Ранен ревматоиден артрит МКБ код 10. Според МКБ ревматоидният артрит принадлежи към клас XIII „Болести на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан. Ювенилен хроничен артрит е

RCHR ( Републикански центърразвитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Ревматоиден артритнеуточнена (M06.9)

Ревматология

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
бр.23 от 12.12.2013г

Ревматоиден артрит (RA)- автоимунно ревматично заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с хроничен ерозивен артрит (синовит) и системно увреждане вътрешни органи.

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола:Ревматоиден артрит
Код на протокола:

Кодове по МКБ-10:
M05Серопозитивен ревматоиден артрит;
M06Друг ревматоиден артрит;
M05.0синдром на Felty;
M05.1Ревматоидно белодробно заболяване;
M05.2Ревматоиден васкулит;
M05.3Ревматоиден артрит, засягащ други органи и системи;
M06.0Сероотрицателен ревматоиден артрит;
M06.1Болест на Still при възрастни;
M06.9Ревматоиден артрит, неуточнен.

Използвани съкращения в протокола:
ARR - Асоциация на ревматолозите на Русия
ACCP - антитела към цикличен цитрулиниран пептид
DMARDs - основни противовъзпалителни лекарства
VAS - Визуална аналогова скала
GIBP - генно инженерство биологични лекарства
GK - глюкокортикоиди
Стомашно-чревен тракт - стомашно-чревен тракт
ППБ - болести, предавани по полов път
LS - лекарства
MTX - метотрексат
MRI - ядрено-магнитен резонанс
НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства
GHS - общо здравословно състояние
RA - ревматоиден артрит
RF - ревматоиден фактор
CRP – С-реактивен протеин
Ехография - ултразвуково изследване
ФК - функционален клас
NPV - брой подути стави
COX - циклооксигеназа
FGDS - фиброгастродуоденоскопия
ЕКГ - електрокардиограма
ECHO KG - ехокардиограма

Дата на изготвяне на протокола: 2013г
Категория пациенти:пациенти с РА
Потребители на протокола:ревматолози, терапевти, общопрактикуващи лекари.

Класификация

Клинична класификация

Работна класификация на ревматоидния артрит (ARR, 2007)

Основна диагноза:
1. Ревматоиден артрит, серопозитивен (M05.8).
2. Серонегативен ревматоиден артрит (M06.0).

Специален клинични формиревматоиден артрит
1. Синдром на Felty (M05.0);
2. Болест на Still, развита при възрастни (M06.1).
3. Вероятен ревматоиден артрит (M05.9, M06.4, M06.9).

Клиничен стадий:
1. Много ранен стадий: продължителност на заболяването<6 мес..
2. Ранен стадий: продължителност на заболяването 6 месеца - 1 година.
3. Напреднал стадий: продължителност на заболяването >1 година при наличие на типични симптоми на РА.
4. Късен етап: продължителност на заболяването от 2 години или повече + изразена деструкция на малки (III-IV рентгенов стадий) и големи стави, наличие на усложнения.

Ниво на активност на заболяването:
1. 0 - ремисия (DAS28<2,6).
2. Ниска (DAS28=2,6-3,2).
3. II - средно (DAS28=3.3-5.1).
4. III - високо (DAS28>5.1).

Извънставни (системни) признаци:
1. Ревматоидни възли.
2. Кожни васкулити (язвено-некротизиращи васкулити, инфаркти на нокътното легло, дигитален артериит, ливедоангиит).
3. Невропатия (мононеврит, полиневропатия).
4. Плеврит (сух, излив), перикардит (сух, излив).
5. Синдром на Sjögren.
6. Увреждане на очите (склерит, еписклерит, васкулит на ретината).

Инструментални характеристики.
Наличието или отсъствието на ерозии [според радиография, ядрено-магнитен резонанс (MRI), ултразвук (ултразвук)]:
- неерозивни;
- ерозивен.

Рентгенов етап (по Steinbrocker):
I - периартикуларна остеопороза;
II - периартикуларна остеопороза + стесняване на ставната междина, може да има единични ерозии;
III - признаци на предишния етап + множество ерозии + сублуксации в ставите;
IV - признаци на предишни етапи + костна анкилоза.

Допълнителна имунологична характеристика - антитела срещу цикличен цитрулиниран пептид (ACCP):
1. Анти-ККП - присъства (+).
2. Анти-CCP - отсъства (-).

Функционален клас (FC):
I клас - напълно се запазват възможностите за самообслужване, непрофесионални и професионални дейности.
II клас - запазват се възможностите за самообслужване, непрофесионална дейност, ограничават се възможностите за упражняване на професионална дейност.
III клас - запазват се възможностите за самообслужване, ограничават се възможностите за непрофесионална и професионална дейност.
IV клас - възможностите за самообслужване за непрофесионални и професионални дейности са ограничени.

Усложнения:
1. Вторична системна амилоидоза.
2. Вторичен остеоартрит
3. Остеопороза (системна)
4. Остеонекроза
5. Тунелни синдроми(синдром на карпалния тунел, компресионни синдроми на лакътния и тибиалния нерв).
6. Сублуксация в атлантоаксиалната става, вкл. с миелопатия, нестабилност шийни прешленигръбначен стълб
7. Атеросклероза

Коментари

Към раздела „Основна диагноза“.Серопозитивността и серонегативността се определят чрез тест за ревматоиден фактор (RF), който трябва да се извърши с помощта на надежден количествен или полуколичествен тест (латексов тест, ензимен имуноанализ, имунофелометричен метод),

Към рубриката „Активност на болестта“.Оценката на активността в съответствие със съвременните изисквания се извършва с помощта на индекса - DAS28, който оценява болката и подуването на 28 стави: DAS 28 = 0,56. √ (BBS) + 0,28. √ (NPV)+ 0.70 .Ln (ESR)+0.014 ESHR, където NPV е броят на болезнените стави от 28; NPS - брой подути стави; Ln - натурален логаритъм; Общо здравословно състояние или обща оценка на активността на заболяването според пациента с помощта на визуална аналогова скала (VAS).
Стойност на DAS28 >5,1 съответства на висока активност на заболяването; DAS<3,2 - умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 - соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.

Към заглавието „Инструментални характеристики“.
Модифицирани стадии на RA според Steinbrocker:
Етап I- периартикуларна остеопороза, единични малки кисти като изчиствания от костна тъкан (кисти) в субхондралната част на ставната повърхност на костта;
Етап 2A -периартикуларна остеопороза, множество кисти, стесняване на ставните пространства;
Етап 2B -етап 2А симптоми с различна тежест и единични ерозии на ставните повърхности (5 или по-малко ерозии);
Етап 3 -етап 2А симптоми с различна тежест и множество ерозии (6 или повече ерозии), сублуксации и дислокации на ставите;
Етап 4 -симптоми на етап 3 и анкилоза на ставите.
Към рубриката „Функционален клас“.Описание на характеристиките. Самообслужване - обличане, хранене, лични грижи и др. Желателни за пациента са непрофесионални дейности - творчество и/или отдих и професионални дейности - работа, учене, домакинство, специфични за пола и възрастта.

Опции на потока:
Според характера на прогресията на ставната деструкция и екстраартикуларните (системни) прояви, протичането на РА е променливо:
- Дългосрочна спонтанна клинична ремисия (< 10%).
- Интермитентен курс (15-30%): периодично настъпваща пълна или частична ремисия (спонтанна или предизвикана от лечението), последвана от екзацербация, включваща незасегнати преди това стави.
- Прогресивен ход (60-75%): нарастваща деструкция на ставите, увреждане на нови стави, развитие на извънставни (системни) прояви.
- Бързо прогресиращо протичане (10-20%): постоянно висока активност на заболяването, тежки извънставни (системни) прояви.

Специални клинични форми
- Синдромът на Felty е комплекс от симптоми, който включва тежко деструктивно увреждане на ставите с персистираща левкопения с неутропения, тромбоцитопения, спленомегалия; системни извънставни прояви (ревматоидни възли, полиневропатия, хронични трофични язви на краката, белодробна фиброза, синдром на Sjogren), висок риск от инфекциозни и възпалителни усложнения.
- Болестта на Still при възрастни е уникална форма на ревматоиден артрит, характеризираща се с тежък, бързо прогресиращ ставен синдром в комбинация с генерализирана лимфаденопатия, макулопапулозен обрив, висока лабораторна активност, значителна загуба на тегло, продължителна треска с ремитираща, интермитентна или септична природа, серонегативност за RF и ANF.

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки преди планирана хоспитализация

Лабораторни изследвания:
1. Общ кръвен тест
2. Общ тест на урината
3. Микрореакция
4. Тест за скрита кръв в изпражненията
5. Активност на чернодробните ензими (ALT, AST)
6. Съдържание на креатинин, урея, общ протеин, глюкоза, билирубин, холестерол
7. Съдържание на С-реактивен протеин (CRP), ревматоиден фактор
8. Антитела срещу цикличен цитрулиниран пептид (ACCP)
9. При първоначална диагноза - ELISA за полово предавани болести (хламидия, гонорея, трихомонади), при положителен резултат е необходима предварителна санация на източника на инфекция преди хоспитализация

Инструментално изследване:
1. Рентгенова снимка на ОГК; FLG; ЕКГ
2. Рентгенова снимка на ръцете - ежегодно
3. Рентгенография на тазовите кости (откриване на асептична некроза на главата на бедрената кост) и други стави - по показания
4. FGDS
5. Ехография на коремни органи

Списък на допълнителни диагностични мерки (според показанията):
1. Маркери на вирусите на хепатит B, C и HIV
2. Дневна протеинурия;
3. ЕХО-КГ
4. Биопсия за амилоидоза
5. КТ на торакален сегмент

Списък на основните диагностични мерки в болницата
1. CBC, разширен с тромбоцити
2. Коагулограма
3. CRP, RF, ACCP, протеинови фракции, креатинин, триглицериди, липопротеини, ALT, AST, тимолов тест
4. ЕхоКГ
5. Ехография на коремни органи и бъбреци
6. R-графични четки

Списък на допълнителни диагностични мерки в болницата:
1. FGDS според показанията
2. R-графия на тазови кости и други стави - по показания
3. R-графика на ОГК - по показания
4. Анализ на урината по Нечипоренко - по показания
5. Денситометрия по показания
6. Определяне на Ca, алкална фосфатаза
7. Изпражнения за окултна кръв
8. Ехография на стави - по показания
9. Консултация с тесни специалисти - по показания
10. Анализ на синовиалната течност

Диагностични критерии за РА.

За да постави диагноза RA, ревматологът трябва да използва критериите на Американската лига по ревматология (1997).

Критерии на Американската лига по ревматология (1997).
Сутрешната скованост е скованост сутрин в ставите или периартикуларните тъкани, продължаваща поне 1 час, съществуваща в продължение на 6 седмици.
Артрит на 3 или повече стави - подуване на периартикуларните меки тъкани или наличие на течност в ставната кухина, установено от лекар понев 3 стави.
Артритът на ставите на ръцете е подуване на поне една от следните групи стави: китка, метатарзофалангеални и проксимални интерфалангеални.
Симетричен артрит - двустранно увреждане на ставите (метакарпофалангеални, проксимални интерфалангеални, метатарзофалангеални).
Ревматоидните възли са подкожни възли (диагностицирани от лекар), локализирани предимно върху изпъкнали части на тялото, екстензорни повърхности или в периартикуларни области (на екстензорната повърхност на предмишницата, близо до лакътната става, в областта на други стави) .
RF - откриване на повишени титри в кръвния серум по всеки стандартизиран метод.
Рентгенови промени, типични за ревматоидния артрит: ерозии или периартикуларна остеопороза, костна декалцификация (кисти), локализирани в ставите на китките, ръцете и най-изразени в клинично засегнатите стави.
Диагнозата RA се поставя, когато са изпълнени поне 4 от 7 критерия, а критерии от 1 до 4 трябва да се поддържат най-малко 6 седмици.
За новите диагностични критерии бяха избрани четири групи параметри, като всеки параметър, базиран на многовариантен статичен анализ, получи оценка; при оценка 6 или повече се поставя сигурна диагноза РА.
Необходимо е да се събере информация за съпътстваща патология, предишна терапия и наличие на лоши навици.

Оплаквания и анамнеза
Опции за стартиране
Характеризира се с различни варианти за поява на заболяването. В повечето случаи заболяването започва с полиартрит; по-рядко проявите на артрит могат да бъдат умерено изразени и преобладават артралгия, сутрешна скованост на ставите, влошаване на общото състояние, слабост, загуба на тегло, субфебрилна температура, лимфаденопатия, която може предхождат клинично значимо увреждане на ставите.

Симетричен полиартрит с постепенно(в продължение на няколко месеца) нарастваща болка и скованост, главно в малки ставичетки (в половината от случаите).

Остър полиартритс преобладаващо увреждане на ставите на ръцете и краката, тежка сутрешна скованост (обикновено придружена от ранна поява на RF в кръвта).

Моно-, олигоартрит на коленни или раменни стави споследващо бързо въвличане в процеса на малките стави на ръцете и краката.

Остър моноартрит на големи стави,наподобяващ септичен или микрокристален артрит.

Остър олиго- или полиартрит стежки системни явления (фебрилна треска, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия) се наблюдават по-често при млади пациенти (напомнящи болестта на Still при възрастни).

"Палиндромен ревматизъм":множество повтарящи се пристъпи на остър симетричен полиартрит на ставите на ръцете, по-рядко на коленните и лакътните стави; продължава няколко часа или дни и завършва с пълно възстановяване.

Повтарящ се бурсит и теносиновит,особено често в областта на китките.

Остър полиартритв напреднала възраст: множество лезии на малки и големи стави, силна болка, дифузен оток и ограничена подвижност. Нарича се „синдром на RSPE“ (ремитиращ серонегативен симетричен синовит с питинг оток).

Генерализирана миалгия: скованост, депресия, двустранен синдром на карпалния тунел, загуба на тегло (обикновено се развива в напреднала възраст и наподобява ревматична полимиалгия); характерните клинични признаци на РА се развиват по-късно.

Физическо изследване

Увреждане на ставите
Най-характерните прояви в началото на заболяването:
- болка (по време на палпация и движение) и подуване (свързано с излив в ставната кухина) на засегнатите стави;
- отслабване на силата на компресия на ръката;
- сутрешна скованост на ставите (продължителността зависи от тежестта на синовита);
- ревматоидни възли (рядко).

Най-характерните прояви в напредналите и крайните стадии на заболяването:
- Четки: улнарна девиация на метакарпофалангеалните стави, обикновено развиваща се 1-5 години от началото на заболяването; лезии на пръстите на ръцете в тип "бутониера" (флексия в проксималните интерфалангеални стави) или "лебедова шия" (хиперекстензия в проксималните интерфалангеални стави); деформация на ръката тип "lornette".
- Коленни стави:флексия и валгусна деформация, киста на Бейкър.
- Крака: сублуксация на главите на метатарзофалангеалните стави, странично отклонение, деформация на палеца на крака.
- Шийни прешлени: сублуксации в областта на атлантоаксиалната става, понякога усложнени от компресия на гръбначния мозък или вертебралната артерия.
- Крикоидно-аритеноидна става: задълбочаване на гласа, задух, дисфагия, рецидивиращ бронхит.
- Лигаментен апарат и синовиални бурси: теносиновит в областта на китката и ръката; бурсит, най-често в лакътната става; синовиална киста на гърба на колянната става (киста на Бейкър).

Извънставни прояви
Понякога в клиничната картина може да преобладава следното:
- Конституционални симптоми: генерализирана слабост, неразположение, загуба на тегло (до кахексия), субфебрилна температура.
- Сърдечно-съдовата система: перикардит, васкулит, грануломатозно заболяване на сърдечната клапа (много рядко), ранно развитие на атеросклероза.
- Бели дробове:плеврит, интерстициална белодробна болест, облитериращ бронхиолит, ревматоидни възли в белите дробове (синдром на Каплан).
- Кожа:ревматоидни възли, удебеляване и хипотрофия на кожата; дигитален артериит (рядко с развитие на гангрена на пръстите), микроинфаркти в нокътното легло, livedo reticularis.
- Нервна система:компресионна невропатия, симетрична сензорно-моторна невропатия, множествен мононеврит (васкулит), цервикален миелит.
- Мускули:генерализирана амиотрофия.
- Очи:сух кератоконюнктивит, еписклерит, склерит, склеромалация, периферна улцеративна кератопатия.
- Бъбреци:амилоидоза, васкулит, нефрит (рядко).
- Кръвоносна система: анемия, тромбоцитоза, неутропения.

Сърдечносъдовите и тежките инфекциозни усложнения са рискови фактори за лоша прогноза.

Лабораторни изследвания
Цели на лабораторното изследване
- потвърждаване на диагнозата;
- изключване на други заболявания;
- оценка на активността на заболяването;
- прогнозна оценка;
- оценка на ефективността на терапията;
- идентифициране на усложнения (както самото заболяване, така и странични ефекти от терапията).

Клинично значение на лабораторните изследвания
Общ кръвен анализ:
- левкоцитоза/тромбоцитоза/еозинофилия - тежък РА с извънставни (системни) прояви; комбинирани с високи RF титри; може да бъде свързано с лечението с GC.
- персистираща неутропения - изключете синдрома на Felty.
- анемия (Нь< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- повишаване на СУЕ и CRP - диференциална диагноза на РА от невъзпалителни ставни заболявания; оценка на активността на възпалението, ефективността на терапията; прогнозиране на риска от прогресия на разрушаването на ставата.

