Резултатите от изгаряне зависят от много причини, основните от които са дълбочината на изгарянето, неговата площ, местоположение и възрастта на пациента. Важна е активна и целенасочена програма за лечение. В резултат на това редица уволнени от лечебно заведениепациентите получават пълно възстановяване без дисфункция на засегнатите части на тялото. Този резултат обаче настъпва само след спонтанно излекуване на повърхностни изгаряния или активно хирургично лечение на ограничени дълбоки изгаряния. Обикновено се развиват жертви с обширни изгаряния различни усложнения, които впоследствие причиняват частична или пълна загуба на трудоспособност и често лишават жертвата от възможността да се грижи за себе си.

Пациенти, които са претърпели болест на изгарянеи тези, изписани от болницата със зараснали рани, в повечето случаи не могат да се считат за напълно възстановени, тъй като имат голямо разнообразие от нарушения на централната нервна система, вътрешни органи, особено опорно-двигателния апарат, което значително ограничава способността им да работят.

Изгарящата болест причинява голям брой хора с увреждания. Според Всесъюзния център за изгаряне, веднага след изписването от болницата, 6,9% от всички лекувани са признати за инвалиди [Fedorova G. P. et al., 1972]. Те са разпределени по групи инвалидност, както следва: I група - 56,5%, II група - 40,5%, III група - 3%. Причините за увреждането бяха незарастващи рании язви, след изгаряне белег деформациии контрактури (68,6%), 19% от пациентите са с нарушена функция на ръцете, а 9% са с ампутация на крайници. Сред хората с увреждания 82% са хора в трудоспособна възраст (от 20 до 49 години). В дългосрочен план (3-10 години) 69% от тези, които първоначално са имали увреждания, остават инвалиди; при повечето от тях (71%) степента на увреждане намалява, т.е. те преминават от група I и II към III. Ето защо се нуждаят реконвалесцентите от изгаряне диспансерно наблюдениеи по-нататъшно рехабилитационно лечение, насочено към връщането им на работа.

Деформациите на белези след изгаряне са късни усложнения на изгаряния и се срещат доста често [Dolnitsky O.V., 1971; Повстяной Н. Е., 1973; Вихриев Б. С., Бурмистров В. М., 1981]. При локализиране на белези в областта на ставите се развиват деформации, контрактури и анкилози, водещи до различни дисфункции на крайниците. Приблизително 75% от реконвалесцентите са показани за лечение на белези с помощта на консервативни методи, а 40% от възрастните и около 35% от децата, претърпели дълбоки изгаряния, се нуждаят от реконструктивно хирургично лечение [Agracheva I. G., 1956; Казанцева Н.Д., 1965; Мухин М.В., 1969; Коляденко А. П. и др., 1980; Юденич В.В., 1981].

Заздравяването на раната от изгаряне преминава през определени етапи, чиято продължителност и характер зависят от много причини, главно от дълбочината на изгарянето, неговата площ и степента на замърсяване на раната от изгаряне с микроби.

N.I. Krause през 1942 г. идентифицира 2 възможности за заздравяване на рани. При вариант I, при узряване на гранулациите и свиване на раната поради образуването на белег, едновременно настъпва нейната резорбция по периферията. Епителизацията настъпва, след като ръбовете на раната се сближат до 1 - 1,5 см. При такова заздравяване остава тесен, мек, подвижен белег и дефектът на раната се затваря чрез изместване на непокътнатата околна кожа върху него. При вариант II узряването на гранулациите не е придружено от резорбция на получения белег. При редица пациенти белегът става патологичен, придобивайки келоиден или хипертрофичен характер.

Според наблюденията на V. S. Dmitrieva (1955), честотата на образуване на келоиди след изгаряния е 12 - 21%. Л. Г. Селезнева (1975) ги наблюдава при половината от изгорените, лекувани в болница, Л. А. Болховитинов и М. Н. Павлова (1977) - само при 6 - 8%. Много автори правят образуването на келоиди зависимо от площта на изгарянето, неговата дълбочина и продължителността на лечението [Dmitrieva V.S., 1955; Селезнева Л. Г. и др., 1963]. Известно е, че келоидите често се появяват на мястото на не много често срещаните повърхностни изгаряния от II степен - 111А (фиг. 1).

Ориз. 1. Ограничен келоиден белег след повърхностно изгаряне на шията.

Келоид (гръцки kele - тумор и eidos - външен вид, сходство) - вид плътен растеж съединителната тъкан, като придобива вид на туморна формация. Келоидният белег се характеризира с бучки, плътност, рязко издигане над повърхността на здравата кожа, розово и понякога червено с цианотичен оттенък. Пациентите отбелязват болка, сърбеж и чувство на напрежение. Белегът е по-широк от основата си и виси над здравата кожа по краищата. Келоидите в повечето случаи имат вид на единични тумори с ярко розов цвят, плътна консистенция, издигащи се над повърхността на околната кожа с 0,5 - 2 см. Понякога те се появяват без видими причини, което дава основание да се мисли за предразположеност към образуване на келоиди при индивидите.

Има предположение за по-честото образуване на келоиди при хора с тъмна кожа и при представители на раси с тъмен цвяткожа, чиито меланоцити показват по-голям отговор на меланоцит-стимулиращи хормони. Келоидите се откриват най-често в области с най-висока концентрация на меланоцити и рядко по дланта и ходилото. Наблюдавано е, че честотата на образуване на келоиди е по-висока по време на периоди на повишена физиологична активност на хипофизната жлеза, като по време на пубертета и бременност. J. Garb, J. Stone (1942) разглеждат келоида като пролиферация на фиброзна тъкан, произлизаща от субпапиларния слой на белега и развиваща се в резултат на нараняване. R. Mancini, J. Quaife (1962) описват келоида като следствие от доброкачествена пролиферация на съединителната тъкан и го включват в групата на локалните първични лезии на съединителната тъкан от вроден или придобит характер. A. Policar и A. Collet (1966) смятат, че развитието на келоиди се дължи на специфична "келоидна конституция", проявяваща се не само в необичайния ход на раните, но и в хипертрофирана фиброзна реакция към всички възпаления, както при различни органи, и в кожата.

Келоидните белези са покрити с равномерен слой епидермис без израстъци в подлежащите слоеве на дермата. Удебеленият епидермис в целия белег запазва приблизително еднаква структура на всички слоеве. В базалния слой няма пигментни клетки, зародишният слой се състои от големи клетки. Самият келоид има 3 слоя: субепидермален, „зона на растеж“ и дълбок. Тесният субепидермален слой се състои от диференцирани фибробласти и снопове колагенови влакна, които тук са 2 пъти по-дебели (40 - 80 nm; 400-800 A), отколкото в здравата кожа. Броят на фибробластите в този слой е 23–72 клетки на зрително поле. При активно растящи келоидни белези ширината на "зоната на растеж" е 5-10 пъти по-голяма от ширината на субепидермалния слой на белега. Преходът към дълбоките слоеве на белега е постепенен, тъй като долните слоеве на „зоната на растеж“ се образуват от по-зряла тъкан от горните. В "зоната на растеж" броят на фибробластите достига 60-80 и дори 120-150 клетки на зрително поле, което е 2-3 пъти повече, отколкото при хипертрофираните белези и 3-5 пъти повече, отколкото при обикновените белези.

Изследвайки патоморфологичните особености на развитието на съединителната тъкан при нарастващи след изгаряне келоидни белези, могат да се разграничат две групи признаци. I включва характеристиките, присъщи на нормалната тъкан: правилната последователност на диференциация на фибробластите, стабилността на молекулярната и субмолекулната структура на колагеновите фибрили; ko II - патоморфологични характеристики на съединителната тъкан келоидни белези: по-голям бройфункционално активни фибробласти и сред тях гигантски клетъчни форми; намаляване на функциониращите капиляри; наличието на полибласти в съединителната тъкан; мукоидно подуване на колагенови влакна; липса на плазмени клетки в периваскуларни инфилтрати; по-малко, отколкото при обикновените белези, количеството мастни клеткии съдове [Yudenich V.V. et al., 1982]. Водещата клетъчна форма в съединителната тъкан на келоидните белези са функционално активните фибробласти с добре развит гранулиран ендоплазмен ретикулум и ламеларен комплекс.

При изследване на стари келоидни белези се открива намаляване на „зоните на растеж“. Това явление е придружено от намаляване на броя на фибробластите и техните дегенеративни промени. Колагеновите влакна стават по-плътни, зрели и частично дегенерират. В зрялата съединителна тъкан структурата на капилярите се нормализира, броят на мастоцитите се увеличава и плазмените клетки се появяват в периваскуларните инфилтрати.

Основният признак на нарастващ келоиден белег е наличието на незряла съединителна тъкан, образуваща „зона на растеж“, пълното отсъствие на еластинови влакна в „зоните на растеж“, което е още едно доказателство за незрялостта на съединителната тъкан [Джексенбаев Д. , 1968].

Юденич В.В., Гришкевич В.М.

