта на миокарда. Същността на метода е да се постави сензор в хранопровода и да се записват показатели за сърдечна функция, заобикаляйки смущенията, създавани от кожата, подкожна мазнина, гърди.
Провеждането на коронарна ангиография при диагностицирането на коронарна болест на сърцето позволява да се контрастират миокардните съдове и да се определят нарушенията на тяхната проходимост, степента на стеноза или оклузия. Коронарографията се използва за вземане на решение за операция на сърдечните съдове. При прилагане на контрастно вещество са възможни алергични явления, включително анафилаксия.

Кодът IHD 10 на IHD се отнася до класификацията на симптомите, свързани с коронарна болест на сърцето. Съкращението ICD означава " Международна класификацияболести“ и представя целия списък на признатите към момента заболявания и патологии на човешкото развитие.

Числото 10 показва броя на ревизиите на списъка - ICD 10 е резултат от десетата световна ревизия. Кодовете са помощници в търсенето необходими симптомии нарушения във функционирането на тялото.

ИБС или „коронарна болест“ е заболяване, свързано с недостатъчно обогатяване с кислород мускулна тъкансърце - миокард. Най-често причината развитие на исхемична болест на сърцетоатеросклерозата е дисфункция, характеризираща се с отлагане на плаки по стените на артериите.

Съществуват редица усложнения и съпътстващи синдроми на коронарната болест на сърцето. Те са описани в МКБ код от I20 до I25 номер.

MBK кодове

Номер I20 е ангина пекторис. Класификацията на заболяванията я разделя на: нестабилна и други видове стенокардия. Нестабилната ангина е междинен период в развитието на коронарната артериална болест, между стабилния ход на дисфункцията и усложнението. През този период вероятността от инфаркт на средния мускулен слой на сърцето е особено висока.

Номер I21 е остър миокарден инфаркт, който може да бъде причинен Не стабилна стенокардия. Инфаркт на миокарда е остра формаисхемична болест и възниква, когато кръвоснабдяването на даден орган е спряно.

Ако нормалният кръвен поток не се възстанови, частта от сърцето, лишена от кръв, умира без възможност да възобнови функциите си.

Код I22 показва повтарящ се инфаркт на миокарда. Дели се на инфаркт на предна и долна миокардна стена, друга уточнена локализация и неуточнена локализация. Повтарящият се инфаркт носи риск от смърт за пациента.

Вторият път заболяването може да се появи със същите симптоми като първия път - силна болкав гръдната кост, простиращ се в ръката, пространството между лопатките, в шията и челюстта. Синдромът може да продължи от 15 минути до няколко часа. Могат да възникнат усложнения - белодробен оток, загуба на творение, задушаване, незабавно спадане на налягането.

Но е възможен и практически незабелязан инфаркт, когато пациентът само забелязва обща слабостсъстояние.

За протичането на аритмичната форма, оплаквания от кардиопалмус, коремен типможе да бъде придружено от коремна болка, а астматичният - задух.

Невъзможно е да се определи кои точно пациенти ще получат втори инфаркт - понякога това не е свързано с начина на живот и навиците.

Номер I23 изброява някои текущи усложнения остър инфарктмиокарда. Сред тях: хемоперикард, междупредсърден дефект и междукамерна преграда, увреждане на сърдечната стена без хемоперикард, chordae tendineus и папиларен мускул, тромбоза на атриума, предсърдния придатък и вентрикула на органа, както и други възможни усложнения.

Код I24 предлага опции за други форми на остра коронарна болест на сърцето.

Сред тях: коронарна тромбоза, която не води до миокарден инфаркт, постинфарктен синдром - автоимунно усложнениеинфаркт, коронарна недостатъчност и малоценност, неуточнена остра коронарна болест на сърцето. Списъкът завършва със списък с кодове номер I25, с хронична коронарна болест на сърцето.

Включва атеросклеротично заболяване- синдром, при който съдовете са запушени с атеросклеротични отлагания, предишен и излекуван миокарден инфаркт, който не показва симптомите си в момента, аневризма на сърцето и коронарната артерия, кардиомиопатия, миокардна исхемия и други изброени форми на заболяването, включително неуточнени.

ИБС и ангина пекторис имат своето място в МКБ-10. Има заболявания, които се основават на нарушения в процеса на притока на кръв към сърдечния мускул. Такива заболявания се наричат ​​коронарна болест на сърцето. Ангина пекторис заема специално място в тази група, тъй като сигнализира, че състоянието на пациента е опасно. Самото заболяване не води до фатален изход, но е предшественик на заболявания, които са фатални.

Приета международна класификация

В международната документация IHD заема категории от I20 до I25. I20 е стенокардия, наричана още ангина пекторис. Ако не е стабилен, тогава се посочва числото 20.0. В този случай тя може да бъде нарастваща, както и ангина при усилие, както нова, така и в прогресиращ стадий. За заболяване, което също се характеризира със спазми, числото е 20,1. В този случай заболяването може да бъде ангиоспастичен, вариантен, спазматичен или синдром на Prinzmetal. Останалите видове заболяване са посочени под номер 20.8, а ако патологията не е посочена, тогава се използва код 20.9.

Ако пациентът остър стадиймиокарден инфаркт, тогава това е раздел I21. Това включва определено остро заболяване или установено в рамките на един месец (но не повече). Някои са изключени странични ефектислед инфаркт, както и прекарано заболяване, хронично, продължило повече от месец, както и последващи. Освен това този раздел не включва постинфарктни синдроми.

Ако пациентът има повтарящ се инфаркт на миокарда, тогава това е раздел I22. Този код се използва за всички видове миокарден инфаркт, който е локализиран навсякъде, но настъпва в рамките на 28 дни от момента на първата атака. Това включва повтарящи се, повтарящи се и нарастващи видове. Но е изключено хронично състояние. За някои текущи усложнения на острия миокарден инфаркт се използва раздел I23.

Класификацията включва и други форми на остра исхемия сърдечно заболяване. Цялата информация за това се съдържа в раздел I24. Ако пациентът има коронарна тромбоза, която не води до инфаркт на миокарда, тогава се изписва числото 24.0. Но това изключва тромбоза в хронична форма или с продължителност повече от 28 дни. За синдрома на Dressler използваното число е 24.1. Останалите форми на остра исхемична болест на сърцето се записват под номер 24.8, а ако заболяването не е напълно уточнено, тогава се използва код 24.9.

За хронична исхемична болест се използва код I25. Ако пациентът има атеросклеротично сърдечно заболяване и кръвоносни съдове, тогава се записва числото 25.0. Ако само атеросклероза на сърцето, тогава 25.1. Ако в миналото е прекаран инфаркт на миокарда, тогава се изписва числото 25.2. За сърдечна аневризма се използва код 25.3. Ако пациентът има коронарна аневризма артериален съд, тогава се посочва числото 25.4. Въпреки това, вродената форма на това заболяване е изключена. Ако пациентът има исхемична кардиомиопатия, тогава се използва номер 25.5. Когато исхемията протича без видими симптоми, диагнозата се поставя с код 25.6. Други форми на коронарна болест на сърцето с хроничен ходподписан с номер 25.8, а ако състоянието на пациента не е посочено, тогава се използва код 25.9.

Съществуващи видове заболяване

Ангина пекторис е вид сърдечно заболяване. Това заболяване се счита за специфично, така че може да се идентифицира по определени признаци. Патологията се развива поради факта, че притока на кръв към сърцето намалява, тъй като коронарните артерии се стесняват. В зависимост от това доколко е нарушен този процес се разграничават различни форми на заболяването.

Ако тъканта на сърдечния мускул на пациента постепенно се разрушава, тогава това е некроза. IN в такъв случайможе да има разпространен, трансмурален или повърхностен инфаркт. Ако миокардът не е разрушен, тогава това състояние се нарича исхемия. Има ангина пекторис и стенокардия на покой. Първата форма се характеризира с появата си при тежки физически натоварвания. Това включва нестабилни и стабилни форми на стенокардия. Що се отнася до стенокардията в покой, тя се появява дори без физическа активност. Различават се 2 основни подвида – вазоспастична и ангина на Принцметал.

Самата ангина възниква:

1. 1. Напрежение. Характеризира се с появата на натискаща болка в областта на гръдния кош, когато човек има интензивно физическо натоварване. Болката може да се излъчва към лява странагръден кош, лява ръка, скапуларна област, шия. Веднага щом се появят такива неприятни усещания, е необходимо да спрете всяко упражнение. След известно време болката ще изчезне сама. Освен това можете да приемате нитрати. Ако патологично състояниене изчезва, тогава стенокардията при усилие е стабилна.
2. 2. Мир. Синдромът на болка зад гръдната кост се появява, когато човек е в покой. Това се случва в два случая. Първо, ако съд от коронарен тип рефлексивно спазмира. Това е причината за исхемичната болест. На второ място трябва да се вземе предвид ангината на Prinzmetal. Това е особен тип, който възниква внезапно поради факта, че лумените на коронарните артерии се припокриват. Например, това се случва поради отлепени плаки.
3. 3. Нестабилен. Този термин се отнася или за стенокардия при усилие, която прогресира постепенно, или за стенокардия на покой, която е променлива. Ако синдромът на болката не може да бъде облекчен чрез прием на нитрати, тогава патологичен процесвече не може да се контролира, а това е много опасно.

Причини и лечение на патологията

Следните общи симптоми са характерни за такива патологии:

• усещане за стягане зад гръдната кост и от лявата страна на гръдния кош;
• ходът на заболяването се проявява в атаки;
• неприятните симптоми се появяват внезапно, не само по време на физическа активност, но и в покой;
• атаката обикновено продължава половин час, а ако е по-дълго, тогава това е инфаркт;
• елиминира симптомите на атака Нитроглицерин или др подобни средствана базата на нитрати.

Ключовият момент в развитието на исхемичната болест на сърцето е стесняването на лумените в коронарните артерии.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Други форми на ангина (I20.8)

Кардиология

Главна информация

Кратко описание

Утвърдено с протокол
Експертна комисия по проблемите на развитието на здравеопазването
от 28 юни 2013 г

ИБС- пикантно ли е или хронична лезиясърдечно заболяване, причинено от намаляване или спиране на доставката на кръв към миокарда поради болестен процес в коронарните съдове (дефиниция на СЗО 1959).

