Резюме: Усложнения при термични и химични изгаряния. Локални усложнения след изгаряния

Резултати изгарянезависят от много причини, като основните са дълбочината на изгарянето, неговата площ, локализация и възрастта на пациента. Важна е активна и целенасочена програма за лечение. В резултат на това редица пациенти, изписани от болницата, получават пълно възстановяване без дисфункция на засегнатите части на тялото. Този резултат обаче настъпва само след спонтанно излекуване на повърхностни изгаряния или активно хирургично лечение на ограничени дълбоки изгаряния. Обикновено се развиват жертви с обширни изгаряния различни усложнения, които впоследствие причиняват частична или пълна загуба на трудоспособност и често лишават жертвата от възможността да се грижи за себе си.

Пациентите, които са претърпели изгаряне и са били изписани от болницата със заздравели рани, в повечето случаи не могат да се считат за напълно възстановени, тъй като имат голямо разнообразие от нарушения на централната нервна система, вътрешните органи, особено на опорно-двигателния апарат, което значително ограничава тяхната работоспособност.

Изгарящата болест причинява голям брой хора с увреждания. Според Всесъюзния център за изгаряне, веднага след изписването от болницата, 6,9% от всички лекувани са признати за инвалиди [Fedorova G. P. et al., 1972]. Те са разпределени по групи инвалидност, както следва: I група - 56,5%, II група - 40,5%, III група - 3%. Причините за увреждането бяха незарастващи рании язви, след изгаряне белег деформациии контрактури (68,6%), 19% от пациентите са с нарушена функция на ръцете, а 9% са с ампутация на крайници. Сред хората с увреждания 82% са хора в трудоспособна възраст (от 20 до 49 години). В дългосрочен план (3-10 години) 69% от тези, които първоначално са имали увреждания, остават инвалиди; при повечето от тях (71%) степента на увреждане намалява, т.е. те преминават от група I и II към III. Ето защо се нуждаят реконвалесцентите от изгаряне диспансерно наблюдениеи по-нататък рехабилитационно лечениес цел връщането им на работа.

Деформациите на белези след изгаряне са късни усложнения на изгаряния и се срещат доста често [Dolnitsky O.V., 1971; Повстяной Н. Е., 1973; Вихриев Б. С., Бурмистров В. М., 1981]. При локализиране на белези в областта на ставите се развиват деформации, контрактури и анкилози, водещи до различни дисфункции на крайниците. Приблизително 75% от реконвалесцентите са показани за лечение на белези консервативни методи, а 40% от възрастните и около 35% от децата, претърпели дълбоки изгаряния, се нуждаят от рехабилитация хирургично лечение[Аграчева И.Г., 1956; Казанцева Н.Д., 1965; Мухин М.В., 1969; Коляденко А. П. и др., 1980; Юденич В.В., 1981].

Заздравяването на раната от изгаряне преминава през определени етапи, чиято продължителност и характер зависят от много причини, главно от дълбочината на изгарянето, неговата площ и степента на замърсяване на раната от изгаряне с микроби.

N.I. Krause през 1942 г. идентифицира 2 възможности за заздравяване на рани. При вариант I, при узряване на гранулациите и свиване на раната поради образуването на белег, едновременно настъпва нейната резорбция по периферията. Епителизацията настъпва, след като ръбовете на раната се сближат до 1 - 1,5 см. При такова заздравяване остава тесен, мек, подвижен белег и дефектът на раната се затваря чрез изместване на непокътнатата околна кожа върху него. При вариант II узряването на гранулациите не е придружено от резорбция на получения белег. При редица пациенти белегът става патологичен, придобивайки келоиден или хипертрофичен характер.

Според наблюденията на V. S. Dmitrieva (1955), честотата на образуване на келоиди след изгаряния е 12 - 21%. Л. Г. Селезнева (1975) ги наблюдава при половината от изгорените, лекувани в болница, Л. А. Болховитинов и М. Н. Павлова (1977) - само при 6 - 8%. Много автори правят образуването на келоиди зависимо от площта на изгарянето, неговата дълбочина и продължителността на лечението [Dmitrieva V.S., 1955; Селезнева Л. Г. и др., 1963]. Известно е, че келоидите често се появяват на мястото на не много често срещаните повърхностни изгаряния от II степен - 111А (фиг. 1).

Ориз. 1. Ограничен келоиден белег след повърхностно изгаряне на шията.

Келоид (гръцки kele - тумор и eidos - външен вид, сходство) - вид плътен растеж съединителната тъкан, като придобива вид на туморна формация. Келоидният белег се характеризира с бучки, плътност, рязко издигане над повърхността на здравата кожа, розово и понякога червено с цианотичен оттенък. Пациентите отбелязват болка, сърбеж и чувство на напрежение. Белегът е по-широк от основата си и виси над здравата кожа по краищата. Келоидите в повечето случаи имат вид на единични тумори с ярко розов цвят, плътна консистенция, издигащи се над повърхността на околната кожа с 0,5 - 2 см. Понякога те се появяват без видими причини, което дава основание да се мисли за предразположеност към образуване на келоиди при индивидите.

