Årsakene til utbruddet og utviklingen av sykdommen, begrunnelsen og resultatene av behandlingen, formulert ved fullført behandling eller på et visst stadium av den. Epikrise er obligatorisk integrert del medisinske journaler. Avhengig av egenskapene til forløpet og utfallet av sykdommen, kan epikrisen inkludere en vurdering av pasientens prognose, en konklusjon om behovet for ytterligere overvåking av ham, og medisinske og arbeidsanbefalinger. Ved dødsfall er dødsårsaken angitt i epikrisen.

Typer epikrise

Behovet for å skrive en epikrise oppstår i ulike perioder pasientobservasjon. En epikrise føres inn i journalen til en poliklinisk pasient for å vurdere resultatene av medisinsk undersøkelse (1-2 ganger i året), og også, om nødvendig, for å rettferdiggjøre fortsettelse av behandlingen ved henvisning til VKK og under sykehusinnleggelse. I historien om barnets utvikling blir en epikrise i form av resultatene av medisinsk observasjon lagt inn når barnet når en alder av 1, 3 og 7 år, samt ved 18 år når en tenåring overføres til en voksenklinikk. I journalen til en innlagt pasient (tilfellehistorie) gjenspeiler epikriser resultatene av pasientens opphold på sykehuset hver 10.-14. dag (etappet epikrise), når pasienten skrives ut fra sykehuset (utskrivningsepikrise), når han er overføres til annen medisinsk enhet (overføringsepikrise), og ved pasientens død gjøres det opp en obduksjonsepikrise, som deretter suppleres med en patoanatomisk epikrise.

Alle typer epikrise inneholder:

• pass del;
• detaljert klinisk diagnose;
• klager, de fleste viktig informasjon fra anamnesen om hovedstadiene av sykdommen;
• undersøkelsesdata som bekrefter diagnosen både den underliggende sykdommen og dens komplikasjoner;
• Ekspertråd.

Wikimedia Foundation. 2010 .

Synonymer:

Se hva "Epicrisis" er i andre ordbøker:

- (fra den greske epikrisis-avgjørelsen), legens konklusjon om pasientens tilstand, diagnose og prognose for sykdommen, inkludert medisinske og arbeidsanbefalinger. Det registreres i sykehistorien hver 10.-14. dag (stadiumepikrise) og ved utskrivning fra sykehuset ... ... Moderne leksikon

- (fra den greske epikrisis-avgjørelsen) en leges konklusjon om pasientens tilstand, diagnose og prognose for sykdommen, inkludert medisinske og arbeidsanbefalinger. Registreres i sykehistorien hver 10.-14. dag. (stadium epikrise) og ved utskrivning fra sykehuset ... ... Stor encyklopedisk ordbok

epikrise- a, m. épicrise f., germ. Epikrise gr. epi etter + krisis avgjørelse. I medisin er den endelige konklusjonen om hvis l. sykdom (vanligvis plassert på slutten av sykehistorien). ALS 1. Obduksjonen er over. I sin epikrise uttalte patologen at ... Historisk ordbok for gallisisme av det russiske språket

Eksist., antall synonymer: 1 konklusjon (51) ASIS Synonymordbok. V.N. Trishin. 2013 ... Synonymordbok

MEN; m. [fra gresk. epi etter og krisis beslutning, utvandring] Med. Den endelige konklusjonen til legen, registrert i sykehistorien. * * * Epikrise (fra den greske epikrise-avgjørelsen), legens konklusjon om pasientens tilstand, diagnose og prognose av sykdommen, ... ... encyklopedisk ordbok

I Epikrise (epicrisis; gresk epikrisis-dom, avgjørelse) er en dom om pasientens tilstand, om diagnosen, årsakene til og utviklingen av sykdommen, om begrunnelsen og resultatene av behandlingen, formulert ved avsluttet behandling eller på et bestemt stadium . .. Medisinsk leksikon

- (epi ... gr. krisis beslutning) den siste delen av sykehistorien, som inneholder begrunnelsen for den endelige diagnosen og behandlingen, samt honning. prognose og behandling forebyggende råd. Ny ordbok fremmedord. av EdwART, … … Ordbok for utenlandske ord i det russiske språket

- (epicrisis; gresk epikrisis-dom, avgjørelse) en dom om diagnosen, årsakene, patogenesen til sykdommen og resultatene av dens behandling, gjort etter avsluttet behandling eller dets bestemte stadium og registrert i medisinske journaler ... Stor medisinsk ordbok

- (fra den greske epikrisis-avgjørelsen, definisjon) en leges konklusjon som inneholder informasjon om pasientens tilstand, diagnose og prognose av sykdommen, medisinske og arbeidsanbefalinger osv. Registrert i sykehistorien (Se Sykehistorie) hver 10. 14. dag .. . Stor sovjetisk leksikon

Epikrisen er legenes vurdering om pasientens helsetilstand, om diagnosen, sykdomsforløpet og resultatene av behandlingen. Forskjellige typer epikriser skiller seg fra hverandre i den siste delen, og innholdet i de fleste av dem tilsvarer det generelle opplegget.

Epikrise i medisinsk praksis er en ganske vanlig type medisinsk dokumentasjon. Mange medisinske attester er direkte relatert til epikrise. Uavhengig av type og egenskaper, kan epikrise i alle fall defineres som en dom om årsakene til sykdommen, dens forløp, endelig diagnose, essensen av behandlingen og dens resultater på et eller annet stadium. Avhengig av situasjonen kan epikrisen inneholde anbefalinger for restitusjon av pasienten, for videre behandling eller angående arbeid. En epikrise kan tjene som grunnlag for fritak fra visse aktiviteter.

Inkludering av en epikrise i pasientens polikliniske kort innebærer således å vurdere resultatene av hans kliniske undersøkelse, samt å identifisere behovet for sykehusinnleggelse av pasienten. Historien om utviklingen av barnet utføres med oppføring av epikrisedata når barnet når en alder av 1, 3, 5 og til slutt 15 år, ved overføring fra barns voksen poliklinikk. En epikrise må legges inn på pasientkortet (sykehistorien) for å reflektere endringer i pasientens tilstand i løpet av behandlingsforløpet.

En epikrise som er lagt inn i sykehistorien kan være av forskjellige typer:

1. Stadium epikrise;
2. Utskrivningssammendrag;
3. oversettelse epikrise;
4. Posthum epikrise.

Stage epikrise beskriver mulige alternativer behandling, samt sannsynligheten for en bestemt sykdom (med en uforklarlig diagnose). Sceneepikriser gjenspeiler komplekset medisinske tiltak og deres resultater, på hvert stadium av pasientens behandling (derav navnet på en slik epikrise). Oftest blir det satt sammen en milepælsepiskrise hver tiende til fjortende dag.

Utslippsepikrisen gjør en konklusjon om resultatet av behandlingen: fullstendig bedring, ufullstendig bedring, uendret tilstand, overgang fra akutt til kronisk, forverring av tilstanden. Utskrivningsepikrisen kalles det fordi den innebærer utskrivning av pasienten fra medisinsk institusjon. Utskrivningssammendraget kan inneholde anbefalinger for videre behandling (både uavhengig og medisinsk), samt medisinske og arbeidsmessige anbefalinger, henvisninger til VKK, og utskrivningssammendraget inneholder en prognose for ytterligere endringer i pasientens helsetilstand.

Hvis en vi snakker om epikrisen i obstetrisk praksis, gjenspeiler den også tilstanden til barnets helse og endringer i den, samt morens anbefalinger for bedring etter fødsel og omsorg for barnet. Om nødvendig, videre medisinsk kontroll, forsynes utskrivningssummeringen med nødvendige data om når og hvor det vil være nødvendig for pasienten å møte til medisinsk kontroll.

Formen på utskrivningssammendraget er litt forskjellig fra overføringssammendraget, bortsett fra at sistnevnte blant annet inneholder data om årsakene til å overføre pasienten til en annen medisinsk institusjon eller til en annen gren.