По време на първоначалния преглед на пациенти с изгаряния, сериозни усложнения на изгаряния, например наранявания при вдишване, може да не се появят ясно. Следователно, ако има анамнеза за индикации за възможност (според механизма на нараняване) за изгаряне респираторен тракттрябва да бъдете изключително внимателни, когато изследвате пациента. През първите 48 часа след изгаряне често се появява хипонатремия, дължаща се отчасти на повишена секреция на антидиуретичен хормон (ADH) и хипотонична течност. При обширни дълбоки изгаряния, особено кръгови, трябва да се помни за възможността за развитие на синдром на отделението. Доплер пулсометрията има относителна стойност в този случай, тъй като изразеният компартмент синдром може да съществува доста дълго време, преди да започне да изчезва артериален пулс. Почти всички циркулярни изгаряния изискват разрези на естарици. Индикациите за фасциотомия обаче са редки, освен електрически изгаряния. Изгаряния по периферията на гръдния кош може също да изискват разрязване на есхара за подобряване на дихателната механика, особено при малки деца. Голямо значениеза предотвратяване на усложнения е необходимо ранно започване на хранене чрез сонда, което спомага за поддържане на нормално рН в стомаха и предотвратяване на кървене от горния стомашно-чревен тракт.

В повече късни дати, 7-10 дни след изгарянето, най-сериозното усложнение на изгарянето може да бъде сепсис, чийто източник по правило е раната от изгаряне. Тежкото инхалационно увреждане и сепсисът са особено неблагоприятна комбинация, която обикновено води до мултиорганна недостатъчност и смърт. Един често пренебрегван източник на сепсис може да бъде септичният тромбофлебит. развиващи се при 4-5% от пациентите с обширни изгаряния. Без лечение, смъртността от това усложнение се доближава до 100%. Ако се подозира септичен тромбофлебит, е необходимо внимателно да се изследват всички места, където преди това са били разположени венозни катетри. Аспирацията на съдържание от тези области, за съжаление, не помага при поставянето на диагнозата. Ако има най-малко изпускане в областта, където се намира катетърът, вената трябва да се отвори, за предпочитане с помощта на анестезия. Ако се получи гной, цялата вена трябва да се отстрани и раната да се остави отворена. При пациенти със септично изгаряне също е необходимо да се помни възможността за развитие на сепсис, свързан с постоянното присъствие на катетеризиращи линии във вените. Бъбречната недостатъчност може да усложни изгарянето в резултат на реанимация, неадекватни мерки, сепсис или токсични ефекти на миоглобин или лекарства. Хипертонията е проблем, който се среща почти изключително при изгаряния детство. Може да се появи веднага след изгаряне или след значителен период от време (до 3 месеца) след пълното затваряне на раните. Причина това усложнение, очевидно, е повишена секреция на ренин. Лечението е с фуроземид (Lasix) и хидралазин (Apressin). Хипертонията може да бъде доста тежка и понякога, ако не се лекува, води до неврологични разстройства.

След като раните се затворят, може да възникне проблем, който е доста сериозен, а именно пациентите често се чешат толкова яростно, че разкъсват местата на донора и местата, където са трансплантирани, които вече са зараснали. За съжаление няма надеждни ефективни средствапротив сърбеж от изгаряния. Дифенхидраминът и хидроксизинът (атаракс) в комбинация с овлажняващи кремове и използването на притискащо облекло могат да помогнат до известна степен. Децата са склонни към развитие на тежки хипертрофични белези. Използването на специално притискащо облекло и стриктното изпълнение на рехабилитационната програма може до известна степен да предотврати това усложнение.

Също толкова сериозно усложнение на изгарянията е хетеротопната калцификация, която може да бъде свързана с прекаляване, което понякога води до кръвоизливи в меки тъканипоследвано от калцификация на хематоми. В литературата дори има съобщения за развитие на злокачествено заболяване на белези от изгаряне много късно след нараняване. Това усложнение на изгаряния, като правило, възниква в случаите, когато раните, затворени по време на лечебния процес, се отварят отново или се лекуват много лошо, бавно и дълго време.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Общи съображения

Има смисъл да се обединят всички важни усложнения на изгарянията и лечението на изгаряния, въпреки че много от тях вече са споменати в други глави, описващи специфични аспекти на изгарянията. Само чрез събиране на всичко в една глава този материал може да бъде систематизиран, за да се избегнат усложнения.

Определение

Усложненията на изгарянията могат да бъдат определени въз основа на описанието на идеалния ход на голямо изгаряне в случай на адекватно лечение, отговарящи на съвременните стандарти. Всяко отклонение от идеалния клиничен курс по дефиниция ще представлява усложнение. Например, през 19 век, когато все още не е съществувала концепцията за реанимация с течности и контрол на сепсиса, естественият ход на голямо термично изгаряне е бърза смърт, причинена от хиповолемия и шок или тежък сепсис, който се развива, ако пациентът остане жив няколко дни . Това беше естественият ход на изгарянето в онези дни, така че хиповолемията, шокът и сепсисът не бяха усложнения, а очаквани прояви. Днес, с наличните такива ефективни инструменти като възстановяване от изгаряне и контрол на инфекцията, появата на тези състояния вече не се очаква.

Методи за класификация

Няма консенсус за това как най-добре да се класифицират усложненията при изгаряне. Pruitt, въз основа на времето на възникване на усложненията, ги разделя на ранни и късни. Майер и Трънки базират своята класификация на факторите за лечение. Те предложиха да се разграничат 4 групи усложнения:

• причинени от самата вреда,
• причинени от неадекватно лечение,
• причинени от неизвестни фактори, обикновено сепсис,
• свързани с правилното лечение.

Много автори, включително изброените по-горе, използват основно класификацията системи на тялото, тъй като това се вписва добре в нашето дидактическо разбиране за функционирането на тялото и тактиката за грижи за проблеми. За по-лесно разбиране, класификацията на усложненията при изгаряне ще се основава на системите на тялото.

Има няколко фактори, определяне на времето и тежестта на различни усложнения, които възникват по време на изгаряне. Тези фактори включват:

Наличие на заболяване преди изгаряне: Пациентите със сърдечни заболявания вероятно няма да могат да понасят промени в течностите и ще страдат от белодробен отоки вероятно от инфаркт на миокарда поради хиповолемия и шок. По подобен начин пациентите с диабет ще реагират клинично на промени в серумната глюкоза.

Възраст.Младите пациенти са най-застрашени от усложнения по време на заболяването от изгаряне. Например при по-големите деца сърдечно-белодробният резерв е намален, докато при новородените, поради недоразвита бъбречна функция, този механизъм не работи толкова добре.

Етиология на изгаряния.Познаването на точния механизъм на изгаряне помага да се предскажат усложненията: дълбоките изгаряния на крайниците преди овъгляването вероятно ще доведат до съдова компресия, а сериозните електрически наранявания ще освободят хемохромогени.

Свързани щети.Подобно на заболяванията преди изгаряне, придружаващите заболявания повишават риска от усложнения по време на заболяването на изгаряне. Травмата на централната нервна система ще доведе до свързани гърчове и пареза. Интраабдоминалните и интраторакалните травми сами по себе си носят специфичен характер на усложнения.

Ефективно лечение.Ясното, ефективно, като цяло поддържащо лечение ще намали шансовете за тези усложнения и съответно, ако не се проведе поддържащо лечение, може да се очакват усложнения. Примери за обща поддържаща грижа, която ще намали появата на усложнения, са: адекватна оксигенация, поддържане на интраваскуларен обем и внимателно проследяване на серумните електролити и киселинния баланс.

Ефективно хирургично лечение.Докато общите мерки, взети за намаляване на усложненията, са важни, те трябва да бъдат комбинирани с ефективни. хирургични интервенции. Особено важно е ранното хирургично изрязване и покриване на рани от изгаряне, което в крайна сметка намалява инфекцията на раната.

За да сведете до минимум усложненията, трябва да имате предвид няколко ключови точки. Тези общи принципи ще бъдат обсъдени в главата за специфични органни усложнения.

Предотвратяване.Ключът към предотвратяването на усложнения е ясното разбиране на нараняването от изгаряне и променената физиология, която е резултат от изгарянето. Това знание помага за предотвратяване и избягване на възможни проблеми и усложнения. Както във всяка област на медицината, по-добре е да се предотврати заболяване, отколкото да се лекува.

Постоянно наблюдение.Бдителността и постоянното наблюдение на състоянието на пациента е от основно значение за поддържането на добра оксигенация и перфузия, като по този начин се намалява вероятността от усложнения. Без често проследяване на състоянието на пациента могат да възникнат усложнения, преди да бъдат адекватно предотвратени. Редовното и често наблюдение на пациента от хирурга и медицинската сестра ще елиминира възможните усложнения при пациенти с изгаряния.

Обща поддържаща грижа.Както бе споменато по-горе, мерките, насочени към общи грижи за поддържане нормално състояниепациентът ще има голяма полза от избягването на ненужни усложнения.

Лечение на съпътстващи заболявания.Необходимо е енергично лечение на съпътстващо заболяване или нараняване като средство за намаляване на усложненията.

Решителни терапевтични интервенции.При възникване на конкретно усложнение трябва ясно да се формулират и предприемат терапевтични, оперативни и неоперативни мерки. Само по този начин усложненията при изгаряне могат да бъдат елиминирани ефективно, тъй като обикновено усложненията при изгаряне се появяват внезапно и протичат бързо.

Всяко лечение има потенциални усложнения.В крайна сметка, когато се лекуват изгаряния и техните усложнения, винаги трябва да се помни, че всички терапевтични интервенции протичат с усложнения, които могат допълнително да влошат състоянието на пациента.