Биохимични изследвания:
- намаляването на албумина корелира с тежестта на заболяването.
- Увеличаването на креатинина често се свързва с нефротоксичност на НСПВС и/или БМАРЛ.
- повишаване на нивото на чернодробните ензими - активност на заболяването; хепатотоксичност на НСПВС и DMARDs; увреждане на черния дроб, свързано с носителство на вируси на хепатит B и C.
- хипергликемия - глюкокортикоидна терапия.
- дислипидемия - глюкокортикоидна терапия; възпалителна активност (намалени концентрации на липопротеинов холестерол с висока плътност, повишени концентрации на липопротеинов холестерол с ниска плътност).

Имунологично изследване:
- повишаване на RF титрите (70-90% от пациентите), високите титри корелират с тежестта, прогресията на разрушаването на ставите и развитието на системни прояви;
- повишаването на анти-CCP титрите е по-специфичен маркер за RA, отколкото RF;
- повишаване на титрите на ANF (30-40% от пациентите) - при тежък RA;
- HLA-DR4 (алел DRB1*0401) е маркер за тежък РА и лоша прогноза.

В синовиалната течност при RA се наблюдава намаляване на вискозитета, свободен муцинов съсирек, левкоцитоза (повече от 6x109/l); неутрофилия (25-90%).

В плевралната течност се определя типът на възпалението: протеин >3 g/l, глюкоза<5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа >1000 U/ml, рН 7.0; RF титри > 1:320, намален комплемент; цитоза - клетки 5000 mm3 (лимфоцити, неутрофили, еозинофили).

Инструментални изследвания
Рентгеново изследване на ставите:
Потвърждаване на диагнозата RA, етап и оценка на прогресията на разрушаване на ставите на ръцете и краката.
Промени, характерни за RA в други стави (поне в ранни стадиизаболявания) не се наблюдават.

Рентгенова снимка на гръдни органипоказан за идентифициране на ревматоидни лезии на дихателната система и съпътстващи лезии на белите дробове (туберкулоза, ХОББ и др.).

Магнитен резонанс (MRI):
- по-чувствителен (от радиографията) метод за откриване на увреждане на ставите в началото на РА.
- ранна диагностика на остеонекроза.

Доплер ехография:по-чувствителен (от радиографията) метод за откриване на увреждане на ставите в началото на RA.

компютърна томографияс висока резолюция:диагностика на увреждане на белите дробове.

Ехокардиография:диагностика на ревматоиден перикардит, миокардит и увреждане на сърцето, свързано с коронарна артериална болест.

Двуенергийна рентгенова абсорбциометрия

Диагностика на остеопороза при наличие на рискови фактори:
- възраст (жени >50 години, мъже >60 години).
- активност на заболяването (персистиращо повишаване на CRP >20 mg/l или ESR >20 mm/h).
- функционален статус (Steinbroker резултат >3 или HAQ резултат >1,25).
- телесна маса<60 кг.
- приемане на ГК.
- чувствителността (3 от 5 критерия) за диагностициране на остеопороза при РА е 76% при жените, 83% при мъжете, а специфичността е съответно 54% ​​и 50%.

Артроскопияпоказан за диференциална диагноза на RA с вило-нодуларен синовит, остеоартрит и травматично увреждане на ставите.

Биопсияпоказан при съмнение за амилоидоза.

Показания за консултация със специалисти:
- Ортопед-травматолог - за решаване на въпроса за оперативна интервенция.
- Окулист - при увреждане на органите на зрението.

Диференциална диагноза

Диференциална диагнозаЧесто се извършва при заболявания като остеоартрит и ревматична треска (Таблица 1).

Таблица 1. Клинични и лабораторни характеристики на ревматоиден артрит, ревматоиден артрит и остеоартрит

Знак	Ревматоиден артрит	Ревматична треска	Остеоартрит
Болка в ставите в острата фаза Сутрешна скованост Признаци на възпаление на ставите Подвижност на ставите Увреждане на сърцето Ход на заболяването Амиотрофия Асоциация с фокална инфекция Рентгенова снимка на ставите Хипер-Y-глобулинемия Титър ASL-O, ASL-S Ревматоиден фактор Ефектът от използването на салицилати	Интензивен Изразено Постоянно изразени Леко ограничен Миокардна дистрофия Прогресивен Изразен, прогресиращ Изразено Остеопороза, стесняване на ставните междини, узурия, анкилоза Забележимо повишена Характеристика По-малко от 1:250 Положителен за серопозитивен RA Слабо изразена	Интензивен Отсъстващ Изразено в острата фаза Ограничен в острата фаза Ревматично сърдечно заболяване или сърдечно заболяване Артритът преминава бързо Отсъстващ Изразено Без промени Повишена в острата фаза Само в острата фаза Повече от 1:250 Отрицателна добре	Умерен Отсъстващ Не се изразява Нормално или ограничено Отсъстващ Бавно прогресиращ Слабо изразена Не се изразява Стесняване на ставните междини, екзостози Глоба Отсъстващ Отрицателна Отсъстващ

В началото на RA ставното увреждане (и някои други клинични прояви) е подобно на ставното увреждане при други ревматични и неревматични заболявания.

Остеоартрит.Незначителен оток на меките тъкани, засягане на дисталните интерфалангеални стави, липса на тежка сутрешна скованост, повишена тежест на болката към края на деня.

Системен лупус еритематозус.Симетрично увреждане на малките стави на ръцете, китките и коленете. Артритът е недеформиращ (с изключение на артрита на Jaccoud); може да има подуване на меките тъкани, но вътреставният излив е минимален; високи титри на ANF (обаче, до 30% от пациентите с RA имат ANF), рядко - ниски титри на RF; Рентгеновите снимки не показват костни ерозии.

подагра.Диагнозата се поставя въз основа на идентифицирането на кристали в синовиалната течност или тофи с характерно отрицателно двойно пречупване при поляризираща микроскопия. При хроничната форма може да има симетрично увреждане на малките стави на ръцете и краката с наличие на тофи; на рентгенография са възможни субкортикални ерозии.

Псориатичен артрит.Моноартрит, асиметричен олигоартрит, симетричен полиартрит, осакатяващ артрит, лезии на аксиалния скелет. Чести увреждания на дисталните интерфалангеални стави, веретенообразно подуване на пръстите, промени в кожата и ноктите, характерни за псориазис.

Анкилозиращ спондилит.Асиметричен моно-, олигоартрит на големи стави (тазобедрени, коленни, раменни), гръбначен стълб, сакроилиачни стави; могат да бъдат засегнати периферни стави; HLA-B27 експресия.

Реактивен артрит.Артритът е олигоартикуларен и асиметричен, с преобладаващо засягане на долните крайници, експресия на HLA-B27. Причинява се от инфекция с различни микроорганизми (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia и т.н.); Синдром на Reiter: уретрит, конюнктивит и артрит; наличието на болка в областта на петата с развитието на ентезит, кератодермия на дланите и ходилата и кръгов баланит.

Бактериален ендокардит.Увреждане на големи стави; треска с левкоцитоза; сърдечни шумове; Хемокултурата е задължителна при всички пациенти с температура и полиартрит.

Ревматична треска.Мигриращ олигоартрит с преобладаващо увреждане на големи стави, кардит, подкожни възли, хорея, пръстеновидна еритема, треска. Специфични (за стрептококи) серологични реакции.

Септичен артрит.Обикновено моноартикуларен, но може да бъде и олигоартикуларен; с преобладаващо увреждане на големи стави; може да е мигриращ. Хемокултура, аспирация на течност от ставната кухина с изследване на клетъчния състав, оцветяване по Грам и култура; Пациентите с RA също могат да имат септичен артрит.

Вирусен артрит.Характерна е сутрешната скованост със симетрично увреждане на ставите на ръцете и ставите на китките; може да се открие радиочестотна и вирусна екзантема. В повечето случаи отзвучава спонтанно в рамките на 4-6 седмици (с изключение на артрит, свързан с парвовирусна инфекция).

Системна склеродермия.Феномен на Рейно и удебеляване на кожата; рядко може да се открие артрит, обикновено артралгия; ограничаване на обхвата на движение, свързано с прикрепването на кожата към подлежащата фасция.

Идиопатични възпалителни миопатии.Рядко се открива артрит с тежък синовит. Мускулно възпаление, характеризиращо се с проксимална мускулна слабост, повишени нива на CPK и алдолаза, артралгия и миалгия и патологични промени в електромиограмата.

Смесено заболяване съединителната тъкан. В 60-70% от случаите артритът може да бъде деформиращ и ерозивен. Характеристики на SLE, системна склеродермия и миозит; Характерни са АТ за рибонуклеопротеин.

Лаймска болест.В ранните етапи - еритема мигранс и сърдечно-съдова патология, в по-късните етапи - интермитентен моно- или олигоартрит (при 15% от пациентите може да бъде хроничен и ерозивен), енцефалопатия и невропатия; 5% от здравите хора имат положителна реакция към лаймската борелиоза.

Ревматична полимиалгия.Дифузна болка и сутрешна скованост в аксиалните стави и проксималните мускулни групи; подуване на ставите се открива по-рядко; изразена ESR; рядко се появява преди 50-годишна възраст. Изразен отговор на глюкокортикоидна терапия; в 10-15% се комбинира с гигантоклетъчен артериит.

Болест на Бехтерев.Диференциална диагноза със склерит при РА.

Амилоидоза.Периартикуларно отлагане на амилоид; може да има излив в ставната кухина. Конго червено оцветяване на аспирирана ставна течност.

Хемохроматоза.Разрастване на костните структури на 2-ра и 3-та метакарпофалангеални стави; повишени серумни нива на желязо и феритин с намален трансферин-свързващ капацитет; Рентгеновите лъчи могат да разкрият хондрокалциноза. Диагностицира се чрез чернодробна биопсия.

саркоидоза.Хронична грануломатозна болест, в 10-15% придружена от хроничен симетричен полиартрит.

Хипертрофична остеоартропатия.Олигоартрит на коленни, глезенни и киткови стави; образуване на нова кост в периоста; дълбока и болезнена болка. „Барабанни палки“, връзка с белодробно заболяване, болки в крайниците в определено положение.

Мултицентрична ретикулохистиоцитоза.Дерматоартрит, околонокътни папули, болезнен деструктивен полиартрит. Характерни промени по време на биопсия на засегнатата област на кожата.

Фамилна средиземноморска треска.Повтарящи се пристъпи на остър синовит (моно- или олигоартикуларен) на големи стави, свързани с треска, плеврит и перитонит.

Рецидивиращ полихондрит.Широко разпространено прогресивно възпаление и разрушаване на хрущяла и съединителната тъкан; мигриращ асиметричен и неерозивен артрит на малки и големи стави; възпаление и деформация на хрущяла на ушната мида.

фибромиалгия.Широко разпространена мускулно-скелетна болка и скованост, парестезия, непродуктивен сън, умора, множество симетрични „тригерни“ точки (наличието на 11 от 18 е достатъчно за диагноза); лабораторни изследвания и ставен преглед - без патология.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лечебна тактика при пациенти с РА

ПРЕПОРЪКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ
Според съвременните стандарти лечението на РА трябва да се основава на следните основни принципи:
Основната цел е да се постигне пълна (или поне частична) ремисия.

За да постигнете тази цел:
1. Лечението с DMARD трябва да започне възможно най-рано;
2. Лечението трябва да бъде възможно най-активно с промени (ако е необходимо) в режима на лечение за 2-6 месеца;
3. Когато избирате терапия, трябва да имате предвид:
- рискови фактори за лоша прогноза, които включват високи RF титри, повишени ESR и CRP, бързо развитие на ставна деструкция
- продължителност на периода между появата на симптомите и началото на терапията с DMARD:
а) ако е повече от 6 месеца, терапията трябва да бъде по-активна;
б) при наличие на рискови фактори лекарството на избор е метотрексат (начална доза 7,5 mg/седмица) с бързо (за около 3 месеца) повишаване на дозата до 20-25 mg/седмица;
в) ефективността на терапията трябва да се оцени с помощта на стандартизирани клинични и радиологични критерии.

Използването на нефармакологични и фармакологични методи, включването на специалисти от други специалности (ортопеди, физиотерапевти, кардиолози, невролози, психолози и др.); Лечението на пациентите трябва да се провежда от ревматолози и да бъде възможно най-индивидуализирано в зависимост от клиничните прояви и активност.

Нелекарствено лечение
1. Избягвайте фактори, които потенциално могат да провокират обостряне на заболяването (интеркурентни инфекции, стрес и др.).

2. Отказ от пушенето и пиенето на алкохол:
- тютюнопушенето може да играе роля в развитието и прогресирането на РА;
- установена е връзка между броя на изпушените цигари и положителността на RF, ерозивни промени в ставите и появата на ревматоидни възли, както и увреждане на белите дробове (при мъжете).

3. Поддържане на идеално телесно тегло.

4. Балансирана диета, включваща храни с високо съдържание на полиненаситени мастни киселини (рибено масло, зехтини др.), плодове, зеленчуци:
- Потенциално потиска възпалението;
- намалява риска от сърдечно-съдови усложнения.

5. Обучение на пациента (промяна на стереотипа на физическата активност и др.)

6. Физикална терапия (1-2 пъти седмично)

7. Физиотерапия: топлинни или студени процедури, ултразвук, лазерна терапия (при умерена активност на РА)

8. Ортопедични ползи (профилактика и корекция на типични ставни деформации и нестабилност на шийните прешлени, шини за китки, корсет за врат, стелки, ортопедични обувки)

9. Санаторно-курортното лечение е показано само за пациенти в ремисия.

10. През целия ход на заболяването е необходима активна профилактика и лечение на съпътстващи заболявания.

Медикаментозно лечение

Основни положения
За да се намали болката в ставите, на всички пациенти се предписват НСПВС
- НСПВС имат добър симптоматичен (аналгетичен) ефект
- НСПВС не повлияват прогресията на ставната деструкция

Лечението на RA се основава на употребата DMARDs
- Лечението на RA с употребата на DMARD трябва да започне възможно най-рано, за предпочитане в рамките на 3 месеца от началото на симптомите на заболяването
- ранното започване на лечение с DMARD подобрява функцията и забавя прогресирането на разрушаването на ставата
- „късното“ приложение на DMARD (3-6 месеца от началото на заболяването) е свързано с намаляване на ефективността на монотерапията с DMARD
- колкото по-голяма е продължителността на заболяването, толкова по-ниска е ефективността на DMARDs.
Ефективността на терапията трябва да се оценява с помощта на стандартизирани методи

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)
Ключови точки:
1. НСПВС са по-ефективни от парацетамола.
2. Лечението с НСПВС трябва да се провежда в комбинация с активна DMARD терапия.
3. Честотата на ремисия по време на монотерапия с НСПВС е много ниска (2,3%).

В общата популация от пациенти с ревматоиден артрит НСПВС в еквивалентни дози не се различават значително по ефективност, но се различават по честотата на страничните ефекти:
- тъй като ефективността на НСПВС може да варира значително при отделните пациенти, е необходим индивидуален избор на най-ефективните НСПВС за всеки пациент
- изборът на ефективна доза НСПВС се извършва в рамките на 14 дни.

Не превишавайте препоръчваната доза НСПВС и COX-2 инхибитори: това обикновено води до повишена токсичност, но не и ефективността на лечението.
Препоръчва се лечението да започне с прилагането на най-безопасните НСПВС (къс T1/2, без кумулация) и в минималната ефективна доза.
Не трябва да приемате 2 или повече различни НСПВС едновременно (с изключение на ниски дози аспирин).
Инхибиторите (селективни) COX-2 не са по-ниски по ефективност от стандартните (неселективни) НСПВС.

При избора на НСПВС трябва да се вземат предвид следните фактори:
- безопасност (наличие и естество на рискови фактори за странични ефекти);
- наличие на съпътстващи заболявания;
- естеството на взаимодействие с други лекарства, приемани от пациента;
- цена.

Всички НСПВС (както и селективните COX-2 инхибитори) са по-склонни да причинят стомашно-чревни, бъбречни и сърдечно-съдови странични ефекти, отколкото плацебо.
Селективните COX-2 инхибитори е по-малко вероятно да причинят стомашно-чревни увреждания, отколкото стандартните НСПВС.
Ако има анамнеза за тежко стомашно-чревно увреждане, е необходима противоязвена терапия с инхибитори на протонната помпа (омепразол).

Въпреки че не е доказано повишаване на риска от тромбоза по време на лечение с COX-2 инхибитори (с изключение на рофекоксиб), трябва да се предприемат следните стъпки, преди да се вземе окончателно решение относно тяхната сърдечно-съдова безопасност:
- информирайте подробно лекарите и пациентите за потенциалните сърдечно-съдови странични ефекти на всички лекарства, които имат характеристиките на COX-2 инхибитори;
- предписвайте ги с изключително внимание при пациенти с риск от сърдечно-съдови усложнения;
- провеждайте внимателно наблюдение на сърдечно-съдовите усложнения (особено артериална хипертония) през целия период на приемане на лекарствата;
- не превишавайте препоръчваните дози.

Когато се прилагат парентерално и ректално, НСПВС намаляват тежестта на симптоматичните гастроентерологични странични ефекти, но не намаляват риска от тежки усложнения (перфорация, кървене).
При пациенти с рискови фактори за НСПВС гастропатия, лечението трябва да започне с COX-2 инхибитори (мелоксикам, нимезулид).

Рисковите фактори за развитието на НСПВС гастропатия включват следното:
- възраст над 65 години;
- анамнеза за тежко стомашно-чревно увреждане (язви, кървене, перфорация);
- съпътстващи заболявания (сърдечно-съдова патология и др.);
- приемане на високи дози НСПВС;
- комбинирана употреба на няколко НСПВС (включително ниски дози аспирин);
- прием на GC и антикоагуланти;
- инфекция Helicobacter pylori.
Celecoxib не трябва да се предписва на пациенти с анамнеза за алергия към сулфонамиди или котримаксозол.