En post-mortem epikrise utstedes i tilfeller av død av en pasient i en medisinsk institusjon. Det gjenspeiler dødsårsaken og naturen til gjenopplivningsmetodene, og indikerer årsakene til deres ineffektivitet. Oftest er resultatene av en obduksjonsundersøkelse knyttet til postmortem-epikrisen, noe som indikerer resultatene av obduksjonen. Dette er den såkalte "patologiske epikrisen". Det er betydelig at dødsårsakene i obduksjonsepikrisen og epikrisen satt sammen på grunnlag av resultatene fra obduksjonen kanskje ikke er sammenfallende.

Ulike typer epikriser skiller seg hovedsakelig fra hverandre i sin siste del.

Skjema 027/y identifiseres ofte med epikrisen. I det store og hele kan denne identiteten anses som riktig, men faktisk er dette noe forskjellige legeerklæringer. Skjema 027 / y kan inneholde, som et tillegg, et utskrivningssammendrag, men det har ingenting å gjøre med en milepæl, overføring og enda mer posthum epikrise. Derfor er det feil å anta at epikrisen og attesten 027 / y er ett og det samme.

En epikrise av enhver type må inneholde følgende data:

1. Passdata til pasienten;
2. Raffinert klinisk diagnose;
3. Klager fra pasienten;
4. Informasjon om sykdomsforløpet, dens stadier;
5. Data fra en medisinsk undersøkelse, tester og uttalelser fra medisinske spesialister.

Når diagnosen er stilt, blir den begrunnet og bevis gitt. Når du utfører operasjoner og andre typer kirurgiske inngrep, beskriv forløpet i etapper. I alle fall bør epikrisen gjenspeile det gradvise behandlingsforløpet, og angi årsakene og resultatene av bruken av visse former for behandling.

Epikrisen er den viktigste formen for medisinsk dokumentasjon som fungerer som utveksling av data mellom leger ved ulike avdelinger og gir mulighet for kontinuerlig overvåking av pasientens helsetilstand. Samtidig er epikrisen gitt Spesiell oppmerksomhet i behandling av slike pasienter som lider av tuberkulose, hjertesykdommer vaskulært system, kjønnssykdommer, så vel som mentale og onkologiske.

Epikrisen er et av de medisinske dokumentene, hvis avsløring av innholdet er forbudt av medisinsk hemmelighold.

FORMER FOR MEDISINSK INFORMASJON:

Konklusjon om faglig egnethet ved pålegg 302n	Medisinske bøker - innhenting, fornyelse, sertifisering
Passering av fluorografi med legeerklæring	Forebyggende vaksinasjonskort (skjema 063/y)
Skjema 027 / y (utdrag fra pasientens journal)	Skjema 076 / y-04 (helsekort for barn)
Skjema 072/y-04 (kurstedskort for voksne)

Epikrisen begynner med indikasjon av etternavn, fornavn, patronym, pasient, dato for innleggelse og utskrivning, sengedag, full klinisk diagnose (hoved, samtidig, konkurrerende, bakgrunn, komplikasjoner).

Referanseskiltene er oppført, på grunnlag av hvilke diagnosen ble stilt (klager ved innleggelse, data fra anamnese og objektiv undersøkelse, laboratorie- og instrumentelle metoder, konsultasjoner).

Behandlingen som ble gitt til pasienten, dens resultater og alt bivirkninger for nye medisiner.

Anbefalinger er skrevet for den lokale legen og pasienten, som inkluderer: livsstil, arbeidsplan, sysselsetting (hvis nødvendig), kosthold, anbefalinger for å bekjempe risikofaktorer, medikamentell behandling, profylaktisk medisinsk undersøkelse, sanatorium-og-spa-behandling.

Endelig klinisk diagnose inkluderer:

underliggende sykdom ( samtidig stilles hoveddiagnosen bare en sykdom)

Komplikasjon av den underliggende sykdommen

Eksempel: Kronisk pankreatitt, galleavhengig, sjelden tilbakefallsforløp, eksacerbasjonsfase.

Den endelige kliniske diagnosen formuleres på grunnlag av kliniske klassifiseringer(iht. nosologi) og er kodet iht internasjonal statistisk klassifisering av sykdommer (ICD) og relaterte helseproblemer. Hver enkelt sykdom og helseproblem er tildelt en 4-sifret kode i ICD.

Eksempel: klasse 9 inkluderer sykdommer i sirkulasjonssystemet, som igjen er delt inn i 10 underklasser (I00-I02 - akutt revmatisk feber, etc.), som igjen deles videre (I01.1 - revmatisk feber, akutt revmatisk endokarditt) .

14. Posthum epikrise

Ved en pasients død, angir epikrisen etternavn, navn, patronym til pasienten, alder, datoer (timer og minutter) for pasientens innleggelse på sykehuset og dødsfallet, diagnosen til den henvisende institusjonen. , foreløpige og endelige kliniske diagnoser.

Dataene om anamnese, undersøkelse, parakliniske studier fra begynnelsen av utviklingen av sykdommen til dens utfall er oppført, på grunnlag av hvilken en klinisk diagnose ble gjort. Det fulle omfanget av undersøkelsen og behandlingen som utføres er angitt. Den påståtte dødsårsaken analyseres. I vanskelige tilfeller er det angitt andre hypoteser som ble tatt i betraktning av behandlende lege ved behandling av pasienten (data for og mot disse hypotesene).

Endelig klinisk diagnose (ved dødsfall) inkluderer:

Grunnleggende, som var årsaken til pasientens død - en nosologisk form, registrert i vilkårene akseptert i den moderne klassifiseringen og ICD-10, som av seg selv eller gjennom komplikasjoner forårsaket av dem førte til døden.

Komplikasjoner(underliggende sykdom), inkludert fatale komplikasjoner (umiddelbar dødsårsak).

Konkurrerer- pasienten samtidig med den viktigste led av andre sykdommer som også kan føre til døden (det tas ut av den andre sykdommen i hoveddiagnosen). For eksempel stadium 4 kreft og hjerteinfarkt.

Kombinert- slike sykdommer som avdøde led på samme tid og som, ved å være i forskjellige patogenetiske forhold, gjensidig belastende hverandre, førte til døden, og hver av dem hver for seg ikke ville ha forårsaket dødelig utfall(innlevert hoveddiagnose). For eksempel: iskemisk hjertesykdom og akutt kirurgisk patologi.

Bakgrunn- etiologisk urelatert til hoved, men deltar i generell patogenese med den underliggende sykdommen, som er en av årsakene til utviklingen, forverrer deretter forløpet og bidrar til utviklingen av dødelige komplikasjoner som førte til døden (tatt ut som den andre eller tredje i hoveddiagnosen). For eksempel, diabetes og alkoholisme, som ble bakgrunnen for utviklingen av tuberkulose.

I slekt- en eller flere nosologiske enheter, som i gitt tid var ikke assosiert med den underliggende sykdommen og deltok ikke i thanatogenese. Det er nødvendig å bevise at disse sykdommene ikke påvirket det dødelige utfallet.

Dermed kan hoveddiagnosen være enkel (én sykdom) eller kompleks (flere sykdommer - hoved-, konkurrerende og/eller kombinert bakgrunn).

For å fortsette nedlastingen må du samle bildet:

Post mortem epikrise (konklusjon om å fastslå døden til en person som døde utenfor en helseorganisasjon)

Åpne dokument i galleriet:

Dokumenttekst:

Godkjent etter pålegg fra Helsedepartementet 17. november 2009 N 1085

Vedlegg til dokumentet:

• Posthum epikrise (konklusjon om å fastslå døden til en person som døde utenfor en helseorganisasjon).pdf (Adobe Reader)

Hvilke andre dokumenter har du?

Hva annet du kan laste ned om emnet "Konklusjon":

Arbeidsavtalen definerer forholdet mellom arbeidsgiver og arbeidstaker. Partenes overholdelse av rettighetene og forpliktelsene fastsatt av den avhenger av hvor grundig forholdet mellom partene som har inngått det er tatt i betraktning.