1. Течности, електролити и киселинни основи
2. Сърдечно-съдовата система
3. Дихателната система
4. Хематология
5. Стомашно-чревния тракт
6. Бъбреци
7. Хормонална система

хиповолемия.Неизбежните последици от нелекуваните деца с изгаряния са намален съдов обем, хипоперфузия и шок, тъй като изгарянето непременно води до увреждане на интрастициалните и интраваскуларните пространства и капилярите. Това явление се усложнява от факта, че течността също изтича поради циркулиращи медиатори. Нарушената физиология на загубата на течности е разгледана подробно в главата. Хиповолемията при изгаряния трябва да бъде напълно предотвратена чрез използване на една или друга надеждна формула за флуидна терапия. Въпреки това, ако имате работа с хиповолемичен пациент, трябва да оцените неговия статус на течности, преди да започнете лечението. Отчитането на обема и състава на течностите трябва да започне от момента на получаване на изгарянето. Клинично изследване на тъканен тургор, чувствителност, еластичност и др. важно, но още по-важно: жизнени показатели, обем на урината (в този случай катетърът е важен), CVP, хематокрит, серумен натрий, натриеви и калиеви йони и в екстремни случаи катетър Swan Ganz. С тази информация може да се предпише флуидна терапия за противодействие на хиповолемията. Състоянието на пациента изисква постоянно и продължително наблюдение до стабилизиране на състоянието му.

Хиперволемия.То е толкова опасно, колкото и хиповолемията, но в обратния смисъл и възниква поради прекомерно приемане на течности. Изчислението с помощта на някои формули води до претоварване с течности, например формулата на Parkland. Поради това бяха разработени формули за хипертонична реанимация. Пациентите със сърдечни заболявания и кърмачетата са много податливи на хиперволемия, която се проявява като белодробен оток в случай на прекомерно приложение на течности. В много случаи хиперволемията може да бъде избегната чрез внимателно изчисляване на процента и дълбочината на изгарянето, както и общо състояниеболен. По този начин можете да изберете подходящия режим инфузионна терапия. Избраният режим на лечение трябва да се провежда внимателно при постоянно наблюдение и да се променя, ако е необходимо. Ако прилагането на течности е било прекомерно и се появят признаци и симптоми на белодробен оток, тогава прилагането на традиционна доза Lasix, например, както и други диуретици и използването на вентилатор с положително налягане ще коригират ситуацията. Трябва да помним, че увредените от изгарянето капиляри продължават да пропускат и това е още един допълнителен канал за загуба на течност от тялото.

Метаболитна ацидоза.Това е най-често срещаното киселинно разстройство при пациенти с изгаряне и възниква по две причини. Или това е исхемия, дължаща се на лоша оксигенация, или лоша перфузия и хиповолемия води до натрупване на млечна киселина в тялото, което, ако защитната система се провали, ще нулира серумното рН до добре известни неблагоприятни ефекти. Това може да се избегне чрез постигане на добра оксигенация и перфузия. Корекцията изисква интравенозно приложение на натриев бикарбонат (50 ml 7,5% разтвор), едновременно проследяване на серумното pH и оптимален обем и перфузия. Втората причина е използването на мафенид ацетат (сулфамилон) като антимикробен агент върху раната. Първият метаболит на мафенида е инхибитор на карбоанхидразата, който кара дисталните тубули да задържат водородни йони, докато отделят калий. Организмът търси компенсация в свръхвентилацията, което води до компенсаторна респираторна алкалоза. Пациент с изгаряне в това състояние е изложен на риск, тъй като респираторният резерв е изразходван и дори малка степен на белодробно възпаление може да стане фатално за него. Тук е важен контролът и превенцията. Когато се използва мафенид, трябва да се измери киселинно-алкалното ниво и белодробния статус на пациента. Необходимо е да се определи екскрецията на калий в урината с последващо заместване. В този случай има смисъл да се прекъсне употребата на мафенид и баланс киселинно разстройствов тялото, без в същото време да влошава сепсиса в раната.

С изключение метаболитна ацидозаИма редица други отклонения в серумните концентрации на отделните електролити, които са клинично важни за изгорено дете.

Натрий- хипернатриемия възниква при неадекватно заместване на течности по време на острата фаза на лечението и може да доведе до увреждане на централната нервна система. Хипернатриемията може да се коригира с ограничаване на приема на сол и внимателна ресусцитация на течности с помощта на хипотоничен разтвор. Хипонатремия може да възникне поради прекомерно прилагане на течности с ниско съдържание на натрий, което може да доведе клинично до „водна интоксикация“ или синдром на неподходящо освобождаване на антидиуретичен хормон, при който гърчовете са най-честата проява. Хипонатриемията трябва внимателно да се коригира чрез прилагане на изчислен обем хипертоничен физиологичен разтвор.

калий- хиперкалиемията може да се дължи на прекомерно клетъчно увреждане (дълбоко овъглено изгаряне, електрическо изгаряне, исхемичен синдром), бъбречна недостатъчности понякога прилагане на аминогликозиди при пациенти с нестабилна бъбречна функция. Клинично хиперкалиемията се проявява в сърдечна аритмия, която води до смърт. Състоянието може да се коригира по следните начини:

• въвеждане на калций 10-20 ml от 10% разтвор като хлорид или глюконат,
• въвеждане на разтвор на глюконат и инсулин, който връща калия обратно в клетките - като се започне с 500 ml 10% глюкоза плюс 10-20 единици обикновен инсулин,
• прилагане на катионобменна смола (напр. каексалат) ентерално или като клизма,
• диализа - перитонеална или хемодиализа.

Хипокалиемия възниква, ако нуждата от заместване на калий не е удовлетворена, а ниските серумни нива на калий водят до сърдечни аритмии. Пациент с ниски нива на серумен калий става много чувствителен към ефектите на дигиталиса, което може да доведе до сърдечен блок. Това състояние може да се коригира чрез внимателно прилагане на разтвори, съдържащи калий.

калций- хипокалциемията не е често срещана при критично болни пациенти, но може да възникне при продължително лечение. Трябва да се разбере, че физиологично активна формакалцият е йонизирана форма, която съставлява 50% от общия циркулиращ калций. Хипокалциемията се проявява клинично под формата на тетания, аритмии и гърчове. Състоянието се коригира чрез интравенозно приложение на калциев хлорид или калциев глюконат.

Магнезий- хипомагнезиемия, появява се при продължително лечение, както и при състояния с нисък калций. Поради постоянните загуби и липсата на консумация на храна, клинични симптоми, като обща слабост, сърдечна аритмия. Хипермагнезиемията се коригира чрез ентерално или парентерално приложение на течности, съдържащи магнезий.

Фосфати- Хипофосфатемията е рядко усложнение при пациенти с изгаряне, но може да бъде опустошително, ако е свързано с бъбречна недостатъчност. Клинично при пациентите това се проявява с обща слабост, хемолиза, намалена способност за провеждане на кислород, конвулсии и кома. Това състояние трябва спешно да се коригира парентерално приложениефосфат 2,5 mg/kg за неусложнени остри промении 5,0 mg/kg за пациенти със симптоми.

Миокарден депресантфакторът по същество не е усложнение, а по-скоро очаквана промяна при пациенти с тежко изгаряне, която води до реално усложнение, ако не се вземат мерки за предотвратяването му.

Ефектът от този фактор се проявява като 50% намаление сърдечен дебитпрез първия ден след изгарянето, въпреки добрата реанимация с течности и нормалното налягане на вентрикуларното пълнене. Най-вероятно токсичният гликопротеин е резултат от изгорена кожа или промени в кръвните протеини.

Лечението изисква добра циркулаторна подкрепа чрез постигане на адекватен интраваскуларен обем, добра оксигенация и използване на ниска доза пресор (за предпочитане допамин), ако е необходимо.

Инфаркт на миокардаРядко се среща при изгорени деца, но може да възникне поради дълги периоди на намалена перфузия, исхемия и ацидоза. Такива състояния обикновено могат да бъдат избегнати с подходяща сърдечно-съдова подкрепа. Лечението се състои от възстановяване на сърдечно-съдовата стабилност и използване на традиционни лечения за инфаркт на миокарда, като кислород, намаляване на натоварването на сърцето, намаляване на болката и контролиране на хипертонията.

Застойна сърдечна недостатъчностСлучва се доста често при изгоряло дете и възниква поради прекомерно приемане на течности. Лечението е насочено към елиминиране на основната причина: намаляване на течностите, прилагане на диуретици в първия случай и лечение на сепсиса след това.

аритмииМалките деца и новородените са най-податливи. От това следва, че трябва постоянно да наблюдавате електрокардиограмата и сърдечните параметри. Произходът може да бъде както следва: електролитен дисбаланс, миокардна исхемия, миокарден инфаркт, ендокардит или предшестващи сърдечни проблеми. Лечението зависи от причината и естеството на аритмиите, но електролитите винаги трябва да се поддържат на нормални нива.

Остра хипертонияе синдром, който се среща при приблизително 10% от децата с големи изгаряния. Това най-вероятно се дължи на повишеното освобождаване на ренин от юкстагломеруларния апарат, който произвежда излишък от ангиотензин. Състоянието ще се влоши поради повишени нива на катехоламини и хронична симпатикова нервна стимулация. Усложненията, дължащи се на хипертония, включват гърчове и енцефалопатия. Лечението зависи от бързото разпознаване на причината и трябва да се използват антихипертензивни лекарства (напр. хидрализин 1,5 микрограма/kg 2 минути интравенозно и поддържан на 0,75-7 mg/kg/ден в 4 дози на всеки 6 часа).