Ангина пекторис- Това клиничен синдром, проявяваща се с чувство на дискомфорт или болка в гърдите с притискащо, натискащо естество, което най-често се локализира зад гръдната кост и може да излъчва към лявата ръка, врата, Долна челюст, епигастрална област. Провокира се болка физическа дейност, излизане на студено, обилно хранене, емоционален стрес; изчезва с почивка или се елиминира чрез сублингвален прием на нитроглицерин в рамките на няколко секунди или минути.

I. УВОДНА ЧАСТ

Име:ИБС стабилна ангина пекторис
Код на протокола:

MKB-10 кодове:
I20.8 - Други форми на ангина

Използвани съкращения в протокола:
АХ - артериална хипертония
АА - антиангинална (терапия)
BP - кръвно налягане
CABG - аорто-коронарен байпас
ALT - аланин аминотрансфераза
АД - абдоминално затлъстяване
ACT - аспартат аминотрансфераза
BKK - блокери калциеви канали
ОПЛ – лекари Генерална репетиция
VPN - горна граница норма
VPU - синдром на Волф-Паркинсон-Уайт
HCM - хипертрофична кардиомиопатия
LVH - левокамерна хипертрофия
DBP - диастолично кръвно налягане
DLP - дислипидемия
PVC - камерна екстрасистола
ИБС - коронарна болест на сърцето
BMI - индекс на телесна маса
ICD - инсулин кратко действие
CAG - коронарография
CA - коронарни артерии
CPK - креатин фосфокиназа
Г-ЦА - метаболитен синдром
IGT - нарушен глюкозен толеранс
NVII - продължителна интравенозна инсулинова терапия
THC - общ холестерол
ACS BPST - остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента
ACS SPST - остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента
OT - размер на талията
SBP - систолично кръвно налягане
SD - диабет
GFR - скорост на гломерулна филтрация
ABPM - 24-часово мониториране на кръвното налягане
TG - триглицериди
ТИМ - дебелина на комплекса интима-медия
TSH - тест за глюкозен толеранс
U3DG - доплер ултразвук
FA - физическа дейност
ФК - функционален клас
FN - физическа активност
RF - рискови фактори
ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест
CHF - хронична сърдечна недостатъчност
HDL холестерол - липопротеинов холестерол висока плътност
LDL холестерол - липопротеинов холестерол с ниска плътност
4KB - перкутанна коронарна интервенция
HR - сърдечна честота
ЕКГ - електрокардиография
ЕХ - пейсмейкър
EchoCG - ехокардиография
VE - минутен обем на дишане
VCO2 - количеството отделен въглероден диоксид за единица време;
RER (респираторен коефициент) - отношение VCO2/VO2;
БР - респираторен резерв.
BMS - нелекарствен стент
DES - отделящ лекарство стент

Дата на разработване на протокола: 2013 година.
Категория на пациента:възрастни пациенти, подложени на стационарно лечение с диагноза коронарна артериална болест и стабилна ангина пекторис.
Потребители на протокола:общопрактикуващи лекари, кардиолози, интервенционални кардиолози, кардиохирурзи.

Класификация

Клинична класификация

Таблица 1. Класификация на тежестта на стабилна ангина пекторис според класификацията на Canadian Heart Association (Campeau L, 1976)

FC	Знаци
аз	Нормалната ежедневна физическа активност (ходене или изкачване на стълби) не причинява стенокардия. Болката се появява само при извършване на много интензивна, много бърза или продължителна физическа активност.
II	Леко ограничаване на обичайната физическа активност, което означава поява на стенокардия при бързо ходене или изкачване на стълби, при студено или ветровито време, след хранене, по време на емоционален стрес или в първите няколко часа след събуждане; докато вървите > 200 m (две пресечки) на равен терен или докато изкачвате повече от едно стълбище при нормални условия
III	Значително ограничение на обичайната физическа активност - стенокардия възниква в резултат на спокойно ходене на разстояние от една до две пресечки (100-200 m) на равен терен или при нормално изкачване на стълбище
IV	Невъзможността за извършване на каквато и да е физическа активност без появата на неприятни усещания или ангина пекторис може да възникне в покой, при незначително физическо натоварване, ходене по равен терен на разстояние по-малко от

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Лабораторни изследвания:
1. OAC
2. OAM
3. Кръвна захар
4. Креатинин в кръвта
5. Общ протеин
6. ALT
7. Електролити в кръвта
8. Липиден спектър на кръвта
9. Коагулограма
10. HIV ELISA (преди CAG)
11. ELISA за маркери на вирусен хепатит (преди CAG)
12. Топка на i/g
13. Кръв за микрореакция.

Инструментални изследвания:
1. ЕКГ
2. ЕхоКГ
3. ФГ/рентгенография на ОГК
4. EGD (по показания)
5. ЕКГ със стрес (VEM, тредмил тест)
6. Стрес ЕхоКГ (по показания)
7. Ежедневно Холтер ЕКГ мониториране (по показания)
8. Коронарна ангиография

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза
Основният симптом на стабилна стенокардия е чувство на дискомфорт или болка в гърдите с притискащ, натискащ характер, който най-често се локализира зад гръдната кост и може да излъчва към лявата ръка, шията, долната челюст и епигастричния регион.
Основните фактори, които провокират болка в гърдите: физическа активност - бързо ходене, изкачване на планина или стълби, носене на тежки предмети; повишено кръвно налягане; студ; големи хранения; емоционален стрес. Обикновено болката изчезва с почивка след 3-5 минути. или в рамките на няколко секунди или минути след това сублингвално приложениенитроглицерин под формата на таблетки или спрей.

таблица 2 - Симптомокомплекс на ангина пекторис

Знаци	Характеристика
Локализация на болка/дискомфорт	най-характерен е зад гръдната кост, често в горната част, симптомът “стиснат юмрук”.
облъчване	във врата, раменете, ръцете, долната челюст, най-често вляво, епигастриума и гърба, понякога може да има само ирадираща болка, без субстернална болка.
Характер	неприятни усещания, чувство на компресия, стягане, парене, задушаване, тежест.
Продължителност (продължителност)	по-често 3-5 минути
гърчове	има начало и край, нараства постепенно, спира бързо, без да оставя неприятни усещания.
Интензивност (тежест)	от умерено до непоносимо.
Условия за атака/болка	физическа активност, емоционален стрес, на студено, с тежка храна или пушене.
Условия (обстоятелства), причиняващи прекратяване на болката	спиране или намаляване на натоварването чрез прием на нитроглицерин.
Еднообразие (стереотипност)	Всеки пациент има свой собствен стереотип за болка
Свързани симптоми и поведение на пациента	позицията на пациента е замръзнала или възбудена, задух, слабост, умора, замаяност, гадене, изпотяване, тревожност и др. объркване.
Продължителност и характер на заболяването, динамика на симптомите	определят хода на заболяването при всеки пациент.

Таблица 3 - Клинична класификация на гръдната болка

При събиране на анамнеза е необходимо да се отбележат рисковите фактори за ИБС: мъжки пол, напреднала възраст, дислипидемия, хипертония, тютюнопушене, захарен диабет, ускорен пулс, ниска физическа активност, наднормено теглотяло, злоупотреба с алкохол.

Анализират се състояния, които провокират миокардна исхемия или утежняват нейното протичане:
увеличаване на консумацията на кислород:
- несърдечни: хипертония, хипертермия, хипертиреоидизъм, интоксикация със симпатикомиметици (кокаин и др.), възбуда, артериовенозна фистула;
- сърдечни: HCM, аортни сърдечни дефекти, тахикардия.
намаляване на подаването на кислород:
- несърдечни: хипоксия, анемия, хипоксемия, пневмония, бронхиална астма, ХОББ, белодробна хипертония, синдром сънна апнея, хиперкоагулация, полицитемия, левкемия, тромбоцитоза;
- сърдечни: вродени и придобити сърдечни дефекти, систолна и/или диастолна дисфункция на лявата камера.

Физическо изследване
При преглед на пациента:
- необходимо е да се оцени индексът на телесна маса (ИТМ) и обиколката на талията, да се определи сърдечната честота, параметрите на пулса, кръвното налягане на двете ръце;
- можете да откриете признаци на нарушения на липидния метаболизъм: ксантоми, ксантелазми, маргинално помътняване на роговицата на окото („сенилна арка“) и стенозиращи лезии на главните артерии (каротидни, субклавиални периферни артерии долните крайниции т.н.);
- при физическа активност, понякога в покой, при аускултация могат да се чуят 3-ти или 4-ти сърдечен тон, както и систоличен шум на върха на сърцето, като признак на исхемична дисфункция папиларни мускулиИ митрална регургитация;
- патологичната пулсация в прекордиалната област показва наличието на сърдечна аневризма или разширяване на границите на сърцето поради изразена хипертрофия или дилатация на миокарда.

Инструментални изследвания

Електрокардиографияв 12 отвеждания е задължителен метод за диагностициране на миокардна исхемия при стабилна стенокардия. Дори при пациенти с тежка стенокардия често липсват промени в ЕКГ в покой, което не изключва диагнозата миокардна исхемия. Въпреки това, ЕКГ може да покаже признаци коронарна болестсърце, например предишен инфаркт на миокарда или нарушения на реполяризацията. ЕКГ може да бъде по-информативно, ако се записва по време на пристъп на болка. В този случай е възможно да се открие изместване на ST сегмента поради миокардна исхемия или признаци на увреждане на перикарда. Регистрирането на ЕКГ по време на изпражнения и болка е особено показано, ако се подозира наличието на вазоспазъм. Други промени, които могат да бъдат открити на ЕКГ, включват левокамерна хипертрофия (LVH), бедрен блок, синдром на камерно превъзбуждане, аритмии или нарушения на проводимостта.

Ехокардиография: 2D и доплерова ехокардиография в покой могат да изключат други сърдечни заболявания, като клапно заболяване или хипертрофична кардиомиопатия, и да изследват камерната функция.

Препоръки за извършване на ехокардиография при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Аускултаторни промени, показващи наличието на клапно сърдечно заболяване или хипертрофична кардиомиопатия (B)
2. Признаци на сърдечна недостатъчност (B)
3. Предишен инфаркт на миокарда (B)
4. Ляв бедрен блок, Q зъбци или други значими патологични променина ЕКГ (C)

Ежедневно ЕКГ наблюдение е показано:
- за диагностика на тиха миокардна исхемия;
- за определяне на тежестта и продължителността на исхемичните изменения;
- за откриване на вазоспастична ангина или ангина на Prinzmetal.
- за диагностика на ритъмни нарушения;
- за оценка на вариабилността на сърдечната честота.