Има предположение, че келоидите се образуват по-често при хора с тъмна кожа и представители на раси с тъмен цвят на кожата, чиито меланоцити показват по-голяма реакция на меланоцит-стимулиращи хормони. Келоидите се откриват най-често в области с най-висока концентрация на меланоцити и рядко по дланта и ходилото. Наблюдавано е, че честотата на образуване на келоиди е по-висока по време на периоди на повишена физиологична активност на хипофизната жлеза, като по време на пубертета и бременност. J. Garb, J. Stone (1942) разглеждат келоида като пролиферация на фиброзна тъкан, произлизаща от субпапиларния слой на белега и развиваща се в резултат на нараняване. R. Mancini, J. Quaife (1962) описват келоида като следствие от доброкачествена пролиферация на съединителната тъкан и го включват в групата на локалните първични лезии на съединителната тъкан от вроден или придобит характер. A. Policar и A. Collet (1966) смятат, че развитието на келоиди се дължи на специфична "келоидна конституция", която се проявява не само в необичайния ход на раните, но и в хипертрофирана фиброзна реакция към всички възпаления, както в различни органи и в кожата.

Келоидните белези са покрити с равномерен слой епидермис без израстъци в подлежащите слоеве на дермата. Удебеленият епидермис в целия белег запазва приблизително еднаква структура на всички слоеве. В базалния слой няма пигментни клетки, зародишният слой се състои от големи клетки. Самият келоид има 3 слоя: субепидермален, „зона на растеж“ и дълбок. Тесният субепидермален слой се състои от диференцирани фибробласти и снопове колагенови влакна, които тук са 2 пъти по-дебели (40-80 nm; 400-800 A), отколкото в здравата кожа. Броят на фибробластите в този слой е 23–72 клетки на зрително поле. При активно растящи келоидни белези ширината на "зоната на растеж" е 5-10 пъти по-голяма от ширината на субепидермалния слой на белега. Преходът към дълбоките слоеве на белега е постепенен, тъй като долните слоеве на „зоната на растеж“ се образуват от по-зряла тъкан от горните. В "зоната на растеж" броят на фибробластите достига 60-80 и дори 120-150 клетки на зрително поле, което е 2-3 пъти повече, отколкото при хипертрофираните белези и 3-5 пъти повече, отколкото при обикновените белези.

Изследвайки патоморфологичните особености на развитието на съединителната тъкан при нарастващи след изгаряне келоидни белези, могат да се разграничат две групи признаци. I включва характеристиките, присъщи на нормалната тъкан: правилната последователност на диференциация на фибробластите, стабилността на молекулярната и субмолекулната структура на колагеновите фибрили; ko II - патоморфологични характеристики на съединителната тъкан келоидни белези: по-голям бройфункционално активни фибробласти и сред тях гигантски клетъчни форми; намаляване на функциониращите капиляри; наличието на полибласти в съединителната тъкан; мукоидно подуване на колагенови влакна; липса на плазмени клетки в периваскуларни инфилтрати; по-малко, отколкото при обикновените белези, количеството мастни клеткии съдове [Yudenich V.V. et al., 1982]. Водещата клетъчна форма в съединителната тъкан на келоидните белези са функционално активните фибробласти с добре развит гранулиран ендоплазмен ретикулум и ламеларен комплекс.

При изследване на стари келоидни белези се открива намаляване на „зоните на растеж“. Това явление е придружено от намаляване на броя на фибробластите и техните дегенеративни промени. Колагеновите влакна стават по-плътни, зрели и частично дегенерират. В зрялата съединителна тъкан структурата на капилярите се нормализира, броят на мастоцитите се увеличава и плазмените клетки се появяват в периваскуларните инфилтрати.

Основният признак на нарастващ келоиден белег е наличието на незряла съединителна тъкан, образуваща „зона на растеж“, пълното отсъствие на еластинови влакна в „зоните на растеж“, което е още едно доказателство за незрялостта на съединителната тъкан [Джексенбаев Д. , 1968].

Юденич В.В., Гришкевич В.М.

Изгаряния- това е увреждане на телесните тъкани, което възниква в резултат на локално излагане на висока температура, както и различни химикали, електрически ток или йонизиращо лъчение.

Какво е изгаряне и тяхната класификация:

Юнайтед международна класификацияНяма изгаряния до момента. Най-важният прогностичен показател за изгаряния е дълбочината на увреждане на тъканите. IN различно времебяха предложени различни класификацииизгаряния в зависимост от дълбочината на увреждане: Boyer (1814) разработи тристепенна класификация; Kreibich (1927) предлага да се разграничат пет степени на изгаряния.

В Руската федерация от 1960 г. е приета четиристепенна класификация, според която в зависимост от дълбочината на увреждане на тъканите се разграничават изгаряния от първа степен, характеризиращи се със зачервяване и подуване на кожата; изгаряния от втора степен, при които върху засегнатите участъци от кожата се образуват мехури, пълни с бистра, жълтеникава течност; Изгаряния III степен, които се разделят на две групи (Изгаряния IIIа степен (дермални) се характеризират с увреждане на самата кожа, при което има частична некроза на кожата със запазване на елементи от дермата, т.е.
д. кожата не е засегната в цялата си дълбочина; при изгаряния от IIIb степен некрозата на кожата се простира до цялата й дебелина, а подкожният мастен слой също е частично или напълно засегнат с образуването на некротична краста); Изгаряния от IV степен, характеризиращи се с некроза не само на кожата, но и на подлежащите тъкани - мускули, кости, сухожилия, стави.