Миокардит и ендокардитса следствие от инфекция, която може да усложни хода на острата фаза на изгарянето и да се появи изненадващо рано. Лечението изисква ранно идентифициране на състоянието и последваща специфично насочена интравенозна антибиотична терапия.

Увреждане на дихателните пътища.Горните дихателни пътища се увреждат от топлината и водят до оток, подуване и бързо развитие на обструкция. Лечението е ранна интубация.

Долните дихателни пътища се увреждат не от топлината, а от токсичните ефекти на дима и продуктите от горенето заедно с освободената киселина и други токсични компоненти. Ефектите на такива токсични компоненти водят до ексудативна пневмония или RDS при възрастни.

Аталектаза и пневмонияможе да възникне при пациенти с изгаряне на гърдите и с намалени признаци на движение и слаб кашличен рефлекс. Тези ефекти се усложняват от неадекватна грижа за дихателните пътища и засмукване. Пневмонията може да възникне в резултат на недостатъчна грижа от страна на медицинския персонал, но може да бъде предотвратена. При пациент, приемащ стероиди, пневмонията може да бъде фатална.

RDS- Това усложнение е по-често фатално усложнение при деца с големи изгаряния, особено ако самото то е инфектирано изгаряне. Общи последици от RDS:

• образуване на хиалинова мембрана в алвеолата,
• постепенно заличаване и натрупване, създавайки картината на „чернодробен бял дроб“,
• фиброза и окончателна загуба на тъкан,
• ако пациентът оцелее, сериозно белодробно увреждане.

Пневмотораксможе да е резултат от неправилно инсталиране на дихателния апарат, белодробно уврежданепо време на поставяне на субклавиален катетър или рефлукс на кръв от септичен бял дроб. Наличието на пневмоторакс изисква спешно лечение чрез поставяне на плеврален дренаж, за предпочитане не през изгорената повърхност.

ХидротораксСреща се при обгорено дете, обикновено в резултат на излишна течност по време на реанимация. Това също може да е следствие от преливане на течност в неправилно поставен субклавиален катетър. Хемотораксът протича с кървене от пункцията субклавиална вена. Лечението и в двата случая се състои в своевременно отстраняване на причината и аспириране на течност от плевралната кухина, за предпочитане през здрава тъкан.

Недостиг на кислород в кръвтае възможно фатално усложнение на изгаряне, като двете най-чести причини са или отравяне с въглероден окис, или неразпозната вродена хемоглобинопатия (напр. дефицит).

Усложнения по време на респираторни интервенции.

Неправилното поставяне на респиратора може да доведе до дихателен дисбаланс. В допълнение, лошо извършената механична вентилация може да причини баротравма на белите дробове с разрушаване на неговата архитектура, намален газообмен и пневмоторакс.

Интубацията може да доведе до обструкция на дихателните пътища поради лоша тръба или балон или чрез преминаване на тръбата твърде далеч и интубиране на главния бронх с последващо запушване на левия бял дроб. Трябва да се избягва трахеална или ларингеална стеноза, дължаща се на травма на тръбата и трябва да се използва подходящ размер на тръбата и ниско балонно налягане.

Ако изобщо е възможно, най-добре е да се избягва трахеостомията след продължителна интубация. Усложненията на трахеостомията включват тежка трахеална стеноза, тъканна инфекция на шията, травматична трахеоезофагеална фистула и масивно кървене поради ерозия на големи съдове.

анемиявъзниква при пациенти с изгаряния поради хемолиза, невъзстановяване на загубата на кръв след операция, загуба на кръв от самата рана, инфекция или депресия костен мозък(особено при пациенти с дълъг курс на лечение).

Левкопения- Това възможно усложнениев първите 24-72 след изгарянето. Временно и клинично незначимо намаление общи левкоцитиобикновено се свързва с локално приложениесребърен сулфадиазин. Левкопенията обикновено се появява по-късно и може да бъде предвестник на инвазивен сепсис, обикновено дължащ се на Грам-отрицателни микроорганизми.

Тромбоцитопениясъщо се появява в началото на заболяването. Това се наблюдава и при пациенти с изрязани рани, но некомпенсирани за кръвозагуба след операция. В късния стадий на заболяването появата на тромбоцитопения може да сигнализира за инвазивен сепсис.

Може да се случи коагулопатииот различни видове поради потреблението коагулационен фактор, незаместване на загуба на кръв или наличие на инвазивен сепсис. Дисеминираната вътресъдова коагулопатия е опустошителна, особено когато се появи на фона на голямо изгаряне или сепсис.

Поради несъответстващи кръвни групи, вирусна или бактериална инфекция и други реакции, проблеми с трансфузиятакакто при всеки пациент, получаващ кръвни продукти.

Разязвяване.Най-често срещаното стомашно-чревно усложнение при изгорели деца е кърлинг язви. При тези стресови язви кървенето варира от малък разряддо силно, но перфорацията в такива случаи е най-малко характерна. Болка от тези стресови язви също рядко се наблюдава при деца.

Стресовите язви могат да се образуват или в стомаха, или в дванадесетопръстника и често са множествени. Те обикновено се появяват през първата седмица или две след изгарянето, въпреки че могат да се появят още на втория ден след изгарянето.

Произходът на тези язви е неизвестен, но има няколко неща, които могат да бъдат свързани със стреса: повишена стомашна киселинност, хипотония, локална вазоконстрикция или високи циркулиращи нива на катехоламини. При пациенти с 50% изгаряне или повече, стресовите язви зависят от тежестта на изгарянето; при пациенти с по-малко от 50% изгаряния, язвите най-често са свързани с инвазивен сепсис.

Ефективната профилактика срещу стресови язви включва поставяне на назогастрална сонда и поддържане на рН 4,0 или по-високо с помощта на дози антиацид като алуминиев и магнезиев хидрохлорид (Maalox). Добра превантивна мярка е и храненето през сонда или през устата в подходящи дозировки. Ако профилактиката срещу язви започне веднага след приемането, това намалява риска от появата им при деца с 1%.

Лечението на кървене с неясен произход при изгорено дете трябва да бъде по-консервативно. Ваготомията и антректомията обикновено са достатъчни. Можете да направите предварителна гастродуоденоскопия. Операция при перфорирана язва се налага рядко и се извършва по спешност.

Чревна непроходимоствъзниква в първите дни при деца с процент на изгорена повърхност 25-30 или повече и може да стане потенциално опасен. Докато има движение в червата, трябва да поставите назогастрална сонда и по този начин да предотвратите регургитация на стомашно съдържимо и аспирация в трахеалното дърво.

Докато продължавате да лекувате обструкцията, трябва да поддържате електролитен и киселинен баланс, като замествате загубите според указанията. Пациентите с продължителна стомашна аспирация страдат от хипокалиемична метаболитна ацидоза.

От време на време динамичната обструкция имитира механичната чревна непроходимост. Тъй като обструкцията е по-честа при изгорените деца, отколкото механичната обструкция, трябва да се направи всеки опит за поставяне на точна диагноза преди започване на лечение.

Чернодробни променисреща се и при изгорели деца. По време на острата фаза на изгаряне настъпват чернодробни промени поради хемодинамични прояви, хипоксия и хипоперфузия, свързани с нисък сърдечен дебит. Тези промени се отразяват във високи нива на трансаминаза, алкален фосфат и билирубин, ниски нива на албумин и дълго протромбиново време. Веднага щом се подобри клинично състояние, тази форма на чернодробни промени също се подобрява. При инвазивен сепсис обаче чернодробните промени се влошават и могат значително да влошат клиничното състояние на дете със септично изгаряне.

Втората форма на чернодробна промяна е прекомерното хипералиментиране. Хепатомегалията възниква поради липогенезата и се появява в такива случаи редовно, придружена от патологична картина на холестаза и отлагане на мазнини в чернодробните клетки. Характерно за това състояние е повишаването на фракцията на серумния билирубин. Определянето на серумните трансаминази, алкалния фосфат и общия билирубин не е задължително. По-големите деца понасят чернодробните промени, свързани с хипералиментацията, по-добре от малките деца и новородените, при които те могат да прогресират до фатален изход.

Третата форма на чернодробна промяна, която може да възникне, е вирусен хепатит, обикновено хепатит B, в резултат на преливане на замърсена кръв и кръвни продукти. Хепатит С се предава и по кръвен път. Симптомите и на двете форми на хепатит B и C могат да се появят 4 седмици след трансфузията и нивата на серумните трансаминази ще се повишат рязко.

Възникват и други по-редки стомашно-чревни усложнения.

Синдром на горна мезентериална артерия (SVMA)рядко се проявява под формата на чревна непроходимост. При загуба на тегло и лошо хранене мезентериалната и ретроперитонеалната мазнина изчезва, горната мезентериална артерия се притиска и запушва третия участък дванадесетопръстникапо отношение на аортата. Синдромът на SVMA се проявява под формата на обилно жлъчно повръщане, особено ако детето е принудено да лежи за дълго времена гърба. В този случай се препоръчва да се промени позицията, за да се облекчи ефектът от SVMA, назогастралната аспирация и доставката. Подобно лечениев рамките на една или две седмици тези симптоми трябва да изчезнат. Необходимостта от операция е изключително рядка, но ако е необходимо, изборът пада върху процедурата дуоденоеюностомия.

Друго рядко усложнение е алкалотичен холецистит.Хипотонията и исхемията допринасят за утаяването на жлъчката в жлъчния мехур, както и продължителното хранене с хипералиментация. Директно дразнене поради утаяване на жлъчни соли или вторична инфекция ще доведе до остро възпаление на жлъчния мехур, което ще изисква хирургична намеса.