Критерият за миокардна исхемия при ежедневно наблюдение(SM) ЕКГ е депресия на ST сегмента > 2 mm с продължителност най-малко 1 min. Важна е продължителността на исхемичните промени според данните от SM ЕКГ. Ако общата продължителност на депресията на ST сегмента достигне 60 минути, това може да се счита за проява на тежка CAD и е една от индикациите за миокардна реваскуларизация.

ЕКГ със стрес:Тестът с натоварване е по-чувствителен и специфичен метод за диагностициране на миокардна исхемия от ЕКГ в покой.
Препоръки за извършване на тестове с натоварване при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Тестът трябва да се проведе при наличие на симптоми на ангина пекторис и умерена/висока вероятност за коронарна болест на сърцето (като се вземат предвид възрастта, пола и клинични проявления), освен ако тестът не може да се извърши поради непоносимост към физическо натоварване или промени в ЕКГ в покой (B).
Клас IIb:
1. Наличие на депресия на ST сегмента в покой ≥1 mm или лечение с дигоксин (В).
2. Ниска вероятност от коронарна болест на сърцето (по-малко от 10%), като се вземат предвид възрастта, пола и естеството на клиничните прояви (B).

Причини за спиране на теста за натоварване:
1. Поява на симптоми, като болка в гърдите, умора, задух или накуцване.
2. Комбинацията от симптоми (например болка) с изразени промени в ST сегмента.
3. Безопасност на пациента:
а) тежка депресия на ST сегмента (>2 mm; ако депресията на ST сегмента е 4 mm или повече, това е абсолютна индикация за спиране на теста);
б) елевация на ST сегмента ≥2 mm;
в) поява на заплашително нарушение на ритъма;
г) постоянно понижение на систоличното кръвно налягане с повече от 10 mm Hg. Изкуство.;
г) високо артериална хипертония(систолично кръвно налягане над 250 mm Hg или диастолично кръвно налягане над 115 mm Hg).
4. Постигането на максимална сърдечна честота също може да послужи като основание за спиране на теста при пациенти с отлична поносимост към натоварване, които не показват признаци на умора (решението се взема от лекаря по негова преценка).
5. Отказ на пациента от по-нататъшни изследвания.

Таблица 5 - Характеристики на FC на пациенти с коронарна артериална болест със стабилна стенокардия според резултатите от FN теста (Aronov D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).

Индикатори	FC
	аз	II	III	IV
Брой метаболитни единици (бягаща пътека)	>7,0	4,0-6,9	2,0-3,9	<2,0
„Двоен продукт“ (HR. SAD. 10-2)	>278	218-277	15л-217	<150
Мощност на последната степен на натоварване, W (VEM)	>125	75-100	50	25

Стрес ехокардиографияпревъзхожда ЕКГ при стрес по отношение на предсказващата стойност, има по-голяма чувствителност (80-85%) и специфичност (84-86%) в диагноза исхемична болест на сърцето.

Миокардна перфузионна сцинтиграфияс товар. Методът се основава на фракционния принцип на Sapirstein, според който радионуклидът по време на първата циркулация се разпределя в миокарда в количества, пропорционални на коронарната фракция. сърдечен дебити отразява регионалното разпределение на перфузията. FN тестът е по-физиологичен и предпочитан метод за възпроизвеждане на миокардна исхемия, но могат да се използват фармакологични тестове.

Препоръки за стрес ехокардиография и миокардна сцинтиграфия при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Наличие на ЕКГ промени в покой, ляв бедрен блок, ST сегментна депресия над 1 mm, пейсмейкър или синдром на Wolff-Parkinson-White, който не позволява интерпретация ЕКГ резултатис товар (B).
2. Двусмислени резултати от ЕКГ при натоварване с приемлив толеранс при пациент с ниска вероятност от коронарна болест на сърцето, ако диагнозата е съмнителна (B)
Клас IIa:
1. Определяне на локализацията на миокардната исхемия преди миокардна реваскуларизация (перкутанна интервенция на коронарните артерии или аорто-коронарен байпас) (B).
2. Алтернатива за упражняване на ЕКГ, ако има подходящо оборудване, персонал и съоръжения (B).
3. Алтернатива на стрес ЕКГ, когато вероятността от коронарна болест на сърцето е ниска, например при жени с атипична болка в гърдите (B).
4. Оценяване функционална стойностумерена стеноза коронарни артерииоткрива се чрез ангиография (C).
5. Определяне на локализацията на миокардната исхемия при избора на метод за реваскуларизация при пациенти, претърпели ангиография (В).

Препоръки за използване на ехокардиография или миокардна сцинтиграфия с фармакологичен тест при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I, IIa и IIb:
1. Изброените по-горе показания, ако пациентът не може да извършва адекватни упражнения.

Мултиспирална компютърна томографиясърца и коронарни съдове:
- предписва се за преглед на мъже на възраст 45-65 години и жени на възраст 55-75 години без установено ССЗ с цел ранно откриване начални признаци коронарна атеросклероза;
- като първоначално диагностично изследване в извънболнична обстановкапри пациенти в напреднала възраст< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- като допълнителен диагностичен тест при пациенти в напреднала възраст< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- за диференциална диагнозамежду CHF с исхемичен и неисхемичен произход (кардиопатия, миокардит).

Магнитен резонанс на сърцето и кръвоносните съдове
Стрес MRI може да се използва за откриване на индуцирана от добутамин асинергия на стената на LV или индуцирани от аденозин перфузионни аномалии. Техниката е нова и следователно по-малко проучена от другите неинвазивни образни техники. Чувствителността и специфичността на аномалиите на контрактилитета на LV, установени с ЯМР, са съответно 83% и 86%, а аномалиите на перфузията са 91% и 81%. Стрес перфузионният MRI има подобна висока чувствителност, но намалена специфичност.

Коронарна ангиография с магнитен резонанс
MRI се характеризира с по-нисък процент на успеваемост и по-малка точност при диагностицирането на коронарна артериална болест от MSCT.

Коронарна ангиография (CAT)- основният метод за диагностика на състоянието на коронарното легло. KAG ви позволява да избирате по най-добрия начинЛечение: медикаментозно или миокардна реваскуларизация.
Показания за предписване на CAGза пациент със стабилна стенокардия, когато решава дали да извърши PCI или CABG:
- тежка ангина пекторис III-IV FC, персистираща при оптимална антиангинална терапия;
- признаци на тежка миокардна исхемия според резултатите неинвазивни методи;
- пациентът има анамнеза за епизоди на VS или опасни камерни аритмии;
- прогресия на заболяването според динамиката на неинвазивните изследвания;
- ранно развитиетежка стенокардия (FC III) след МИ и миокардна реваскуларизация (до 1 месец);
- съмнителни резултати от неинвазивни тестове при лица със социално значими професии (шофьори обществен транспорт, пилоти и др.).

В момента няма абсолютни противопоказания за предписване на CAG.
Относителни противопоказания за CAG:
- Пикантно бъбречна недостатъчност
- Хронична бъбречна недостатъчност (ниво на креатинин в кръвта 160-180 mmol/l)
- Алергични реакцииза контрастно вещество и непоносимост към йод
- Активно стомашно-чревно кървене, екзацербация пептична язва
- Тежки коагулопатии
- Тежка анемия
- Остро разстройство мозъчно кръвообращение
- Тежко увреждане психическо състояниеболен
- Сериозно придружаващи заболявания, значително съкращавайки живота на пациента или рязко увеличавайки риска от последващи медицински интервенции
- Отказ на пациента от възможното по-нататъшно лечениеслед изследването (ендоваскуларна интервенция, CABG)
- Тежка периферна артериална болест, ограничаваща артериалния достъп
- Декомпенсирана СН или остър белодробен оток
- Злокачествена хипертония, трудна за лечение лечение с лекарства
- Интоксикация със сърдечни гликозиди
- Тежко увреждане електролитен метаболизъм
- Треска с неизвестна етиология и остра инфекциозни заболявания
- Инфекциозен ендокардит
- Екзацербация на тежко некардиологично хронично заболяване

Препоръки за рентгенография на гръдния кош при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Рентгенографията на гръдния кош е показана, ако са налице симптоми на сърдечна недостатъчност (C).
2. Рентгенографията на гръдния кош е оправдана, ако има признаци на белодробно засягане (B).

Фиброгастродуоденоскопия (FGDS) (по показания), изследване за Helicobtrecter Pylori (по показания).

Показания за консултация със специалисти
Ендокринолог- диагностика и лечение на нарушения на гликемичния статус, лечение на затлъстяване и др., обучение на пациента на принципите диетично хранене, преминаване към лечение с краткодействащ инсулин преди планирана хирургична реваскуларизация;
Невролог- наличие на симптоми на увреждане на мозъка ( остри разстройствамозъчно кръвообращение, преходни смущениямозъчно кръвообращение, хронични форми съдова патологиямозък и др.);
Окулист- наличие на симптоми на ретинопатия (по показания);
Ангиохирург- диагностика и препоръки за лечениес атеросклеротични лезии на периферните артерии.