Въз основа на характеристиките на лечението изгарянията се разделят на две групи: изгаряния от I, II и II-Iа степен се класифицират като повърхностни, а изгаряния от IIIb и IV степен са дълбоки. При повърхностни изгаряния умират само горните слоеве на кожата и възстановяването на кожата в тези случаи се извършва самостоятелно, поради запазените елементи на кожата; Лечението на повърхностните изгаряния е консервативно. Дълбоките изгаряния (IIIb и IV степен) обикновено изискват хирургично лечение.
В клиничната практика жертвите обикновено имат комбинация от изгаряния с различна степен.

Причини за изгаряния:

В зависимост от причините се разграничават термични, химически, електрически и радиационни изгаряния. В зависимост от обстоятелствата, при които е възникнало термичното увреждане, изгарянията се делят на производствени, битови и военни. Според тежестта на лезията се разграничават белите дробове, умерена тежест, тежки и изключително тежки изгаряния.

Термичното изгаряне възниква в резултат на пламък, гореща пара, горещи метали, горящи газове или течности, лъчиста енергия или директен контакт с нагрят предмет или гореща течност. При термични изгаряния най-често се засягат повърхностните тъкани на тялото, но често се наблюдават и увреждания. респираторен тракт.

В случай на пожар, в допълнение към изгаряния, може да възникне отравяне с продукти на непълно изгаряне (обикновено въглероден окис) или други токсични вещества (например по време на горене синтетични материали).

Признаци на изгаряне в зависимост от степента:

В началния период на изгаряне локалните промени се проявяват клинично чрез серозно или серозно-хеморагично възпаление (изгаряне на дерматит), чийто резултат зависи от площта и дълбочината на лезията и естеството на увреждащия фактор.
Протичането на раната от изгаряне зависи преди всичко от дълбочината на лезията.

Изгаряния I и II степен възникват като серозно възпаление, обикновено не се наблюдава нагнояване, след края на възпалението се наблюдава пълна регенерация (възстановяване) и заздравяване на раната от изгаряне доста бързо. При изгаряния от трета и четвърта степен се наблюдават следните процеси: тъканна некроза по време на изгаряне, травматичен оток, гнойно възпаление, постепенно почистване на раната от изгаряне от мъртва тъкан, образуване на гранулации, епителизация и белези.

Освен това, ако епителната обвивка при изгаряния от IIIа степен се възстановява поради запазените кожни елементи, тогава при дълбоки (IIIb и IV степен) изгаряния се отбелязва непълна регенерация поради смъртта на кожните придатъци и заздравяването на рана от изгаряне в тези случаи възниква поради маргинална епителизация и белези.

В допълнение към локалните промени, изгарянията причиняват комплекс от системни нарушения във функционирането на тялото. Изгарянията могат да възникнат предимно като локална лезия или под формата на изгаряне. При повърхностни наранявания при възрастни, заемащи до 10-12% от повърхността на тялото, или при дълбоки наранявания от 5-6% от повърхността на тялото, ходът на изгарянията обикновено е ограничен локални симптоми.

При по-честите изгаряния се наблюдават множество нарушения във функционирането на органи и системи, чиято съвкупност обикновено се нарича болест на изгаряне. При деца, възрастни и сенилни хора болест на изгарянеможе да се развие и с по-леки лезии. Тежкото изгаряне при възрастни се развива с повърхностни термични лезии, заемащи повече от 25-30% от повърхността на тялото и повече от 10% с дълбоки изгаряния. Тежестта на изгарянето, неговият изход, както и честотата на усложненията се определят преди всичко от зоната на дълбоко увреждане.

Протичането на заболяването от изгаряне се разделя на четири периода: шок от изгаряне, остра токсемия при изгаряне, септикотоксемия при изгаряне и период на възстановяване.

Шокът от изгаряне се развива предимно в резултат на болкови импулси от раната и термично увреждане на кожата и подлежащите тъкани. Острата токсемия при изгаряне се развива в резултат на интоксикация на тялото с продукти на разпадане на протеини, абсорбирани от изгорели тъкани. По време на периода на септикотоксемия водещият патогенетичен фактор, определящ клиничните симптоми, е резорбцията на продуктите на тъканно разпадане и жизнената активност на микроорганизмите.

Дълбочината на изгарянията до голяма степен зависи от естеството на термичния агент. При запалване на дрехи най-често се получават дълбоки изгаряния. В същото време моменталното действие е дори много високи температуриможе да се ограничи до повърхностно увреждане, което се наблюдава при избухване на горивни пари (бензин, газ). Горещата вода и пара са по-склонни да причинят повърхностни изгаряния при възрастни.

Трудно е да се предвиди дълбочината на изгарянето при нараняване с горещи вискозни течности - пластмаси или битум. Облеклото обикновено предпазва от изгаряния, но, например, вълнен плат, напоен с гореща течност, удължава времето на термично излагане и увеличава дълбочината на увреждането; изкуствените тъкани (като найлон или найлон) се топят при изгаряне и причиняват дълбоки изгаряния. По този начин дълбочината на изгарянето зависи не само от продължителността на термичното излагане, но и от вида на облеклото.

В допълнение към дълбочината на лезията, площта на лезията е от голямо значение за развитието на изгаряне. Има много начини за определяне на площта на повърхността на изгаряне. Тъй като дланта на възрастен е приблизително равна на 1% от повърхността на тялото му, „правилото на дланта“ може да се използва за груба оценка на площта на лезията. Броят на дланите, поставени върху повърхността на изгарянето, съответства на процента на засегнатата площ.