Препоръчителни дози НСПВС: лорноксикам 8 мг. 16 mg/ден в 2 разделени приема, диклофенак 75-150 mg/ден в 2 разделени приема; ибупрофен 1200-2400 mg/ден в 3-4 приема; индометацин 50-200 mg/ден в 2-4 приема (макс. 200 mg); кетопрофен 100-400 mg/ден в 3-4 приема; ацеклофенак 200 mg в 2 приема; мелоксикам 7,5-15 mg/ден в 1 прием; пироксикам 20 - 20 mg/ден в 1 прием; еторикоксиб 120 - 240 mg/ден в 1-2 приема; етодолак 600 - 1200 mg/ден в 3 - 4 приема.

Забележка. При лечение с диклофенак концентрациите на аспартат аминотрансфераза и аланин аминотрансфераза трябва да се определят 8 седмици след началото на лечението. При едновременно приемане на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE), серумният креатинин трябва да се определя на всеки 3 седмици.

Глюкокортикоиди (GC)
Ключови точки:
1. ГК (метилпреднизолон 4 mg) в някои случаи забавят прогресирането на ставната деструкция.
2. Съотношението ефективност/цена на GC е по-добро от това на НСПВС.
3. При липса на специални показания дозата на GC не трябва да надвишава 8 mg / ден по отношение на метилпреднизолон и 10 mg по отношение на преднизолон.
4. HA трябва да се използва само в комбинация с DMARDs.

Повечето от страничните ефекти на GC са неизбежна последица от терапията с GC:
- развиват се по-често при продължителна употреба на високи дози GC;
- някои нежелани реакции се развиват по-рядко, отколкото при лечението на НСПВС и БМАРЛ (например тежко увреждане на стомашно-чревния тракт);
- възможно е предотвратяване и лечение на някои странични ефекти (например глюкокортикоидна остеопороза).

Показания за предписване на ниски дози GC:
- потискане на ставното възпаление преди началото на действието на DMARD.
- потискане на възпалението на ставите по време на обостряне на заболяването или развитие на усложнения от терапията с DMARD.
- неефективност на НСПВС и БМАРЛ.
- противопоказания за употребата на НСПВС (например при хора в напреднала възраст с анамнеза за пептична язва и/или увредена бъбречна функция).
- постигане на ремисия при някои видове RA (например със серонегативен RA при възрастни хора, напомнящ ревматична полимиалгия).

При ревматоиден артрит глюкокортикоидите трябва да се предписват само от ревматолог!

Пулсова терапия HA(Метилпреднизолон 250 mg):
тежки системни прояви на RA в доза от 1000 mg-3000 mg на курс.
- използва се при пациенти с тежки системни прояви на РА;
- понякога ви позволява да постигнете бързо (в рамките на 24 часа), но краткотрайно потискане на активността на възпалението на ставите;
- тъй като положителният ефект на GC импулсната терапия върху прогресията на ставната деструкция и прогнозата не е доказан, употребата (без специални показания) не се препоръчва.

Локална (вътреставна) терапия(бетаметазон):
Ключови точки:
- използва се за потискане на артрит в началото на заболяването или екзацербации на синовит в една или повече стави, подобрявайки функцията на ставите;
- води само до временно подобрение;
- ефектът върху прогресирането на ставната деструкция не е доказан.
Препоръки:
- повтарящи се инжекции в една и съща става не повече от 3 пъти годишно;
- използвайте стерилни материали и инструменти;
- изплакнете ставата преди прилагане на лекарства;
- избягвайте натоварването на ставата в продължение на 24 часа след инжектирането.

Основни противовъзпалителни лекарства (DMARDs)

Основни положения
За постигане на целта е необходимо ранно предписване на DMARDs на всички пациенти с ревматоиден артрит, независимо от стадия и степента на лечебна активност, като се вземат предвид съпътстващите заболявания и противопоказания, дългосрочно продължително, активно лечение с промени (ако е необходимо) в режим за 2-6 месеца, постоянно наблюдение на поносимостта на терапията, информиране на пациентите за естеството на заболяването, страничните ефекти на използваните лекарства и, ако се появят подходящи симптоми, необходимостта от незабавно спиране на приема им и консултация с лекар. При избора на терапия е необходимо да се вземат предвид рисковите фактори за лоша прогноза (високи титри на RF и/или ACCP, повишени ESR и CRP, бързо развитие на ставна деструкция).

Метотрексат (MTX):
1. Лекарство по избор („златен стандарт“) за „серопозитивен“ активен РА.
2. В сравнение с други DMARDs, той има най-доброто съотношение ефикасност/токсичност.
3. Прекъсването на лечението е по-често свързано с лекарствената токсичност, отколкото с липсата на ефект.
4. Основното лекарство за комбинирана терапия на DMARDs.
5. Лечението с метотрексат (в сравнение с лечението с други DMARDs) е свързано с намален риск от смъртност, включително сърдечно-съдова смъртност

Препоръки за употреба:
1. Метотрексат се предписва веднъж седмично (орално или парентерално); по-честата употреба може да доведе до развитие на остри и хронични токсични реакции.
2. Дробни дози на 12-часови интервали (сутрин и вечер).
3. Ако няма ефект при перорален прием (или ако се развият токсични реакции от стомашно-чревния тракт), преминете към парентерално приложение (im или подкожно):
- липсата на ефект при перорален прием на метотрексат може да се дължи на ниска абсорбция в стомашно-чревния тракт;
- началната доза на метотрексат е 7,5 mg/седмица, а при хора в напреднала възраст и с увредена бъбречна функция 5 mg/седмица;
- да не се прилага при пациенти с бъбречна недостатъчност;
- не предписвайте на пациенти с тежко белодробно увреждане.
4. Ефикасността и токсичността се оценяват след приблизително 4 седмици; при нормална поносимост дозата на метотрексат се увеличава с 2,5-5 mg на седмица.
5. Клиничната ефективност на метотрексат зависи от дозата в диапазона от 7,5 до 25 mg/седмично. Приемането на доза над 25-30 mg/седмично не е препоръчително (не е доказано повишен ефект).
6. За да се намали тежестта на страничните ефекти, ако е необходимо, се препоръчва:
- използвайте НСПВС с кратко действие;
- избягвайте предписването на ацетилсалицилова киселина (и, ако е възможно, диклофенак);
- в деня на приема на метотрексат, заменете НСПВС с GC в ниски дози;
- приемайте метотрексат вечер;
- намаляване на дозата на НСПВС преди и/или след приема на метотрексат;
- преминаване към прием на друго НСПВС;
- в случай на недостатъчна ефективност и поносимост (не-тежки нежелани реакции) на пероралния MTX, препоръчително е да се предпише парентерална (подкожна) форма на лекарството;
- предписват антиеметици;
- прием на фолиева киселина в доза 5-10 mg/седмично след прием на метотрексат (приемането на фолиева киселина намалява риска от развитие на гастроентерологични и чернодробни странични ефекти и цитопения);
- изключете приема на алкохол (повишава токсичността на метотрексат), вещества и храни, съдържащи кофеин (намалява ефективността на метотрексат);
- изключете приема на лекарства с антифолатна активност (предимно котримоксазол).
- в случай на предозиране на метотрексат (или развитие на остри хематологични странични ефекти) се препоръчва прием на фолиева киселина (15 mg на всеки 6 часа), 2-8 дози в зависимост от дозата на метотрексат.

Основни странични ефекти:инфекции, стомашно-чревни и чернодробни увреждания, стоматит, алопеция, хематологични (цитопения), понякога миелосупресия, свръхчувствителен пневмонит.

Сулфасалазин 500 мг- важен компонент на комбинираната терапия при пациенти с RA или при наличие на противопоказание за употребата на МТ.
Препоръки за употреба.
1. Обикновено използваната доза при възрастни е 2 g (1,5-3 g, 40 mg/kg/ден) 1 g 2 пъти дневно с храна:
- 1-ва седмица - 500 мг
- 2-ра седмица - 1000 мг
- 3-та седмица - 1500 мг
- 4-та седмица - 2000 мг.
2. Ако възпалено гърло, язви в устата, треска, силна слабост, кървене или сърбеж по кожата се появят, пациентите трябва незабавно да спрат лекарството сами.

Основни странични ефекти:увреждане на стомашно-чревния тракт (GIT), замаяност, главоболие, слабост, раздразнителност, чернодробна дисфункция, левкопения, хемолитична анемия, тромбоцитопения, обрив, понякога миелосупресия, олигоспермия.

Лекарството лефлуномид:
1. Не отстъпва по ефективност на сулфасалазин и метотрексат.
2. Превъзхожда метотрексата и сулфасалазина по отношение на ефекта си върху качеството на живот на пациентите.
3. Честотата на страничните ефекти е по-ниска от тази на другите DMARDs.
Основно показание за употреба:недостатъчна ефективност или лоша поносимост на метотрексат.

Препоръки за употреба
1. 100 mg/ден за 3 дни (“насищаща” доза), след това 20 mg/ден.
2. При използване на "насищаща" доза рискът от прекъсване на лечението се увеличава поради развитието на странични ефекти; Необходимо е внимателно проследяване на нежеланите реакции.
3. В момента повечето експерти препоръчват започване на лечение с лефлуномид в доза, започваща от 20 mg/ден (или дори 10 mg/ден); Препоръчва се да се компенсира бавното нарастване на клиничния ефект чрез засилване на съпътстващата терапия (например ниски дози GC).

Прегледи преди назначаване на терапия	В динамика
Общ кръвен анализ	На всеки 2 седмици в продължение на 24 седмици, след това на всеки 8 седмици
Чернодробни ензими (AST и ALT)	На всеки 8 седмици
Урея и креатинин	На всеки 8 седмици
ПО дяволите	На всеки 8 седмици

Основни странични ефекти:цитопения, увреждане на черния дроб и стомашно-чревния тракт, дестабилизиране на кръвното налягане, понякога миелосупресия.

4-аминохинолинови производни:
1. По-ниска от другите DMARDs по клинична ефективност.
2. Не забавят прогресирането на ставната деструкция.
3. Влияят положително на липидния профил.
4. Хлорохинът е по-вероятно да причини странични ефекти, отколкото хидроксихлорохинът.
5. Потенциални показания за употреба:
- ранен стадий, ниска активност, липса на рискови фактори за лоша прогноза
- недиференциран полиартрит, ако е невъзможно да се изключи появата на системно заболяване на съединителната тъкан.

Препоръки за употреба:
1. Не превишавайте дневната доза: хидроксихлорохин 400 mg (6,5 mg/kg), хлорохин 200 mg (4 mg/kg).
2. Извършете офталмологичен мониторинг преди предписване на аминохинолинови производни и на всеки 3 месеца по време на лечението:
- разпитване на пациента за зрителни нарушения;
- преглед на очните дъна (пигментация);
- изследване на зрителните полета.
3. Да не се прилага при пациенти с неконтролирана артериална хипертония и диабетна ретинопатия.
4. Да не се използва едновременно с лекарства, които имат афинитет към меланина (фенотиазини, рифампицин).
5. Обяснете на пациента необходимостта от самонаблюдение на зрителните увреждания.
6. Препоръчва се носенето на защитни очила при слънчево време (независимо от сезона).

Забележка:Намалете дозата при заболявания на черния дроб и бъбреците.
Основни странични ефекти:ретинопатия, невромиопатия, сърбеж, диария.

Циклоспорин:
Препоръчва се за употреба, когато други DMARDs са неефективни. В същото време циклоспоринът се характеризира с висока честота на странични ефекти и висока честота на нежелани лекарствени взаимодействия. Приемайте 75-500 mg перорално 2 пъти на ден (<5 мг/кг/сут.).
Показания: RA е тежка форма на активно протичане в случаите, когато класическите DMARDs са неефективни или използването им е невъзможно.

Основни странични ефекти:повишено кръвно налягане, нарушена бъбречна функция, главоболие, тремор, хирзутизъм, инфекции, гадене/повръщане, диария, диспепсия, хиперплазия на венците. Ако нивото на креатинина се повиши с повече от 30%, е необходимо да се намали дозата на лекарството с 0,5-1,0 mg / kg / ден за 1 месец. Ако нивото на креатинин намалее с 30%, продължете лечението с лекарството и ако увеличението остане с 30%, спрете лечението.

Азатиоприн, D-пенициламин, циклофосфамид, хлорамбуцил.
Потенциална индикация: неефективност на други DMARDs или противопоказания за тяхната употреба.

Комбинирана терапия на DMARDs.
Има 3 основни възможности за комбинирана терапия: започнете лечение с монотерапия, последвано от един или повече DMARD (за 8-12 седмици), като същевременно поддържате активността на процеса ; започнете лечение с комбинирана терапия, последвано от преминаване към монотерапия (след 3-12 месеца), ако активността на процеса е потисната, комбинираната терапия се провежда през целия период на заболяването. При пациенти с тежък RA лечението трябва да започне с комбинирана терапия, а при пациенти с умерена активност - с монотерапия, последвано от преминаване към комбинирана терапия, ако лечението е недостатъчно ефективно.
Комбинации от DMARD без признаци на лоша прогноза:
- МТХ и хидроксихлорохин - при голяма продължителност на РА и ниска активност;
- МТ и лефлуномид - със средна продължителност (≥ 6 месеца), наличие на лоши прогностични фактори;
- МТХ и сулфасалазин - при всяка продължителност на РА, висока активност, признаци на лоша прогноза;
- МТХ + хидроксихлорохин + сулфасалазин - при наличие на лоши прогностични фактори и при умерена/висока активност на заболяването, независимо от продължителността на заболяването.

Генно модифицирани биологични продукти
За лечение на RA се използват GEBDs, които включват TNF-α инхибитори (etanercept, infliximab, golimumab), анти-В-клетъчното лекарство rituximab (RTM) и блокерът на рецептора на интерлевкин 6 tocilizumab (TCZ).
Показания:
- пациенти с RA, които не отговарят достатъчно на МТ и/или други синтетични DMARDs, с умерена/висока активност на RA при пациенти с признаци на лоша прогноза: висока активност на заболяването, RF + /ACCP +, ранна поява на ерозии, бърза прогресия (появата на повече от 2 ерозии в продължение на 12 месеца дори при намаляване на активността);
- персистиране на умерена/висока активност или лоша поносимост на терапията с най-малко два стандартни DMARDs, единият от които трябва да бъде MTX за 6 месеца и повече или по-малко 6 месеца, ако е необходимо прекратяване на DMARDs поради развитие на странични ефекти (но обикновено не по-малко от 2 месеца);
- наличието на умерена/висока активност на RA или повишаване на титрите на серологичните тестове (RF + /ACCP +) трябва да бъде потвърдено в процеса на двукратно определяне в рамките на 1 месец.

Противопоказания:
- бременност и кърмене;
- тежки инфекции (сепсис, абсцес, туберкулоза и други опортюнистични инфекции, септичен артрит на непротезирани стави през предходните 12 месеца, HIV инфекция, хепатит В и С и др.);
- сърдечна недостатъчност III-IV функционален клас (NYHA);
- история на демиелинизиращи заболявания на нервната система;
- възраст под 18 години (решението е индивидуално за всеки случай).

Лечението с DMARDs при възрастни пациенти с тежък активен RA в случай на неефективност или непоносимост към други DMARDs може да започне с инхибиране на фактора на туморната некроза (etanercept, infliximab).

Етанерцептпредписани на възрастни за лечение на активен ревматоиден артрит с умерена тежест и висока степентежест в комбинация с метотрексат, когато отговорът към основните противовъзпалителни лекарства (DMARD), включително метотрексат, е бил недостатъчен.
Етанерцепт може да се предписва като монотерапия в случаи на неефективност или непоносимост към метотрексат. Etanercept е показан за лечение на тежък, активен и прогресиращ ревматоиден артрит при възрастни, които преди това не са получавали терапия с метотрексат.
Лечението с етанерцепт трябва да се предписва и наблюдава от лекар с опит в диагностиката и лечението на ревматоиден артрит.
Etanercept под формата на готов разтвор се използва при пациенти с тегло над 62,5 kg. При пациенти с тегло под 62,5 kg трябва да се използва лиофилизат за приготвяне на разтвора.
Препоръчителната доза е 25 mg етанерцепт два пъти седмично с интервал от 3-4 дни. Алтернативна доза е 50 mg веднъж седмично.
Терапията с етанерцепт трябва да продължи до постигане на ремисия, обикновено не повече от 24 седмици. Приложението на лекарството трябва да се прекрати, ако след 12 седмици лечение не се наблюдава положителна динамика на симптомите.
Ако е необходимо повторно предписване на етанерцепт, трябва да се спазва посочената по-горе продължителност на лечението. Препоръчителната доза е 25 mg два пъти седмично или 50 mg веднъж седмично.
Продължителността на лечението при някои пациенти може да надхвърли 24 седмици.
Пациенти в старческа възраст (65 и повече години)
Не е необходимо да се коригира нито дозата, нито начина на приложение.

Противопоказания
- свръхчувствителност към етанерцепт или друг компонент на лекарствената форма;
- сепсис или риск от сепсис;
- активна инфекция, включително хронични или локализирани инфекции (включително туберкулоза);
- бременност и период на кърмене;
- пациенти с тегло под 62,5 kg.
Внимателно:
- Демиелинизиращи заболявания, застойна сърдечна недостатъчност, имунодефицитни състояния, кръвна дискразия, заболявания, предразполагащи към развитие или активиране на инфекции (захарен диабет, хепатит и др.).