Други стомашно-чревни усложнения включват: Панкреатит, обикновено със симптоми, със същите физични и химични аномалии като при необгорени пациенти; язви на хранопровода, свързани със стресови язви или с продължителна назогастрална интубация; И чревни язвиили дебел или тънко черво, което се наблюдава и при пациенти на дългосрочно лечениеантибиотици или поради инфекция с Clostridium difficile.

Основните бъбречни усложнения са описани в главата "Бъбречно повлияване и грижи". По-долу ще бъдат изброени отново тези усложнения.

олигуриянай-често възниква при неадекватна инфузионна терапия. Може също да е признак на ранна бъбречна недостатъчност.

Загуба на електролит и киселинен дисбалансвъзниква поради увреждане на бъбреците различни причини: хипоксия и хипоперфузия; нефротични лекарства, като аминогликозиди; инхибитор на карбоанхидразата мафенид ацетат (сулфамилон). Различни видовеТакива нарушения са били обсъждани по-рано.

Миоглобинурия- Най-често срещаното заболяване при деца с обширни термични изгаряния, но е доброкачествено и самоограничаващо се, ако флуидната терапия се прилага внимателно. Масивната миоглобинурия поради дълбоко електрическо увреждане и остра бъбречна недостатъчност винаги е заплаха. Лечението на такова усложнение е обсъдено в главата "Електрическо увреждане".

Лекарствена нефротоксичноствъзниква поради употребата на аминогликозиди или амфотерицин В.

Камъни в бъбрецитеНе е типично усложнение за пациенти с изгаряне, те обикновено се появяват по-късно след възстановяване. Камъни в бъбрецитесъщо рядка проява с постоянна високо кръвно наляганепри изгорени пациенти.

Надбъбречна недостатъчност.При всички обгорени пациенти има бърза хормонална реакция, която засяга хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос. За тази реакция беше писано малко в главата "Метаболитни и хормонални промени". Тъй като тялото изисква нормалното функциониране на всички хормони и трофични хормони на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система, за да реагира на стрес, включително тежки изгаряния, всеки хормонален дефицит в тази система ще наруши оптималния отговор и ще намали вероятността за оцеляване. Пациентите с обширни термични изгаряния обикновено изпитват "адренална загуба" с намалено или липсващо отделяне на надбъбречен кортикален хормон, но това е слабо подкрепено теоретично. Докато надбъбречната недостатъчност обикновено се появява при някои пациенти с обширни изгаряния. Ролята, която играе, не е напълно ясна. Екзогенното приложение на стероиди в тези случаи не винаги е било ефективно.

Нормалната хормонална секреция от надбъбречната кора включва: кортизол (хидрокортизон), кортикостерон и алдостерон. Първите два са глюкокортикоиди, които имат важни ефекти върху метаболизма на глюкозата и протеините. Третият е важен адренокортикален минералкортикоид с ефект върху преразпределението и екскрецията на натрий и калий.

При тежки изгаряния, кортизолсе повишава бързо по време на първата фаза след изгаряне и остава повишен в продължение на няколко седмици до пълното излекуване. Освен това нормалните дневни колебания на кортизола изчезват при деца с изгаряния. Кортикостеронсъщо се увеличава през първите няколко седмици след изгарянето. В допълнение, доказано е, че възстановяването на съединителната тъкан се извършва нормално, когато нивата на кортикостерон са ниски, но процесът се нарушава, когато нивата на кортикостерон са високи. Алдостерондейства на същия принцип: бързо и значително се увеличава и изчезва, докато дневните колебания са в нормални граници.

Проучванията, насочени към изследване на определянето на уринарната екскреция на 17-хидроксикортикостероиди (продукт на разпадане на кортизола), показват неговото увеличение при пациенти с изгаряния, особено при септични пациенти. Тези резултати съответстват на определянето на плазмените нива на различни адренокортикоидни хормони при пациенти с изгаряне. Само малък брой пациенти са имали спад в нивата на 17-хидроксикортикостероидите, което показва състояние на относителна адренокортикоидна недостатъчност.

За да се определи наличието на максимална стимулация на надбъбречната кора, се използва тест за адринокортикотропен хормон (25 mg ACTH в 11,5 декстроза и вода, приложени в продължение на 8 часа). Повишената уринна екскреция на 17-хидроксикортикостероид показва положителна реакция към ACTH теста. Някои проучвания показват, че ACTH тестът е положителен при пациенти с умерени изгаряния, които оцеляват, но не и при пациенти с големи изгаряния, които умират. Последният случай (1) показва, че в групата без отговор 1/3 са починали, 1/3 са се подобрили след прилагане на екзогенен кортикостероид и 1/3 са се подобрили без прилагане на последния.

Надбъбречната недостатъчност не се проявява като усложнение при тежки изгаряния, но обикновено се среща при пациенти с големи изгаряния, влошавайки клиничното им състояние. Някои пациенти могат да се възползват от екзогенно приложение, но как да се определи кои пациенти и в кое време е най-добре да се направи това остава несигурно.

Неподходящ синдромосвобождаване от отговорностантидиуретичен хормон (ADH).При изгорени пациенти нивата на ADH се повишават през първите няколко дни след изгарянето и след това се връщат към нормалното, повишавайки се само след голяма операция или по време на сепсис. Действието на ADH е насочено главно към увеличаване на реабсорбцията на вода в дисталните бъбречни тубули. При нормална реакцияв отговор на хипонатриемия и увеличен съдов обем, освобождаването на ADH се потиска, което води до елиминиране на излишната вода и коригиране на натриевия и водния дисбаланс. От време на време при обгорени деца, както и при други заболявания (като тумори на панкреаса и белите дробове, увреждане на централната нервна система и някои хронични инфекции) системата не функционира правилно и се развива SNVAD.

SIAD се характеризира с хипонатриемия, хипоосмоларитет и увеличен съдов обем. Диагнозата се основава на концентрацията на урината по отношение на серумния осмоларитет. Кръвните тестове ще покажат нисък серумен натрий (обикновено 120 mmol/L), нисък серумен осмоларитет (под 270 mOsm/kg) и осмоларитет на урината, по-малък от максималната концентрация на натрий в разредена урина и по-голям от 20 mEq/L.

Основното лечение на SNVAH е ограничаване на течностите, докато натрият и осмоларитетът коригират своите стойности и механизмът за концентриране на урината се върне към нормалното. Могат да се използват и диуретици като фуроземид.

Хипергликемичен синдром.По време на заболяване от изгаряне може да възникне състояние, което се характеризира с високи нива на серумна глюкоза. Такива синдроми могат да възникнат поради няколко фактора, включително придобити преди това диабет, анормален отговор на кръвната захар към нараняване, наречен „стероиден диабет“, свързан с високи нива на глюкокортикоиди, панкреатит и панкреатична недостатъчност.

Особено увреждащ хипергликемичен синдром е наблюдаван при няколко деца с изгаряния и се характеризира с: глюкозурия, тежка некетотична хипергликемия (нива от 1500 mg/dL или повече), дехидратация и кома. Смята се, че комата е резултат от серумна хипертоничност и хипергликемия от инсулиногенния резерв на панкреаса. Лечението в този случай е да се намали прилагането на глюкоза заедно с инсулин и да се добави калий. Като превантивна мярка може да се използва изключване на въглехидрати от диетата за дълго време.

1. Б.Д. Коен и др. Относителен адисонизъм при пациенти с тежки изгаряния. Представено на годишната среща на Северното дружество на пластичните хирурзи. октомври 1992 г.

Местни симптомиизгарянията варират и зависят от степента.

Изгаряния първа степенпродължавам с асептично възпалениекожа: зачервяване, подуване, болка. Те се причиняват от персистираща артериална хиперемия и възпалителна ексудация. В областта на изгарянето кожата е рязко хиперемирана, леко подута и рязко болезнена (хиперестезия - повишена чувствителност към болка). След 3-4 дни горен слойЕпидермисът изсъхва, става по-тъмен и набръчкан и се лющи.

Изгаряния от втора степенсе характеризира с по-изразени възпалителни явления. Разширяването на капилярите и нарушаването на тяхната пропускливост е придружено от освобождаване на течност под епидермиса, поради което връзката между клетките на базалния и горния слой е нарушена, папиларният слой се запазва. Отокът на тъканите е по-изразен. Под епидермалния слой се натрупва серозен излив, който се отлепва и повдига епидермиса няколко минути след изгарянето. Появяват се мехурчета. Ако се запази целостта на ексфолирания епидермис, тогава мехурчетата постепенно се увеличават през първите 2 дни. През този период могат да се появят мехурчета

се появяват на места, където не са присъствали при първоначалния преглед. Дъното на пикочния мехур образува зародишния слой на епидермиса. Съдържанието на мехури от изгаряния е близко по състав до кръвната плазма. До края на първия ден в него се появяват левкоцити. Малък брой от тях се намират и в папиларния слой близо до космени фоликулиИ потни жлези. След 2-3 дни съдържанието на мехурчетата се сгъстява и става желеобразно. Съдържанието на мехурчетата обикновено е стерилно, но може бързо да се инфектира. Областта на изгаряне е по-болезнена, отколкото при лезии от първа степен. Заздравяването на изгаряния от втора степен обикновено настъпва в рамките на 7-14 дни.