„Правилото на деветките“ също се използва широко в клиничната практика. Това правило се основава на факта, че площта отделни частиот тялото на възрастен човек е равен или кратен на 9% от общата повърхност на тялото. Според "правилото на деветте" повърхността на главата и шията е около 9%, един горен крайник - 9%, един долен крайник- 18%, предна повърхност на тялото - 18%, задна повърхностторс - 18%, перинеум - 1% от общата повърхност на тялото. В допълнение към правилата „длан“ и „деветки“ са разработени специални таблици за изчисляване на засегнатата повърхност на тялото, които обикновено се използват в съответните болници.

Симптоми на термични изгаряния:

1-ва (първа) степен:

За изгаряния от първа степен характерните симптоми са дифузно зачервяване и умерено подуване на кожата, появяващи се няколко секунди след изгарянето с пламък, вряла вода, пара или няколко часа след действието слънчеви лъчи. В засегнатата област се отбелязва силна пареща болка. В типичните случаи след няколко часа, а по-често в рамките на 3-5 дни, тези явления изчезват, увреденият епидермис се отлепва и кожата придобива нормалната си структура; Понякога на мястото на изгаряне остава лека пигментация.

2 (втора) степен:

Клиничната картина на изгаряния от втора степен е доста типична. Тяхната отличителна черта е образуването на мехурчета. Мехурчетата се образуват веднага или известно време след излагане на термичен агент. Ако целостта на ексфолирания епидермис не е нарушена, тогава размерът на мехурчетата постепенно се увеличава през първите два дни. Освен това през тези два дни е възможно да се образуват мехурчета на места, където ги е нямало при първоначалния преглед. Първо е съдържанието на мехурчетата бистра течност, който след това става мътен.

В типичните случаи след 2-3 дни съдържанието на мехурчетата се сгъстява и става желеобразно. След 7-10 дни изгарянията заздравяват без белези, но зачервяването и пигментацията могат да продължат няколко седмици. Понякога е възможно нагнояване в мехурчетата: в тези случаи течността, изпълваща мехурчетата, става жълто-зелена. Освен това едновременно се отбелязва увеличаване на подуването на тъканта около изгарянето и увеличаване на зачервяването. В по-голяма степен, отколкото при изгаряния от първа степен, при изгаряния от втора степен са изразени зачервяване, подуване и болка.

3 (трета) степен:

Изгарянията от трета степен обикновено се характеризират с образуване на краста. При изгаряния от IIIа степен могат да се образуват и мехури. При изгаряния от IIIа степен се образуват два вида краста: повърхностна суха светлокафява или мека и белезникаво-сива. При суха некроза кожата е суха, плътна, кафява или черна, нечувствителна на допир, с къдрици от плъзгащ се и изгорен епидермис. При влажна некроза, която най-често се появява под действието на вряла вода или пара, кожата е жълтеникава- сиво, подути, понякога покрити с мехури. Отпуснатата тъкан в областта на изгарянето и по периферията му е силно подута.

Впоследствие настъпва демаркация (отделяне) на мъртва тъкан, придружена, като правило, от инфекция и нагнояване. Отхвърлянето на краста обикновено започва след 7-14 дни, топенето му продължава 2-3 седмици. В типичните случаи изгаряния от степен IIIa, независимо от зоната на увреждане, епителизират до края на 1-ви до средата на 2-ри месец поради независими островни и маргинални процеси.

Изгаряния от степен IIIb (дълбоки) могат клинично да се проявят под формата на суха (коагулационна) некроза, мокра (коликвационна) некроза и така наречената фиксация на кожата. Под въздействието на пламък или при контакт с горещи предмети се развива коагулационна (суха) некроза: засегнатата кожа изглежда суха, плътна, кафява, тъмночервена или черна. В областта на големите стави кожата образува груби гънки и бръчки. Характерен признак на суха некроза е леко подуване и доста тясна зона на зачервяване около лезията.

Суха краста красива дълго времене се променя външно - точно до началото гнойно възпаление. Процесът на възстановяване под крастата започва още на 5-6-ия ден, но образуването на демаркационен вал (демаркация) и отделянето на зоните на некроза завършва едва в края на 1-вия - средата на 2-ия месец, когато пълното отхвърляне на краста се наблюдава. За разлика от повърхностните изгаряния, епителизацията при дълбоки термични лезии възниква само поради маргиналния процес и протича бавно, а независимата епителизация на дълбоки изгаряния е възможна само при много малки лезии (не повече от 2 cm в диаметър).

При опарване (по-рядко при тлеене на дрехи по тялото) се развива мокра некроза. Мъртвата кожа с мокра некроза е пастообразна, подута и отокът се простира отвъд повърхността на изгарянето. Цветът на кожата варира от бяло-розов, на петна до тъмночервен, пепеляв или жълтеникав. Епидермисът обикновено виси на петна, но понякога могат да се образуват мехури. За разлика от сухата некроза, при мокра некроза демаркационната линия не е толкова ясно изразена, възпалението се разпространява извън раната от изгаряне; Характерно е развитието на гранулации в областта на мокра некроза.

Почистването на рана от изгаряне с мокра некроза настъпва средно 10-12 дни по-рано, отколкото със суха некроза. При далечни (от латински distantia - разстояние) изгаряния, които се развиват от интензивно инфрачервено лъчение, възниква вид термично увреждане, така нареченото „фиксиране“ на кожата. Първо, при това излагане облеклото над изгарянето може да не се запали. Второ, изгорената кожа през първите 2-3 дни е по-бледа и студена от околните неувредени участъци. Около обиколката на лезията се образува тясна зона на зачервяване и подуване. Образуването на суха краста с този тип лезия се наблюдава след 3-4 дни.