Лабораторна диагностика

Клас I (всички пациенти)
1. Липидни нива на гладно, включително общ холестерол, LDL, HDL и триглицериди (B)
2. Гликемия на гладно (B)
3. Общ анализкръв, включително определяне на хемоглобин и левкоцитна формула (В)
4. Ниво на креатинин (C), изчисляване на креатининов клирънс
5. Функционални индикатори щитовидната жлеза(по показания) (C)

Клас IIa
Тест за орално натоварване с глюкоза (B)

Клас IIб
1. Силно чувствителен С-реактивен протеин(IN)
2. Липопротеин (a), ApoA и ApoB (B)
3. Хомоцистеин (B)
4. HbAlc(B)
5.NT-BNP

Таблица 4 - Оценка на показателите на липидния спектър

Липиди	Нормално ниво (mmol/l)	Целево ниво за исхемична болест на сърцето и диабет (mmol/l)
Генерал ХС	<5,0	<14,0
LDL холестерол	<3,0	<:1.8
HDL холестерол	≥1,0 при мъжете, ≥1,2 при жените
Триглицериди	<1,7

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни изследвания
1. Общ кръвен тест
2. Определяне на глюкоза
3. Определяне на креатинин
4. Определяне на креатининов клирънс
5. Определяне на ALT
6. Дефиниция на PTI
7. Определяне на фибриноген
8. Определяне на MHO
9. Определяне на общ холестерол
10. Определяне на LDL
11.Определяне на HDL
12. Определяне на триглицериди
13. Определяне на калий/натрий
14. Определяне на калций
15.Общ тест на урината
16.ЕКГ
17.3XOK
18.ЕКГ тест с физическа активност (VEM/бягаща пътека)
19. Стрес ЕхоКГ

Допълнителни изследвания
1. Гликемичен профил
2. Рентгенография на гръдния кош
3. EGDS
4. Гликиран хемоглобин
5. Орален тест с глюкозно натоварване
6.NT-proBNP
7. Определяне на hs-CRP
8. Дефиниция на ABC
9. Определяне на APTT
10. Определяне на магнезий
11. Определяне на общ билирубин
12. CM BP
13. SM ЕКГ по Холтер
14. Коронарна ангиография
15. Миокардна перфузионна сцинтиграфия / SPECT
16. Мултисрезова компютърна томография
17. Ядрено-магнитен резонанс
18. ДОМАШНИ любимци

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза

Таблица 6 - Диференциална диагноза на гръдна болка

Сърдечно-съдови причини

Исхемичен

Стеноза на коронарната артерия, ограничаваща притока на кръв

Коронарен вазоспазъм

Микроваскуларна дисфункция

Неисхемичен

Разтягане на стената на коронарната артерия

Некоординирано свиване на миокардните влакна

Аортна дисекация

Перикардит

Белодробна емболия или хипертония

Несърдечни причини

Стомашно-чревни

Езофагеален спазъм

Гастроезофагеален рефлукс

Гастрит/дуоденит

Пептична язва

Холецистит

дихателна

Плеврит

Медиастинит

Пневмоторакс

Невромускулен/скелетен

Синдром на болка в гърдите

Неврит/радикулит

Херпес зостер

Синдром на Tietze

Психогенни

Безпокойство

депресия

Коронарен синдром X

Клиничната картина предполага наличието на три признака:
- типична стенокардия, която се появява по време на физическо натоварване (по-рядко стенокардия или задух в покой);
- положителен резултат от ЕКГ с физическа функция или други стрес тестове (депресия на ST сегмента на ЕКГ, миокардни перфузионни дефекти на сцинтиграми);
- нормални коронарни артерии на CAG.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
1. Подобряване на прогнозата и предотвратяване на настъпването на инфаркт на миокарда и внезапна смърт и съответно увеличаване на продължителността на живота.
2. Намаляване на честотата и интензивността на пристъпите на стенокардия и по този начин подобряване на качеството на живот на пациента.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:
1. Информация и обучение на пациентите.

2. Спрете пушенето.

3. Индивидуални препоръки за допустима физическа активност в зависимост от ФК на стенокардия и състоянието на ЛК функция. Препоръчително е да се правят физически упражнения, защото... водят до повишаване на FTN, намаляване на симптомите и имат благоприятен ефект върху телесното тегло, нивата на липидите, кръвното налягане, глюкозния толеранс и инсулиновата чувствителност. Умерени упражнения за 30-60 минути ≥5 дни в седмицата, в зависимост от ФК на стенокардия (ходене, лек джогинг, плуване, колоездене, ски).

4. Препоръчителен хранителен режим: прием на богата гама храни; контрол на калориите в храната, за да се избегне затлъстяването; увеличаване на консумацията на плодове и зеленчуци, както и пълнозърнести зърнени храни и хляб, риба (особено мазни сортове), постно месо и нискомаслени млечни продукти; заменете наситените мазнини и трансмазнините с мононенаситени и полиненаситени мазнини от растителни и морски източници и намалете общите мазнини (от които по-малко от една трета трябва да са наситени) до по-малко от 30% от общо консумираните калории и намалете приема на сол с повишаване на кръвното налягане. Индекс на телесна маса (ИТМ) под 25 kg/m2 се счита за нормален и се препоръчва загуба на тегло при ИТМ от 30 kg/m2 или повече, както и при обиколка на талията над 102 cm при мъжете или повече от 88 см при жени, тъй като загубата на тегло може да подобри много рискови фактори, свързани със затлъстяването.

5. Злоупотребата с алкохол е недопустима.

6. Лечение на съпътстващи заболявания: при хипертония - постигане на таргетното ниво на артериалното налягане<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Препоръки за полова активност - полов акт може да провокира развитието на ангина, така че можете да вземете нитроглицерин преди него. Фосфодиестеразните инхибитори: силденафил (виагра), тадафил и варденафил, използвани за лечение на сексуална дисфункция, не трябва да се използват в комбинация с дългодействащи нитрати.

Медикаментозно лечение
Лекарства, които подобряват прогнозата при пациенти с ангина пекторис:
1. Антитромбоцитни лекарства:
- ацетилсалицилова киселина (доза 75-100 mg/ден - дългосрочно).
- при пациенти с непоносимост към аспирин употребата на клопидогрел 75 mg на ден е показана като алтернатива на аспирина
- двойна антитромбоцитна терапия с аспирин и перорално приложение на ADP рецепторни антагонисти (клопидогрел, тикагрелор) трябва да се използва до 12 месеца след 4KB, като строг минимум за пациенти с BMS - 1 месец, пациенти с DES - 6 месеца.
- Стомашна защита с помощта на инхибитори на протонната помпа трябва да се извършва по време на двойна антитромбоцитна терапия при пациенти с висок риск от кървене.
- при пациенти с ясни показания за употреба на перорални антикоагуланти (предсърдно мъждене по скалата CHA2DS2-VASc ≥2 или наличие на механични клапни протези), те трябва да се използват в допълнение към антитромбоцитната терапия.

2. Липидопонижаващи лекарства, които намаляват нивата на LDL холестерол:
- Статини. Най-изследваните статини за исхемична болест на сърцето са аторвастатин 10-40 mg и розувастатин 5-40 mg. Дозата на всеки статин трябва да се увеличава на интервали от 2-3 седмици, тъй като през този период се постига оптималният ефект на лекарството. Прицелното ниво се определя от LDL холестерола – под 1,8 mmol/l. Показатели за наблюдение по време на лечение със статини:
- необходимо е първоначално да се вземе кръвен тест за липиден профил, AST, ALT, CPK.
- след 4-6 седмици лечение трябва да се оцени поносимостта и безопасността на лечението (жалби на пациента, повторни кръвни тестове за липиди, AST, ALT, CPK).
- при титриране на дозите те са насочени основно към поносимостта и безопасността на лечението и второ, към постигане на целевите нива на липидите.
- ако активността на чернодробните трансаминази се увеличи с повече от 3 VPN, е необходимо да се повтори кръвният тест отново. Необходимо е да се изключат други причини за хиперферментемия: пиене на алкохол предния ден, холелитиаза, обостряне на хроничен хепатит или други първични и вторични чернодробни заболявания. Причината за повишена активност на СК може да бъде увреждане на скелетните мускули: интензивна физическа активност предния ден, интрамускулни инжекции, полимиозит, мускулна дистрофия, травма, операция, увреждане на миокарда (МИ, миокардит), хипотиреоидизъм, ХСН.
- ако AST, ALT >3 VPN, CPK > 5 VPN, статините се отменят.
- Инхибитор на чревната абсорбция на холестерол - езетимиб 5-10 mg 1 път на ден - инхибира абсорбцията на диетичен и жлъчен холестерол във вилозния епител на тънките черва.

Показания за употреба на езетимиб:
- като монотерапия за лечение на пациенти с хетерозиготна форма на FH, които не могат да понасят статини;
- в комбинация със статини при пациенти с хетерозиготна форма на FH, ако нивото на LDL-C остава високо (повече от 2,5 mmol/l) на фона на най-високите дози статини (симвастатин 80 mg/ден, аторвастатин 80 mg/ ден) или лоша поносимост към високи дози статини. Фиксираната комбинация е лекарството Ineji, което съдържа 10 mg езетимиб и 20 mg симвастатин в една таблетка.

3. β-блокери
Положителните ефекти от употребата на тази група лекарства се основават на намаляване на потребността на миокарда от кислород. BL-селективните блокери включват: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, неселективни - пропранолол, надолол, карведилол.
β-блокерите трябва да се предпочитат при пациенти с коронарна артериална болест с: 1) наличие на сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция; 2) съпътстваща артериална хипертония; 3) суправентрикуларна или камерна аритмия; 4) предишен миокарден инфаркт; 5) има ясна връзка между физическата активност и развитието на пристъп на ангина пекторис
Ефектът от тези лекарства при стабилна стенокардия може да се разчита само ако при предписване се постигне ясна блокада на β-адренергичните рецептори. За да направите това, трябва да поддържате пулса си в покой в ​​рамките на 55-60 удара/мин. При пациенти с по-тежка стенокардия сърдечната честота може да бъде намалена до 50 удара / мин, при условие че такава брадикардия не причинява дискомфорт и не се развива AV блок.
Метопролол сукцинат 12,5 mg два пъти на ден, ако е необходимо, дозата се увеличава до 100-200 mg на ден с два пъти на ден.
Бизопролол - започва се с доза от 2,5 mg (при съществуваща декомпенсация на CHF - от 1,25 mg) и, ако е необходимо, се увеличава до 10 mg за единична доза.
Карведилол - начална доза 6,25 mg (при хипотония и симптоми на CHF 3,125 mg) сутрин и вечер с постепенно увеличаване до 25 mg два пъти.
Небиволол - започва се с доза от 2,5 mg (при съществуваща декомпенсация на CHF - от 1,25 mg) и, ако е необходимо, се увеличава до 10 mg веднъж дневно.

Абсолютни противопоказаниякъм предписването на бета-блокери за коронарна артериална болест - тежка брадикардия (сърдечна честота по-малка от 48-50 в минута), атриовентрикуларен блок 2-3 степен, синдром на болния синус.

Относителни противопоказания- бронхиална астма, ХОББ, остра сърдечна недостатъчност, тежки депресивни състояния, периферни съдови заболявания.

4. АСЕ инхибитори или ARA II
АСЕ инхибиторите се предписват на пациенти с коронарна артериална болест, ако има признаци на сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, захарен диабет и няма абсолютни противопоказания за употребата им. Използват се лекарства с доказан ефект върху дългосрочната прогноза (рамиприл 2,5-10 mg веднъж дневно, периндоприл 5-10 mg веднъж дневно, фозиноприл 10-20 mg дневно, зофеноприл 5-10 mg и др.). При непоносимост към ACEI могат да се предписват ангиотензин II рецепторни антагонисти с доказан положителен ефект върху дългосрочната прогноза за коронарна артериална болест (валсартан 80-160 mg).