Hvordan skrive en god låneavtale

Å låne penger er et fenomen som er ganske karakteristisk og utbredt for Moderne samfunn. Det vil være juridisk riktig å utstede et lån med påfølgende tilbakebetaling av midler dokumentert. For å gjøre dette utarbeider og signerer partene en låneavtale.

Regler for utarbeidelse og inngåelse av leieavtale

Det er ingen hemmelighet at en juridisk kompetent tilnærming til å utforme en avtale eller kontrakt er en garanti for suksessen til transaksjonen, dens åpenhet og sikkerhet for motparter. Arbeidsrett er intet unntak.

Garanti for vellykket mottak av varer - korrekt utformet leveringskontrakt

I prosessen med økonomisk aktivitet til mange firmaer, brukes forsyningskontrakten oftest. Det ser ut til at dette enkle dokumentet i sin essens burde være absolutt forståelig og entydig.

• Dokumenter lagt til

• Alle kontrakter
• Alle former

Belforma vil hjelpe til med å utarbeide en handling, kontrakt, testamente eller andre dokumenter basert på de tilgjengelige malene. Vennligst merk: hvis malen du lastet ned inneholder unøyaktigheter og feil, vennligst rapporter ved å bruke kontaktinformasjonen.

Utladningsepikrise: typer, design. Utskrivningssammendragsprøve

En epikrise er en generalisert vurdering av den behandlende legen eller en gruppe leger om pasientens helsetilstand. Det indikerer diagnosen, stadiene av sykdomsforløpet og resultatene av behandlingen. Alle typer epikriser ligner i prinsippet hverandre og er forskjellige i den siste delen, og hovedinnholdet må samsvare med den godkjente ordningen.

Utskrivningssammendraget er et av de vanligste dokumentene i medisinsk praksis. Mange lignende stasjonære dokumenter er direkte relatert til det. Uansett type og individuelle funksjoner, epikrisen er en konklusjon om årsakene som forårsaket utbruddet av sykdommen, tiltak som er tatt ah og den endelige diagnosen.

Dokumentfunksjoner

Avhengig av pasientens tilstand og tiltakene som er iverksatt, kan utskrivningssammendraget fra sykehistorien inneholde anbefalinger fra den behandlende legen om pasientens videre bedring og indikere en rekke restriksjoner for ham i hans påfølgende arbeidsaktivitet. Dette dokumentet kan tjene som en gyldig grunn for oppsigelse eller delvis fritak fra tungt og spesifikt arbeid tidligere utført av pasienten.

Utskrivningsepikrisen fra sykehuset kan føres inn i sykehistorien og ulike legeerklæringer. Hvis pasienten behandles poliklinisk, vil legens innføring av den tilsvarende epikrisen på kortet tjene som en ytterligere drivkraft for sykehusinnleggelsen. For eksempel bør data om sykehistorien til et barn gjenspeiles ikke bare i kortet hans, men også dupliseres i epikrisen etter en viss tidsperiode - 1, 3, 5 år, og den siste oppføringen - ved 16 år gammel, på tidspunktet for overføringen til en voksenklinikk.

I sykehistorien til inneliggende pasienter er et utskrivningsoppsummering obligatorisk for å gjenspeile alle tiltak som er tatt for behandling og gradvise endringer i pasientens tilstand under hele innleggelsesperioden.

Epikrisetyper

Avhengig av situasjonen og pasientens tilstand, kan dokumentet være av flere typer:

En iscenesatt epikrise er utarbeidet med en uforklarlig diagnose, det vil si sannsynligheten for en bestemt sykdom. Det gjenspeiler mulige behandlingsalternativer eller et kompleks forebyggende tiltak sammen med resultatene på hvert trinn. Som regel utstedes dette dokumentet hver 7.-14. dag.

En post mortem epikrise utstedes ved dødsfall i en medisinsk institusjon. Den angir dødsårsaken til pasienten og handlingene til gjenopplivningsteamet for å bringe pasienten tilbake til livet, med den obligatoriske indikasjonen av årsakene til og faktorene for ineffektiviteten til trinnene som er tatt. Obduksjonsrapporten til patologen skal vedlegges den postume epikrisen i streng rekkefølge.

Formen for overføringsepikrisen skiller seg praktisk talt ikke fra utskrivningen, det eneste som blant annet er indikert er årsaken til overføringen av pasienten fra en avdeling eller sykehus til en annen.

Utskrivningsoppsummering i sykehistorien

Begge disse dokumentene henger tett sammen og gjenspeiler pasientens tilstand under sykehusinnleggelse, for behandlingsperioden og i sluttfasen av utskrivningen. Epikrisen påvirker også pasientens fremtidige liv, med tanke på sykdommen.

Noen medisinske arbeidere fokuserer ofte på pasientens sykehistorie, og ikke epikrisen, da de trenger den for rapporteringen. Det er ikke uvanlig at en pasient, etter all behandling og forebyggende tiltak på et sykehus eller klinikk, forlater en medisinsk institusjon uten å ha en utskrivningsepikrise fra sykehistorien.

Et eksempel på dette dokumentet er kodet i en bestemt skrifttype og er betegnet som "Skjema 027 / y". Dette merket skal være i øvre høyre hjørne av skjemaet i både manuell og trykt form.

Forskjellen mellom en sykehistorie og en epikrise

Sykehistorie og utskrivningssammendrag er legeerklæringer som beskriver fremdriften i pasientens behandling. Historie betyr detaljert og trinn for trinn beskrivelse alle prosedyrer og reaksjoner på dem hos pasienten. Det er utarbeidet ved hjelp av medisinsk terminologi, som indikerer et sett med spesifikke medisiner, administrert dosering, tid og frekvens for administrering og andre viktige nyanser.

Sykehistorien etter utskrivning av pasienten forblir hos den behandlende legen og gis ikke til pasienten. For å bli kjent med det av pasienten selv eller av en tredjeparts lege, er det nødvendig å sende en offisiell forespørsel til en medisinsk institusjon.

Utskrivningssammendraget (prøveskjema 027 / y) er mer generell i motsetning til sykehistorien, og krever ikke at spesifikke data angis sammen med registrering i streng medisinsk terminologi. Snarere er det en merknad til historien, som vil være nyttig i påfølgende forespørsler fra pasienten om medisinsk hjelp, og også epikrisen kan tjene som en god grunn til fravær fra arbeidsplassen (på grunn av manglende sykemelding).

Ambulerende

Utskrivningssammendraget er av særlig betydning for polikliniske pasienter som trenger hjelp fra annen lege eller tredjeparts medisinsk institusjon, samt for barn som med alderen må overføres fra barneavdelingen til voksen.

Oppsummert kan det bemerkes at utskrivningsoppsummeringen er nødvendig for pasienten slik at han har en ide om hvordan han ble behandlet, hvilken diagnose som ble stilt og hvordan han bør planlegge arbeidet og livet generelt.

Å lage en epikrise

En epikrise av enhver type og type må inneholde følgende informasjon:

• FULLT NAVN. pasient, fødselsår, registrering;
• diagnose;
• de viktigste symptomene og klagene til pasienten;
• stadier av sykdomsforløpet;
• testresultater og vurderingen fra den behandlende legen og relaterte spesialister.

Hvis en klinisk diagnose er etablert, underbygger den behandlende legen den og gir medisinsk bevis. I tilfeller hvor pasienten er operert eller evt Kirurgisk inngrep, i dokumentet er en beskrivelse av alle prosesser utarbeidet trinnvis.

I alle fall bør utskrivningssammendraget inneholde et faset behandlingsforløp, som gjenspeiler årsakene og resultatene av legers intervensjon og bruken av visse metoder for å påvirke pasienten.

Viktigheten av epikrisen

Epikrisen er det viktigste medisinske dokumentet som lar leger ved ulike avdelinger "smertefritt" utveksle data. I tillegg er dette dokumentet et verktøy for å overvåke pasientens helsetilstand.