Тъй като крастата се отхвърля, независимо от вида на некрозата, гранулационната тъкан става видима. С положителна динамика на процеса на изгаряне и адекватна терапиягранулациите са ярко розови, изпъкнали над нивото на кожата, едрозърнести, гнойно отделяне е оскъдно, процесът на епителизация се забелязва по ръбовете на раната от изгаряне. Следните признаци показват отрицателен ход на процеса на изгаряне: сиви гранули, отпуснати, плоски, доста сухи; повърхността на раната е покрита с гнойно-фибринозна плака; маргиналната епителизация се забавя или спира.

4 (четвърта) степен:

Най-тежките изгаряния - изгаряния от четвърта степен - се развиват най-често в анатомични области, които нямат ясно изразен подкожен мастен слой под въздействието на достатъчно дългосрочно термично въздействие. В този случай в патологичния процес последователно се включват мускулите и сухожилията, а след това костите, ставите, нервната и хрущялната тъкан.

Визуално могат да се появят изгаряния от IV степен:
образуването на плътна краста от тъмнокафяв или черен цвят;
овъгляване и последващо напукване на плътна и дебела краста, през разкъсванията на която се виждат засегнатите мускули или дори сухожилия и кости;
образуването на белезникава краста с относително мека консистенция, образувана в резултат на продължително излагане на ниска интензивност - до 50 ° C - топлинна радиация.

Характерно за изгаряния от IV степен е, че е почти невъзможно да се определят точно бъдещите граници на мускулната некроза в първите дни след нараняването, което се дължи на неравномерността на тяхното увреждане. Развитието на огнища на вторична некроза на външно непроменени мускули, разположени на значително разстояние от точката на прилагане на топлина, е възможно няколко дни след термично нараняване. Изгарянията от IV степен също се характеризират с бавно прогресиране на процеса на изгаряне (почистване на раната от мъртва тъкан, образуване на гранули), често развитие на локални (предимно гнойни усложнения) - абсцеси, флегмон, артрит.

Уврежданията на дихателната система се наблюдават, като правило, с дълбоки изгаряния с пламък на лицето, шията и гърдите. Термичният агент засяга пряко лигавиците на фаринкса, фаринкса и ларинкса, а увреждането на трахеята, бронхите и алвеолите се причинява от действието на продуктите от горенето. Обгореният изпитва затруднено дишане, дрезгав глас, рядко се развива механична асфиксия. При преглед се установява цианоза на устните, опелено окосмяване в носа, оток, хиперемия (зачервяване) и бели петна от некроза по лигавицата на устните, езика, твърдите и меко небце, задната стена на фаринкса. Впоследствие често се развива пневмония. Увреждането на дихателната система поради термични наранявания се равнява на увеличаване на площта на дълбоко изгаряне с 10-15% от повърхността на тялото.

Изгорена болест:

Протичането на заболяването от изгаряне се разделя на четири периода: шок от изгаряне, остра токсемия при изгаряне, септикотоксемия при изгаряне и период на възстановяване.

Шок от изгаряне:

Шокът от изгаряне продължава от 1 до 3 дни, той се заменя с период на остра токсемия, продължаващ средно 10-15 дни и постепенно преминаващ в септикопиемия. Началото на периода на септикопиемия съвпада с началото на отхвърлянето на мъртва тъкан, неговата продължителност варира и зависи от продължителността на заздравяването на раната от изгаряне. Периодът на възстановяване започва след заздравяване на кожата. При хора на млада и средна възраст шокът от изгаряне се развива, като правило, с изгаряния от II-IV степен на площ от повече от 15-16% от повърхността на тялото. Както при другите видове шок, по време на изгарящия шок има еректилна и торпидна фаза.

В първите минути, по-рядко часове след изгаряне (еректилна фаза), обща възбуда и двигателно безпокойство. Обикновено съзнанието на пострадалия е запазено. Втрисането е изразено мускулни тремориИзгорените пъшкат и се оплакват от болки в изгорените места. Има повишаване на кръвното налягане, учестяване на дишането и сърдечната честота. Телесната температура обикновено не се повишава, а при тежък шок се понижава. Тази фаза не винаги е достатъчно изразена.

След 2-6 часа фазата на еректилен шок се заменя с торпидна фаза - явленията на инхибиране излизат на преден план. В първите 1-2 дни жаждата е изразена. Често се наблюдава и е възможно гадене многократно повръщане, включително „утайка от кафе“, което показва стомашен кръвоизлив. От страна на дихателната система се наблюдава задух, в белите дробове се чуват сухи, а по-късно и мокри хрипове на фона на затруднено дишане. Нарушената бъбречна функция е характерна за изгарящия шок, който клинично се проявява с олигурия или анурия, а урината е наситено жълта или тъмнокафява.

Навременната терапия е от изключително значение, тъй като може значително да облекчи хода или дори да предотврати развитието на торпидната фаза на шока. В същото време допълнителното травматизиране на обгорелите хора и забавената медицинска помощ допринасят за развитието и по-тежкото протичане на торпидната фаза. Тежестта на клиничните прояви на шок от изгаряне се определя от дълбочината и площта на термичното увреждане, възрастта и общото здравословно състояние на жертвата и навременното и адекватно противошоково лечение. В зависимост от тежестта се делят на лек изгарящ шок, тежък и изключително тежък шок.