5. Калциеви антагонисти (блокери на калциевите канали).
Те не са основно средство при лечението на исхемична болест на сърцето. Може да облекчи симптомите на ангина пекторис. Ефектът върху преживяемостта и степента на усложнения за разлика от бета-блокерите не е доказан. Предписва се, когато има противопоказания за употребата на b-блокери или тяхната недостатъчна ефективност в комбинация с тях (с дихидропиридини, с изключение на нифедипин с кратко действие). Друго показание е вазоспастична ангина.
Понастоящем дългодействащите БКК (амлодипин) се препоръчват основно за лечение на стабилна стенокардия; те се използват като лекарства от втора линия, ако симптомите не се елиминират от b-блокери и нитрати. БКК трябва да се предпочитат при съпътстващи: 1) обструктивни белодробни заболявания; 2) синусова брадикардия и тежки нарушения на атриовентрикуларната проводимост; 3) вариантна ангина (Prinzmetal).

6. Комбинирана терапия (фиксирани комбинации)пациенти със стабилна ангина пекторис клас II-IV се извършва при следните показания: невъзможност за избор на ефективна монотерапия; необходимостта от засилване на ефекта от монотерапията (например по време на периоди на повишена физическа активност на пациента); корекция на неблагоприятни хемодинамични промени (например тахикардия, причинена от CCB от дихидропиридиновата група или нитрати); когато стенокардията се комбинира с хипертония или нарушения на сърдечния ритъм, които не се компенсират при монотерапия; в случай на непоносимост към пациента на стандартни дози лекарства от АА по време на монотерапия (за постигане на необходимия ефект от АА могат да се комбинират малки дози лекарства; в допълнение към основните лекарства от АА понякога се предписват други лекарства (активатори на калиеви канали , АСЕ инхибитори, антиагреганти).
При провеждане на терапия с АА трябва да се стремите към почти пълно премахване на ангинозната болка и връщане на пациента към нормална активност. Въпреки това, терапевтичните тактики не дават желания ефект при всички пациенти. При някои пациенти, по време на обостряне на коронарна артериална болест, понякога има влошаване на тежестта на състоянието. В тези случаи е необходима консултация с кардиохирурзи, за да може пациентът да извърши сърдечна операция.

Облекчаване и предотвратяване на ангинозна болка:
Ангангинозната терапия решава симптоматични проблемипри възстановяване на баланса между нуждата и доставката на кислород към миокарда.

Нитрати и нитратоподобни.Ако се развие стенокарден пристъп, пациентът трябва да спре физическата активност. Лекарството на избор е нитроглицерин (NTG и неговите инхалаторни форми) или краткодействащ изосорбид динитрат, приемани сублингвално. Предотвратяването на стенокардия се постига с различни форми на нитрати, включително перорални таблетки изосорбид ди- или мононитрат или (по-рядко) нитроглицеринов трансдермален пластир веднъж дневно. Дългосрочната терапия с нитрати е ограничена от развитието на толерантност към тях (т.е. намаляване на ефективността на лекарството при продължителна, честа употреба), което се появява при някои пациенти, и синдром на отнемане - при рязко спиране на приема на лекарства (симптоми на обостряне на коронарна артериална болест).
Нежеланият ефект от развитието на толерантност може да бъде предотвратен чрез осигуряване на интервал без нитрати от няколко часа, обикновено докато пациентът спи. Това се постига чрез периодично приложение на краткодействащи нитрати или специални форми на забавени мононитрати.

Ако каналните инхибитори.
Инхибиторите на If каналите на клетките на синусовия възел - ивабрадин, които селективно намаляват синусовия ритъм, имат изразен антиангинален ефект, сравним с ефекта на b-блокерите. Препоръчва се при пациенти с противопоказания за b-блокери или при невъзможност за приемане на b-блокери поради странични ефекти.

Препоръки за фармакотерапия, която подобрява прогнозата при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Ацетилсалицилова киселина 75 mg/ден. при всички пациенти при липса на противопоказания (активно стомашно-чревно кървене, алергия към аспирин или непоносимост към него) (А).
2. Статини при всички пациенти с коронарна болест на сърцето (А).
3. ACEI при наличие на артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, левокамерна дисфункция, прекаран миокарден инфаркт с левокамерна дисфункция или захарен диабет (А).
4. β-AB перорално на пациенти след анамнеза за инфаркт на миокарда или със сърдечна недостатъчност (A).
Клас IIa:
1. ACEI при всички пациенти с ангина пекторис и потвърдена диагноза коронарна болест на сърцето (В).
2. Клопидогрел като алтернатива на аспирина при пациенти със стабилна стенокардия, които не могат да приемат аспирин, например поради алергии (В).
3. Високи дози статини при наличие на висок риск (сърдечно-съдова смъртност > 2% годишно) при пациенти с доказана коронарна болест (В).
Клас IIb:
1. Фибрати за ниски нива на липопротеини с висока плътност или високи триглицериди при пациенти със захарен диабет или метаболитен синдром (B).

Препоръки за антиангинозна и/или антиисхемична терапия при пациенти със стабилна стенокардия.
Клас I:
1. Краткодействащ нитроглицерин за облекчаване на стенокардия и ситуационна профилактика (пациентите трябва да получат подходящи инструкции за употребата на нитроглицерин) (B).
2. Да се ​​оцени ефективността на β,-АБ и да се титрира дозата му до максималната терапевтична доза; оценка на възможността за използване на дългодействащо лекарство (A).
3. При лоша поносимост или ниска ефективност на β-АБ предписвайте монотерапия с АК (А), дългодействащ нитрат (С).
4. Ако монотерапията с β-AB не е достатъчно ефективна, добавете дихидропиридин AK (B).
Клас IIa:
1. Ако β-AB се понася лошо, предписвайте инхибитор на I каналите на синусовия възел - ивабрадин (В).
2. Ако монотерапията с АА или комбинираната терапия на АА и β-АБ е неефективна, заменете АА с дългодействащ нитрат. Избягвайте развитието на толерантност към нитрати (C).
Клас IIb:
1. Лекарства от метаболитен тип (триметазидин MB) могат да се предписват за повишаване на антиангинозната ефективност на стандартните лекарства или като алтернатива на тях в случай на непоносимост или противопоказания за употреба (B).

Основни лекарства
Нитрати
- Таблица с нитроглицерин. 0,5 мг
- Капа на изосорбид мононитрат. 40 мг
- Капа на изосорбид мононитрат. 10-40 мг
Бета блокери
- Метопролол сукцинат 25 mg
- Бизопролол 5 mg, 10 mg
AIF инхибитори
- Рамиприл табл. 5 mg, 10 mg
- Зофеноприл 7,5 mg (за предпочитане предписан за ХБН - ​​GFR по-малко от 30 ml / min)
Антиагреганти
- Табл. Ацетилсалицилова киселина. обвито 75, 100 мг
Лекарства за понижаване на липидите
- Розувастатин таблетка. 10 мг

Допълнителни лекарства
Нитрати
- Изосорбид динитрат табл. 20 мг
- Изосорбид динитрат eros доза
Бета блокери
- Карведилол 6,25 mg, 25 mg
Калциеви антагонисти
- Таблетка амлодипин. 2,5 мг
- Дилтиаземов нос. 90 mg, 180 mg
- Таблетка Верапамил. 40 мг
- Нифедипин табл. 20 мг
AIF инхибитори
- Периндоприл табл. 5 mg, 10 mg
- Каптоприл таблетка. 25 мг
Рецепторни антагонисти на ангиотензин II
- Валсартан табл. 80 mg, 160 mg
- кандесартан табл. 8 mg, 16 mg
Антиагреганти
- Клопидогрел табл. 75 мг
Лекарства за понижаване на липидите
- Аторвастатин таблетка. 40 мг
- Фенофибрат табл. 145 мг
- Тофизопам табл. 50 мг
- Таблетка диазепам. 5 мг
- Диазепам амп 2мл
- Спиронолактон табл. 25 mg, 50 mg
- Ивабрадин табл. 5 мг
- Триметазидин таблетка. 35 мг
- Езомепразол лиофилизат амп. 40 мг
- Езомепразол табл. 40 мг
- Пантопразол табл. 40 мг
- Натриев хлорид 0,9% разтвор 200 ml, 400 ml
- Декстроза 5% разтвор 200 ml, 400 ml
- Добутамин* (стрес тестове) 250 mg/50 ml
Забележка:* Лекарства, които не са регистрирани в Република Казахстан, внесени с еднократно разрешение за внос (Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 27 декември 2012 г. № 903 „За утвърждаване на максимални цени за лекарства, закупени в рамките на от гарантирания обем безплатна медицинска помощ за 2013 г.“).