Epikrisen er spesielt viktig for de pasientkategoriene som har problemer av det kardiovaskulære systemet, onkologi, mentalitet, tuberkulose og seksuelt overførbare sykdommer. Derfor bør pasienter som har noe med denne gruppen å gjøre være oppmerksom på tilstedeværelsen av en epikrise ved utskrivning.

Det er også verdt å merke seg at epikrisen er et medisinsk dokument, hvis innhold ikke er gjenstand for offentlig offentliggjøring og er beskyttet av medisinsk hemmelighold.

De metodiske anbefalingene ble implementert som en del av gjennomføringen av prosjektet "Skaping av et enhetlig system for styring av kvaliteten på medisinsk behandling i Krasnoyarsk-territoriet"

Opprettholde journaler

Medisinsk journal for en innlagt pasient (f. nr. 003/u-80)

Sykejournalen til en innlagt pasient bør inneholde følgende generelle opplysninger:

informasjon om pasienten: etternavn, fornavn, patronym; Fødselsdato; arbeidssted og stilling, i tilfelle pasienten er arbeidsledig, foreta en forespørsel fra når har status som arbeidsledig; hvis en pensjonist eller student gjør en oversikt over om de jobber eller ikke, hjemmeadresse, telefonnummer (arbeid eller hjem) til pårørende, hvis de ikke kan fås, skal det være en lenke til årsaken;

sakshistorienummer;

dato og klokkeslett for innleggelse til legevakten;

dato og klokkeslett for sykehusinnleggelse;

dato og tidspunkt for utskrivning av pasienten;

dato og klokkeslett for pasientens død;

navn på forsikringen medisinsk organisasjon hvor pasienten er forsikret;

nummer og serie av medisinsk forsikring;

diagnosen til avsenderinstitusjonen;

diagnosen ved innleggelse settes på den fremre delen av sykehistorien umiddelbart etter undersøkelse av pasienten (diagnosen stilles i sin helhet, som indikerer samtidig patologi uten forkortelser);

data om blodgruppe, Rh-faktor, legemiddelintoleranse legges inn av den behandlende legen under den første undersøkelsen av pasienten, bortsett fra i tilfeller hvor disse dataene ikke kan skaffes.

Primærundersøkelsesdata fylles ut for alle organer og systemer som er tilgjengelige for inspeksjon.

evaluert generell tilstand syk,

beskriver alvorlighetsgraden av generell rus,

tilstand hud, synlige slimhinner, lymfeknuter,

tilstanden til muskel- og skjelettsystemet,

hos kvinner, tilstanden til brystkjertlene med en beskrivelse av palpasjonsdata,

tilstanden til luftveiene

tilstanden til det kardiovaskulære systemet med en beskrivelse av patologiske data oppnådd under perkusjon, palpasjon, auskultasjon,

tilstand av organer mage-tarmkanalen med beskrivelse av patologiske funn oppnådd ved palpasjon, perkusjon, auskultasjon. Funksjoner i mage-tarmkanalen ved obligatorisk undersøkelse og beskrivelse av digital undersøkelse av endetarmen,

tilstand og funksjon genitourinært system tilstanden til nervesystemet.

Avslørt patologiske endringer beskrevet i detalj, med karakteristiske symptomer. Alle pasienter med kirurgisk profil i sykdomshistorien beskriver lokal status med en refleksjon av organisk og funksjonelle endringer patologisk prosess i et organ eller kroppssystem.

nosologisk form (klinisk syndrom),

lokalisering av den patologiske prosessen,

alvorlighetsgraden av det patomorfologiske substratet til sykdommen (1-2-3-4 stadier),

sykdomsforløpet (kronisk, tilbakevendende med etableringen av hyppigheten og varigheten av tilbakefall),

graden av funksjonsnedsettelse.

Den kliniske diagnosen bør være:

tatt ut i sakshistorien to steder - på første side (signert av behandlende lege) og på siste side (etter epikrisen);

leveres i løpet av de første 3-4 dagene med begrunnelse, i akutte tilfeller umiddelbart, hvis det av en eller annen grunn viste seg å være umulig, bør det være en passende forklaring i sykehistorien. Dersom den kliniske diagnosen har endret seg under sengeoppholdet, bør dette også gjenspeiles i sykehistorien, gjerne i form av en etappevis epikrise.

En nødvendig forutsetning for medisinsk intervensjon er informert frivillig samtykke fra innbyggeren, som utarbeides for hver intervensjon separat.

I tilfeller der tilstanden til en borger ikke tillater ham å uttrykke sin vilje, og medisinsk intervensjon er presserende, avgjøres spørsmålet om implementeringen i borgerens interesser av et råd, og hvis det er umulig å innkalle et råd - direkte av den behandlende (vakt)legen, etterfulgt av melding om administrasjonen av den medisinske institusjonen.

Samtykke til medisinsk intervensjon med hensyn til personer under 15 år, og borgere anerkjent på den måten som er foreskrevet i loven som juridisk inhabil, gis av deres juridiske representanter. I fravær av prosessfullmektiger skal vedtaket vedr medisinsk intervensjon aksepterer en konsultasjon med deltakelse av ansvarlig lege eller administrasjon, som er registrert i sykehistorien.

Pasienten er informert om arten av hans patologi, metoder og mål for behandlingen, mulig risiko, bivirkninger og forventede resultater. Informasjon gis til pasienten i en tilgjengelig form.

Dersom pasienten nekter operasjon eller annen type undersøkelse og behandling, føres avslaget i sykehistorien med pasientens underskrift.

Samtykket til transfusjonen gis også. biologiske væsker: blod, plasma og deres komponenter. I dette tilfellet skal pasienten informeres om mulige komplikasjoner og risiko for HIV-infeksjon, viral hepatitt, syfilis i den seronegative perioden.

er registrert i sykehistorien av den behandlende legen, datoen er angitt, og i nødstilfelle og timen for hver avtale, type studie uten forkortelse av navn,

avtale medisiner utstedes på latin, alle forkortelser av navnet på stoffet er forbudt; dato for tilsetting noteres, og når nødssituasjoner og time for administrering av hvert medikament; det er nødvendig å angi konsentrasjonen, dosen av stoffet og bruksfrekvensen, med en enkelt bruk, tidspunktet på dagen,

datoen for tilbaketrekking av hvert legemiddel er notert,

pasientens samtykke til manipulasjoner, prosedyrer, operasjoner må være inneholdt i sykehistorien;

før manipulasjonen rettferdiggjøres, beskrives prosedyrene klinisk tilstand og data om pasienten, typen studie eller manipulasjon som utføres, muligheten for en risiko for komplikasjoner som bør forklares for pasienten,

dato og klokkeslett for den utførte manipulasjonen, manipulasjonsforløpet, navnet og spesialiteten til legen som utfører manipulasjonene er angitt.

^ Avtaleark kontrolleres og underskrives av behandlende lege hver gang som avtale og kansellering av medisinske og diagnostiske tiltak.

Til kirurgisk sykehistorie alle kravene er pålagt som for det terapeutiske, og i tillegg bør de kirurgiske spesifikasjonene reflekteres, inkludert:

^ Preoperativ undersøkelse av anestesilege

Egenskaper ved å føre en sykehistorie på intensivavdelingen og intensiven(ICU)

På intensivavdelingen blir pasienten observert av behandlende lege på profilavdelingen og vakthavende gjenopplivningsperson, som er registrert i sykehistorien. Oppføringer i dagbøkene skal gjenspeile dynamikken i pasientens tilstand og de viktigste indikatorene på den vitale aktiviteten til organismen. Intensivsjefen undersøker daglig alle pasienter ved avdelingen. Behandlende lege ved spesialavdelingen skriver dagbok for pasienter på intensivavdelingen daglig.

dynamiske endringer i pasientens tilstand;

komplikasjoner som oppstår under behandling;

oppsummere resultater laboratorieforskning samt konsultasjoner;

basert på diagnosen, bestemme den videre behandlingsmetoden, angi graden av dens effektivitet, årsaken til feilen;

årsaker til langvarig sykehusinnleggelse;

epikrisen skal reflektere ikke bare hva legen gjorde, men også hva han mente om sin pasient, om hans sykdom og behandling.