Лек шок от изгаряне се развива, когато общата засегната площ е не повече от 20% от повърхността на тялото, включително дълбоките - не повече от 10%. Съзнанието остава ясно, понякога се отбелязва краткотрайно вълнение. Кожата на засегнатите е бледа, жажда, мускулни тремори се отбелязват, " гъши пъпки", понякога има студени тръпки. Гадене и повръщане са редки. Пациентите често са спокойни, понякога възбудени, еуфорични. Дишането, като правило, не се увеличава, пулсът достига 100-110 удара в минута, артериално наляганеостава в нормални граници. Уринирането не е нарушено.

Тежък шок настъпва при дълбоки изгаряния, обхващащи повече от 20% от повърхността на тялото. Понякога при млади хора здрави хоратежък шок може да се развие със засегната област до 40% от повърхността на тялото. Тежкият шок се характеризира с тежко състояние на пациента. В този случай съзнанието често се запазва. Често има краткосрочен план психомоторна възбуда, последвано от летаргия. Кожата на неизгорелите участъци и видимите лигавици са бледи, сухи и студени на допир. Телесната температура обикновено се понижава с 1,5-2°C. Засегнатите изпитват втрисане, болка в областта на изгарянето, повишена жажда и много пациенти изпитват гадене и повръщане. Често е изразена акроцианоза (синьо оцветяване на краищата на тялото). Дишането е учестено, пулсът е 120-130 удара в минута, кръвното налягане се характеризира с нестабилност, но по-често намалява. Увреждането на бъбреците е изразено: намаляване на дневната диуреза (диуреза) достига 600 (олигурия), в урината се открива кръв.

Изключително тежък шок се развива с дълбоки лезии, заемащи 40% или повече процента от площта на тялото. Може да има краткотрайно вълнение, което скоро се заменя с летаргия и апатия. При изключително тежък шок съзнанието е объркано, но често остава запазено. Състоянието на пациентите е изключително тежко. Кожата е бледа, синкава, често със землист оттенък, студена на пипане, с мраморен оттенък.

Характерна е нетърпимата жажда - пострадалият изпива до 4-5 литра течност на ден, след което често се развива неудържимо повръщане. Телесната температура е значително намалена. Дишането е често, задухът и цианозата на лигавиците са изразени. Пулсът намалява до нишковиден и може да не бъде открит. Кръвното налягане се понижава значително (максимум - до 100 mm Hg). Развива се анурия, по-рядко се наблюдава олигурия. Изключително тежкият шок от изгаряне се характеризира с рязка хемоконцентрация (сгъстяване на кръвта) и намаляване на обема на циркулиращата кръв с 20-40%.

Изгарящият шок продължава от 2 до 48 часа, в редки случаи до 72 часа.При благоприятен изход и своевременно лечениепърво започва да се възстановява периферното кръвообращение, след което се нормализира уринирането.

Токсемия при изгаряне:

По време на периода на токсемия при изгаряне започват да се появяват симптоми на интоксикация. Състоянието на засегнатите зависи от площта и дълбочината на лезията, както и от локализацията на изгарянето. Здравословното състояние на пациентите с повърхностни изгаряния често остава задоволително. При дълбоки лезии се наблюдава треска, телесната температура се повишава до 38-39 ° C, наблюдава се възбуда, делириум, безсъние или сънливост, понякога мускулни потрепвания и крампи. В някои случаи е възможно развитие на кома. Развиват се артериална хипотония, миокардит. Най-важните симптоми на токсемия са бледност, треска, тахикардия и аритмии. От външната страна стомашно-чревния трактОтбелязват се жажда, сух език, понякога се наблюдава пожълтяване на склерата и кожата. Характеризира се с намален апетит, гадене, повтарящо се повръщане, пареза на червата или токсична диария. Токсемията при изгаряне продължава средно 10-15 дни и постепенно се превръща в септикотоксемия.

Септикотоксемия при изгаряне:

Изгорената септикотоксемия се развива най-често при дълбоки изгаряния, надвишаващи 5-7% от повърхността на тялото, или при пациенти с широко разпространени повърхностни термични лезии. Началото на септикотоксемия е пряко свързано с нагнояване, което обикновено се развива на 12-15-ия ден след изгаряне. Средно минават 2 или дори 3 седмици от началото на отхвърлянето на краста до почистването на раната от изгаряне. След това раната се запълва с гранули. Този период продължава, докато кожата заздравее или се подложи на хирургично (хирургично) възстановяване.

Състоянието на засегнатите в периода на септикотоксемия остава тежко - запазва се високата температура, интоксикацията е изразена. Клинично, периодът на септикотоксемия се проявява с гнойно-резорбтивна треска, която може да бъде постоянна, ремитираща (с повишения и спадове), по-рядко треската има хектичен (изтощителен) характер. Характеризира се с безсъние, летаргия и може да се появи делириум. Вижда се повишена сърдечна честота, токсичен миокардит и нарушения на микроциркулацията продължават. Влошават се хранителните разстройства, свързани с намален апетит (до анорексия - пълното му отсъствие) и нарушаване на всички функции на стомашно-чревния тракт, включително дисфункция на черния дроб и панкреаса. Поради токсично инхибиране на еритропоезата и загуба на кръв по време на превръзки и операции, вторичната анемия продължава и може да се развие бактериемия, превръщаща се в сепсис.