Хирургическа интервенция
Инвазивното лечение на стабилна стенокардия е показано предимно при пациенти с висок риск от усложнения, т.к реваскуларизацията и медикаментозното лечение не се различават по отношение на честотата на миокардния инфаркт и смъртността. Ефективността на PCI (стентиране) и медицинската терапия е сравнена в няколко мета-анализа и голям RCT. Повечето мета-анализи не откриват намаление на смъртността, повишен риск от нефатален перипроцедурен МИ и намалена нужда от повторна реваскуларизация след PCI.
Балонна ангиопластика, комбинирана с поставяне на стент за предотвратяване на рестеноза. Стентовете, покрити с цитостатици (паклитаксел, сиролимус, еверолимус и други), намаляват скоростта на рестенозата и повторната реваскуларизация.
Препоръчва се използването на стентове, които отговарят на следните спецификации:
Коронарен стент, излъчващ лекарства
1. Еверолимус, излъчващ лекарство балонно разширяващ се стент на бързосменяема система за доставяне, дълъг 143 см. Изработен от кобалтово-хромова сплав L-605, дебелина на стената 0,0032". Материал на балона - Pebax. Профил на преминаване 0,041". Проксимален вал 0,031", дистално - 034". Номинално налягане 8 atm за 2,25-2,75 mm, 10 atm за 3,0-4,0 mm. Налягане на разрушаване - 18 атм. Дължини 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 мм. Диаметри 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 мм. Размери по заявка.
2. Материалът на стента е кобалтово-хромова сплав L-605. Материал на цилиндъра - Fulcrum. Покрити със смес от лекарството зотаролимус и полимер BioLinx. Дебелина на клетката 0,091 mm (0,0036"). Система за доставяне с дължина 140 cm. Размер на проксималния ствол на катетъра 0,69 mm, дисталния ствол 0,91 mm. Номинално налягане: 9 atm. Налягане на разрушаване 16 atm. за диаметри 2,25- 3,5 mm, 15 atm за 4,0 mm диаметър Размери: диаметър 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 и дължина на стента (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Материал на стента - сплав платина-хром. Делът на платината в сплавта е най-малко 33%. Делът на никел в сплавта е не повече от 9%. Дебелината на стените на стента е 0,0032". Лекарственото покритие на стента се състои от два полимера и лекарство. Дебелината на полимерното покритие е 0,007 mm. Профилът на стента върху системата за доставяне е не повече от 0,042" ( за стент с диаметър 3 mm). Максималният диаметър на клетката на разширения стент е не по-малко от 5,77 mm (за стент с диаметър 3,00 mm). Диаметри на стента - 2.25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3,00 mm; 3,50 мм, 4,00 мм. Наличните дължини на стента са 8 мм, 12 мм, 16 мм, 20 мм, 24 мм, 28 мм, 32 мм, 38 мм. Номинално налягане - не по-малко от 12 atm. Максимално налягане - не по-малко от 18 atm. Профилът на върха на балона на системата за доставяне на стента е не повече от 0,017". Работната дължина на балонния катетър, върху който е монтиран стентът, е не по-малка от 144 см. Дължината на върха на балона на системата за доставяне е 1,75 мм 5-листна технология за поставяне на балон Рентгеноконтрастни маркери от платино - иридиева сплав Дължина на рентгеноконтрастните маркери - 0,94 мм.
4. Материал на стента: кобалтово-хромова сплав, L-605. Пасивно покритие: аморфен силиконов карбид, активно покритие: биоразградим полилактид (L-PLA, поли-L-млечна киселина, PLLA), включително сиролимус. Дебелината на рамката на стента с номинален диаметър 2,0-3,0 mm е не повече от 60 микрона (0,0024"). Пресичащ профил на стента - 0.039" (0.994 мм). Дължина на стента: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 мм. Номинален диаметър на стента: 2.25/2.5/2.75/3.0/3.5/4.0 мм. Диаметър на дисталната крайна част (входен профил) - 0.017" (0.4318 mm). Работната дължина на катетъра е 140 см. Номиналното налягане е 8 атм. Изчисленото налягане на спукване на цилиндъра е 16 atm. Диаметър на стента 2,25 mm при налягане 8 атмосфери: 2,0 mm. Диаметър на стента 2,25 mm при налягане 14 атмосфери: 2,43 mm.

Коронарен стент без лекарствено покритие
1. Балонно разширяващ се стент на система за бързо доставяне 143 см. Материал на стента: немагнитна кобалтово-хромова сплав L-605. Материал на цилиндъра - Pebax. Дебелина на стената: 0.0032" (0.0813 mm). Диаметри: 2.0, 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 mm. Дължини: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Стент профил на 0.040" балон (стент 3,0x18 мм). Дължината на работната повърхност на балона извън ръбовете на стента (надвес на балона) е не повече от 0,69 mm. Съответствие: номинално налягане (NP) 9 atm., проектно налягане на разрушаване (RBP) 16 atm.
2. Материалът на стента е кобалтово-хромова сплав L-605. Дебелина на клетката 0,091 mm (0,0036"). Система за доставяне с дължина 140 cm. Размер на проксималния ствол на катетъра 0,69 mm, дисталния ствол 0,91 mm. Номинално налягане: 9 atm. Налягане на разрушаване 16 atm. за диаметри 2,25- 3,5 mm, 15 atm за диаметър от 4.0 mm Размери: диаметър 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 и дължина на стента (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Материал на стента - неръждаема стомана 316L на система за бързо доставяне с дължина 145 см. Наличие на М покритие на дисталния вал (с изключение на стента). Дизайнът на системата за доставка е трилопастна лодка с балон. Дебелина на стената на стента: не повече от 0,08 мм. Дизайнът на стента е с отворена клетка. Наличие на нисък профил 0.038" за стент с диаметър 3.0 мм. Възможност за използване на водещ катетър с вътрешен диаметър 0.056"/1.42 мм. Номиналното налягане на цилиндъра е 9 atm за диаметър 4 mm и 10 atm за диаметри от 2,0 до 3,5 mm; налягане на разрушаване 14 atm. Диаметърът на проксималния диафит е 2.0 Fr, дисталният е 2.7 Fr, Диаметри: 2.0; 2,25; 2,5; 3.0; 3,5; 4.0 Дължина 8; 10; 13; 15; 18; 20; 23; 25; 30 мм.
В сравнение с лекарствената терапия, дилатацията на коронарната артерия не намалява смъртността и риска от миокарден инфаркт при пациенти със стабилна стенокардия, но повишава толерантността към физическо натоварване и намалява честотата на стенокардия и хоспитализация. Преди PCI пациентът получава натоварваща доза клопидогрел (600 mg).
След имплантиране на стентове, които не отделят лекарство, се препоръчва комбинирана терапия с аспирин 75 mg/ден за 12 седмици. и клопидогрел 75 mg/ден и след това продължете да приемате само аспирин. Ако е имплантиран стент, излъчващ лекарство, комбинираната терапия продължава до 12-24 месеца. Ако рискът от съдова тромбоза е висок, тогава терапията с два антиагреганта може да продължи повече от една година.
Комбинираната терапия с антитромбоцитни средства при наличие на други рискови фактори (възраст над 60 години, прием на кортикостероиди/НСПВС, диспепсия или киселини) изисква профилактично приложение на инхибитори на протонната помпа (например рабепразол, пантопразол и др.).

Противопоказания за миокардна реваскуларизация.
- Гранична стеноза (50-70%) на коронарната артерия, с изключение на ствола на лявата коронарна артерия, и липсата на признаци на миокардна исхемия по време на неинвазивно изследване.
- Незначителна коронарна стеноза (< 50%).
- Пациенти със стеноза на 1 или 2 коронарни артерии без значително проксимално стеснение на предната десцендентна артерия, които имат леки или никакви симптоми на стенокардия и не са получили адекватна лекарствена терапия.
- Висок оперативен риск от усложнения или смърт (възможна смъртност > 10-15%), освен ако не се компенсира от очакваното значително подобрение на преживяемостта или QoL.

Коронарен артериален байпас
Има две индикации за CABG: подобряване на прогнозата и намаляване на симптомите. Намаляването на смъртността и риска от развитие на МИ не е убедително доказано.
Необходима е консултация с кардиохирург за определяне на показанията за хирургична реваскуларизация като част от колегиално решение (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционален кардиолог).

Таблица 7 - Показания за реваскуларизация при пациенти със стабилна стенокардия или окултна исхемия

	Анатомична субпопулация на CAD	Степен и ниво на доказателства
За подобряване на прогнозата	Лезия на ствола на лявата артерия >50% s Засягане на проксималната част на LAD >50% с Увреждане на 2 или 3 коронарни артерии с нарушена LV функция Доказана широкоразпространена исхемия (>10% LV) Лезия на един патентен съд >500 Засягане на единичен съд без засягане на проксимална LAD и исхемия >10%	IA IA И.Б. И.Б. IС IIIA
За облекчаване на симптомите	Всяка стеноза >50%, придружена от стенокардия или еквиваленти на стенокардия, които персистират по време на ОМТ Диспнея/хронична сърдечна недостатъчност и исхемия >10% от LV, доставян от стенотичната артерия (>50%) Липса на симптоми по време на ОМТ	И.А.

OMT = оптимална медицинска терапия;

FFR = фракционен резервен поток;
LAD = предна низходяща артерия;
LCA = лява коронарна артерия;
PCI = перкутанна коронарна интервенция.

Препоръки за миокардна реваскуларизация за подобряване на прогнозата при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Коронарен байпас с тежка стеноза на основния ствол на лявата коронарна артерия или значително стеснение на проксималния сегмент на лявата низходяща и циркумфлексна коронарни артерии (А).
2. Аорто-коронарен байпас за тежка проксимална стеноза на 3-те основни коронарни артерии, особено при пациенти с намалена левокамерна функция или бързо възникваща или широко разпространена обратима миокардна исхемия по време на функционални тестове (А).
3. Аортокоронарен байпас при стеноза на една или две коронарни артерии в комбинация с изразено стеснение на проксималната част на лявата предна низходяща артерия и обратима миокардна исхемия при неинвазивни изследвания (А).
4. Аортокоронарен байпас при тежка стеноза на коронарните артерии в комбинация с нарушена левокамерна функция и наличие на жизнеспособен миокард според неинвазивни тестове (Б).
Клас II а:
1. Коронарен артериален байпас за стеноза на една или две коронарни артерии без значително стесняване на лявата предна низходяща артерия при пациенти, които са претърпели внезапна смърт или персистираща камерна тахикардия (B).
2. Коронарен байпас при тежка стеноза на 3 коронарни артерии при пациенти със захарен диабет, при които по време на функционални тестове се установяват признаци на обратима миокардна исхемия (С).

Превантивни действия
Основните интервенции в начина на живот включват спиране на тютюнопушенето и строг контрол на кръвното налягане, съвети за диета и контрол на теглото и насърчаване на физическата активност. Въпреки че общопрактикуващите лекари ще отговарят за дългосрочното управление на тази група пациенти, тези интервенции ще имат по-голям шанс да бъдат приложени, ако бъдат инициирани, докато пациентите са в болница. В допълнение, ползите и значението на промените в начина на живот трябва да бъдат обяснени и предложени на пациента - който е ключовият играч - преди изписването. Житейските навици обаче не се променят лесно, а прилагането и проследяването на тези промени е дългосрочно предизвикателство. В това отношение тясното сътрудничество между кардиолог и общопрактикуващ лекар, медицински сестри, специалисти по рехабилитация, фармацевти, диетолози и физиотерапевти е от решаващо значение.

Да откажа цигарите
Пациентите, които са се отказали от пушенето, са имали намалена смъртност в сравнение с тези, които са продължили да пушат. Спирането на тютюнопушенето е най-ефективната от всички вторични превантивни мерки и затова трябва да се положат всички усилия, за да се постигне това. Въпреки това е обичайно пациентите да възобновят пушенето след изписване и са необходими постоянна подкрепа и съвети по време на рехабилитационния период. Използването на заместители на никотин, бупроприон и антидепресанти може да бъде полезно. Всяка болница трябва да приеме протокол за отказване от тютюнопушенето.