При IIIA степен изгарянияповърхностният слой е засегнат на места

кожата, на места изгарянето се простира до цялата й дебелина, с пълна некроза на папиларния слой. В зависимост от вида на агента, причинил изгарянето, се образува повърхностна суха светлокафява или белезникаво-сива краста, която се откъсва от живите тъкани, за да образува демаркационен вал. Гнойно-демаркационното възпаление възниква на нивото на основата на съединителната тъкан

кожата. Топенето на крастата продължава 2-3 седмици. По това време повърхността на изгарянето придобива характерен вид: на фона на гнойно разтопена белезникаво-сива мъртва тъкан се появяват розово-червени кожни папили. На 3-та седмица появата на раната е много характерна: върху тънък слой гранулация се появяват множество острови на епителизация. В същото време епитела

расте и от страна на здравата кожа. Обикновено до края на 1-вия - средата на 2-рия месец изгарянията от III A степен, дори много обширни, са напълно

епителизирани. Изгаряния IIIB степенхарактеризиращ се с увреждане на целия папиларен слой на кожата и подкожна тъкан. Кожата е бледосива, на петна. Наблюдава се хипоестезия или пълна анестезия. Първичните клинични и морфологични промени се проявяват в три основни форми:

1) коагулация (суха некроза); 2) "фиксиране" на кожата под въздействието на топлина;

3) мокра некроза на втечняване.

Коагулационната некроза обикновено се появява при излагане на пламък или контакт с горещи предмети. Засегнатата кожа е плътна, суха, тъмночервена, кафява или почти черна. В района големи ставитя се набръчква, образувайки груби гънки. Зоната на хиперемия около лезията е тясна, подуването е сравнително слабо. Образуването на демаркационен вал и ограничаването на некрозата често завършват едва в края на 1-вия - средата на 2-ия месец и едва тогава настъпва пълното отхвърляне на крастата. Странно клинична формадълбоко изгаряне от III B степен е "фиксация" на кожата. Характерно е за така наречените дистанционни изгаряния, които възникват от интензивно инфрачервено лъчение. В този случай дрехите над изгарянето може да не се запалят. През първите 2-3 дни кожата

по-бледа и по-студена от околните тъкани, в обиколката се вижда тясна зона на хиперемия и оток. След 3-4 дни се образува суха краста. Мокра некроза се развива при опарване, понякога при тлеене на дрехи по тялото. Мъртвата кожа е подута и пастообразна. Гнойно-демаркационното възпаление в огнища на мокра некроза няма толкова ограничен характер, колкото е насочено към стопяване на мъртва тъкан. Раната се изчиства от мокра некроза 10-12 дни по-рано, отколкото със суха краста. По време на заздравяването на мястото на лезията се образуват груби, нискоеластични, бели келоидни белези.

IV степен изгарянияобикновено се появяват при продължителна термична експозиция в области, които нямат дебел подкожен мастен слой. Най-често се засягат мускулите и сухожилията, след това костите. По правило се наблюдава едновременно увреждане на три или повече различни тъкани, а в 13% от случаите настъпва сегментна смърт

крайници.

Клиничните симптоми на нараняване зависят от вида на термичния агент и обстоятелствата на нараняването, като се проявяват в различни форми. Първата форма се характеризира с образуването на плътна краста от тъмнокафяв или черен цвят. Във втората форма се отбелязва овъгляване. Третата форма на увреждане се наблюдава при продължително излагане на термични агенти с относително ниска интензивност, когато тъканната хипертермия не надвишава 50 ° C. Образува се белезникава кора с тестообразна консистенция. Под него и в обиколката рядко се изразява оток. Тези изгаряния не могат да се излекуват сами.

Често се налага извършването на дълбоки некректомии и дори ампутации.

БОЛЕСТ ОТ ИЗГАРЯНЕ.

Изгарянията причиняват комплекс патологични промени, покриване

почти всички жизненоважни системи, причиняващи изгаряне. Развива се в изразена форма

за повърхностни изгаряния на повече от 25-30% от телесната площ или дълбоки изгаряния на повече от 10%. При малки деца и възрастни хора изгарянето може да се развие и при по-малко обширни изгаряния (8-10% от повърхността на тялото). Тежестта, честотата на усложненията и изходът зависят главно от зоната на дълбокото увреждане. Общо (100%) изгаряне от първа степен и изгаряне от втора или трета степен на повече от 30% от повърхността на тялото се считат за критично състояние. Животозастрашаващи са и III B и IV степен изгаряния на лицето, гениталиите и перинеума, ако надвишават 10%, и изгаряния на крайниците с площ над 15%. За да се предвиди тежестта на изгарянето и неговия вероятен изход при възрастни N.

Франк предложи прогностичен индикатор, базиран на оценка на дълбочината и степента на лезията и изразен в произволни единици.

Показателят (индекс на Франк) се изчислява по формулата

И= Sn + 3 x Sr,

където Sn е сумата от площите на изгаряне от I, II, III степен, %; 3 - множител, като се вземе предвид прогностичната корекция; Sr е сумата от площите на изгаряния от III B и IV степен, %. Когато съм под 30 години, прогнозата е благоприятна, от 30 до 60 - относително благоприятна, от 61 до 90 - съмнителна и от 91 или повече - неблагоприятна. По време на протичането на изгаряне се разграничават четири етапа (шок от изгаряне, остра токсемия, септикотоксемия или сепсис и възстановяване).

ШОК ОТ ИЗГАРЯНЕ.

Шок от изгарянетрае от 1 до 3 дни при изгаряния

настъпва интензивна транссудация на плазма в тъкан, което води до

изразено подуване. Още в първите часове след обширно изгаряне количеството плазма в кръвта намалява с 25-33% - кръвта се сгъстява. Поради намаляване на кръвния обем и хемолиза, тъканната хипоксия се увеличава. Поради тези причини е необходима по-интензивна кислородна терапия и преливане на големи количества кръв и кръвозаместители. През първите 2-3 часа трябва да приложите 0,8-1,2 литра кръв или плазма, 1,5-2 литра изотоничен разтвор на натриев хлорид и до 1 л.

5% разтвор на глюкоза, до 1 литър реополиглюкин. Важно е

управление на болката (прилагане на наркотични вещества, антихистамини, провеждане на новокаинови блокади).

След това идва периодът остра токсемия,продължава до 10-15 дни след нараняване.Състоянието на пациентите зависи от степента, дълбочината и локализацията на изгарянето.При дълбоки, особено разпространени, изгаряния се появява гнойно-резорбтивна треска, най-често температурната крива е ремитираща, в форма на неравномерни вълни, до 38-39 ° C, чертите на лицето стават по-остри, очите „потъват“, устните са цианотични, кожата става сива и суха. Се появи главоболие, повръщане, гадене. Отбелязват се различни функционални нарушения на централната нервна система. Типични са разнообразните емоционални разстройства, нарушение на съня, психотични разстройства с дезориентация в случващото се. Психозите, които често се появяват още на 3-5-ия ден, имат опияняващ характер и се проявяват като делириум.

Период септикотоксемия,

чието начало съвпада във времето и патогенетично

свързано с началото на отхвърлянето на мъртва тъкан. Продължителността на този период варира и се определя от продължителността на раните от изгаряне. След тяхното зарастване или операция (възстановяване кожата) започва четвъртият период на изгаряне - възстановяване,което определя обратното развитие на нарушенията, характерни за изгарящата болест.

Септикотоксемия- третият период на изгаряне, който е разделен на две фази:

От началото на отхвърляне на краста до пълно почистване на раната за 2-3 седмици;

Фазата на гранулиращи рани до пълното им зарастване.

Клиничните симптоми са свързани с естеството на процеса на раната.

Първата фаза на сепсиса или септикотоксемията има много общо с периода на токсемия. Основният патогенетичен фактор, който определя клиничните симптоми, е резорбцията на продуктите от разпадане на тъканите и жизнената активност на микроорганизмите.

Състоянието на пациентите остава тежко

РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ

Ако изходът е благоприятен, започва четвъртият етап - реконвалесценция -последният стадий на заболяването, характеризиращ се с постепенно възстановяване на функциите, които преди това са били нарушени.Състоянието на пациентите се подобрява, появява се апетит и се увеличава телесната маса. Телесната температура се нормализира. Настроението се подобрява, кръвната картина се нормализира. „Състоянието” на вътрешните органи се стабилизира.

През този период ограничават лекарствена терапия, трансфузия

кръвозаместителите продължават. Извършва се присаждане на кожа. Обръща се голямо внимание физиотерапияи други рехабилитационни мерки.