Overføringen av en pasient fra en lege til en annen for kurering bør registreres i sykehistorien.

^ Medisinske dokumenter dagsykehus

^ Medisinsk journal fra en poliklinisk pasient (f. nr. 025 / y-04):

Det polikliniske medisinske kortet er det primære medisinske dokumentet til en pasient som behandles poliklinisk eller hjemme, og fylles ut for alle pasienter ved første forespørsel om medisinsk behandling ved denne medisinske institusjonen.

en fullstendig utfylt passdel i samsvar med kravene;

liste over oppdaterte diagnoser (formulert i samsvar med ICD-X, moderne klassifikasjoner, komorbide tilstander);

klare registreringer av polikliniske besøk med en liste over klager, anamnese, objektive data, diagnose og dens begrunnelse; indikasjoner for sykehusinnleggelse og andre journaler som er nødvendige for å rettferdiggjøre og utføre medisinske inngrep;

forskrivning av legemidler på latin, med obligatorisk angivelse av konsentrasjonen, dosen av legemidlet, bruksfrekvensen, og ved engangsbruk, en indikasjon på klokkeslettet, begrunnelsen for den foreskrevne behandlingen for den privilegerte pasientkategorien ;

resultater ytterligere metoder undersøkelser;

for dispensasjonspasienter er det pliktig å ha en epikrise om å bli tatt til dispensasjonsregistrering og en plan for behandling og forebyggende tiltak for året. Den årlige epikrisen og dagbokoppføringene til dispensasjonsundersøkelsen gjenspeiler dynamikken, implementeringen av rehabiliteringsplanen og resultatet (forverring - funksjonshemming, forbedring, ingen endring);

utdrag fra journalen til en innlagt pasient (i tilfelle sykehusinnleggelse);

data om utstedelse av et midlertidig uføresertifikat;

data om avgjørelsen fra CEC og om henvisning til ITU-byrået: når en pasient henvises til et møte i VC, utarbeider legen en kort epikrise som indikerer hensikten med henvisningen, med en obligatorisk vurdering av pasientens tilstand i dynamikk , analyse av resultatene av undersøkelse og behandling. Antall dager med midlertidig uførhet noteres også for det siste tilfellet av midlertidig uførhet og for de siste 12 månedene, tilstedeværelsen (eller fraværet) av en funksjonshemmingsgruppe, beregnet arbeidskraft og klinisk prognose(med begrunnelse). Avgjørelsen til VC er utarbeidet i en protokoll som angir nummer og dato;

data om henvisning til sanatorium - feriestedsbehandling;

erklæringsdata preferanseresept(utstedelsesdatoen for resepten, dens nummer, navnet på legemidlene må samsvare med oppføringen i poliklinisk kort. Utskrevet medisiner må overholde ICD-10 sykdomskoder).

Uten å mislykkes må historien om barnets utvikling inkludere:

passdata: etternavn, navn, patronym; Fødselsdato;

liste over spesifisert; diagnoser;

utdrag fra fødesykehuset;

registreringer av medisinsk og sykepleie patronage; slektshistorie;

spesialistundersøkelsesdata;

milepælepikriser med en omfattende vurdering av utviklingstilstanden;

kart forebyggende vaksinasjoner;

data om henvisning til sanatorium-og-spa-behandling;

data om utstedelse av en preferanseresept;

for dispensasjonspasienter:

utarbeide en milepælepikrise med en omfattende vurdering av helsetilstanden, dynamikken i somatisk og nevrologisk status, fysiske, biologiske og nevrologiske data mental utvikling, funksjonell tilstand organisme;

beskrive den kliniske diagnosen (i henhold til ICD-10, moderne klassifikasjoner, samtidige tilstander),

Sykdomshistorien skal gjenspeile pasientens plager, sykdomsforløpet, medikamenthistorie, epidemiologisk historie, data om utstedelse av uføresertifikat for omsorg for et sykt barn til personen som faktisk har omsorg, med angivelse av nummer, serie, utvidelse periode, dato for oppmøte for en avtale;

data om avgjørelsen fra CEC, ved henvisning til ITU-byrået: når en pasient henvises til et møte i den medisinske kommisjonen, utarbeider legen en kort epikrise som indikerer hensikten med henvisningen, med en obligatorisk vurdering av pasientens tilstand i dynamikk, analyse av resultatene av undersøkelse og behandling. Antall dager med midlertidig uførhet for det siste tilfellet av midlertidig uførhet og for de siste 12 månedene, tilstedeværelsen (eller fraværet) av en funksjonshemmingsgruppe, estimert arbeidskraft og klinisk prognose (med begrunnelse) noteres også. Avgjørelsen til VC er utarbeidet i en protokoll som angir nummer og dato.

data om henvisning til sykehusinnleggelse;

objektive data inneholder: legeundersøkelse, som gjenspeiler omfattende data fysisk tilstand(dynamikk av somatisk og nevrologisk status);

diagnostiske og terapeutiske avtaler gjøres av en lege;

kliniske observasjoner (dagbøker) bør gjenspeile:

en nøyaktig kronologisk oversikt over behandlingen av pasienten,

eventuelle endringer i pasientens tilstand som følge av behandlingen,

tolkning av laboratorietestresultater,

underbygget klinisk diagnose, behandlingsplan, undersøkelser,

konklusjon (oppsummering) om tilstanden, videre behandling og behandling av pasienten;

I tillegg til den behandlende legen kan det foretas journaler av andre spesialistleger som har deltatt i undersøkelsen, behandlingen av pasienten, samt gi ham råd; dagboken skal registrere klokkeslett og dato for enhver undersøkelse av enhver lege.

Avtaleark for sykehistorienr. _________

dato og signatur m/s

Legens signatur settes under primær, ny avtale og ved avbestilling av legemiddel, avdelingsleder ved forskrivning av mer enn 5 legemidler

Kontraindikasjoner for kirurgisk behandling Nei.

Det ble innhentet samtykke fra pasienten(e) til operasjonen.

Observasjonsark "_____" ____________ 20

^ REPRESENTASJON AV PASIENTEN PÅ VK

Basert på vurderingen fra den behandlende legen:

Den russiske føderasjonen gratis medisinsk behandling for 2011", artikkel 103 i Krasnoyarsks charter.

Den russiske føderasjonen for medisinsk behandling i Krasnoyarsk-territoriet, paragrafene 9, 72 i forskriften om departementet.

For å utvikle et system for standardisering i helsevesenet i Den russiske føderasjonen og kvalitetsstyring.

Stage epikrise: et eksempel på skriving

I Russland var begrepet "epikrise" kjent på 1700-tallet. Epikrise (fra den greske dommen, avgjørelse) er en leges mening: om pasientens helse, symptomene på sykdommen, dens årsaker, diagnose, den foreskrevne behandlingen og dens resultater. Epikrisen er et obligatorisk dokument av forretningsmedisinsk arbeidsflyt, om det og vil bli diskutert i denne artikkelen, hvor dens typer, betingelser, kompilering og mal vil bli vurdert.

Typer epikrise

En vurdering av behandlingsresultater gjøres når pasienten er blitt frisk eller er skrevet ut hjem for videre behandling, denne epikrisen kalles utskrivning. Den gir anbefalinger for videre behandling av pasienten. Det utarbeides en post mortem epikrise for den avdøde pasienten, hvor dødsårsaken fastslås. Med visse intervaller under sykdommen, vanligvis en gang hver 10.-14. dag, kompileres en ekstra epikrise, som kalles en trinnvis epikrise.

Sykehistorien tas hver dag. På den tredje dagen av sykdommen, eller hvis pasienten er på sykehuset i mer enn ti dager eller han må overføres til en annen lege, fylles det ut en stadiumepikrise, som beskriver pasientens tilstand, utnevnelse av diagnostiske terapeutiske tiltak. Beskrivelsen kan variere avhengig av observasjonsperioden den fylles ut i, alvorlighetsgraden av pasientens sykdom, om en diagnose er stilt eller ikke.