Диета и контрол на теглото
Насоките за превенция понастоящем препоръчват:
1. рационално балансирано хранене;
2. контрол на калоричността на храните за избягване на затлъстяването;
3. увеличаване на консумацията на плодове и зеленчуци, както и пълнозърнести зърнени храни, риба (особено мазни сортове), постно месо и нискомаслени млечни продукти;
4. Заменете наситените мазнини с мононенаситени и полиненаситени мазнини от растителни и морски източници и намалете общите мазнини (от които по-малко от една трета трябва да са наситени) до по-малко от 30% от общия калориен прием;
5. ограничаване на приема на сол при съпътстваща артериална хипертония и сърдечна недостатъчност.

затлъстяванее нарастващ проблем. Настоящите насоки на EOC определят индекс на телесна маса (ИТМ) под 25 kg/m2 като оптимално ниво и препоръчват загуба на тегло при ИТМ от 30 kg/m2 или повече и обиколка на талията над 102 cm при мъже или повече от 88 cm при жените, тъй като загубата на тегло може да подобри много рискови фактори, свързани със затлъстяването. Въпреки това не е установено, че само загубата на тегло намалява смъртността. Индекс на телесна маса = тегло (kg): височина (m2).

Физическа дейност
Редовните упражнения водят до подобрение при пациенти със стабилна коронарна артериална болест. За пациентите може да намали безпокойството, свързано с животозастрашаващи заболявания и да повиши самочувствието. Препоръчително е да правите тридесет минути аеробни упражнения с умерена интензивност поне пет пъти седмично. Всяко увеличение на пиковата мощност на упражнения води до 8-14% намаление на риска от смъртност от всякаква причина.

Контрол на кръвното налягане
Фармакотерапията (бета блокери, АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери) в допълнение към промените в начина на живот (намаляване на приема на сол, увеличаване на физическата активност и загуба на тегло) обикновено помага за постигането на тези цели. Може да е необходима и допълнителна лекарствена терапия.

Допълнително управление:
Рехабилитация на пациенти със стабилна ангина пекторис
Дозираната физическа активност ви позволява да:
- оптимизиране на функционалното състояние на сърдечно-съдовата система на пациента чрез включване на сърдечни и екстракардиални компенсаторни механизми;
- увеличаване на TFN;
- забавят прогресията на коронарната артериална болест, предотвратяват появата на обостряния и усложнения;
- връщане на пациента към професионална работа и повишаване на възможностите му за самообслужване;
- намаляване на дозата на антиангиналните лекарства;
- подобряване на благосъстоянието и качеството на живот на пациента.

Противопоказаниякъм предписанието за дозирана физическа подготовка са:
- нестабилна стенокардия;
- нарушения на сърдечния ритъм: постоянна или честа пароксизмална форма на предсърдно мъждене или трептене, парасистола, миграция на пейсмейкъра, честа политопна или групова екстрасистола, AV блок II-III степен;
- неконтролирана хипертония (АН > 180/100 mmHg);
- патология на опорно-двигателния апарат;
- анамнеза за тромбоемболизъм.

Психологическа рехабилитация.
Почти всеки пациент със стабилна стенокардия се нуждае от психологическа рехабилитация. В амбулаторни условия, при наличие на специалисти, най-достъпните класове са рационална психотерапия, групова психотерапия (коронарен клуб) и автогенен тренинг. Ако е необходимо, на пациентите могат да бъдат предписани психотропни лекарства (транквиланти, антидепресанти).

Сексуален аспект на рехабилитацията.
По време на интимна близост при пациенти със стабилна стенокардия, поради повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане, могат да възникнат условия за развитие на ангинален пристъп. Пациентите трябва да са наясно с това и да приемат антиангинални лекарства навреме, за да предотвратят пристъпи на ангина.
Пациентите с висок клас стенокардия (III-IV) трябва адекватно да оценят своите възможности в това отношение и да вземат предвид риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения. Пациенти с еректилна дисфункция, след консултация с лекар, могат да използват инхибитори на фосфодиестераза тип 5: силденафил, варданафил, тарданафил, но като се вземат предвид противопоказанията: прием на дългодействащи нитрати, ниско кръвно налягане, тренировъчна терапия.

Работоспособност.
Важен етап в рехабилитацията на пациенти със стабилна стенокардия е оценката на тяхната работоспособност и рационалната заетост. Работоспособността при пациенти със стабилна стенокардия се определя основно от ФК и резултатите от стрес тестовете. Освен това трябва да се вземе предвид състоянието на контрактилитета на сърдечния мускул, възможното наличие на признаци на CHF, анамнеза за MI, както и показатели CAG, показващи броя и степента на увреждане на коронарната артерия.

Диспансерно наблюдение.
Всички пациенти със стабилна стенокардия, независимо от възрастта и наличието на съпътстващи заболявания, трябва да бъдат регистрирани на диспансер. Сред тях е препоръчително да се идентифицира група с висок риск: анамнеза за миокарден инфаркт, периоди на нестабилност в хода на коронарната артериална болест, чести епизоди на тиха миокардна исхемия, сериозни сърдечни аритмии, сърдечна недостатъчност, тежки съпътстващи заболявания: диабет , мозъчно-съдови инциденти и др. Диспансерното наблюдение включва системни посещения при кардиолог ( терапевт) веднъж на всеки 6 месеца със задължителни инструментални методи на изследване: ЕКГ, Ехо CG, стрес тестове, определяне на липидния профил, както и Холтер мониторинг на ЕКГ и ABPM според към индикации. Съществен момент е назначаването на адекватна лекарствена терапия и коригиране на рисковите фактори.

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:
Антиангинозната терапия се счита за ефективна, ако е възможно да се елиминира напълно стенокардията или да се прехвърли пациентът от по-висок FC към по-нисък FC, като същевременно се поддържа добро качество на живот.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация
Поддържане на висок функционален клас на стабилна стенокардия (FC III-IV), въпреки пълното медикаментозно лечение.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. Насоки на ESC за лечение на стабилна ангина пекторис. European Heart Journal. 2006 г.; 27(11): I341-8 I. 2. BHOK. Диагностика и лечение на стабилна стенокардия. Руски препоръки (втора ревизия). сърдечно-съдови. тер. и профилактика. 2008 г.; Приложение 4. 3. Препоръки за миокардна реваскуларизация. Европейско дружество по кардиология 2010 г.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи:
1. Беркинбаев С.Ф. - доктор на медицинските науки, професор, директор на Научноизследователския институт по кардиология и вътрешни болести.
2. Джунусбекова Г.А. - доктор на медицинските науки, заместник-директор на Научноизследователския институт по кардиология и вътрешни болести.
3. Мусагалиева А.Т. - Кандидат на медицинските науки, ръководител на отделение по кардиология, Изследователски институт по кардиология и вътрешни болести.
4. Салихова З.И. - Младши научен сътрудник, Катедра по кардиология, НИИ по кардиология и вътрешни болести.
5. Амантаева А.Н. - Младши научен сътрудник, Катедра по кардиология, НИИ по кардиология и вътрешни болести.

Рецензенти:
Абсеитова С.Р. - доктор на медицинските науки, главен кардиолог на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.

Разкриване на липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

Посочване на условията за разглеждане на протокола:Протоколът се преразглежда най-малко веднъж на всеки 5 години или при получаване на нови данни за диагностика и лечение на съответното заболяване, състояние или синдром.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

ИБС е най-често срещаното заболяване в света, което се нарича „болестта на века“.Днес няма методи, които могат да обърнат развитието на ИБС. Пълното излекуване също е невъзможно. Но при навременно и систематично лечение развитието на болестта може леко да се забави и продължителността на живота може да се увеличи - това също е възможно.

Какво е коронарна болест на сърцето?

ИБС е остра или хронична дисфункция на сърцето. Възниква поради недостатъчно снабдяване с хранителни вещества от коронарните артерии директно към сърдечния мускул. Основната причина е атеросклерозата, образуват се плаки, които с времето стесняват лумена на артериите.

Притокът на кръв намалява, балансът между:нуждите и възможностите на сърцето да му доставя необходимите за живота хранителни вещества.

ИБС е включена в код 10 по МКБ. Това е Международната класификация на някои болести, 10-та ревизия. ICD-10 включва 21 класа заболявания, включително исхемична болест на сърцето. IHD код: I20-I25.

Класификация

пикантен:

• неочаквана коронарна смърт на пациента;
• остър сърдечен удар;
• ангина пекторис (вазоспастична, вариантна);
• ангина пекторис (нестабилна).

Хроничен:

• напрегната стенокардия (индицирана е функционалност за клас и почивка);
• постинфарктна кардиосклероза, сърдечен ритъм и проводимост са нарушени;
• аневризма;
• тиха исхемия.

Симптоми

Психични симптоми:

1. паника, почти животински страх;
2. необяснима апатия;
3. безпричинно безпокойство.

Диагностика

Цел на диагностиката:

1. откриване на съществуващи рискови фактори: недиагностициран преди това захарен диабет, лош холестерол, бъбречно заболяване и др.;
2. въз основа на диагностичните резултати трябва да се оцени състоянието на сърдечния мускул и артериите;
3. изберете правилното лечение;
4. разбере дали ще е необходима операция или все още може да се проведе консервативно лечение.

Първо трябва да се консултирате с кардиолог. Ако е показана операция, тогава е необходим сърдечен хирург. При повишена кръвна захар лечението се провежда първо от ендокринолог.

Назначени кръвни изследвания:

• общ;
• кръв за захар;
• общ липиден профил;
• урея, креатин (оценява бъбречната функция).

Тестове за урина:

• микроалбуминурия (MAU) – за наличие на протеин: наречен албумин.
• протеинурия - определя здравето на бъбреците.

Друга диагностика:

• измерване на кръвно налягане;
• радиография;
• ЕКГ без натоварване;
• ЕКГ със стрес;
• определяне на нивото на лошия холестерол в кръвта;
• Echo CG - ултразвук на сърце;
• коронарография.

При диагностицирането е необходимо да се вземат предвид формите на ИБС, има пет от тях:

1. Ангина пекторис.
2. Вазоспастична ангина.
3. Инфаркт на миокарда.
4. Постинфарктна кардиосклероза.
5. Сърдечна недостатъчност.