ЛЕЧЕНИЕ НА ИЗГАРЯНИЯ:

Първа помощ - извеждане на пострадалия от зоната на пламъка, гасене
огън от дрехите. Повърхността на изгарянето може да се третира с алкохол. от
възможно е да охладите изгорената повърхност със струя студена вода, докато
изчезване на болката (в рамките на 15-20 минути) Приложете стерилни превръзки. Забранено е самостоятелно третиране на повърхността на изгарянето, пробиване или изрязване на мехури. За профилактика
се прилага шок наркотични аналгетици. При изгаряния от II-IY степен се провежда спешна профилактика на тетанус.
По време на периода на шок е възможно ранно започване на инфузионна терапия, повторно
кръв, плазма, кръвозаместители, реополиглюкин, наркотични аналгетици, невролептаналгезия. В периода на токсемия при изгаряне - детоксикационна терапия, кръв, плазма, полиглюкин, реополиглюкин, хемодез, лактазол, албумин, кристалоиди, натриев бикарбонат, разтвор на глюкоза. Със симптоми на анурия -
хемосорбция, изкуствен бъбрек, Lasix, Contrical.
В септичен стадий - лечение на сепсис: широкообхватни антибиотици
Specta, корекция на имунните сили - тималин, Т-активин, хормонална терапия.
ЛОКАЛНО ЛЕЧЕНИЕ НА ИЗГАРЯНИЯ.
Изгарянията от първа степен не изискват локално лечение.
Изгаряния II-IIIa степен: изгаряния на лицето - отворено лечение
ям аерозоли, масло от морски зърнастец. Изгаряния от киста - превръзки "ръкавица" с
водоразтворими мехлеми "Levosin", "Levomikol", "Dioxykol", "Mafenide-acetate", които трябва да се сменят след 2-3 дни. Изгаряния на торса и крайниците - превръзки с посочените мехлеми; при липса на нагнояване ги сменете след 3-5 дни, т.к. При честа смяна на превръзките гранулациите се увреждат. Когато раните се нагнояват, те трябва да се третират с разтвор на водороден прекис. Превръзките се отстраняват след обилно намокряне с антисептични разтвори, за да се предотврати увреждане на регенериращите тъкани.
нея. Дълбоки изгаряния IIIb-IY степен: първо - мокри превръзки
с антисептици, изсушаване на краста с вентилаторни нагреватели и лампи. При дългосрочно съхранениекраста (2-3 седмици), развива се субкадаверична супурация, която може да доведе до септични усложнения. За предотвратяването им са необходими ранна (4-5 дни), отложена (8-10 дни) и етапна (2-3 седмици) некректомия. Некректомията се извършва в операционна зала под анестезия. Получената рана се затваря с мехлемни превръзки, ало- и ксенотрансплант (т.е. кожна трансплантация). При ограничени дълбоки изгаряния струпата от изгаряне може да бъде отстранена чрез химическа некролиза с помощта на 40% маз салицилова киселина. Мехлемът се нанася за 2 удара, след което обелената краста се отстранява по време на превръзка под анестезия. При обширни изгаряния на торса лечението на пациента е по-добро на специални легла с въздушен поток тип Clinitron. Леглото представлява устройство под формата на голяма вана с дишаща торба, пълна със силиконови сфери с микронни размери. С масивно подаване на въздух в долна частмикросферите образуват флуидизиран слой - "псевдо-течност". По този начин, когато леглото работи, пациентът е потопен в „псевдотечност” на дълбочина приблизително 10 см. Изчислено е, че налягането върху повърхността на тялото е по-малко от - 10 mmHg. В допълнение, такова устройство дава възможност за по-равномерно разпределяне на натиска върху областите на тялото, които са в контакт с опорната повърхност (глава, гръб, сакрална област и пети), в резултат на което тъканите в тези области са по-добре наситени с кислород. По този начин, когато се използва конвенционално легло, напрежението на кислорода (pO 2) в тъканите на сакралната област на пациента е 15-20 mm Hg, а при работа на флотационната система на леглото Clinitron, pO 2 в тези тъкани се увеличава до 70 -75 mm Hg.

Дълбок термично уврежданекориците продължават да бъдат едни от текущи проблемиспешна и реконструктивна хирургия. Неслучайно тази тема е постоянно включена в програмата на всички конгреси на хирурзите в Украйна. Въпреки постиженията на комбустиологията, смъртността сред жертвите на изгаряния продължава да нараства през последните години. Главната причина смъртни случаиусложненията от рани от изгаряне и изгаряне остават. Този въпрос обаче се счита за недостатъчно проучен и съществуващите класификации на усложненията при изгаряне са условни.

Съобщението се основава на анализ на резултатите от наблюдението и изследването на 3746 жертви на изгаряния, които са били лекувани в Центъра по изгаряния в Донецк през последните 7 години. 1863 от тях (47%) са имали дълбоки дермални и субфасциални изгаряния от ___-_V степен, 1983 жертви са имали повърхностни дермални и епидермални изгаряния от ___-__ степен (според класификацията на дълбочината на изгарянията, разработена в клиниката и одобрена от XX конгрес на хирурзите на Украйна (Тернопол, 2000 г.) Болест на изгаряне се развива при 1015 пациенти (32,2% от всички хоспитализирани).

Изследването на етиологичните характеристики на субфасциалните наранявания (електрически ток, контактни термични и пламъчни изгаряния) при 326 пациенти позволи за първи път да се изясни тяхната патогенеза и да се идентифицират усложненията, които могат да възникнат само при изгаряния от четвърта степен. За ранна диагностикана пациентите са извършени усложнения от изгаряния и изясняване на естеството им специални прегледи: доплер ултразвук, флебография, селективна ангиография, електроневромиография, компютърна томография. Изследвахме системата за кръвосъсирване и антикоагулация; извърши хистологично, кристалографско изследване на биопсични проби от различни тъкани в областта на увреждане и паранекроза и бактериологично изследванеизпускане от рани.

При 1486 пациенти (39,7%) са идентифицирани различни усложнения от изгаряния, които са систематизирани и предложени от нас под формата на класификационна таблица (Таблица 1).

Усложненията на раните от изгаряне се разделят на първични, които възникват директно по време на нараняване, вторични, свързани с развитието на инфекция в раните и разпространението й в различни тъкани и органи, и късни усложнения, които възникват след заздравяване или хирургично затваряне на рани от изгаряне.

Усложнения на рани от изгаряне

Първичен термични усложнения, според нашите наблюдения, се развиват само с субфасциални изгаряния (IV степен) и се проявяват при 13,5% от такива жертви чрез овъгляване, мумифициране на меки тъкани и кости, коагулация с последваща тромбоза на главните артерии и вени. В някои случаи тези лезии се комбинират с механични увреждания: разкъсване на меките тъкани, отделяне на сегменти на крайниците, образуване на хематоми, фрактури и измествания на костите (фиг. 1). Причините за механично увреждане на мястото на изгаряне са: баротравма (по време на експлозии в затворено помещение), падане от височина със загуба на съзнание, механично действие на електрически ток (конвулсивно свиване на мускулите) и др. отбеляза, че механични повреди, комбинирани с изгаряния от трета и четвърта степен, могат да възникнат и във вътрешните органи ( интракраниални хематоми, пневмоторакс, руптура на белия дроб, тъпанчеи т.н.)

Първично развитие на тромбоза на големите съдове при високо напрежение електрически изгаряниянаблюдавани при 19 от 326 пострадали с изгаряния IV степен (5,7%) (фиг. 2).

Най-честият вид усложнения на раните от изгаряне са свързани с развитието и разпространението на инфекция. Това са вторични усложнения, възникнали при 37% от пациентите с различни усложнения на изгаряния.

Разделихме инфекциозните усложнения по анатомични критерии в зависимост от тъканите и органите, в които се развива и разпространява инфекцията (нагнояване).

При дълбоки изгаряния 4,4% от пациентите развиват ретикуларен лимфангит, който може да се появи още 3-5 дни след нараняване, дори при повърхностно изгаряне, особено ако първа помощ е предоставена неквалифицирана. Причинителят на инфекцията в такива случаи най-често е стафилокок, който расте под формата на сапрофитна флора върху непокътната кожа.

Трункалният лимфангит и лимфаденит са сравнително рядко усложнение на дълбоките изгаряния, чиято честота е около 1% от всички усложнения. Еризипелът се появява най-често при изгаряния на кожата, компрометирани от трофични нарушения, например в резултат на хроничен посттромбофлебитен синдром (PTPS) и др. Профилактиката и лечението на изгаряния лимфангит и лимфаденит се състои от внимателно почистване на рани, своевременно отваряне на напрегнати мехури, хигиенни вани, ултравиолетово облъчване, озонотерапия на рани, предписване на противовъзпалителни и антибактериални лекарства. Най-ефективният местни средстваЛечение на инфекции на рани от изгаряне и инфекциозни усложнения на болестта на изгаряне са 1% разтвори на йодопирон или йодовидон, препарати от сребърен сулфадиазин, цериев нитрат, хлорамфеникол, диоксидинов мехлем, банеоцин.

Целулитът при обгорени хора се развива, когато повърхностните дермални изгаряния се задълбочават поради вторична некроза в рани, с продължително консервативно лечениедълбоки изгаряния или след тангенциална некректомия при пациенти със затлъстяване (фиг. 3). Във всички случаи гнойният целулит се характеризира с персистиращ ход и при голяма площ (10-15% от телесната повърхност) съществува заплаха за живота на пациентите. Профилактиката на гнойния целулит е свързана с ранно и радикално оперативно лечение на дълбоки изгаряния. При пациенти със затлъстяване, операцията на избор при дълбоки дермални изгаряния трета степен е фасциалната некректомия. Лечението на гноен целулит при изгорени пациенти е комплексно: насочено е към коригиране на хомеостазата, имунитета, изсушаване на рани, последвано от радикална некректомия и автодермопластика. Напояването на повърхността на раната с озон има много по-бърз ефект положителен резултатпри лечение на целулит, което според нас е свързано не само с локалния, но и с общия имуномодулиращ ефект на озона.

Абсцесите в подкожната мастна тъкан се появяват главно при тежко обгорени пациенти с анергия или като проява на сепсис (метастатичен). От тук идва тяхната профилактика и лечение.