С подобряване на състоянието на изгорения, тъй като некротичните тъкани се отхвърлят и се развиват гранулации, протичането на изгарянето става подостро със забележимо подобрение клинично състояниеболен.

При по-неблагоприятен ход на патологичния процес може да се развие изгарящо изтощение. Обикновено се наблюдава при дълбоки изгаряния с дълготрайно съществуване на рани от изгаряне, заемащи най-малко 15-20% от повърхността на тялото, но при неадекватно и ненавременно лечение може да се развие и при по-малки по площ (в рамките на 10%) дълбоки изгаряния. При изтощение от изгаряне телесното тегло на засегнатите може да намалее с 10-20%, а при особено тежки увреждания - дори с 25-30%. При изтощение от изгаряне се наблюдава влошаване на клиничните симптоми - гранулациите стават бледи и отпуснати, лесно кървят. Изразява се обща летаргия и неподвижност, образуват се рани от залежаване, анемия и намаляване на съдържанието на протеин в кръвта.

Възстановителният период започва след елиминиране на острите прояви на изгаряне и усложненията, но не означава окончателно възстановяване. На първо място се наблюдава подобрение в състоянието на болните – телесната температура се понижава, психиката на пострадалите се нормализира, активността им се повишава. Въпреки това, дори при малка физическа активност, броят на сърдечните удари се увеличава рязко. Изследването разкрива дисфункция на бъбреците и черния дроб, което показва непълнотата на патологичния процес. Регистрацията може да отнеме много време метаболитни нарушения(диспротеинемия, анемия), промени на сърдечно-съдовата система(тахикардия, хипотония), нарушения на дихателната система (задух при физическо натоварване), стомашно-чревния тракт (включително повишен или намален апетит), бъбреци. По време на периода на възстановяване започва образуването на белег.

Всички тези нарушения се изразяват в различни степении в различни комбинации, тяхната продължителност и изход зависят от тежестта на патологичния процес и качеството на терапията.

По време на периода на възстановяване настъпва пълно или почти пълно заздравяване на раната от изгаряне и се възстановява способността на пациента да се движи и да се грижи за себе си. Протичането на изгаряне може да бъде придружено от психични разстройства, които се характеризират с остро начало и съответствие между психо-емоционалните разстройства и тежестта соматични симптоми. Психични разстройстваболестта на изгаряне се отнася до соматогенни, симптоматични разстройства, причинени главно от стрес, интоксикация, инфекциозни и други усложнения на вътрешните органи.

Психичните разстройства при изгаряне се характеризират с двигателна възбуда и астеничен синдром, който обикновено се развива по време на възстановителния период и продължава дълго време. Психичните разстройства при изгаряне се характеризират с нарушения на съня и кошмари, чието съдържание често отразява непосредствени събития, свързани с изгарянето. Астеничният синдром може да продължи дълго време (за 1-1,5 години). Специфична проява на психични разстройства в дългосрочен план може да бъде обсесивен страх от пожар. Типична прояваТова разстройство е страхът от запалване на огън, в други случаи - страхът от гледане на огъня.

При хора в напреднала и сенилна възраст се отбелязват особености на протичането на изгаряне, свързани както с честото наличие на различни заболявания (захарен диабет, коронарна болест на сърцето, хипертония и др.), така и с естественото физиологично намаляване на защитните и адаптивни функции. способности на тялото. При тези условия дори ограниченото повърхностно термично увреждане може да бъде придружено от развитие на доста сериозни нарушения. При възрастните хора е възможно да се развие шок от изгаряне с относително по-малки лезии (шок при възрастни хора може да възникне при изгаряния от II-IV степен на площ от 8-12% от повърхността на тялото). При хора в напреднала и сенилна възраст токсемията и септикотоксемията са по-тежки и по-голям брой сериозни усложненияс по-леки изгаряния.

Усложнения от изгаряния:

Едно от най-тежките и опасни усложнения на изгарянето е сепсисът, който заплашва жертвите с дълбоки лезии на повече от 20% от повърхността на тялото. Един от механизмите за развитие на изгарящ сепсис е потискането на имунната система на пациенти с изгаряща болест.

Когато засегнатата площ е повече от 15-20% от повърхността на тялото, много пострадали развиват специфично усложнение на изгарянето - изтощение от изгаряне. Развитието на това усложнение е свързано със самата рана от изгаряне, което допринася за продължителна интоксикация на тялото, резорбция на продукти от разпадане на тъканите, микроорганизми и техните отпадъчни продукти. Дефицитът на протеини и дисфункцията на храносмилателните органи, включително черния дроб, също са важни.

Симптомите на изтощение при изгаряне се записват от началото на периода на септикопиемия; впоследствие се наблюдава плавно прогресиране на признаците на изтощение при изгаряне: забелязват се слабост, нарушение на съня, раздразнителност, тежка летаргия и астения. Въпреки подходящата терапия и правилното хранене се наблюдава намаляване на теглото на пациента, достигащо в някои случаи до 30% от телесното тегло. Като цяло, симптомите на изгаряне се характеризират с процес на обща атрофия.

Телесната температура често остава нормална или се повишава леко дори при добавяне на инфекциозни усложнения, характеризиращи се с прогресивна адинамия, тахикардия, склонност към хипотония, рани от залежаване, мускулна атрофия, неврит, оток, анемия. В различни стадии на изгаряне, обикновено по време на периоди на токсемия и (или) септикотоксемия, може да се развие пневмония. В първите дни след изгаряне пневмонията обикновено се причинява от увреждане на дихателната система от продукти на горенето. За навременна диагнозапневмония, рентгеновото изследване е от първостепенно значение, тъй като при изгаряне в областта гръден кошТрудно е да се чуят хрипове с фонендоскоп.