Инфликсимабпредписани в съответствие с дозата и честотата на приложение, в комбинация с Лечение на GEBD при възрастни пациенти с тежък активен RA в случай на неефективност или непоносимост към други DMARDs, можете да започнете с инхибиране на фактора на туморната некроза (инфликсимаб). Infliximab се предписва в съответствие с дозата и честотата на приложение, в комбинация с MTX.
Инфликсимаб в размер на 3 mg/kg телесно тегло според схемата. Прилага се в комбинация с МТ, когато е недостатъчно ефективен и по-рядко с други DMARDs. Ефективен при пациенти с недостатъчен "отговор" към MTX в ранен и късен RA. Относително безопасен при носители на вируса на хепатит С. Страничните ефекти, изискващи прекъсване на лечението, се появяват по-рядко, отколкото по време на лечение с други DMARDs.
Преди да се предпише инфликсимаб, всички пациенти трябва да бъдат изследвани за микобактериална инфекция в съответствие с настоящите национални указания

Показания:
- липса на ефект („неприемливо висока активност на заболяването“) по време на лечение с метотрексат в най-ефективната и поносима доза (до 20 mg/седмично) в продължение на 3 месеца или други DMARDs
- 5 или повече подути стави
- повишаване на ESR над 30 mm/h или CRP над 20 mg/l.
- активността отговаря на DAS>3.2
- неефективност на други DMARD (ако има противопоказания за предписване на метотрексат)
- nНеобходимостта от намаляване на дозата на GC.
- ако има противопоказания за употребата на стандартни DMARD, инфликсимаб може да се използва като първи DMARD.

Инфликсимаб се предписва в съответствие с дозата и честотата на приложение, в комбинация с метотрексат. Терапията с инфликсимаб продължава само ако се наблюдава адекватен отговор 6 месеца след началото на терапията. Ефектът се счита за адекватен, ако има намаление на оценката за активност на заболяването (DAS28) с 1, 2 точки или повече. Наблюдавайте лечението с оценка DAS28 на всеки 6 месеца.

Противопоказания:
- тежки инфекциозни заболявания (сепсис, септичен артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулоза и гъбични инфекции, HIV, хепатит В и С и др.); - злокачествени новообразувания;
- бременност и кърмене.

Препоръки за употреба:

- венозна инфузия в доза 3 mg/kg, продължителност на инфузията - 2 часа;
- 2 и 6 седмици след първото приложение се предписват допълнителни инфузии по 3 mg/kg, след което приложението се повтаря на всеки 8 седмици;
- повторното приложение на инфликсимаб 2-4 години след предишната инжекция може да доведе до развитие на реакции на свръхчувствителност от забавен тип;
- пациенти с RA, които имат признаци на възможна латентна туберкулоза (анамнеза за туберкулоза или промени на рентгенография на гръдния кош), трябва да получат препоръки за превантивна противотуберкулозна терапия, в съответствие с настоящите национални препоръки, преди започване на HIBT;
- Когато е клинично оправдано, пациентите с RA трябва да бъдат оценени за възможни тумори. Ако се открие злокачествен тумор, лечението с анти-TNF лекарства трябва да се спре.

Голимумабизползвани в комбинация с МТ. Golimumab е ефективен при пациенти, които преди това не са получавали MTX, при пациенти с недостатъчен "отговор" към MTX в ранен и късен RA, както и при пациенти, които не отговарят на други TNF-алфа инхибитори. Прилага се подкожно.
Преди да се предпише golimumab, всички пациенти трябва да бъдат оценени за активни инфекциозни процеси (включително туберкулоза) в съответствие с настоящите национални препоръки.

Показания:
Голимумаб в комбинация с метотрексат (MTX) е показан за употреба при
качество:
- лечение на умерен и тежък активен ревматоиден артрит при възрастни, които имат незадоволителен отговор на DMARD терапия, включително MTX;
- лечение на тежък, активен и прогресиращ ревматоиден артрит при възрастни, които не са получавали преди това MTX терапия.
Доказано е, че голимумаб в комбинация с MTX намалява честотата на прогресиране на ставната патология, както се вижда от рентгенографията, и подобрява техния функционален статус
Golimumab се предписва в съответствие с дозата и честотата на приложение, в комбинация с MTX. Терапията с голимумаб продължава само ако се наблюдава адекватен отговор 6 месеца след началото на терапията. Ефектът се счита за адекватен, ако има намаление на оценката за активност на заболяването (DAS28) с 1,2 точки или повече. Наблюдавайте лечението с оценка DAS28 на всеки 6 месеца.

Противопоказания:
- свръхчувствителност към активното вещество или някое от помощните вещества;
- активна туберкулоза (TB) или други тежки инфекции, като сепсис и опортюнистични инфекции;
- умерена или тежка сърдечна недостатъчност (клас III/IV по NYHA) .

Препоръки за употреба:
- лечението се провежда под наблюдението на ревматолог с опит в диагностиката и лечението на РА;
- Golimumab в доза 50 mg се прилага подкожно веднъж месечно, в същия ден от месеца;
- Golimumab при пациенти с RA трябва да се използва в комбинация с MTX;
- при пациенти с тегло над 100 kg, които не са постигнали задоволителен клиничен отговор след приложение на 3-4 дози от лекарството, може да се обмисли повишаване на дозата на golimumab до 100 mg веднъж месечно.

Пациенти с ревматоиден артрит, които имат данни за възможна латентна туберкулоза (анамнеза за туберкулоза или промени на рентгенография на гръдния кош), трябва да бъдат съветвани за превантивна противотуберкулозна терапия, в съответствие с настоящите национални препоръки, преди започване на терапия за туберкулоза.
Когато е клинично оправдано, пациентите с RA трябва да бъдат оценени за възможни тумори. Ако се открие злокачествен тумор, лечението с анти-TNF лекарства трябва да се спре.

Ритуксимаб.Терапията се разглежда като възможност за лечение на възрастни пациенти с тежък активен RA, с недостатъчна ефективност, непоносимост към TNF-a инхибитори или с противопоказания за употребата им (анамнеза за туберкулоза, лимфопролиферативни тумори), както и с ревматоиден васкулит или признаци на лошо прогноза (високи RF титри, повишаване на концентрацията на ACCP, повишаване на концентрацията на ESR и CRP, бързо развитие на деструкция в ставите) в рамките на 3-6 месеца от началото на терапията. Ритуксимаб се предписва в съответствие с дозата и честотата на приложение (поне на всеки 6 месеца), в комбинация с метотрексат. Лечението с ритуксимаб продължава, ако се наблюдава адекватен отговор след започване на терапията и ако този отговор се поддържа след повторно приложение на ритуксимаб след поне 6 месеца. Ефектът се счита за адекватен, ако има намаление на оценката за активност на заболяването (DAS28) с 1,2 точки или повече.

Тоцилизумаб.Използва се при ревматоиден артрит с продължителност над 6 месеца, висока активност на заболяването и признаци на лоша прогноза (RF+, ACCP+, наличие на множество ерозии, бърза прогресия). Tocilizumab се предписва в съответствие с дозата и честотата на приложение (веднъж месечно) като монотерапия или в комбинация с DMARD при пациенти с умерен до тежък ревматоиден артрит. Води до трайно обективно клинично подобрение и повишаване на качеството на живот на пациентите. Лечението като монотерапия или в комбинация с метотрексат трябва да продължи, ако се наблюдава адекватен ефект 4 месеца след началото на лечението. Ефектът се счита за адекватен, ако има намаление на оценката за активност на заболяването (DAS28) с 1,2 точки или повече. При интравенозно приложение на тоцилизумаб се намаляват серумните нива на маркери за остро възпаление като С-реактивен протеин и амилоид-А, както и скоростта на утаяване на еритроцитите. Нивата на хемоглобина се повишават, тъй като тоцилизумаб намалява ефекта на IL-6 върху производството на хепцидин, което води до повишена наличност на желязо. Най-голям ефект се наблюдава при пациенти с ревматоиден артрит със съпътстваща анемия. Заедно с инхибирането на факторите в острата фаза на възпалението, лечението с тоцилизумаб е придружено от намаляване на броя на тромбоцитите в рамките на нормалните стойности.

Показания за употреба:
- ревматоиден артрит с умерена или висока активност при монотерапия или като част от комплексна терапия (метотрексат, основни противовъзпалителни средства), включително за предотвратяване на прогресията на рентгенологично доказано разрушаване на ставите.
- системен ювенилен идиопатичен артрит при монотерапия или в комбинация с метотрексат при деца над 2-годишна възраст.

Начин на употреба и дозировка:Препоръчваната доза за възрастни е 8 mg/kg телесно тегло веднъж на всеки 4 седмици като интравенозна инфузия за 1 час. Тоцилизумаб се използва като монотерапия или в комбинация с метотрексат и/или други лекарства за основна терапия.
Препоръчителни дози при деца:
- Телесно тегло под 30 kg: 12 mg/kg на всеки 2 седмици
- Телесно тегло 30 kg или повече: 8 mg/kg на всеки 2 седмици

Противопоказания:
- свръхчувствителност към тоцилизумаб или други компоненти на лекарството,
- остри инфекциозни заболявания и хронични инфекции в остър стадий,
- неутропения (абсолютен брой неутрофили под 0,5*109/l),
- тромбоцитопения (брой на тромбоцитите под 50*109/l),
- повишаване на нивата на ALT/AST повече от 5 пъти в сравнение с нормалното (повече от 5N),
- бременност и период на кърмене,
- деца под 2 години.

Препоръки за лечение на анемия
Анемия поради хронично възпаление - интензифициране на DMARD терапията, предписване на GC (0,5-1 mg/kg на ден).
Макроцитни - витамин В12 и фолиева киселина.
Дефицит на желязо - добавки с желязо.
Хемолитичен - GK (60 mg/ден); при неефективност в рамките на 2 седмици, азатиоприн 50-150 mg/ден.
Кръвопреливането се препоръчва освен при много тежка анемия, която е свързана с риск от сърдечно-съдови усложнения.

Синдром на Felty:
- основните лекарства са МТ, тактиката на употреба е същата като при други форми на РА;
- Монотерапията с GC (>30 mg/ден) води само до временна корекция на гранулоцитопенията, която рецидивира след намаляване на дозата на GC.
При пациенти с агранулоцитоза е показано използването на GC импулсна терапия според обичайната схема.

Препоръки за лечение на извънставни прояви на РА:
Перикардит или плеврит - GC (1 mg/kg) + DMARDs.
Интерстициална белодробна болест - GC (1 - 1,5 mg/kg) + циклоспорин А или циклофосфамид; Избягвайте предписването на метотрексат.
Изолиран дигитален артериит - симптоматична съдова терапия.
Системен ревматоиден васкулит - интермитентна пулсова терапия с циклофосфамид (5 mg/kg/ден) и метилпреднизолон (1 g/ден) през 2 седмици. за 6 седмици, последвано от удължаване на интервала между приемите; поддържаща терапия - азатиоприн; при наличие на криоглобулинемия и тежки прояви на васкулит се препоръчва плазмафереза.
Кожен васкулит - метотрексат или азатиоприн.

Хирургическа интервенция
Показания за спешна или спешна операция:
- Притискане на нерв поради синовит или теносиновит
- Предстоящо или действително разкъсване на сухожилие
- Атлантоаксиална сублуксация, придружена от неврологични симптоми
- Деформации, които затрудняват извършването на прости ежедневни дейности
- Тежки анкилози или дислокации Долна челюст
- Наличие на бурсит, който нарушава работоспособността на пациента, както и ревматични възли, които са склонни към разязвяване.

Относителни показания за операция
- Устойчив на лекарствена терапиясиновит, теносиновит или бурсит
- Синдром на силна болка
- Значително ограничение на движенията в ставата
- Тежка деформация на ставите.

Основни видове хирургично лечение:
- ставно протезиране,
- синовектомия,
- артродеза.

Препоръки за периоперативно лечение на пациенти:
1. Ацетил салицилова киселина (риск от кървене) - анулирайте 7-10 дни преди операцията;
2. Неселективни НСПВС(риск от кървене) - отменете 1-4 дни предварително (в зависимост от T1/2 на лекарството);
3. COX-2 инхибиторине може да бъде отменен (няма риск от кървене).
4. Глюкокортикоиди(риск от надбъбречна недостатъчност):
- малък операция: 25 mg хидрокортизон или 5 mg метилпреднизолон IV в деня на операцията;
- средна операция - 50-75 mg хидрокортизон или 10-15 mg метилпреднизолон IV в деня на операцията и бързо спиране в рамките на 1-2 дни преди обичайна доза,
- голяма операция: 20-30 mg метилпреднизолон IV в деня на процедурата; бързо спиране в рамките на 1-2 дни преди обичайната доза;
- критично състояние - 50 mg хидрокортизон IV на всеки 6 часа.
5. Метотрексат - анулирайте, ако са налице следните фактори:
- напреднала възраст;
- бъбречна недостатъчност;
- неконтролиран захарен диабет;
- тежко увреждане на черния дроб и белите дробове;
- прием на GC > 10 mg/ден.
Продължете да приемате същата доза 2 седмици след операцията.
6. Сулфасалазин и азатиоприн -спрете 1 ден преди операцията, възобновете приема 3 дни след операцията.
7. Хидроксихлорохинне може да бъде отменено.
8. ИнфликсимабНе можете да го отмените или да го отмените седмица преди операцията и да възобновите приема 1-2 седмици след операцията.

Превантивни действия : спиране на тютюнопушенето, особено за роднини по първа линия на пациенти с анти-CCP позитивен RA.

Предотвратяване на туберкулозна инфекция:предварителният скрининг на пациентите може да намали риска от развитие на туберкулоза по време на лечение с инфликсимаб; Всички пациенти преди започване на лечение с инфликсимаб и тези, които вече са на лечение, трябва да преминат рентгеново изследване на белите дробове и да се консултират с фтизиатър; ако кожният тест е положителен (реакция >0,5 cm), трябва да се направи рентгеново изследване на белите дробове. С отсъствие рентгенографски променилечението с изониазид (300 mg) и витамин B6 трябва да се проведе в продължение на 9 месеца, след 1 месец. Инфликсимаб може да бъде предписан; в случай на положителен кожен тест и наличие на типични признаци на туберкулоза или калцифицирани медиастинални лимфни възли, трябва да се проведе най-малко 3 месеца терапия с изониазид и витамин В6 преди предписване на инфликсимаб. При предписване на изониазид на пациенти над 50 години е необходимо динамично изследванечернодробни ензими.

По-нататъшно управление
Всички пациенти с РА подлежат на диспансерно наблюдение:
- своевременно разпознаване на началото на обостряне на заболяването и правилно лечение;
- разпознаване на усложнения от лекарствената терапия;
- неспазването на препоръките и независимото прекъсване на лечението са независими фактори за неблагоприятна прогноза на заболяването;
- внимателно проследяване на клиничната и лабораторна активност на РА и профилактика страничен ефектлекарствена терапия;
- посетете ревматолог поне 2 пъти на всеки 3 месеца.
На всеки 3 месеца: общи тестовекръв и урина, биохимичен кръвен тест.
Ежегодно: изследване на липидния профил (за предотвратяване на атеросклероза), денситометрия (диагностика на остеопороза), рентгенография на тазовите кости (откриване на асептична некроза на главата на бедрената кост).

Лечение на пациенти с RA по време на бременност и кърмене:
- Избягвайте приема на НСПВС, особено през втория и третия триместър на бременността.
- Избягвайте приема на DMARDs.
- Можете да продължите лечението с GC в минимално ефективни дози.

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебните методи:постигане на клинична и лабораторна ремисия.
При оценка на лечението на пациенти с РА се препоръчва използването на критериите на Европейската лига по ревматология (Таблица 9), според които (%) се регистрират подобрения в следните параметри: сърдечна честота; NPV; Подобрение във всеки 3 от следните 5 параметъра: обща оценка на пациента за активността на заболяването; обща оценка на активността на заболяването от лекаря; оценка на болката от пациента; Въпросник за оценка на здравето (HAQ); ESR или CRP.