Vilkår

• Hvis diagnosen ikke er stilt, diskuterer epikrisen den presumptive diagnosen, diagnostiske tiltak for å bekrefte den.
• Hvis diagnosen allerede er etablert, beskrives sykdomsstadiet og prognosen. Pasientens plager, laboratorie- og instrumentstudier beskrives.
• I fremtiden beskriver milepælepikrisen effektiviteten av behandlingen, dosene av hovedmedisinene og endringer i terapien. Fast bestemt videre taktikk pasientbehandling.
• På alvorlig kurs sykdom, utarbeides dette dokumentet oftere om nødvendig.

Hoved

Faktisk oppsummerer epikrisen det passerte stadiet av sykdommen og foreslår ytterligere handlinger. En epikrise er en mulighet til å utveksle informasjon om en pasient mellom medisinske institusjoner. Overføring av data fra pasienter med tuberkulose, onkologi, mentalt syk, kjønnssykdommer, hjerte- og karsykdommer.

Eksempel

Her er hvordan milepælsepikrisen fylles ut - et eksempel på skriving.

20.03.11. Pasient KDA, 6 år gammel, ble diagnostisert med skrumplever på bostedet. Han ble sendt til den gastroenterologiske avdelingen til CSTO i Moskva, hvor diagnosen ikke ble bekreftet, transformasjon av portvenen, splenomegali ble avslørt. Han ble overført til Landbruksdepartementet nr. 2 i CSTO for videre undersøkelse og behandling. Kom inn i avdelingen 03/05/11. Stat moderat. Aktiv, lever ikke følbar, milt +6 cm An. urin er normalt, en. blod - Hb - 112, innsjø. - 3,4, eh. - 4,2, tr. - 70, formelen er normal. B\x blod - alle indikatorer er normale. Ultralydundersøkelse: leveren uten uttalte strukturelle endringer, veggene i portalbassenget er tette, 108x60 mm, overvekst bindevev, bukspyttkjertel: 16x15x18 mm, forstørret milt, 124x46 mm. Transformasjon av portalvenen. FGDS: 4 årer bestemmes i s\3 og n\3 av spiserøret: 3,3,5,6 mm, blåaktig i fargen, anspent, med flere noder, med overgang til fornix i magen. Konklusjon: VRVP 4 grader. Gastroduodenitt. CT angiografi: mesenterisk vene superior 8 mm, utvidelse av intrahepatisk galleveier opptil 5 og 10 mm. Diagnosen er bekreftet.

16.03.11 Operasjonen "Revisjon av venstre gren av portvenen" ble utført. Dannelse av en spleno-renal anastomose side-til-side. Ligering av venstre gonadalvene. P/o-perioden ble komplisert av høyresidig nedre lapppneumoni. Gjennomført antibakteriell, infusjonsbehandling. P / o kontroll (3. p / o dag): An. urin - norm, blod: Hb - 118, innsjø. - 7,6, eh. - 4,4, tr. - 160, formelen er normal. B\x blod: protein - 62 g / l (norm fra 60), albumin 35 (norm fra 35 g / l), bilirubin 18,9 (norm opp til 14 μmol / l), ALT - 63 (norm opp til 45 IE / l k), resten av parametrene er normale.

Det er planlagt å fjerne suturene 9-10 dagen etter operasjonen, for å gjøre en EGD. Med positiv dynamikk, forbered deg på utladning.

Epikrise (eksempel ovenfor) av en dispensasjonspasient

Dette var et eksempel på en sceneepikrise av en pasient som lå på et sykehus. Men det er også en milepælepikrise av en dispensasjonspasient. Denne epikrisen er nødvendig for å spore effektiviteten av den medisinske undersøkelsen. Klinisk undersøkelse er nødvendig for å forbedre befolkningens helse, øke effektiviteten. Medisinske undersøkelser er underlagt sunne ansikter: gravide kvinner, barn, studenter, ansatte i bedrifter med skadelige arbeidsforhold, personer i nær kontakt med befolkningen (matarbeidere, helsearbeidere osv.), og de som lider av sykdommer.

Stadier av klinisk undersøkelse

• Apoteket inkluderer 3 stadier.
• Obligatoriske forebyggende undersøkelser utføres ved bedrifter eller dispensasjonsundersøkelser (barn, studenter) for å vurdere helsetilstanden, for å identifisere eventuelle patologiske prosesser så tidlig som mulig.
• Overvåk hele tiden folk som er tatt for dispensasjonsregistrering. Varigheten av observasjonen avhenger av sykdommens natur og varierer fra en måned til slutten av pasientens liv.
• Analyse av dispensararbeid. På slutten av hvert år fyller den behandlende legen ut en milepælepikrise for en dispensasjonspasient. Den er satt sammen i to eksemplarer: den ene i pasientens polikliniske kort, og den andre på et spesielt skjema, som gis til statistikkkontoret for sentralisert behandling av medisinske undersøkelsesdata, hvor effektiviteten vurderes.

Prøve

Dette er hvordan en milepælepikrise skal være: en mal som må inneholde elementer som:

• Etternavn, navn, patronym, fødselsdato, hvor mange hele år, bosted.
• Detaljert begrunnet diagnose.
• Pasientens klager.
• Sykdomshistorie.
• Den opprinnelige tilstanden til pasienten.
• Laboratorie- og andre studier.
• Ekspertråd.
• Hvilken behandling ble utført. Har sykdommen blitt forhindret? Hvis det ble utført noen operasjoner, er operasjonsforløpet beskrevet, hva som bedøvde, forløpet av utviklingen av sykdommen. Hvordan pasientens helsetilstand har endret seg, antall eksacerbasjoner har gått ned eller økt, hvordan antall dager med uførhet har endret seg.
• Det gjennomføres en vurdering av trivsel (forbedring, forverring, ingen endring).

Epikrisen gis til underskrift til leder for poliklinikken.

Konklusjon

Alle barn må undersøkes av lege hvert år, og ved 1 år, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 og 17 år gjennomføres en grundig medisinsk undersøkelse. I en alder av 18 år blir det satt sammen en milepælsepikrise når en voksen person overføres fra en barneklinikk til en voksen.

Dermed blir en milepælepikrise satt sammen for hver person, fra fødselen hans, og er et obligatorisk dokument for enhver person; i medisin tilsvarer det et pass. I følge den studeres historien om sykdommer som pasienten søker medisinsk hjelp med.

Det er verdt å si at blant menneskene kalles epikrisen et "kort", det var med dette navnet alle kom over.

Kliniske undersøkelser er underlagt både friske personer: gravide, barn, studenter, ansatte i bedrifter med skadelige arbeidsforhold, personer i nær kontakt med befolkningen (matarbeidere, helsearbeidere), og de som lider av sykdommer. Stadier av klinisk undersøkelse

• Apoteket inkluderer 3 stadier.
• Obligatoriske forebyggende undersøkelser utføres ved bedrifter eller dispensasjonsundersøkelser (barn, studenter) for å vurdere helsetilstanden, for å identifisere eventuelle patologiske prosesser så tidlig som mulig.
• Overvåk hele tiden folk som blir tatt til apoteket. Varigheten av observasjonen avhenger av sykdommens natur og varierer fra en måned til slutten av pasientens liv.
• Analyse av dispensararbeid. På slutten av hvert år fyller legen ut en milepælepikrise for en dispensasjonspasient.

13. utskrivningssammendrag

Ytterligere taktikk for å behandle pasienten bestemmes.

• I alvorlige tilfeller av sykdommen utarbeides dette dokumentet oftere om nødvendig.

I hovedsak oppsummerer epikrisen det siste stadiet av sykdommen og foreslår ytterligere handlinger. En epikrise er en mulighet til å utveksle informasjon om en pasient mellom medisinske institusjoner. Overføringen av data fra pasienter med tuberkulose, onkologi, psykiske lidelser, seksuelt overførbare sykdommer og hjerte- og karsykdommer er spesielt strengt overvåket.