причини

Има две причини:

1. Заболяването се нарича "горещина".Това е, когато черният дроб интензивно произвежда холестерол. Това се нарича дисбаланс на регулаторната система на Mkhris-pa.
2. Това е болест - "настинка",свързани с храносмилането. При необичайно забавяне на храносмилането и нарушение на метаболизма на мазнините възниква дисбаланс на регулаторната система на Bad-kan.

Излишният холестерол в кръвта се натрупва в съдовите стени под формата на атеросклеротични плаки. Постепенно луменът на съдовете се стеснява, в резултат на което не може да съществува нормално кръвообращение, така че кръвоснабдяването на сърцето се влошава.

Механизъм на развитие

• Сърцето, както знаем, изпомпва кръв, но също така спешно се нуждае от добро кръвоснабдяване, което означава доставка на хранителни вещества и кислород.
• Сърдечният мускул се храни с кръв, идваща от две артерии. Те преминават от корена на аортата и обикалят сърцето под формата на корона. Ето защо те имат това име - коронарни съдове.
• След това артериите се разделят на няколкоклонове, по-малки. Освен това всеки от тях трябва да храни само своята част от сърцето.

  Ако луменът дори на един съд се стеснява леко, мускулът ще започне да изпитва липса на хранене. Но ако се запуши напълно, тогава развитието на много сериозни заболявания е неизбежно.

• Първоначално при интензивно натоварванечовекът ще почувства лека болка зад гръдната кост - това се нарича ангина пекторис. Но мускулният метаболизъм ще се влоши с времето и лумените на артериите ще се стеснят. Следователно болката вече ще се появява по-често дори при леко натоварване, а след това и в хоризонтално положение на тялото.
• Заедно с ангина пекториспо пътя може да се образува хронична сърдечна недостатъчност. Проявява се като задух и силно подуване. Ако настъпи внезапно разкъсване на плаката, това ще доведе до затваряне на останалия лумен на артерията, след което инфаркт на миокарданеизбежно.
  Може да доведе до сърдечен арести дори смърт, ако на лицето не бъде предоставена спешна помощ. Тежестта на лезията ще зависи само от това къде точно е възникнало запушването. В артерия или нейно разклонение и кое. Колкото по-голям е, толкова по-сериозни ще бъдат последствията за човек.
• За развитието на инфарктлуменът трябва да се стесни с не по-малко от 70%. Ако това се случи постепенно, тогава сърцето все още може да се адаптира към намаляването на кръвния обем. Но внезапното запушване е много опасно и често води до смъртта на пациента.

Рискови фактори

Лечение

Има много методи за лечение на това сериозно заболяване. Правилното лечение не само ще подобри качеството на живот, но дори значително ще го удължи.

Методи на лечение:

1. консервативен- през целия живот са показани лекарства, физиотерапия, здравословно хранене, лошите навици вече са напълно неприемливи, препоръчително е да се води само здравословен начин на живот.
2. хирургически- възстановява съдовата проходимост.

Консервативно лечение

Значителна роля ще играят:намаляване на потреблението избягване на животински мазнини, диетата трябва да съдържа само здравословни храни, спокойното ходене е добре.

Така засегнатият миокард ще може бързо да се адаптира към функционалните възможности на съдовете, доставящи кръв на миокарда.

Лекарствена терапия- предписване на антиангинални лекарства. Те предотвратяват или напълно премахват пристъпите на стенокардия. Но често консервативното лечение не винаги е ефективно, тогава се използват хирургични методи за корекция.

хирургия

Лечението се избира в зависимост от степента на увреждане на коронарните съдове:

1. Аорто-коронарен байпас- от пациента се взема съд (артерия, вена) и се зашива към коронарната артерия. Така се създава обходен път за кръвоснабдяване. Кръвта вече ще тече в миокарда в достатъчен обем, елиминирайки исхемията и стенокардните пристъпи.
2. - в засегнатия съд се поставя тръба (стент), която оттук нататък ще предотврати по-нататъшно стесняване на съда. След инсталирането на стента пациентът ще трябва да се подложи на продължителна антитромбоцитна терапия. През първите две години е показана контролна коронарография.

В тежки случаи те могат да предложат трансмиокардна лазерна реваскуларизация на миокарда. Хирургът насочва лазера към засегнатата област, като по този начин създава много допълнителни канали под 1 ml. Каналите от своя страна ще насърчат растежа на нови кръвоносни съдове. Тази операция се извършва отделно, но може да се комбинира и с коронарен байпас.

Лекарства

Лекарствата трябва да се предписват само от лекар.

Техният арсенал е доста голям и често изисква прием на няколко лекарства от различни групи наведнъж:

• нитрати- това е добре познат нитроглицерин, той не само разширява коронарните артерии, но и доставянето на кръв към миокарда значително ще се подобри. Използва се при непоносима болка, предотвратяване на пристъпи;
• антиагреганти- за предотвратяване на образуването на тромби, разтваряне на кръвни съсиреци: кардиомагнил, хепарин, ласпирин и др.;
• бета блокери- необходимостта от кислород намалява, ритъмът се нормализира и те са надарени с антитромбоцитни ефекти: Vero-Atenolol Metoprolol, Atenolol-Ubfi, Atenolol и др.;
• калциеви антагонисти- имат широк спектър на действие: хипотензивно, антиангинозно, подобрява толерантността към малка физическа активност: Нифедипин, Изоптин, Верапамил, Веракард, Верапамил-ЛекТ и др.;
• фибрати и статини- понижаване на холестерола в кръвта: симвастатин, ловастатин, розувастатин и др.;
• лекарства, които подобряват метаболизмав сърдечния мускул - Инозин-Еском, Рибоксин, Иносие-Ф и др.

Народни средства

Преди лечението определено трябва да се консултирате с Вашия лекар.

Народни средства:

Най-популярните рецепти:

1. 1 с.л. л. сплескани плодове от глог;
2. 400 мл вряща вода.

Поставете плодовете в термос за една нощ и добавете вряща вода. Оставете ги да престоят до сутринта. Пие се 3-4 пъти дневно по 30 мл преди хранене 1 час. Приемайте 1 месец, след това направете почивка за един месец и може да повторите.

1. смачкване на глог;
2. трева motherwort.

Смесете в равни пропорции: вземете 5-6 супени лъжици. л. и залейте с 1,5 литра вряща вода, завийте и оставете да се запари до хладко. Приемайте по 0,5 чаши 2-4 пъти на ден, за предпочитане преди хранене, половин час преди това.

1. листа от бял имел - 1 с.л. л.;
2. цветове от елда - 1 супена лъжица. л.

Залейте с 500 мл вряща вода и оставете да престои 9-10 часа. Пийте по 2-4 с.л. л. 3–5 пъти на ден.

1. хвощ - 20 гр.;
2. цветя от глог - 20 гр.;
3. птича трева - 10 гр.

Залейте с 250 мл вряща вода, оставете за около час и задължително прецедете. Можете да приемате малки глътки през деня всяка седмица.

1. царевичен корен - 40 г;
2. лечебен ловец - 30 гр.

Налейте вряща вода (покрийте с вода) и гответе 5-10 минути, оставете за един час. Вземете 1/4 с.л. 2-3 пъти на ден, винаги след хранене.

Съвременни методи на лечение

• Методите на лечение се подобряват, но принципът на лечение остава същият - това е възстановяване на кръвния поток.
  Това се постига по 2 начина:лекарствени, хирургични. Медикаментозната терапия е основната основа на лечението, особено при хронична исхемична болест на сърцето.
• Лечението предотвратява развитието на някои сериозни форми на коронарна артериална болест:внезапна смърт, инфаркт, нестабилна стенокардия. Кардиолозите използват различни лекарства: тези, които намаляват "лошия" холестерол, антиаритмици, разредители на кръвта и др.
  В тежки случаи се използват хирургични методи:
  • Най-модерният метод за лечение- Това ендоваскуларна хирургия. Това е най-новата тенденция в медицината, която ви позволява да замените операцията с безкръвна без разрези. Те са по-малко болезнени и никога не причиняват усложнения.
    Операцията се извършва без разрези, катетър и други инструменти се вкарват през малки пробиви в кожата и се ръководят от техники за радиационно изобразяване. Тази операция се извършва амбулаторно, в повечето случаи не се използва дори анестезия.

Усложнения и последствия

Усложненията включват:

• образуването на фокална кардиосклероза и дифузна атеросклеротична кардиосклероза - има намаляване на функциониращите кардиомиоцити. На тяхно място се образува груба съединителна тъкан (белег);
• „спящ“ или „зашеметен“ миокард - контрактилитетът на лявата камера е нарушен;
• диастолната и систолната функция е нарушена;
• нарушават се и други функции: автоматизъм, възбудимост, контрактилитет и др.;
• непълноценност - кардиомиоцити (енергиен метаболизъм на миокардните клетки).

Последствия:

1. Според статистиката 1/4 от смъртните случаи се дължат именно на коронарна болест на сърцето.
2. Често диагностицирана последица е дифузната постинфарктна кардиосклероза. Съединителната тъкан, нарастваща, се заменя с патогенен фиброзен белег с деформация на клапата.
3. Хибернацията на миокарда е адаптивна реакция. Сърцето се опитва да се адаптира към съществуващото кръвоснабдяване, адаптира се към съществуващия кръвен поток.
4. Ангина пекторис - започва с недостатъчно коронарно кръвообращение.
5. Диастолна или систолна левокамерна дисфункция - контрактилитетът на лявата камера е нарушен. Или е нормално, но връзката между пълненето на диастола и предсърдна систола е нарушена.
6. Проводимостта е нарушена и се е развила аритмия - тези, които инициират свиването на миокарда, не функционират правилно.
7. Сърдечната недостатъчност се предхожда от: миокарден инфаркт.

Най-опасните видове коронарна артериална болест и ангина пекторис са спонтанни по природа, те могат незабавно да изчезнат и да се появят отново. Те могат да се трансформират в инфаркт или просто да бъдат копирани.

Диагностика на ИБС– това не е присъда, а причина да не падате духом. Необходимо е да се действа и да не се губи ценно време, а да се избере оптималната тактика на лечение. Кардиолог ще ви помогне с това. Това не само ще ви спаси живота, но и ще ви помогне да останете активни дълги години. Здраве и дълголетие на всички!