Таблица 9. Критерии за отговор на терапията на Европейската лига по ревматология

DAS28	Подобрение на DAS28 спрямо оригинала >1,2 >0,6 и ≤1,2 ≤0,6
≤3.2	добре
>3,2 и ≤5,1		умерено
>5.1			отсъствие

Минималната степен на подобрение се счита за ефект, съответстващ на 20% подобрение. Според препоръките на Американския колеж по ревматология, постигането на ефект под 50% подобрение (до 20%) изисква корекция на терапията под формата на промяна на дозата на DMARD или добавяне на второ лекарство.
При лечение на DMARDs възможните резултати от лечението включват:
1. Намаляване на активността до ниско или постигане на ремисия;
2. Намалена активност без достигане на ниско ниво;
3. Минимално или никакво подобрение.
При вариант 1 лечението продължава без промени; в случай на 2-ри - трябва да смените DMARD, ако степента на подобрение на параметрите на активността не надвишава 40-50% или да се присъедините към DMARD, ако има 50% подобрение в друг DMARD или GEBD; на 3-то - спиране на лекарството, избор на друг DMARD.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:
1. Изясняване на диагнозата и оценка на прогнозата
2. Избор на DMARDs в началото и през целия ход на заболяването.
3. RA ставно-висцерална форма на висока активност, обостряне на заболяването.
4. Развитие на интеркурентна инфекция, септичен артрит или други тежки усложнения на заболяването или лекарствената терапия.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. Ревматология, Изд. НА. Шостак, 2012 г 2. Смяна на тазобедрената става, Zagorodniy N.V., 2011 3. Клинични препоръки. Ревматология 2-ро издание, коригирано и разширено / изд. Е.Л. Насонова. - М .: GEOTAR-Media, 2010. - 738 с. 4. Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Нови класификационни критерии за ревматоиден артрит ACR/EULAR 2010 - стъпка напред към ранна диагностика // Научно-практическа ревматология, 2011, № 1, стр. 10-15. 5. Диагностика и лечение в ревматологията. Проблемен подход, Пайл К., Кенеди Л. Превод от английски. / Ед. НА. Шостак, 2011 г 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. и др. Препоръки на EULAR за лечение на ревматоиден артрит със синтетични и биологични модифициращи заболяването антиревматични лекарства. AnnRheumDis, 2010; 69:964-75. 7. Насонов Е.Л. Нови подходи към фармакотерапията на ревматоиден артрит: перспективи за употребата на тоцилизумаб ( моноклонални антителакъм рецептора на интерлевкин-6). Ter Arch 2010; 5: 64–71. 8. Клинични препоръки. Ревматология. 2-ро изд., S.L. Nasonova, 2010 9. Nasonov E.L. Използване на тоцилизумаб (Actemra) за ревматоиден артрит. Науч-практикревматол 2009; 3(Добавяне):18–35. 10. Ван Воленховен R.F. Лечение на ревматоиден артрит: състояние на техниката 2009. Nat Rev Rheumatol 2009; 5: 531–41. 11. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Използване на нестероидни противовъзпалителни средства. Клинични препоръки. М.: IMA-PRESS, 2009. 12. Ревматология: национален наръчник / изд. Е.Л. Насонова, В.А. Насонова. - М .: GEOTAR-Media, 2008. - 720 с. 13. Емери П., Кийстоун Е., Тони Х.-П. и др. Инхибирането на IL-6 рецептора с тоцилизумаб подобрява резултатите от лечението при пациенти с ревматоиден артрит, рефрактерен на анти-TNF биологични средства: резултати от 24-седмично многоцентрово рандомизирано плацебо-контролирано проучване. 14. West S.J. - Тайните на ревматологията, 2008 15. AnnRheumDis 2008;67:1516–23. 16. Рационална фармакотерапия ревматични заболявания: Компендиум/ Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т., Алексеева Л.И. и т.н.; Под общ изд. В.А. Насонова, Е.Л. Насонова. – М.: Literra, 2007. – 448 с. 17. Nam J.L., Winthrop K.L., van Vollenhoven R.F. и др. Текущи доказателства за лечение на ревматоиден артрит с биологични модифициращи заболяването антиревматични лекарства: системна литература пренасочва информацията за препоръките на EULAR за лечение на РА. 18. Насонов Е.Л. Използване на тоцилизумаб (Actemra) за ревматоиден артрит. Научно-практическа ревматология, 2009; 3(Добавяне):18–35. 19. Воронцов I.M., Иванов R.S. - Ювенилен хроничен артрит и ревматоиден артрит при възрастни, 2007 г. 20. Белоусов Ю.Б. - Рационална фармакотерапия на ревматични заболявания, 2005г. 21. Клинична ревматология. Ръководство за практици. Изд. В И. Мазурова - Санкт Петербург. Фолио, 2001.- P.116 22. Paul Emery et al. „Голимумаб, човешко моноклонално антитяло срещу тумор некротизиращ фактор алфа, прилагано чрез подкожна инжекция на всеки четири седмици на пациенти с активен ревматоиден артрит, които не са лекувани преди това с метотрексат,“ АРТРИТ И РЕВМАТИЗЪМ, том 60, номер 8, август 2009 г., стр. 2272 –2283 , DOI 10.1002/art.24638 23. Mark C. Genovese et al. „Ефектът на терапията с голимумаб върху докладваните от пациентите резултати при ревматоиден артрит: Резултати от проучването GO-FORWARD“, J Rheumatol, първи брой, 15 април 2012 г., DOI: 10.3899/jrheum.111195 24. Josef S Smolen „Терапия с голимумаб при пациенти с активен ревматоиден артрит след лечение с инхибитори на тумор некротизиращ фактор (проучване GO-AFTER): многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване фаза III,” Lancet 2009; 374: 210-21

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците
1. Тогизбаев Г.А. - лекар медицински науки, главен ревматолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, ръководител на отделението по ревматология, AGIUV
2. Кушекбаева А.Е. - кандидат на медицинските науки, доцент в Катедрата по ревматология, ASIUV
3. Аубакирова Б. А. - главен ревматолог на свободна практика в Астана
4. Sarsenbayuly M.S. - главен ревматолог на свободна практика на региона на Източен Казахстан
5. Омарбекова Ж.Е. - главен ревматолог на свободна практика на Семей
6. Нургалиева С.М. - главен ревматолог на свободна практика на региона на Западен Казахстан
7. Куанышбаева З.Т. - главен ревматолог на свободна практика на област Павлодар

Рецензент:
Сейсенбаев А. Ш. Доктор на медицинските науки, професор, ръководител на ревматологичния модул на Казахския национален медицински университетна името на S.D. Асфендиярова

Разкриване на липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

Условия за разглеждане на протокола:наличие на нови диагностични и лечебни методи, влошаване на резултатите от лечението, свързани с използването на този протокол

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарствои неговата дозировка, като се вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Ревматоиден артрит- хронично възпалително заболяване на съединителната тъкан, характеризиращо се със собствен имунен отговор със системен характер.

Причините за заболяването все още не са известни. Засегнати са предимно големите ставни стави, които са разположени по периферията на тялото. В структурата на ставата възниква ерозия и разрушаване на всички тъканни структури.

В популацията 1% от населението страда от ревматоиден артрит.Жените боледуват 4 пъти по-често от мъжете. Заболяването се среща във всяка възраст, но най-често на 40-50 години.

Основният пик на заболеваемостта настъпва на възраст 30-35 години.
След 1 година от заболяването всеки 3-4 пациенти изпитват ерозивни промени в ставния апарат, което води до намаляване на работоспособността.

Причини за ревматоиден артрит

В съвременния свят медицината не може да даде точен отговор за причината за ревматоидния артрит.
Идентифицирани са рискови фактори, които в една или друга степен могат да доведат до промени в автоимунния отговор към собствените му медиатори.

Основни рискови фактори:

1. Генетично обусловено предразположение.Наличие на специфични антигени.
2. Вродена деформациямускулно-скелетна система.
3. Дисбаланс хормонални нива по време на бременност, приемане на орални контрацептиви и кърмене. Постменопауза при жените.
4. Токсични ефекти на никотинавърху съединителната тъкан (тютюнопушене).
5. Различни инфекциозни агенти(микобактерии, чревни инфекции, токсини).
6. Неспецифични средства(наранявания, хипотермия, аборт).
7. Специфични протеинипроизведени по време на топлинен шок.

Причини за развитието на ревматоиден артрит:

• Остри инфекциозни заболявания.
• Периодът на обостряне на хронично заболяване.
• Изменението на климата.
• Пубертет.
• Менопауза.
• Периодът след раждането.
• Нараняване.
• Реакции на стрес.

Видове и кодове на ревматоиден артрит според МКБ-10

Ревматоиден артрит- мултимодално заболяване и са възможни различни варианти на неговото проявление. Механизмът на образуване и миграция на възпалителния процес в ставите е неясен.

Основни видове

1. Ставна форма на ревматоиден артрит:
   • M05.8 - друг серопозитивен ревматоиден артрит.
   • M06.0 - серонегативен ревматоиден артрит.
   • M08.0 - ювенилен ревматоиден артрит.
   • M08.1 - ювенилен анкилозиращ спондилит.
   • M08.3 - ювенилен полиартрит.
2. Ревматоиден артрит, засягащ вътрешните органиили системни лезии:
   • M05.0 - Синдром на Felty.
   • M05.1 - ревматоидно белодробно заболяване.
   • M05.2 - ревматоиден васкулит.
   • M06.1 - Болест на Still при възрастни.
   • M06.2 - ревматоиден бурсит.
   • M06.3 - ревматоиден възел.
   • M06.4 - възпалителна полиартропатия.
   • M08.2 - ювенилен ревматоиден артрит със системно начало.
   • M35.0 - Синдром на Sjögren.

Представените кодове на болестта се използват в международната класификация на болестите

Присвояването на един от кодовете трябва да бъде придружено от подробно проучване и въз основа на него се решава въпросът за детайлизиране на заболяването според МКБ-10. Може би комбинация от няколко кодировки в един клиничен случай.

Степени на заболяването

Тъй като ревматоидният артрит е самостоятелна нозологична единица, има степени на прогресия на процеса, които се основават на редица клинични и инструментални методи на изследване.

Те включват:

1. Клиничен стадий.
2. Степени на активност.
3. Рентгенов етап.
4. Функционален клас.

Клиничен стадий

Установява се въз основа на интервала от време от първите прояви на заболяването.

• Много ранен стадий- продължителност на заболяването от първите прояви, не повече от 6 месеца.
• Ранна фаза- продължителност от 6 месеца до година.
• Разширен етап- заболяването продължава повече от 1 година, с наличие на клинични симптоми.
• Късен етап- период на заболяване повече от 2 години. Значително увреждане на малките стави и симетрично разрушаване на главните големи стави с образуването на множество ерозии.

Степента на активност на заболяването

• ниско- клиничните симптоми са оскъдни, екзацербации до 1 път годишно.
• Умерен- произнесе клинична картина, обостряне на синдрома на болката до 4 пъти годишно. Увреждане на един целеви орган.
• Високо- синдром на постоянна болка. Нарушена двигателна функция. Усложнения от много физиологични системи.
• Ремисия- отсъствие клинични признацизаболявания.

Функционален клас

Използва се за оценка на трудовата активност и функциите за самообслужване. Необходими за оценка на прогресията на заболяването.

• Функционален клас 1- способност за стандартно изпълнение физическа дейностзапазени.
  Ежедневните и професионални дейности не са нарушени.
• Функционален клас 2- способността за извършване на ежедневни дейности е запазена, но има ограничение в непрофесионалната сфера.
• Функционален клас 3- запазва се изпълнението на ежедневната работа, но има ограничения в професионалната и непрофесионалната сфера.
• Функционален клас 4- постоянни нарушения на самообслужването. Неспособност за извършване на професионални дейности.

Клинична картина

Симптомите на заболяването се състоят от няколко варианта на хода на ревматоидния артрит.

• Класически вариант- множество лезии на малките стави на ръцете и краката. Той е симетричен по природа.
• Моноартрит- засегнати са големи стави.
• Полиартритс увреждане на малки и големи стави, след инфекциозно заболяване.

При всички варианти на началото на заболяването се отбелязва появата на тежки симптоми, които прогресират с течение на времето.

Основни симптоми:

• Обща слабост.
• Хиперхидроза.
• Рядко, покачване субфебрилна температураДо вечерта.
• Мускулна слабост, до недохранване и атрофия.
• Сутрешна скованост в малките стави на ръцете, големи стави. Изчезва след започване на физическа активност.

С напредването на процеса ставите се деформират. Появяват се персистиращи контрактури и ограничени движения. Промените в ставите на ръката причиняват деформация като перка на морж.

Могат да настъпят извънставни промени:

1. Увреждане на сърцето с развитие на ревматичен перикардит.
2. Увреждане на кръвоносните съдове и вътрешните органи.
3. Хронично възпаление на мускулната система.
4. Увреждане на белите дробове (интерстициална белодробна фиброза).
5. Бъбречно увреждане (бъбречна амилоидоза, гломерулонефрит).
6. Лимфаденопатия.
7. Системно увреждане на черния дроб.
8. Появата на усложнения от стомашно-чревния тракт.

Диагностика

Диагностичните мерки се състоят от четири основни вида изследвания:

1. анамнеза.
2. Физическо изследване.
3. Лабораторни изследвания.
4. Инструментални методи на изследване.

анамнеза

• Оплаквания.
• Моментът на болка или скованост в ставите.
• Степента на ограничаване на трудовата дейност.
• Скорошни инфекциозни заболявания.
• Алергична история.
• Наследственост.

Физическо изследване

• Всяка става се изследва детайлно.
• Оценява се мобилността.
• Извършва се аускултация на сърцето и брахицефалните артерии.
• Кожата се изследва, за да се оцени нейното състояние.

Лабораторни изследвания

• Общ кръвен анализ.
• Клиничен кръвен тест.
• Общ анализ на урината.
• Биохимия на кръвта.
• Липиден спектър.

Инструментални методи на изследване

• Рентгенография.
• компютърна томография.
• Магнитен резонанс.

Предписването и последващата оценка на резултатите от диагностиката трябва да се извършват от лекар.

Лечение на ревматоиден артрит

Съвременната терапия се състои от прием на две основни групи лекарства:

1. Бързодействащи лекарства (НСПВС, глюкокортикостероиди).Предназначени са за бързо облекчаване и премахване на болката възпалителна реакцияв ставата. Не повлияват хода на заболяването.
2. Основни лекарства (метотрексат, купренил, плаквенил, арава).Те са в състояние да забавят развитието на ерозии и появата на анкилоза. Благодарение на тези свойства те запазват функционалността на ставите.

Необходима е промяна в начина на живот с промяна в двигателния модел

Лекарства от ново поколение

В съвременния свят има малко нови лекарствени форми, които да ограничат прогресията на заболяването.

Основни групи лекарства:

• Аминохинолини.
• Сулфонамиди.
• Соли на златото.
• Цитостатични имуносупресори.
• Биологични модификатори на имунния отговор.

Изборът на лекарство за лечение на ревматоиден артрит трябва да се извършва само от лекуващия лекар под наблюдението клинични показателикръвна и рентгенова снимка

Възможни усложнения

Усложненията на заболяването обикновено са свързани с участието на вътрешните органи и системи в процеса.

Най-честите усложнения:

• Ревматоиден перикардит.
• Амилоидоза на бъбреците.
• Амилоидоза на червата.
• Серопозитивен кератоконюнктивит.
• остеопороза.
• Повишена чупливост на костите.

Усложненията се появяват главно в по-късните стадии на заболяването.

Усложнения при продължителна употреба на лекарствена терапия:

1. Дисфункция на стомашно-чревния тракт.
2. Хормонален дисбаланс.
3. Остра бъбречна, чернодробна недостатъчност.
4. Главоболие.
5. Гадене, повръщане.
6. Запек, диария.

Ако възникнат усложнения, трябва спешно да потърсите помощ от диагностично и лечебно заведение.

Предотвратяване

Превенцията се състои в промяна на начина на живот и постоянна употреба на лекарства.

Необходимо:

• Избягвайте чернови.
• Носете топли дрехи.
• Възобновете приема на НСПВС, ако стресови ситуациии нерационална физическа активност.

Няма строги правила за профилактика. Нито един от двата метода не гарантира защита срещу появата на ревматоиден артрит.

Когато човек забележи определени симптоми, той почти веднага бяга в клиниката. След проведена диагностика и изследвания лекарят поставя диагноза ревматоиден артрит.

Като цяло активността на заболяването започва около година или две след началото му. Болестта се характеризира с проявление общи симптоми, като възпаление на ставите и дискомфорт сутрин.

Но ревматоидният артрит е заболяване, което има много подвидове.

Класификация по МКБ-10

Според Международната класификация на болестите, 10-та ревизия, ревматоидният артрит се класифицира като серопозитивни и серонегативни. Тези два вида също имат своя собствена класификация и всеки подвид на заболяването има свой собствен код.

Сероотрицателен РА, код по МКБ-10 – М-06.0:

• Болест на Стил при възрастни – M-06.1;
• бурсит – М-06.2;
• ревматоиден възел – М-06.3;
• възпалителна полиартропатия – M-06.4;
• други посочени РА – М-06.8;
• серонегативна РА, неуточнена – М-06.9.

Серопозитивен РА, код по МКБ-10 – М-05:

• Синдром на Felty – M-05.0;
• ревматоиден болест на дробовете– М-05.1;
• васкулит – М-05.2;
• ревматоиден артрит със засягане на други органи и системи – М-05.3;
• други серопозитивни RA – M-05.8;
• неуточнен РА – М-05.9.

Историческо развитие на ревматоидния артрит

Историята казва, че артритът и подобни заболявания са били познати на нашите предци.

Историята на древността посочва Папирус Еберс като първия човек, назовал здравословното състояние, което е подобно на ревматоиден артрит.

Историята на Египет показва, че ревматоидният артрит е водещо заболяване в тази страна.

Историята на Индия посочва симптомите, по които може да се разпознае болестта: болезнени прояви, подуване и ограничение в движението.

История 1858: B Garrod назовава причините, които разграничават ревматоидния артрит, остеоартрита и подаграта.

История на Далечния изток: в случай на заболяване се използва акупунктура като лечение.

История от 1880 г.: известната по това време публикация определя хроничен ходзаболявания, ефекти върху сухожилната мембрана, възпалителен процес.

Известният Хипократ използва екстракти от върба за облекчаване на болката по време на заболяване.

История от 1929 г.: Leroux назовава лекарството салицилова киселина като средство за облекчаване на болки при артрит.

Диагностика на заболяването

Дефинирането и диагностицирането на заболяването се основава на показатели като критериите за ревматоиден артрит. Те включват:

• дискомфорт в ставите и периартикуларните тъкани след сън, който е типичен сутрин. По правило активността на такава болка продължава един час;
• активността на артрита се проявява в три или повече ставни области;
• Заболяването е типично за ставите на ръцете. Наблюдаваното туморен процесв една от ставите: китка, метакарпофалангеална, проксимална интерфалангеална;
• симетрична форма на заболяването. Възпалителният процес започва в подобни ставни области от двете страни.
• появата на ревматоидни възли;
• клиничните изследвания разкриват наличието на ревматоиден фактор в кръвта;
• наличие на промени в рентгеновото изображение: ерозия.

Диагнозата на заболяването се счита за потвърдена, ако се идентифицират четири от горните симптоми, чиято активност трябва да се наблюдава в продължение на шест седмици.

Тестове за изясняване на диагнозата

По правило при диагностициране на заболяване лекарят предписва следните тестове:

Лабораторни изследвания, които допринасят за правилната диагноза. Клинични тестове. Те включват клиничен кръвен тест, който помага да се определи колко хемоглобин е намален в тялото на пациента.