Eksempel Her er hvordan du fyller ut en milepælsepiskrise - et eksempel på skriving. 20.03.11. Pasient KDA, 6 år gammel, ble diagnostisert med skrumplever på bostedet. Han ble sendt til den gastroenterologiske avdelingen til CSTO i Moskva, hvor diagnosen ikke ble bekreftet, transformasjon av portvenen, splenomegali ble avslørt.
Han ble overført til Landbruksdepartementet nr. 2 i CSTO for videre undersøkelse og behandling. Kom inn i avdelingen 03/05/11.

Utladningsepikrise: typer, design. eksempel på utskrivingsbrev

Funksjoner av dokumentet Avhengig av pasientens tilstand og tiltakene som er tatt, kan utskrivningssammendraget fra sykehistorien inkludere anbefalingene fra den behandlende legen om videre utvinning av pasienten og indikere en rekke restriksjoner for ham i hans påfølgende arbeidsaktivitet. Dette dokumentet kan tjene som en gyldig grunn for oppsigelse eller delvis fritak fra tungt og spesifikt arbeid tidligere utført av pasienten. Utskrivningsepikrisen fra sykehuset kan føres inn i sykehistorien og ulike legeerklæringer.
Hvis pasienten behandles poliklinisk, vil legens innføring av den tilsvarende epikrisen på kortet tjene som en ytterligere drivkraft for sykehusinnleggelsen.

Stage epikrise: et eksempel på skriving

I Russland var begrepet "epikrise" kjent på 1700-tallet. Epikrise (fra den greske dommen, avgjørelse) er legens mening: om pasientens helse, symptomer på sykdommen, dens årsaker, diagnose, foreskrevet behandling og dens resultater. Epikrisen er et obligatorisk dokument for forretningsmedisinsk arbeidsflyt, og den vil bli diskutert i denne artikkelen, der dens typer, forhold, kompilering og mal vil bli vurdert.
Typer epikrise En mening om resultatet av behandlingen er når pasienten er blitt frisk eller han er skrevet ut hjem for videre behandling, denne epikrisen kalles utskrivning. Den gir anbefalinger for videre behandling av pasienten. Det utarbeides en post mortem epikrise for den avdøde pasienten, hvor dødsårsaken fastslås.
Ved visse intervaller under sykdommen, vanligvis en gang hver 10.-14. dag, sammenstilles det en ekstra epikrise, som kalles en trinnvis epikrise.Anamnese føres daglig.

Epikrise

Sykehistorien tas hver dag. På den tredje dagen av sykdommen, eller hvis pasienten er på sykehuset i mer enn ti dager eller han må overføres til en annen lege, fylles det ut en stadiumepikrise, som beskriver pasientens tilstand, utnevnelse av diagnostiske terapeutiske tiltak. Beskrivelsen kan variere avhengig av observasjonsperioden den fylles ut i, alvorlighetsgraden av pasientens sykdom, om en diagnose er stilt eller ikke. Vilkår

• Hvis diagnosen ikke er stilt, diskuterer epikrisen den presumptive diagnosen, diagnostiske tiltak for å bekrefte den.
• Hvis diagnosen allerede er etablert, beskrives sykdomsstadiet og prognosen.
  Pasientens plager, laboratorie- og instrumentstudier beskrives.
• I fremtiden beskriver milepælepikrisen effektiviteten av behandlingen, dosene av hovedmedisinene og endringer i terapien.

Postmortem epikrise i poliklinisk kartprøve

Den fullstendige teksten i dokumentet vil være tilgjengelig for deg så snart betalingen er bekreftet. Etter at betalingen er bekreftet vil siden automatisk oppdateres, vanligvis tar det ikke mer enn noen få minutter. Vi beklager ulempene dette medfører. Hvis en penger ble debitert, men teksten til det betalte dokumentet ble ikke oppgitt, vennligst kontakt oss for hjelp: Hvis betalingsprosedyren på betalingssystemets nettsted ikke er fullført, vil pengene IKKE bli debitert fra kontoen din, og vi vil ikke motta betalingsbekreftelse I dette tilfellet kan du gjenta kjøpet av dokumentet ved å bruke knappen til høyre. for bare 49 rubler. Det har oppstått en feil Betalingen ble ikke fullført på grunn av en teknisk feil, midler ble ikke trukket fra kontoen din. Prøv å vente noen minutter og gjenta betalingen på nytt. Hvis feilen gjentar seg, skriv til oss på , så finner vi ut av det.

Postmortem epikrise i poliklinisk diagrameksempel

Oppsummert kan det bemerkes at utskrivningsoppsummeringen er nødvendig for pasienten slik at han har en ide om hvordan han ble behandlet, hvilken diagnose som ble stilt og hvordan han bør planlegge arbeidet og livet generelt. Lage en epikrise En epikrise av enhver type og type må inneholde følgende informasjon:

• FULLT NAVN. pasient, fødselsår, registrering;
• diagnose;
• de viktigste symptomene og klagene til pasienten;
• stadier av sykdomsforløpet;
• testresultater og vurderingen fra den behandlende legen og relaterte spesialister.

Hvis en klinisk diagnose er etablert, underbygger den behandlende legen den og gir medisinsk bevis. I tilfeller hvor pasienten er operert eller det har foregått kirurgisk inngrep, utarbeides en beskrivelse av alle forløp i et dokument trinnvis.

Et utvalg av en post-mortem epikrise i et poliklinisk diagram

Merk følgende

P/o-perioden ble komplisert av høyresidig lungebetennelse i underlappen. Utførte antibakteriell, infusjonsterapi. P / o-kontroll (3. p / dag): An. urin - normen, blod: Hb - 118 leuk. - 76 er. – 44 tr. - 160 formel er normalt. Blod Bx: protein - 62 g/l (normal fra 60), albumin 35 (normal fra 35 g/l), bilirubin 189 (normal opp til 14 µmol/l), ALT - 63 (normal opp til 45 IE/l) , resten indikatorer er normale.

Info

Det er planlagt å fjerne suturene 9-10 dagen etter operasjonen, for å gjøre en EGD. Med positiv dynamikk, forbered deg på utladning. Epikrise (eksempel ovenfor) av en dispensasjonspasient Dette var et eksempel på en milepælepikrise av en pasient som ligger på et sykehus. Men det er også en milepælepikrise av en dispensasjonspasient.

Denne epikrisen er nødvendig for å spore effektiviteten av den medisinske undersøkelsen. Klinisk undersøkelse er nødvendig for å forbedre befolkningens helse, øke arbeidsevnen.
Den er satt sammen i to eksemplarer: den ene i pasientens polikliniske kort, og den andre på et spesielt skjema, som gis til statistikkkontoret for sentralisert behandling av medisinske undersøkelsesdata, hvor effektiviteten vurderes.

• Mal Slik skal en trinn-for-trinn epikrisemal være, der det må være elementer som:
• Etternavn, fornavn, patronym, fødselsdato, hvor mange hele år, bosted.
• Detaljert begrunnet diagnose.
• Pasientens klager.
• Sykdomshistorie.
• Den opprinnelige tilstanden til pasienten.
• Laboratorie- og andre studier.
• Ekspertråd.
• Hvilken behandling ble utført. Sykdommen ble forhindret. Hvis det ble utført noen operasjoner, er operasjonsforløpet beskrevet, hva som bedøvde, forløpet av utviklingen av sykdommen.

Et utvalg av en post-mortem epikrise i poliklinisk kort i republikken Kasakhstan

Noen medisinske fagfolk fokuserer ofte på pasientens sykehistorie, snarere enn epikrisen, ettersom de trenger den for rapporteringen. Det er ikke uvanlig at en pasient, etter all behandling og forebyggende tiltak på et sykehus eller klinikk, forlater en medisinsk institusjon uten å ha en utskrivningsepikrise fra sykehistorien. Et eksempel på dette dokumentet er kodet i en bestemt skrifttype og er betegnet som "Skjema 027 / y".