Свързано с увреждане и некроза на мускулите и фасциите при изгаряния от четвърта степен цяла линиягнойни усложнения. Некротична инфекция мускулна тъканобикновено се появява рано, 4-5 дни след субфасциално изгаряне, придружено от неприятна миризма от рани и интоксикация. В такива случаи можем да говорим за гнилостно топене на мускулите в рани, обикновено причинени от грам-отрицателна флора.

Гнойни течове и флегмони се развиват при пациенти в резултат на топенето на мъртвите мускули, разпространението на гной по обвивките на сухожилията и невроваскуларните снопове. Навременното разпознаване на такива усложнения е трудно, тъй като гнойните течове се намират под плътна, суха некротична краста и не се проявяват клинично с хиперемия, оток или флуктуация. Адекватната и навременна некротомия и фасциотомия са надеждна профилактика на тези усложнения (фиг. 4).

Гангрена на крайниците при изгорели пациенти се развива или в резултат на първично тотално увреждане на тъканите, което е рядко (в 1% от случаите), или най-често в резултат на тромбоза на големите съдове. В първия случай това се дължи на дългосрочно излагане на увреждащ агент по време на изгаряния с пламък, във втория - с електрически наранявания с високо напрежение. гангрена долните крайници 13 пациенти са наблюдавани за изгаряния от пламък. Острото развитие на тромбоза на брахиалната артерия, причинено от първична коагулация с електрически ток, доведе до развитие на гангрена на 18 крайника при 16 пострадали. трябва да бъде отбелязано че остро развитиеисхемия на проксималните крайници със смърт на голям набор от мускули (предмишница, рамо, подбедрица, бедро) много бързо води до тежка интоксикация и бъбречна недостатъчност. Възстановяването на жертвите в такива случаи е възможно само при ранна или дори първична ампутация на крайника (1-2 дни след нараняването). Извършването на некрофасциотомия може само да предотврати вторични промени в тъканите и да намали интоксикацията.

В механизма на възходяща тромбоза на артериите на крайниците, която обикновено се развива 1,5-2 седмици след изгаряне от четвърта степен, инфекциозният фактор несъмнено играе роля (7 наблюдения). Същото, но в по-голяма степен се отнася за възходящата флеботромбоза. Във всички случаи развитието на флеботромбоза на дълбоките вени на крайниците е свързано с инфекция. При 30 от 37 пациенти, при които е засегнат илеофеморалният сегмент, усложнението съвпада с катетеризацията на големия вена сафена. Профилактика и лечение на такива усложнения: антикоагуланти, антибиотици, спазмолитици, повдигнато положение и еластично бинтиране на крайника.

Арозивно кървене от рани се среща при 5% от жертвите на изгаряния от IV степен (16 пациенти) по време на отхвърлянето на некротична краста. Некротичната тъкан, както е известно, се отхвърля самостоятелно само чрез нагнояване. Следователно основната превенция на арозивното кървене е ранната некректомия и пластичното затваряне на рани, което не винаги е възможно при обширни термични и особено електрически изгаряния. В тази връзка е показано превантивно лигиране на артериите навсякъде. Освен това, в някои случаи арозивно кървене се появява още 3 × 4 дни след нараняване (3 наблюдения).

Увреждането на нервните стволове на крайниците при изгаряния от четвърта степен обикновено се комбинира с увреждане на кръвоносните съдове, сухожилията и мускулите, а клиничните им прояви се изразяват в загуба на двигателна и сетивна функция в съответните области.

Клиничните прояви на гнойна инфекция при остеонекроза се появяват няколко седмици или месеци след изгарянето (наблюдавани при 20 пациенти, 6,1% с изгаряния IV степен). Част от пациентите (8) вече са били хоспитализирани с признаци на остеомиелит, а при останалите (12) той се е развил по време на оперативно лечение. Гноен артрит на различни стави е отбелязан при 25 пациенти (7,7%). Остеомиелит и артрит се развиват при всички жертви и са локализирани в проекцията на рани от изгаряне; метастатичен артрит и остеомиелит не са наблюдавани при нашите пациенти. Предотвратяване на такива усложнения своевременно хирургично лечение резекция на кости, стави, реваскуларизация на остеонекроза.

Известно е, че хрущялната тъкан на ставните повърхности, когато е изложена, е особено податлива на инфекция поради лошо кръвоснабдяване. Най-упоритият и продължителен курс се характеризира с хондрит и перихондрит на ребрата и ушите (наблюдавани при 54 пациенти 2,8%) с изгаряния от III и IV степен. Разпространението на инфекцията в хрущяла, според нашите данни, става с течение на времето. В резултат на нагнояване на раната се появява подуване на тъканите около хрущяла, компресия на най-тънките съдове на перихондриума, исхемия, некроза на хрущяла и гноен хондроперихондрит. Профилактика на често възникващ хондроперихондрит на ушната мида ранен дренаж и катетеризация на рани с микроиригатори.

Инфекциозни усложнения на рани от изгаряне на вътрешните органи в редки случаи могат да се развият, когато те са директно увредени от термичен агент (наблюдавано при 4 пациенти с увреждане на плеврата и мозъчната тъкан). В по-голямата част от случаите инфекцията е вътрешни органиот рани навлиза по лимфогенен път. По отношение на честотата на такива усложнения, засягащи изхода от нараняване, едно от първите места се заема от пневмония, която е диагностицирана при 416 от нашите пациенти (12%). При дълбоки изгаряния пневмонията се развива почти 2 пъти по-често - при 22,7% от пострадалите (фиг. 5). При всеки осми от тях се наблюдава абсцесиране на белодробна тъкан. Предотвратяването на пневмония е преди всичко адекватна противошокова, антибактериална терапия, дихателни упражнения. Ендолимфният път на приложение на антибиотици, според нашите данни, е най-ефективен при лечението на пневмония, включително абсцесна пневмония.

За 7 години в клиниката са наблюдавани 216 пациенти с изгорен сепсис, което е 5,8% от всички лекувани обгорени пациенти. При дълбоки изгаряния обаче сепсисът се развива много по-често - в 12,1% от случаите. В същото време пътят на разпространение на инфекцията е различен или по-добре казано разнообразен сред обгорелите хора. Един от вероятните чести пътекиразпространение на инфекцията лимфогенно. При тежка болест на изгаряне няма съмнение за движението на жизнеспособни бактерии от чревния лумен в кръвния поток и мезентериалните лимфни възли. Характерна особеностсептичен фокус също е развитието на перифокален тромбофлебит. В резултат на бактериална тромбоемболия могат да възникнат други огнища на нагнояване от този източник, поддържайки септично състояние. Не трябва да забравяме и вероятността от развитие на ятрогенен катетърен сепсис.

Според нас класификацията на сепсиса, приета на Консенсусната конференция в Чикаго, изглежда спорна по отношение на болестта на изгаряне. За нас има смисъл да включим в тази класификация ранен сепсис при изгаряне, рецидивиращ сепсис при пациенти с изгаряне, както и да определим тежестта на сепсиса при изгаряне в зависимост от степента на полиорганна недостатъчност.

Ерозивно-язвен гастрит, гастродуоденит и колит се наблюдават, според нашите данни, при повечето жертви с тежко протичанеизгаряне и почти всички починали от него. Причината за увреждане на стомашно-чревната лигавица са нарушенията на микроциркулацията в органите и тъканите, които се развиват като основен симптом на изгарящия шок, а отключващата точка за възникването им са стресовите (хормонални) промени по време на изгаряне. В резултат на това може да настъпи перфорация на остра Curling язва (наблюдавана при трима пациенти - 0,2%). Много по-често при изгаряне се развива кървене от остри стомашно-чревни язви. При 86 от нашите пациенти протичането на изгарянето е усложнено от стомашно-чревно кървене, което е 8,1% от пациентите, претърпели изгаряне.

Анемията при изгорели пациенти е с полиетиологичен характер (хемолитична, токсична, постхеморагична, инфекциозна) и се проявява през всички периоди на тежко изгаряне.

Изтощението при изгаряне (рана), усложнение, характерно за периода на септикотоксемия, в съвременните условия се развива при изключително тежко болни пациенти или при жертви на изгаряне с умерена или тежка тежест, които са получили неадекватно и ненавременно лечение на шок, токсемия и септикотоксемия.

Третият вид усложнения на рани от изгаряне са късни усложнения, които се развиват по време или след заздравяване на изгаряния, по време на периода на възстановяване (фиг. 6). Почти всички пациенти, претърпели тежко изгаряне, се развиват хроничен пиелонефрит, хепатит и често миокардна дистрофия. При 60,3% от реконвалесцентите след дълбоки изгаряния са открити признаци на инвалидност, изразяващи се в нарушена функция на ставите и крайниците в резултат на цикатрициални деформации, контрактури и трофични нарушения. Всички тези пациенти са имали дерматит при изгаряне, екзема, много по-рядко (1,9%) PTFS и много рядко (0,2% от случаите) рак на кожата върху белези. Предотвратяване късни усложнениярани от изгаряне, няма съмнение, че ранните превантивни операции се извършват при обгорени пациенти (фиг. 7). Лечението на тези усложнения се състои в ранна рехабилитация на реконвалесценти, тяхното санаториално лечение и адекватна реконструктивна хирургична тактика.

По този начин систематизирането на усложненията от изгаряния и изгаряния създава предпоставки за профилактика и ранна диагностика на усложненията, което позволява да се подобрят резултатите от лечението на изгорени пациенти.