Клиничните изследвания не са решаващото звено при поставяне на диагнозата, но благодарение на тях може да се установи колко сложно е протичането на заболяването.

Биохимични изследвания. Те включват биохимичен кръвен тест, който може да определи наличието или отсъствието на ревматоиден фактор и С-реактивен протеин.

Определяне на скоростта на утаяване на еритроцитите. Скоростта може да бъде нормална или повишена. Повишена скоростозначава, че има възпалителен процес в човешкото тяло, обостряне на заболяването или тежко протичане.

рентгеново изследване. Когато заболяването едва започва, рентгеновите лъчи няма да покажат видими промени. Можете да забележите само излишна ставна течност и подуване. Но не само рентгеновите снимки и тестовете могат да покажат такива симптоми. Те могат да се видят и при директен преглед от лекар. С активното развитие на артрит рентгеновите лъчи ще могат да покажат наличието специфични знаци: ерозия, намаляване на ставните пространства, анкилоза.

Анализ за наличие на антитела срещу цикличен пептид. Този анализ е най-надежден съвременна медицина. Благодарение на него ревматоидният артрит може да бъде открит в 80% от диагностичните случаи.

Ювенилен (младежки) тип ревматоиден артрит

Ювенилният тип ревматоиден артрит е ревматично заболяване, което се проявява преди детето (юношата) да навърши 16 години.

По правило в медицината няма ясен отговор защо възниква дадено заболяване. Хората с генетична предразположеност са изложени на риск.

Ювенилният тип ревматоиден артрит има следните симптоми, като подуване на ставите, чувство на скованост, болка, а също така се отбелязва, че заболяването засяга очите.

Появяват се фотофобия, инфекции на конюнктивата, глаукома и керотопатия. Ювенилният тип ревматоиден артрит се проявява с повишаване на температурата.

Диагностиката на заболяването включва всички същите методи, използвани за възрастни пациенти.

Като правило, в случай адекватно лечение, ювенилният тип ревматоиден артрит може да бъде победен в 50% от случаите. Колко време ще отнеме лечението и какви лекарства трябва да се вземат, може да определи само лекуващият лекар.

Биологичните агенти като метод на лечение

Биологичните агенти са протеини, които са разработени по начин генното инженерство. За основа са взети човешки гени.

Този метод на лечение е насочен към потискане на възпалението в заболяването. Какви са разликите между биологичните агенти, без да причиняват странични ефекти? Протеините засягат редица специални компоненти човешки имунитет, като същевременно елиминира допълнителни усложнения.

Въпреки по-малкото странични ефекти, те все още съществуват. По този начин се наблюдава повишаване на телесната температура, появата на инфекциозни заболявания. В допълнение към такива леки странични ефекти е възможно обостряне на съществуващо хронично заболяване.

Има не толкова препоръки, колкото забрана за използване на биологични агенти в случай на склероза и хронична сърдечна недостатъчност. Използването на такива средства трябва да бъде само в присъствието на лекар. Приложението се извършва чрез интравенозно приложение. Забранено е приемането на лекарството по време на бременност.

Инвалидност поради ревматоиден артрит

Инвалидността се определя, като се вземат предвид следните фактори:

• степен на заболяване;
• протичане на заболяването;
• съществуващи обостряния и ремисии през последната година;
• прогноза на водещия лекар;
• способността на пациента да се грижи за себе си.

Увреждането поради заболяване има два подраздела: увреждане от детството (преди пълнолетие) и общо увреждане (след пълнолетие).

Има 3 групи инвалидност:

1. Поставя се при лек или средно тежък ход на заболяването. Човек може сам да се обслужва и да се движи.
2. Поставен на среден или тежко протичанезаболявания. Човекът се нуждае от грижи, може частично да се грижи за себе си и има ограничена подвижност.
3. Поставя се при тежко заболяване. Няма самостоятелно движение. Човек не може да се обслужва сам. Изисква постоянна грижа.

Психосоматика

Психосоматиката на заболяването определя взаимодействието на ревматоидния артрит (код по МКБ-10) с психологическо състояниеболен. Така, психическо влияниевърху хода на заболяването може напълно да го промени.

В случай на различни разстройства, психосоматиката също ще бъде различна. Ето защо е необходима индивидуална психологическа диагностика.

Психосоматиката се характеризира със следните фактори, като усещането, че човек е центърът на всички дела и грижи, а в детството такива хора се отглеждат с определени методи. Те се характеризират със свръхсъвестност и външно съгласие, саможертва и прекомерна нужда от физическа активност.

Психосоматиката е една от основните причини за развитието на заболяването.

Медикаментозно лечение на ревматоиден артрит

Какви лекарства предписва лекарят за лечение на заболяването? Като правило, използването на традиционни противовъзпалителни лекарства помага за намаляване на болката, подуването и подобряване на функционирането на ставите.

Какво количество от лекарството е необходимо за лечение на ревматоиден артрит? По правило се използва намалена доза.

Също така е възможно да се използват аналгетици, които също помагат за облекчаване на болката.

Обичайни лекарства за лечение на артрит

Днес медицината разполага с много лекарства, които помагат при лечението на ревматоиден артрит (код по МКБ-10). Те включват:

Сулфасалазин

Сулфасалазинът е забранен в някои американски страни. У нас най-много е Сулфасалазин безопасни средства, което може да забави развитието на болестта.

Моля, имайте предвид, че Sulfasalazine може да причини редица странични ефекти. По този начин е забранено да използвате лекарството Sulfasalazine, ако сте свръхчувствителни.

По правило лекарството Sulfasalazine започва с 500 mg / ден и след 14 дни дозата се увеличава. Поддържащата доза е 2 g/ден.

Сулфасалазин се разделя на две дози на ден. За деца Sulfasalazine се разделя на четири дози.

По правило ефективността на лекарството сулфасалазин идва в началото - края на третия месец от лечението. Сулфасалазин може да причини следните негативни ефекти: гадене, загуба на апетит, агранулоцитоза.

Метотрексат

Метотрексатът се използва широко в онкологията. Така благодарение на него се потиска деленето на раковите клетки. Но метотрексатът също намери своето приложение при ревматоиден артрит.

Само лекар може да предпише правилна дозировкалекарство Метотрексат.

По принцип Methotrexate води до подобрение 6 месеца след употребата му. Трябва да се помни, че честотата на приемане на метотрексат насърчава бързото лечение.

Вобензим

Лекарството Wobenzym помага за намаляване на страничните ефекти, както и за намаляване на дозата на основните лекарства. Wobenzym също помага за намаляване на дозата на нестероидни противовъзпалителни средства.

Лекарството Wobenzym може да бъде предписано от лекар за леки заболявания. Wobenzym се предписва и при противопоказания за лечение с имуносупресивна терапия.

Метипред

Метипред принадлежи към групата на кортикостероидите. С други думи, Метипред се нарича метилпреднизолон.

В случай на ревматоиден артрит Metypred помага за премахване на болезнените прояви, както и за подобряване на общото състояние на заболяването.

Metypred има своите странични ефекти. Ето защо това лекарство трябва да се използва според предписанието на лекар.

Куркума

Куркумата изобщо не е лекарство, а по-скоро народен метод за лечение.

Куркумата е популярно известна като подправка за много ястия. В допълнение към това свойство, куркумата е известна със своите лечебни свойства. По този начин куркумата помага за облекчаване на болезнени симптоми, както и подуване на възпалената става.

Приготвянето на лечебна смес не е никак трудно. За да направите това, трябва да смесите натрошена куркума и зехтин в равни части. Приемайте чудотворната смес в количество 2 чаени лъжички с храната.

Куркумата е полезна като подправка, която трябва да се добавя към храната поне 2 пъти на 7 дни.

И повечето важно правило- неоторизирано лечение само ще влоши хода на заболяването.

2016-11-29

Сред всички заболявания на съединителната тъкан най-много проблеми на човечеството причиняват ставните прояви на ревматичните заболявания.

Първото нещо, необходимо за ефективно лечение на всяка болест, е ясна и универсална класификация патологично състояниев един момент при конкретен пациент.

Ключови понятия

Правилната диагноза е 80% от успешното лечение. Ако неговите формулировки са разбираеми за всеки лекар, тогава вероятността от адекватна терапия се увеличава с порядък.

Според общоприетото мнение сред лекарите клиничната класификация трябва да изпълнява практически функции. Според определението на Испанското ревматологично дружество, той трябва да решава следните проблеми:

1. Да насърчава адекватен и правилен избор на тактика на лечение.
2. Помага на практикуващия лекар в рутинната му ежедневна работа.
3. Бъдете полезни за статистическа обработка на данни.

На пръв поглед има малко изисквания. Спецификата на ревматоидния артрит обаче изисква по-детайлен подход към почти всяка точка.

МКБ 10

Международната класификация на болестите 10-та ревизия (МКБ 10) не го направи универсален лек. Недостатъците му са както следва:

1. Не е подходящ за индексиране на отделни клинични случаи.
2. Не позволява оценка на текущото състояние на пациента.
3. Не дава възможност да се направи медицинска прогноза.

Той предоставя данни, които са полезни за статистическа обработка, но са малко полезни за лечение конкретен пациент. Създателите му открито признават, че ICD 10 е предназначен за оценка на здравето на нацията и не е подходящ за използване от ревматолози.

Статистиката е много важна за мащабни проучвания и прогнози.

Търсене на универсален механизъм

Затова дълго време се опитваха да намерят компромисен вариант, който би могъл да реши и двата проблема: включваше статистика и предоставяше на лекарите цялата необходима информация за отделен пациент.

Решаването на проблема се оказа трудно. От практическа страна, клиничната класификация на ревматоидния артрит трябва да помогне:

1. Формиране на ясно разбиране на заболяването в лекуващия лекар в съответствие с постиженията на съвременната медицина.
2. Правилно и пълно формулиране на диагнозата.
3. Избор на адекватна терапия в настоящия стадий на артрита.

За да бъде подходяща за статистическа обработка, една класификация трябва да позволява:

1. Сравнете отделните показатели в различните лечебни заведения(също и между различни държави).
2. Регистрирам различни формизаболявания.

Ако просто вземете и комбинирате необходимите формулировки, диагнозата ревматоиден артрит става раздута и малко полезна за клиничната практика.

Процесът на подобряване на класификацията на ревматоидния артрит продължава и днес.

Текущо състояние на нещата

В различно време са използвани различни версии на работната класификация на ревматоидния артрит (RA). Първият от 1959 г. имаше 5 секции. Тогава броят на секциите беше намален до 4.

Но науката не стои неподвижна. Особено забележим напредък е постигнат в диагностични методи. Благодарение на това лекарите имат възможност да поставят диагноза на доста ранен етап. Съответно ефектът от терапията е по-изразен.

В съвременната домашна медицина класификацията включва 8 раздела. Всеки от тях характеризира една или друга страна на РА.

Практическа употреба

Използваният подход изглежда доста хармоничен и универсален: за ICD 10 има първи раздел, за практикуващ лекар - всички заедно. Категорията на задължителните изследвания включва откриването на ревматоиден фактор (RF), за първи път е въведен анализ за антитела към основния увреждащ фактор на RA: цикличен цитрулиран пептид (CCCP).

Номер	Име	Подраздели на класификацията (в скоби - индекс на МКБ 10)
1.	Основен	Серопозитивен (открит RF) ревматоиден артрит (M05.8)	Сероотрицателен (RF не е открит) (M06.0)	Специални форми: Синдром на Felty (M05.0); Една от формите на ювенилен РА е болестта на Steele при възрастни (M06.1)		Вероятен RA (M05.9, M06.4, M06.9)
2.	Клиничен стадий	Много ранен – продължителността на патологичния процес е по-малко от 6 месеца	Ранни – от 6 до 12 месеца	Разгъната: да класически симптоми, процесът продължава повече от година		Късна фаза (етап): медицинска история за повече от 2 години + наличие на усложнения + ставни лезии, открити на рентгенова снимка
3.	Ниво на активност	Нулева степен (0) или състояние на ремисия: международен индекс DAS28 по-малък от 2,6	Първа степен (I): DAS28>2.6<3,2	Втора степен (II) или средно: DAS28 в диапазона 3.3 и 5.1		Трета (III) степен на активност: DAS28 над 5.1
4.	Системни (извънставни) синдроми и прояви	Ревматоидни възли	Васкулит (съдови прояви)	невропатия	Серозит (плеврит, перикардит)	Първичен синдром на Sjögren (синдром на sicca)	Очни лезии
5.	Характеристики въз основа на инструментални (рентгенови, ултразвукови, ЯМР) изследвания	Откриване на ерозии:	Рентгенов етап: Първият (I) е остеопороза в областите, съседни на ставите; Второто (II) е остеопороза поради стесняване на ставната междина; Трети (III) – признаци на втори стадий + ерозия и сублуксация на ставите; Четвърто (IV) – всичко посочено в трето с явленията на ставно сливане (анкилоза).
6.	Допълнителни имунологични показатели	ACDC е намерен, обозначен (+)		ADDC не е открит, обозначен с (-)
7.	Ограничения на дейността (функционални класове)	FC I – няма ограничения в обичайната дейност на лицето.	ФК II – има признаци на ограничаване на професионалната дейност. Непрофесионалните дейности не са нарушени. Самообслужването не е трудно.	ФК III – забелязват се затруднения в дейности от всякакъв вид. Самообслужването също е трудно, но възможно		ФК VI – груби нарушения и ограничения на всички видове дейности. Самообслужването е невъзможно или изключително трудно
8.	Налице са ставни и системни усложнения	Вторична амилоидоза, артроза и остеонекроза. Често срещана остеопороза. атеросклероза. Синдроми на компресия на нервния ствол. Нарушаване на стабилността на артикулацията на първия и втория шиен прешлен.

Положителна иновация беше използването на специален индекс DAS28. Изчислява се по няколко параметъра:

1. Броят на ставите с болезнени усещания.
2. Броят на подутите стави от предварително избраните е 28.
3. Скорост на утаяване на еритроцитите.
4. Общо здравословно състояние на човека.

Индикаторът DAS28 се получава в резултат на сложни математически изчисления и подлежи на оценка само от специалисти.

Раздел "Основна диагноза"

Неговата особеност е, че формулирането на диагнозата може да съдържа два критерия от този раздел наведнъж. Например, ако ревматоидният фактор не се открие в кръвта, но има редица други признаци, които позволяват да се подозира RA. Тогава началото на диагнозата ще звучи така: „Вероятен серонегативен ревматоиден артрит M06.9“.

Концепцията за вероятен RA беше въведена наскоро. Целта е диагнозата да се постави възможно най-рано, без да се изчакват общоприетите 6 месеца продължителност на заболяването. Тази възможност позволява на лекарите да запазят здравето на човек много по-дълго.

Терминът "ревматоиден фактор" се отнася до антитела, които надеждно увреждат собствените тъкани на тялото (нека не забравяме, че RA е автоимунно заболяване). За откриването им се използват специални техники.

• ELISA - ензимен имуноанализ.
• Имунонефелометричен (базиран на разсейване на светлината) метод.
• Латекс тест.

Откриването на ревматоиден фактор ни позволява уверено да говорим за ревматичния характер на ставната патология.

Ако не се открие, но рискът от развитие на RA се счита за висок (генетична предразположеност, рискови фактори и подобна клинична картина), тогава се говори за вероятен ревматоиден артрит. И започват съответното лечение.

Раздел "Клиничен стадий"

Практическата стойност на тези данни е доста висока. В зависимост от това колко е напреднало заболяването, се поставят целите, които трябва да бъдат постигнати по време на лечението. Така:

1. Очакваният резултат от лечението на първия етап е постигането на пълна ремисия.
2. Когато клиничният стадий вече е напреднал (повече от 12 месеца, патологичните промени са силно изразени), основната задача на ревматолозите е да намалят активността на заболяването. Ремисията се разглежда като желан резултат.
3. В късната фаза поддържането на приемливо качество на живот излиза на преден план. На този етап също е важно да се справите с усложненията. Може да бъде показана операция.

Клиничната картина, която се наблюдава при отделен пациент в определен момент, трябва задължително да бъде включена във формулирането на диагнозата.

Раздел "Активност на болестта"

Много важна част от диагностиката по отношение на лечението. При високи стойности на индекса DAS28 е необходимо по-интензивно и агресивно лечение, например цитостатици. Умерените показатели позволяват използването на щадящи схеми. Нисък индекс, по-малък от 2,6, показва ремисия.

Ако DAS28 е много висок или не намалява дълго време по време на лечението, тогава пациентът трябва да се разглежда като кандидат за специални терапевтични техники (цитокини, пулсова терапия).

Важността на този индекс е голяма и за фармакоикономическата оценка. Просто казано, това помага да се определи икономическата осъществимост на определен режим на лечение.

Раздел "Системни прояви"

Въздействието на ревматоидния артрит върху тялото не се ограничава само до ставите. При него често се наблюдават патологични изменения в други органи, които също изискват лекарска намеса.

Понякога по степента на развитие или, обратно, изчезването на тези извънставни явления може да се съди за активността на основното заболяване.

Системните прояви не трябва да се пренебрегват, тъй като те могат значително да усложнят състоянието на пациента и да влошат прогнозата.

Раздел "Инструментални характеристики"

Съвременната медицина разполага с най-малко три начина за наблюдение на състоянието на ставите: радиография, ултразвук, ядрено-магнитен резонанс.

Всеки от тези методи има свои собствени специални свойства и те не могат да се заменят. С тяхна помощ можете да оцените:

• Състояние на ставната капсула (подуване, набръчкване).
• Области на костите, съседни на ставните повърхности (остеопороза).
• Наличие или отсъствие на сублуксации в напреднал стадий на заболяването.
• Степента на атрофия на междукостните (лумбрикалните) мускули.
• Има ли ерозии по ставните повърхности (ерозивният артрит се открива лесно при ЯМР).