Dette merket skal være i øvre høyre hjørne av skjemaet i både manuell og trykt form. Skille en sykehistorie fra en epikrise En sykehistorie og en utskrivningsepikrise er legeerklæringer som beskriver behandlingsforløpet til en pasient. Anamnese innebærer en detaljert og steg-for-steg beskrivelse av alle prosedyrer og reaksjoner på dem hos en pasient.

Et utvalg av en post-mortem epikrise i poliklinisk journal til et barn

I Russland var begrepet "epikrise" kjent på 1700-tallet. Epikrise (fra gresk dom, avgjørelse) er legens mening: om pasientens helse, symptomer på sykdommen, dens årsaker, diagnose, foreskrevet behandling og dens resultater. Epikrisen er et obligatorisk dokument for forretningsmedisinsk arbeidsflyt, og den vil bli diskutert i denne artikkelen, der dens typer, forhold, kompilering og mal vil bli vurdert. Typer epikrise En mening om behandlingsresultater sammenstilles når pasienten er blitt frisk eller er skrevet ut hjem for videre behandling, denne epikrisen kalles utskrivning. Den gir anbefalinger for videre behandling av pasienten. Det utarbeides en post mortem epikrise for den avdøde pasienten, hvor dødsårsaken fastslås. Med visse intervaller under sykdommen, vanligvis en gang hver 10.-14. dag, kompileres en ekstra epikrise, som kalles en trinnvis epikrise.

Formen for en post-mortem epikrise i poliklinisk kort

I alle fall bør utskrivningssammendraget inneholde et faset behandlingsforløp, som gjenspeiler årsakene og resultatene av legers intervensjon og bruken av visse metoder for å påvirke pasienten. Betydningen av epikrisen Epikrisen er det viktigste medisinske dokumentet som lar leger ved ulike avdelinger "smertefritt" utveksle data. I tillegg er dette dokumentet et verktøy for å overvåke pasientens helsetilstand. Epikrisen er spesielt viktig for de pasientkategoriene som har problemer knyttet til det kardiovaskulære systemet, onkologi, mentalitet, tuberkulose og kjønnssykdommer. Derfor bør pasienter som har noe med denne gruppen å gjøre være oppmerksom på tilstedeværelsen av en epikrise ved utskrivning. Det er også verdt å merke seg at epikrisen er et medisinsk dokument, hvis innhold ikke er gjenstand for offentlig offentliggjøring og er beskyttet av medisinsk hemmelighold.

FÅ EN GRATIS JURIDISK KONSULTASJON PÅ TELEFON:

MOSKVA OG MOSKVA REGIONEN:

REGIONEN SINT PETERSBURG OG LENIGRAD:

REGIONER, FORBUNDSNUMMER:

Medisinsk journal over innlagte pasienter – hva er elektronisk journal?

Til tross for at det 21. århundre er på tunet, gir det juridiske rammeverket som styrer russernes helse fortsatt ikke en klar formulering av hva som menes med journaler. I mellomtiden er det faktisk i det at hele historien til en enkelt person, og generelt - til hele nasjonen, bør gjenspeiles. Og ethvert korrekt utfylt innleggelseskort bør bli regelen.

Medisinsk dokumentasjon inkluderer et datasystem av etablert form, som er designet for å registrere hele komplekset av informasjon om hver enkelt person som har gjennomgått:

• forebygging;
• sanitær hygiene;
• diagnostikk;
• behandling.

Alle medisinsk dokumentasjon delt på:

• regnskap og oppgjør;
• rapportering;
• regnskap.

Det er til journalen det polikliniske legekortet hører hjemme.

Hvorfor kreves det medisinsk kort?

For å ha en ide om hva slags dokumentasjon dette er, er her et prøveutdrag fra pasientens polikliniske kort i enhetlig form. Den inneholder beskrivelser av:

• diagnostiserte diagnoser;
• anbefalinger for behandling;
• pasientens tilstand på tidspunktet for introduksjonen.

Hver spesialist vil kalle en slik journal det viktigste dokumentet til enhver medisinsk institusjon. Tross alt kan verken han eller menigheten hans klare seg uten ham. Og fra riktig fylling av kortet kan det vise seg godt eller dårlig fremtidig liv tålmodig. Dette inkluderer etterforskning av en sak i en sivil eller strafferettslig domstol. Alle typer ekstrakter, som er grunnlaget for et poliklinisk kort, kreves for:

• gjennomføre en rettsmedisinsk undersøkelse;
• beregninger av mengden av tjenester som tilbys, i henhold til den medisinske forsikringskontrakten;
• undersøkelse av kvaliteten på tjenestene som ytes.

Det er denne prøveapplikasjonen for et utdrag fra et poliklinisk kort som kan være nødvendig for de ovennevnte handlingene.

Online tilgjengelighet

På Internett kan du enkelt finne en enhetlig form for ethvert dokument. Regelverket til det føderale helsedepartementet gir en fullstendig beskrivelse av utfylling av dokumenter. Dermed er det ikke vanskelig å laste ned en prøve av en pasients polikliniske kort og fylle det ut riktig. Å kompilere og fylle ut dokumentasjon i elektronisk format er et betydelig skritt mot å lage en enkelt database som medisinske institusjoner, så vel som interesserte enkeltpersoner og organisasjoner, kan bruke i nesten ubegrenset form. En slik elektronisk journal hos en poliklinisk pasient øker tilgjengeligheten til åpne informasjonskilder.

Blant dokumentene på nettet i elektronisk format er et poliklinisk kortskjema 025 / y-04, det lastes ned gratis og tildeles hver pasient. På nettet kan du finne eksempler på utfylling av dette dokumentet. Helsedepartementet kaller etter sin ordre et dokument av denne formen for det medisinske hoveddokumentet for en poliklinisk medisinsk institusjon. Ikke mindre viktig er medisinsk kortskjema 026 / y-2000, den elektroniske versjonen er også lett å finne på Internett. Her legges også poliklinisk kort til pasienten: beskrivelse, skjema, prøve og utdrag, noe som i stor grad letter arbeidet til personalet.

Gjør arbeidet enklere og forener poster

Nye regnskapsskjemaer inneholder mye mer informasjon, og i de stillingene som skal fylles kreves en detaljert spesifikasjon fra spesialist. Og hvis tidligere post-mortem-epikrisen i poliklinisk kort, som en prøve er gitt her, kunne være av vilkårlig karakter, kreves det nå enhetlig informasjon fra legen. Dette bidrar også til å forbedre konsistensen i arbeidet til en medisinsk institusjon, åpenheten av informasjon og øke tilgjengeligheten til databasen i ovennevnte, så vel som andre tilfeller. Eksempelvis gis en prøve på å skrive en posthum epikrise i et poliklinisk kort i den formen som de nye reglene krever.

Følgende oppføringer må gjøres:

• konsultasjoner gitt av høyt spesialiserte leger og avdelingsledere;
• resultatene av møtene holdt av CWC;
• om passasje av røntgenstråler, med rapportering på hvert bilde;
• om diagnostisering i formatet som kreves av den 10. internasjonale kvalifiseringen.

Åpenbart, med innføringen av den mest komplette standardiserte informasjonen, blir journalen til en innlagt pasient et upåklagelig kompilert dokument.

For tiden er en elektronisk database tilgjengelig for hver medisinsk institusjon, avhengig av profil, struktur eller spesialisering. Her, for eksempel prøve 043 / for et tannpasientkort, i tillegg til denne retningen har de relevant dokumentasjon:

• narkologi;
• psykiatri;
• psykologi;
• dermatologi;
• onkologi

og andre retninger. Her er en annen prøve - dette er skjema 003 / for journalen til en innlagt pasient, en prøve som er tilgjengelig elektronisk.

I tillegg til informasjonen som er plassert på de indre arkene, bør langsiktig informasjon inneholdes i den. Den ligger på tittelsiden og inneholder:

• passdata;
• blodtype, inkludert informasjon om Rh-faktoren;
• data om sykdommer og reaksjoner på allergener;
• ekspertuttalelser;
• informasjon om forebyggende undersøkelser;
• informasjon om legemidler som inneholder legemidler som tidligere er foreskrevet til pasienten.