Последната точка е много важна за прогнозата и разработването на тактика на лечение.

Появата на ерозии показва прогресирането на заболяването. Ако това се случи по време на лечението, е необходимо да се промени режимът на лечение на по-агресивен.

Раздел "Допълнителни имунологични показатели"

Способността за откриване на ACCP е сравнима по диагностична значимост с откриването на ревматоиден фактор. Този индикатор дава възможност да се оцени ефективността на терапията (нивата на антителата намаляват). Позволява надеждна ранна диагностика на РА.

Раздел "Функционални класове"

За здравеопазването има практическа стойност по отношение на експертизата за инвалидност. Въз основа на тези показатели се решава въпросът за признаването на болен човек за инвалид и назначаването на социална помощ.

Раздел "Усложнения"

Някои усложнения могат да бъдат много сериозни. Например сублуксацията на съчленението между първи и втори шиен прешлен води до нестабилност на целия шиен отдел на гръбначния стълб.

Вторичната амилоидоза, остеонекрозата и други патологични състояния, причинени от RA, могат да го надминат по степен на въздействие върху човешкото здраве.

Усложненията на ревматоидния артрит изискват внимание, лечение и трябва да бъдат включени в диагнозата.

Използвайте на практика

Сега лекарят има възможност да формулира диагноза, която ще характеризира изчерпателно пациента за всеки ревматолог. Дори ако пациентът не отиде до мястото на първично лечение.

Просто е: данните са изброени по ред, като се започне с първия раздел. Ако няма данни, те се пропускат. Ако някое изследване не е извършено, се поставя въпросителен знак.

Нека разгледаме подробно какво означават думите във формулирането на диагнозата. За да направим това, отново ще използваме табличния изглед:

Ревматоиден артрит серонегативен	Посочваме, че пациентът има ставни прояви и е с висок риск за РА. Проучването за Руската федерация е отрицателно
Клиничен стадий много ранен	Продължителността на заболяването е по-малко от шест месеца
Активността е средна	Изчисленият индекс DAS28 е по-голям от 3,3, но не достига 5,1
Неерозивен, радиографски стадий II	Не се откриват ерозии по работните повърхности на засегнатите стави. От страна на костите - локална, периартикуларна остеопороза, ставните пространства са вече нормални
ADDC (+)	Направен е анализ за ACCP, резултатът е положителен. Може би това изследване ни позволява точно да установим диагнозата RA при този пациент
ФК И	Краткият ход на заболяването все още не засяга живота и работата на пациента

Тъй като няма такива, данните от раздел 4 и усложненията не са включени във формулировката.

Ето още една опция, вече с малки букви:

Ревматоиден артрит серопозитивен (M05.8), напреднал клиничен стадий, ерозивен (рентгенологичен стадий III), активност III, със системни прояви (двустранен плеврит, перикардит), ACCP (+), FC II, усложнения - вторична амилоидоза с увреждане на миокарда и бъбреците.

Тук имаме работа с доста сложна форма на процеса. Ако се развие сравнително бързо, такъв пациент изисква внимателно внимание и спешна помощ.

Въпреки привидното съвършенство на настоящата класификация, има хора, които искат да я променят отново. Предлага се да се добави оценка на собственото благосъстояние на пациента (скала на болката) и да се преработи алгоритъмът за диагностициране на ревматоиден артрит. Досега тези промени не са направени в класификацията.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Раздели на медицината: Ревматология

Главна информация Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
бр.23 от 12.12.2013г

Ревматоиден артрит (RA)– автоимунно ревматично заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с хроничен ерозивен артрит (синовит) и системно увреждане на вътрешните органи.

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола:Ревматоиден артрит

Код на протокола:

Кодове по МКБ-10:M05Серопозитивен ревматоиден артрит;

M06Друг ревматоиден артрит;

M05.0синдром на Felty;

M05.1Ревматоидно белодробно заболяване;

M05.2Ревматоиден васкулит;

M05.3Ревматоиден артрит, засягащ други органи и системи;

M06.0Сероотрицателен ревматоиден артрит;

M06.1Болест на Still при възрастни;

M06.9Ревматоиден артрит, неуточнен.

Използвани съкращения в протокола: ARR - Асоциация на ревматолозите на Русия

ACCP – антитела срещу цикличен цитрулиниран пептид

DMARDs – основни противовъзпалителни лекарства

VAS – Визуална аналогова скала

GIBP – генетично модифицирани биологични лекарства

GK – глюкокортикоиди

Стомашно-чревен тракт - стомашно-чревен тракт

ППБ – полово предавани болести

лекарствени продукти

MTX – метотрексат

ЯМР - ядрено-магнитен резонанс

НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства

GHS – общо здравословно състояние

RA – ревматоиден артрит

RF – ревматоиден фактор

CRP – С-реактивен протеин

Ехография – ултразвуково изследване

FC – функционален клас

NPV – брой подути стави

COX - циклооксигеназа

FGDS - фиброгастродуоденоскопия

ЕКГ – електрокардиограма

ECHO CG – ехокардиограма

Дата на изготвяне на протокола: 2013гКатегория пациенти:пациенти с РА

Потребители на протокола:ревматолози, терапевти, общопрактикуващи лекари.

Класификация

Клинична класификация

Работна класификация на ревматоидния артрит (ARR, 2007)Основна диагноза: 1. Ревматоиден артрит, серопозитивен (M05.8).

2. Серонегативен ревматоиден артрит (M06.0).

Специални клинични форми на ревматоиден артрит 1. Синдром на Felty (M05.0);

2. Болест на Still, развита при възрастни (M06.1).

3. Вероятен ревматоиден артрит (M05.9, M06.4, M06.9).

Клиничен стадий: 1. Много ранен стадий: продължителността на заболяването е 1 година при наличие на типични симптоми на РА.

4. Късен стадий: продължителност на заболяването от 2 години или повече + изразена деструкция на малки (III-IV рентгенологичен стадий) и големи стави, наличие на усложнения.

Ниво на активност на заболяването: 1. 0 – ремисия (DAS285.1).

Извънставни (системни) признаци: 1. Ревматоидни възли.

2. Кожни васкулити (язвено-некротизиращи васкулити, инфаркти на нокътното легло, дигитален артериит, ливедоангиит).

3. Невропатия (мононеврит, полиневропатия).

4. Плеврит (сух, излив), перикардит (сух, излив).

5. Синдром на Sjögren.

6. Увреждане на очите (склерит, еписклерит, васкулит на ретината).

Инструментални характеристики.Наличие или липса на ерозия:

Не ерозивен;

Ерозивен.

Рентгенов етап (по Steinbrocker): I – периартикуларна остеопороза;

II – периартикуларна остеопороза + стесняване на ставната междина, може да има единични ерозии;

III - признаци на предишния стадий + множество ерозии + сублуксации в ставите;

IV – признаци на предишни стадии + костна анкилоза.

Допълнителни имунологични характеристики – антитела към цикличен цитрулиниран пептид (ACCP): 1. Anti – CCP – налични (+).

2. Анти-CCP – липсва (-).

Функционален клас (FC): I клас – напълно се запазват възможностите за самообслужване, непрофесионални и професионални дейности.

II клас – запазват се възможностите за самообслужване и непрофесионална дейност, ограничават се възможностите за упражняване на професионална дейност.

III клас – запазват се възможностите за самообслужване, ограничават се възможностите за непрофесионална и професионална дейност.

IV клас – възможностите за самообслужване за непрофесионални и професионални дейности са ограничени.

Усложнения: 1. Вторична системна амилоидоза.

2. Вторичен остеоартрит

3. Остеопороза (системна)

4. Остеонекроза

5. Тунелни синдроми (синдром на карпалния тунел, компресионни синдроми на улнарния и тибиалния нерв).

6. Сублуксация в атлантоаксиалната става, вкл. с миелопатия, нестабилност на цервикалния гръбначен стълб

7. Атеросклероза

Коментари

Към раздела „Основна диагноза“.Серопозитивността и серонегативността се определят чрез тест за ревматоиден фактор (RF), който трябва да се извърши с помощта на надежден количествен или полуколичествен тест (латексов тест, ензимен имуноанализ, имунофелометричен метод),

Към рубриката „Активност на болестта“.Оценката на активността в съответствие със съвременните изисквания се извършва с помощта на индекса - DAS28, който оценява болката и подуването на 28 стави: DAS 28 = 0,56 √ (CHB) + 0,28 √ (CHB) + 0,70 Ln (ESR) + 0,014 OSZ, където NBS е броят на болезнените стави от 28; NPS – брой подути стави; Ln – натурален логаритъм; OSHA е общото здравословно състояние или цялостната оценка на активността на заболяването според пациента с помощта на визуална аналогова скала (VAS).

Стойност на DAS28 >5,1 съответства на висока активност на заболяването; DAS3 g/l, глюкоза 1000 U/ml, pH 7.0; RF титри > 1:320, намален комплемент; цитоза - клетки 5000 mm3 (лимфоцити, неутрофили, еозинофили).

Инструментални изследванияРентгеново изследване на ставите:Потвърждаване на диагнозата RA, етап и оценка на прогресията на разрушаване на ставите на ръцете и краката. Промени, характерни за RA в други стави (поне в ранните стадии на заболяването) не се наблюдават.

Рентгенова снимка на гръдни органипоказан за идентифициране на ревматоидни лезии на дихателната система и съпътстващи лезии на белите дробове (туберкулоза, ХОББ и др.).

Магнитен резонанс (MRI):- по-чувствителен (от радиографията) метод за откриване на увреждане на ставите в началото на РА. - ранна диагностика на остеонекроза.

Доплер ехография:по-чувствителен (от радиографията) метод за откриване на увреждане на ставите в началото на RA.

Компютърна томография с висока резолюция:диагностика на увреждане на белите дробове.

Ехокардиография:диагностика на ревматоиден перикардит, миокардит и увреждане на сърцето, свързано с коронарна артериална болест.

Двуенергийна рентгенова абсорбциометрия

Диагностика на остеопороза при наличие на рискови фактори:- възраст (жени >50 години, мъже >60 години). - активност на заболяването (персистиращо повишаване на CRP >20 mg/l или ESR >20 mm/h) - функционален статус (Steinbrocker скор >3 или HAQ скор >1,25). - телесно тегло 30 mg/ден) води само до временна корекция на гранулоцитопенията, която се повтаря след намаляване на дозата на GC.
При пациенти с агранулоцитоза е показано използването на GC импулсна терапия според обичайната схема.

Интерстициална белодробна болест – GC (1 - 1,5 mg/kg) + циклоспорин А или циклофосфамид; Избягвайте предписването на метотрексат.
Изолиран дигитален артериит – симптоматично съдово лечение.
Системен ревматоиден васкулит - интермитентна пулсова терапия с циклофосфамид (5 mg/kg/ден) и метилпреднизолон (1 g/ден) през 2 седмици. за 6 седмици, последвано от удължаване на интервала между приемите; поддържаща терапия - азатиоприн; при наличие на криоглобулинемия и тежки прояви на васкулит се препоръчва плазмафереза.
Кожен васкулит - метотрексат или азатиоприн.

Хирургическа интервенцияПоказания за спешна или спешна операция:- Притискане на нерв поради синовит или теносиновит

Предстоящо или действително разкъсване на сухожилие
- Атлантоаксиална сублуксация, придружена от неврологични симптоми
- Деформации, които затрудняват извършването на прости ежедневни дейности
- Тежка анкилоза или дислокация на долната челюст
- Наличие на бурсит, който нарушава работоспособността на пациента, както и ревматични възли, които са склонни към разязвяване.

Относителни показания за операция- Резистентен на лекарства синовит, теносиновит или бурсит

Синдром на силна болка
- Значително ограничение на движенията в ставата
- Тежка деформация на ставите.

Основни видове хирургично лечение:- ставно протезиране,

синовектомия,
- артродеза.

2. Неселективни НСПВС(риск от кървене) - отменете 1-4 дни предварително (в зависимост от T1/2 на лекарството);
3. COX-2 инхибиторине може да бъде отменен (няма риск от кървене).
4. Глюкокортикоиди(риск от надбъбречна недостатъчност):
- малка хирургия: 25 mg хидрокортизон или 5 mg метилпреднизолон IV в деня на операцията;
- средна хирургия - 50-75 mg хидрокортизон или 10-15 mg метилпреднизолон IV в деня на операцията и бързо спиране в рамките на 1-2 дни преди обичайната доза,
- голяма операция: 20-30 mg метилпреднизолон IV в деня на процедурата; бързо спиране в рамките на 1-2 дни преди обичайната доза;
- критично състояние - 50 mg хидрокортизон IV на всеки 6 часа.
5. Метотрексат– анулиране, ако са налице следните фактори:
- напреднала възраст;
- бъбречна недостатъчност;
- неконтролиран захарен диабет;
- тежко увреждане на черния дроб и белите дробове;
- прием на GC > 10 mg/ден.
Продължете да приемате същата доза 2 седмици след операцията.
6. Сулфасалазин и азатиоприн –спрете 1 ден преди операцията, възобновете приема 3 дни след операцията.
7. Хидроксихлорохинне може да бъде отменено.
8. ИнфликсимабНе можете да го отмените или да го отмените седмица преди операцията и да възобновите приема 1-2 седмици след операцията.

Превантивни действия: спиране на тютюнопушенето, особено за роднини по първа линия на пациенти с анти-CCP позитивен RA.

Предотвратяване на туберкулозна инфекция:предварителният скрининг на пациентите може да намали риска от развитие на туберкулоза по време на лечение с инфликсимаб; Всички пациенти преди започване на лечение с инфликсимаб и тези, които вече са на лечение, трябва да преминат рентгеново изследване на белите дробове и да се консултират с фтизиатър; ако кожният тест е положителен (реакция >0,5 cm), трябва да се направи рентгеново изследване на белите дробове. При липса на радиологични промени лечението с изониазид (300 mg) и витамин B6 трябва да се проведе в продължение на 9 месеца, след 1 месец. Инфликсимаб може да бъде предписан; в случай на положителен кожен тест и наличие на типични признаци на туберкулоза или калцифицирани медиастинални лимфни възли, трябва да се проведе най-малко 3 месеца терапия с изониазид и витамин В6 преди предписване на инфликсимаб. При предписване на изониазид при пациенти на възраст над 50 години е необходимо динамично изследване на чернодробните ензими.

По-нататъшно управлениеВсички пациенти с РА подлежат на диспансерно наблюдение:

Навременно разпознаване на началото на обостряне на заболяването и коригиране на терапията;
- разпознаване на усложнения от лекарствената терапия;
- неспазването на препоръките и независимото прекъсване на лечението са независими фактори за неблагоприятна прогноза на заболяването;
- внимателно проследяване на клиничната и лабораторна активност на РА и предотвратяване на странични ефекти от лекарствената терапия;
- посетете ревматолог поне 2 пъти на всеки 3 месеца.
На всеки 3 месеца: общи изследвания на кръвта и урината, биохимичен кръвен тест.
Ежегодно: изследване на липидния профил (за предотвратяване на атеросклероза), денситометрия (диагностика на остеопороза), рентгенография на тазовите кости (откриване на асептична некроза на главата на бедрената кост).

Лечение на пациенти с RA по време на бременност и кърмене:- Избягвайте приема на НСПВС, особено през втория и третия триместър на бременността.

Избягвайте приема на DMARD.
- Можете да продължите лечението с GC в минимално ефективни дози.

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебните методи:постигане на клинична и лабораторна ремисия.

При оценка на лечението на пациенти с РА се препоръчва използването на критериите на Европейската лига по ревматология (Таблица 9), според които (%) се регистрират подобрения в следните параметри: сърдечна честота; NPV; Подобрение във всеки 3 от следните 5 параметъра: обща оценка на пациента за активността на заболяването; обща оценка на активността на заболяването от лекаря; оценка на болката от пациента; Въпросник за оценка на здравето (HAQ); ESR или CRP.

Таблица 9. Критерии за отговор на терапията на Европейската лига по ревматология

Минималната степен на подобрение се счита за ефект, съответстващ на 20% подобрение. Според препоръките на Американския колеж по ревматология, постигането на ефект под 50% подобрение (до 20%) изисква корекция на терапията под формата на промяна на дозата на DMARD или добавяне на второ лекарство.
При лечение на DMARDs възможните резултати от лечението включват:
1. Намаляване на активността до ниско или постигане на ремисия;
2. Намалена активност без достигане на ниско ниво;
3. Минимално или никакво подобрение.
При вариант 1 лечението продължава без промени; в случай на 2-ри – трябва да смените DMARD, ако степента на подобрение в параметрите на активността не надвишава 40-50% или да се присъедините към DMARD, ако има 50% подобрение в друг DMARD или GEBD; на 3-то – спиране на лекарството, избор на друго DMARD.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация: 1. Изясняване на диагнозата и оценка на прогнозата

2. Избор на DMARDs в началото и през целия ход на заболяването.

3. RA ставно-висцерална форма на висока активност, обостряне на заболяването.

4. Развитие на интеркурентна инфекция, септичен артрит или други тежки усложнения на заболяването или лекарствената терапия.

Източници на информация и литература

1. Протоколи от заседания на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. Ревматология, Изд. НА. Шостак, 2012 г 2. Смяна на тазобедрената става, Zagorodniy N.V., 2011 3. Клинични препоръки. Ревматология 2-ро издание, коригирано и разширено / изд. Е.Л. Насонова. - М .: GEOTAR-Media, 2010. - 738 с. 4. Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Нови класификационни критерии за ревматоиден артрит ACR/EULAR 2010 - стъпка напред към ранна диагностика // Научно-практическа ревматология, 2011, № 1, стр. 10-15. 5. Диагностика и лечение в ревматологията. Проблемен подход, Пайл К., Кенеди Л. Превод от английски. / Ед. НА. Шостак, 2011 г 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. и др. Препоръки на EULAR за лечение на ревматоиден артрит със синтетични и биологични модифициращи заболяването антиревматични лекарства. AnnRheumDis, 2010; 69:964-75. 7. Насонов Е.Л. Нови подходи към фармакотерапията на ревматоиден артрит: перспективи за употребата на тоцилизумаб (моноклонални антитела към рецептора на интерлевкин-6). Ter Arch 2010; 5: 64–71. 8. Клинични препоръки. Ревматология. 2-ро изд., S.L. Nasonova, 2010 9. Nasonov E.L. Използване на тоцилизумаб (Actemra) за ревматоиден артрит. Науч-практикревматол 2009; 3(Добавяне):18–35. 10. Ван Воленховен R.F. Лечение на ревматоиден артрит: състояние на техниката 2009. Nat Rev Rheumatol 2009; 5: 531–41. 11. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Използване на нестероидни противовъзпалителни средства. Клинични препоръки. М.: IMA-PRESS, 2009. 12. Ревматология: национален наръчник / изд. Е.Л. Насонова, В.А. Насонова. - М .: GEOTAR-Media, 2008. - 720 с. 13. Емери П., Кийстоун Е., Тони Х.-П. и др. Инхибирането на IL-6 рецептора с тоцилизумаб подобрява резултатите от лечението при пациенти с ревматоиден артрит, рефрактерен на анти-TNF биологични средства: резултати от 24-седмично многоцентрово рандомизирано плацебо-контролирано проучване. 14. West S.J. - Тайните на ревматологията, 2008 15. AnnRheumDis 2008;67:1516–23. 16. Рационална фармакотерапия на ревматични заболявания: Компендиум / Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т., Алексеева Л.И. и т.н.; Под общ изд. В.А. Насонова, Е.Л. Насонова. – М.: Literra, 2007. – 448 с. 17. Nam J.L., Winthrop K.L., van Vollenhoven R.F. и др. Текущи доказателства за лечение на ревматоиден артрит с биологични модифициращи заболяването антиревматични лекарства: системна литература пренасочва информацията за препоръките на EULAR за лечение на РА. 18. Насонов Е.Л. Използване на тоцилизумаб (Actemra) за ревматоиден артрит. Научно-практическа ревматология, 2009; 3 (Добавяне. ):18–35. 19. Воронцов I.M., Иванов R.S. - Ювенилен хроничен артрит и ревматоиден артрит при възрастни, 2007 г. 20. Белоусов Ю.Б. - Рационална фармакотерапия на ревматични заболявания, 2005г. 21. Клинична ревматология. Ръководство за практици. Изд. В И. Мазурова - Санкт Петербург. Фолио, 2001.- P.116 22. Paul Emery et al. „Голимумаб, човешко моноклонално антитяло срещу тумор некротизиращ фактор алфа, прилагано чрез подкожна инжекция на всеки четири седмици на пациенти с активен ревматоиден артрит, които не са лекувани преди това с метотрексат,“ АРТРИТ И РЕВМАТИЗЪМ, том 60, номер 8, август 2009 г., стр. 2272 –2283 , DOI 10.1002/art.24638 23. Mark C. Genovese et al. „Ефектът на терапията с голимумаб върху докладваните от пациентите резултати при ревматоиден артрит: Резултати от проучването GO-FORWARD“, J Rheumatol, първи брой, 15 април 2012 г., DOI: 10.3899/jrheum.111195 24. Josef S Smolen „Терапия с голимумаб при пациенти с активен ревматоиден артрит след лечение с инхибитори на тумор некротизиращ фактор (проучване GO-AFTER): многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване фаза III,” Lancet 2009; 374: 210-21

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците 1. Тогизбаев Г.А. – доктор на медицинските науки, главен ревматолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, ръководител на отделението по ревматология, AGIUV

2. Кушекбаева А.Е. – кандидат на медицинските науки, доцент в Катедрата по ревматология, ASIUV

3. Аубакирова Б. А. - главен ревматолог на свободна практика в Астана

4. Sarsenbayuly M.S. - главен ревматолог на свободна практика на региона на Източен Казахстан

5. Омарбекова Ж.Е. – главен ревматолог на свободна практика на Семей

6. Нургалиева С.М. – главен ревматолог на свободна практика на региона на Западен Казахстан

7. Куанышбаева З.Т. – главен ревматолог на свободна практика на област Павлодар

Рецензент:Сейсенбаев А. Ш. Доктор на медицинските науки, професор, ръководител на модула по ревматология на Казахския национален медицински университет на името на S.D. Асфендиярова

Разкриване на липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

Условия за разглеждане на протокола:наличие на нови диагностични и лечебни методи, влошаване на резултатите от лечението, свързани с използването на този протокол

Прикачени файлове Мобилно приложение "Doctor.kz"

Търсите лекар или клиника?Doctor.kz ще помогне!

Безплатното мобилно приложение “Doctor.kz” ще ви помогне да намерите: къде приема правилният лекар, къде да се прегледаме, къде да се изследваме, къде да купим лекарства. Най-пълната база данни от клиники, специалисти и аптеки във всички градове на Казахстан.

Уговорете среща чрез приложението! Бързо и удобно по всяко време на денонощието.

Изтегляне: Google Play Market | AppStore

внимание! Ако не сте медицински специалист:

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Най-важното при диагностицирането и лечението на всяко заболяване е диагностицирането правилна диагноза. Разбирането на причините и познаването на симптомите помага на лекаря да оцени ситуацията и да вземе решение за тактиката на лечение, което е особено важно за голямо разнообразие от човешки заболявания. Международната класификация на болестите, 10-та ревизия (ICD-10) е не само статистика на заболяванията, но и истински помощник на лекаря в ежедневната работа. Ревматоидният артрит се класифицира в раздел „Артропатия“, като е един от видовете заболявания, които засягат периферните стави. Различни видове патологични процесиИма много неща, свързани с възпалението. За лесно навигиране сред това разнообразие специалистът използва удобна и подробна класификация, която отчита всички нюанси на ставните заболявания.

Варианти на артропатия Поставянето на правилната диагноза е основната задача при диагностицирането и лечението на ревматоиден артрит

Болестите на ставите, които засягат предимно крайниците, включват следните видовепатологии:

• инфекциозни (в ICD-10 имат код M00-M03);
• възпалителна патология на ставите (M05-M14);
• артроза (М15-М19);
• други ставни лезии (M20-M24).

Ревматоидният артрит е включен в групата „Възпалителни артропатии“, което показва естеството на заболяването и помага на лекаря правилно да оцени причинния фактор на ставната патология.

Кодиране на болестта

Увреждането на ставите от ревматизъм се проявява по различни начини, причинявайки заболявания на вътрешните органи и образувайки сложни синдроми. Лекарят трябва да избере правилния код в ICD-10, за да проведе ефективно лечение, като вземе предвид възможните увреждания не само на ставите, но и на други органи и системи на човешкото тяло. На етапа на предварителния преглед специалистът може да използва код, който не показва точно конкретно заболяване, но при получаване на нова диагностична информация диагнозата се коригира.

Таблица. Код по МКБ-10 за различни опцииревматоидно увреждане на ставите

Код	болест	Кратко описание
M05.0	Синдром на Felty	Специален вариант на увреждане на ставите, придружен от промени в кръвта (анемия, намалени левкоцити и тромбоцити) и патология на далака
M05.1	Ревматоидно белодробно заболяване	Комбиниран ревматоиден артрит и заболявания дихателната система(бронхит, плеврит, интерстициална пневмония)
M05.2	Васкулит	Заболяване на малки и средни съдове, свързано със ставна патология
M05.3	Ревматоиден артрит с увреждане на други органи и системи	Лекарят ще използва този код при откриване на съпътстващи заболявания на органи и системи (бъбреци, черен дроб, стомашно-чревен тракт и др.)
M05.8	Други серопозитивни ставни проблеми	Кодът се използва за всякакъв вид ставна патология и на фона на откриване на специфичен фактор в кръвта
M05.9	Неуточнена серопозитивна патология	Рядко използван код, който е необходим на етапа на предварителната диагноза
M06.0	Сероотрицателни ревматоиден артрит	Класическата версия на заболяването, когато лекарят вижда типични промени, но няма специфичен фактор в кръвта
M06.1	Болест на Still при възрастни	Кодът се използва, когато лице на възраст над 16 години е диагностицирано с ювенилен ревматоиден артрит
M06.2	бурсит	Възпалителна лезия на ставната капсула на фона на ревматоидна лезия
M06.3	Ревматоиден възел	Откриване на специфични подкожни образувания в областта на ставите, но при липса на класически прояви на заболяването
M06.4	Множество възпалителни ставни лезии	Кодът показва полиартрит на крайниците с възпалителен произход и се използва на предварителния диагностичен етап
M06.8	Друг артрит	Код за всякакви варианти на ставна патология, свързана с ревматичния процес
M06.9	Неуточнена ставна патология от ревматичен произход	Кодът се използва на етапа на предварителната диагностика

В ICD-10 кодовете M07-M14 криптират множество ставни заболявания, причинени от всякакви други фактори, с изключение на ревматизъм. Използването им включва установяване на точните причини и откриване типични симптомипатология.

За всеки тип ставно заболяване лекарят може да намери подходящия код на ICD-10. Важно е да се извърши пълна диагностика и да се идентифицира основният причинител на заболяването, за да се определи точно кодът.

Значение на МКБ-10

Класификацията на заболяванията, използвана от лекарите по целия свят, ни позволява точно да отчетем всички случаи на тежка ставна патология, свързана с ревматични лезии. Благодарение на това специалистите в различни страни могат да научат и възприемат опита на други лекари, да разберат по-добре причините за възпалителната артропатия и да използват модерни методи за лечение. Ревматоидният артрит изисква внимателен подход към изследването и лечението, тъй като този проблем може да стане основа за тежки усложнения и увреждане на човек.

МКБ-10 - общоприет международна класификациязаболявания

След като постави диагнозата, лекарят ще предпише лечение. Ревматоидният артрит трябва да се лекува комплексно, осигурявайки терапевтичен ефектлекарства, чието действие е насочено към премахване на болката и подобряване на подвижността на ставите. Необходимо е точно и последователно да се следват препоръките на специалиста, за да се отървете от проблемите в настоящето и да предотвратите усложнения в бъдеще. Това е особено важно при сложни ставни заболявания, когато има увреждане на вътрешните органи. Основният фактор в лечението е основната терапия, предписана за дълъг период от време. Определено ще трябва да използвате симптоматично лечение. Ефективността на терапията ще бъде значително по-висока, ако започнете терапевтични меркивъзможно най-рано, преди външни промени в малките стави. Ето защо навременният преглед и правилната диагноза, съответстваща на МКБ-10, е оптималният метод за предотвратяване на сложни форми на заболяването.

Ревматоиден артрит ICD код 10: ювенилен, серопозитивен, серонегативен.

Клиничната картина е схематично представяне на става, увредена от ревматоиден артрит.

Заболяването започва с персистиращ артрит, засягащ предимно ставите на краката и ръцете.

Впоследствие всички стави на крайниците без изключение могат да бъдат включени във възпалителния процес.

Артритът е симетричен, засяга ставите на една ставна група от двете страни.

Преди да се появят симптомите на артрит, пациентът може да бъде обезпокоен от мускулна болка, лека летяща болка в ставите, възпаление на връзките и ставни капсули, загуба на тегло, обща слабост.

IN начална фазаАртрит, клиничната картина на увреждане на ставите може да бъде нестабилна, с развитие на спонтанна ремисия и пълно изчезване на ставния синдром.

След известно време обаче възпалителният процес се възобновява, засяга повече стави и се увеличава болката.

Механизмът на развитие на ревматоиден артрит

Въпреки факта, че етиологията на ревматоидното увреждане на ставите не е ясна, патогенезата (механизмът на развитие) е достатъчно проучена.

Патогенезата на развитието на ревматоиден артрит е сложна и многоетапна, тя се основава на стартирането на патологичен имунен отговор на влиянието на етиологичен фактор.

Възпалението започва от синовиалната мембрана на ставата - тя е вътрешният слой на ставната капсула.

Клетките, които го изграждат, се наричат ​​синовиоцити или синовиални клетки. Обикновено тези клетки са отговорни за производството на ставна течност, синтеза на протеогликани и отстраняването на отпадъчните продукти.

По време на възпаление синовиалната мембрана се инфилтрира от клетки имунна система, с образуването на ектопичен фокус под формата на пролиферация на синовиалната мембрана, такава пролиферация на синовиоцити се нарича панус.

Постоянно увеличавайки се по размер, панусът започва да произвежда възпалителни медиатори и антитела (променени IgG) срещу компонентите на синовиума, които разрушават околната хрущялна и костна тъкан. Това е патогенезата на началото на образуването на ставни ерозии.

В този случай растежът на клетките, които произвеждат антитела към синовиалните структури, се стимулира от различни фактори, стимулиращи колониите, цитокини и продукти на метаболизма на арахидоновата киселина.

Патогенезата на развитието на ревматоидно възпаление на ставите на този етап влиза в един вид порочен кръг: колкото повече клетки произвеждат фактори на агресия, толкова по-голямо е възпалението и колкото по-голямо е възпалението, толкова повече се стимулира растежът на тези клетки .

Промененият IgG, произведен от синовиалната мембрана, се разпознава от организма като чужд агент, което отключва автоимунни процеси и започва производството на антитела срещу този вид имуноглобулин.

Този тип антитела се наричат ​​ревматоиден фактор и наличието му значително улеснява диагностицирането на ревматоиден артрит.

Ревматоидният фактор, влизайки в кръвта, взаимодейства с променен IgG, образувайки имунни комплекси, циркулиращи в кръвта. Образуваните имунни комплекси (CIC) се отлагат върху ставните тъкани и съдовия ендотел, причинявайки тяхното увреждане.

CECs, отложени в стените на кръвоносните съдове, се улавят от макрофагите, което води до образуване на васкулит и системно възпаление.

По този начин патогенезата на системния ревматоиден артрит се крие в образуването на васкулит с имунокомплексна природа.

Цитокините, по-специално факторът на туморната некроза, също имат голямо влияние върху патогенезата на заболяването.

Той стартира цяла линияимунологични реакции, водещи до стимулиране на производството на възпалителни медиатори, ставна деструкция и хронифициране на процеса.

Ревматоиден артрит МКБ 10

За класифициране на ревматоидния артрит в съвременната медицинска практика се използва МКБ 10 и класификацията на Руската ревматологична асоциация от 2001 г.

Класификацията на ревматоидния артрит според МКБ го класифицира като заболяване мускулно-скелетна системаи съединителна тъкан (код M05, M06).

Класификацията на Асоциацията по ревматология е по-обширна.

Той не само разделя ревматоидния артрит според клиничните прояви, но също така взема предвид резултатите от серологичната диагноза, рентгенологичната картина и разстройството функционална дейносттърпелив.

Код за ревматоиден артрит според МКБ 10:

1. M05 – серопозитивен ревматоиден артрит (в кръвта има ревматоиден фактор):

• Синдром на Felty – M05.0;
• Ревматоиден васкулит – M05.2;
• Ревматоиден артрит, разпространяващ се в други органи и системи (M05.3);
• RA серопозитивни нерафинирани M09.9.

1. M06.0 – серонегативен RA (без ревматоиден фактор):

• Болест на Стил – M06.1;
• Ревматоиден бурсит – M06.2;
• Нерафиниран RA M06.9.

1. M08.0 – ювенилен или детски РА (при деца от 1 до 15 години):

• анкилозиращ спондилит при деца – M08.1;
• РА със системно начало – M08.2;
• Ювенилен серонегативен полиартрит – M08.3.

Възпалителната активност, отразена в тази класификация, се оценява чрез комбинация от следните симптоми:

• интензитет на болката по скалата VAS (скала от 0 до 10, където 0 е минималната болка, а 10 е максимално възможната. Оценката се извършва субективно). До 3 точки – дейност I, 3-6 точки – II, над 6 точки – III;
• сутрешна скованост. До 60 минути – дейност I, до 12 часа – II, цял ден – III;
• ниво на ESR. 16-30 – активност I, 31-45 – II, повече от 45 – III;
• С-реактивен протеин. По-малко от 2 норми - I, по-малко от 3 норми - II, повече от 3 норми - III.

Ако горните симптоми липсват, тогава се установява етап на активност 0, т.е. етап на ремисия.

Ход и прогноза

Ревматоидният артрит е хронично, прогресиращо заболяване с периоди на обостряне.

Обострянето на ревматоидния артрит може да провокира вирусни инфекции, хипотермия, стрес, нараняване.

Прогнозата на ревматоидния артрит зависи преди всичко от етапа, на който е открита болестта, и от грамотността на избраното лечение.

Колкото по-рано започне основната лекарствена терапия, толкова по-добра е прогнозата за заболяването по отношение на запазването на работоспособността и способността за самообслужване.

Най-честите усложнения на ревматоидния артрит са развитието на ставни луксации, тяхната деформация и появата на анкилоза, което води до последствия като ограничаване на нормалните ежедневни дейности на пациента и невъзможност за движение.

Състояние като анкилоза е най-голямата опасност от ревматоиден артрит, което води до пълна неподвижност на ставата и загуба на самообслужване.

Походката е нарушена, а с времето става все по-трудно подвижна. В крайна сметка прогресиращият ревматоиден артрит води до увреждане.

Прогнозата за живота е благоприятна, средната продължителност на живота при пациенти с потвърден ревматоиден артрит е само 5 години по-малка, отколкото при хората от общата популация.

При комплексно лечениеПри редовна тренировъчна терапия 20-30% от пациентите успяват да останат активни въпреки прогресиращото заболяване.