Възможни са различни усложнения от страна на храносмилателната система. Изгорените хора често развиват остри язви на стомашно-чревния тракт, които могат да бъдат придружени от кървене или перфорация. Холециститът е по-рядък; също е възможна съдова тромбоза коремна кухина, остър панкреатит, остър апендицит. Трябва да се отбележи, че в случай на изгаряне, диагнозата е остра хирургични заболяваниякоремната кухина е обективно затруднена.

При тежка интоксикация при изгаряне, развитието на токсичен хепатит, чернодробна недостатъчност. Късно след изгаряне бъбреците могат да бъдат засегнати с развитието на пиелит и пиелонефрит. При изтощение от изгаряне те могат да се образуват пикочни камъни, развиват полиневрит.

До локални усложнения термични нараняваниявключват фурункулоза, флегмон, гноен артрит, както и гангрена на крайниците поради кръгови изгаряния. Непълното възстановяване на кожата и подлежащите тъкани, загубени в резултат на дълбоко изгаряне, води до развитие късни усложнения- изгорени деформации, контрактури, сублуксации и дислокации, анкилози, както и дълготрайни трофични язви.

Химически изгаряния:

Химическите изгаряния се причиняват от силни неорганични киселини (азотна, сярна, солна, флуороводородна и др.), алкали (калий каустик, натрий каустик, негасена вар, сода каустик), както и соли на някои тежки метали (сребърен нитрат, цинков хлорид, и т.н.). Киселини и подобни активни съставкипричиняват коагулационна некроза, т.е. дехидратация и коагулация на тъканите, което води до тяхната смърт като суха некроза. Алкалите и подобни активни вещества предизвикват осапуняване на мазнини и развитие на мокра некроза. Има и термохимични изгаряния, причинени от комбинираното въздействие на агресивно вещество и фактор с висока температура.

Химическите изгаряния най-често засягат открити части на тялото, но случайното поглъщане на киселини и (или) основи може да причини изгаряне на лигавицата на устата и хранопровода. Особеност химически изгаряниясе състои в това, че течните агресивни вещества, които влизат в контакт с кожата, се разпространяват по нейната повърхност. Химическите изгаряния обикновено са ограничени по площ, с ясни граници на лезията, имат неправилна форма и се характеризират с образуване на петна по периферията - следи от разпространение химическо вещество. Участъците от кожата, които първоначално са били засегнати от агресивното вещество, са по-дълбоко засегнати.
Химичните изгаряния (както и термичните) се разделят на четири степени според дълбочината на увреждане на тъканите.

1-ва (първа) степен:

Изгарянията от първа степен се характеризират със зачервяване, умерено подуване и образуване на тънки корички и петна. Подуването при изгаряния, причинени от алкали, е по-изразено, отколкото при изгаряния, причинени от киселини. Курсът на изгаряния от първа степен е благоприятен, инфекциозни усложнения и нагнояване като правило не се появяват. Подуването изчезва на 3-4-ия ден, сухите корички падат от изгорената повърхност в края на 1-вата - началото на 2-рата седмица, оставяйки пигментация, която продължава няколко седмици.

2 (втора) степен:

При химически изгаряния от втора степен не се образуват мехури, което ги прави отличителна черта. Отхвърлянето на краста след изгаряне от втора степен с киселини се случва на 3-4-та седмица. При изгаряне с алкали крастата най-често загноява и след 3-4 дни се образува гнойна рана, покрита с некротична тъкан.

3-4 градуса:

В случай на изгаряния с киселини от III-IV степен, крастата започва да се отхвърля от 20-25-ия ден, този процес продължава 1-4 седмици; при дълбоки изгаряния с алкали, раната се изчиства от некротична тъкан в края на 3-та - началото на 4-та седмица. Протичането на химическите изгаряния е по-бавно в сравнение с термичните - отхвърлянето на мъртвата тъкан, образуването на гранули и зарастването на раната от изгаряне става по-бавно. Изгарянето при химически изгаряния се развива сравнително рядко, но явленията обща интоксикацияпоради абсорбцията в кръвта на съединения на агресивни вещества, образувани в раната от изгаряне (преди това общо - киселини) Може би.

Изгаряния при деца:

Изгарянията при деца са доста чести и животозастрашаващи наранявания, чиито последици могат да причинят увреждане.

Основните причини за изгаряния при деца са контактът с горещи течности върху кожата (69% от случаите) и докосването на горещи предмети (18%). Такива изгаряния са типични за деца на възраст от 1 до 3 години. Пламъкът е на трето място като причина за изгаряния в детска възраст. Основните модели на развитие на кожни увреждания и изгаряния при деца и възрастни не се различават, но поради анатомични и функционални характеристики тялото на дететотези промени се проявяват по-интензивно, отколкото при възрастни.

Това се обяснява с незрялост детски имунитети анатомия: в сравнение с възрастните, кожата на децата е по-тънка и по-деликатна, има по-развита мрежа от кръвоносни и лимфни съдове и следователно има по-висока топлопроводимост. Тази функциякожата води до факта, че при деца се появяват дълбоки изгаряния в резултат на действието на термичен агент, който при възрастен ще причини само повърхностни увреждания.

Развитието на изгаряне при деца, особено в по-младите възрастови групи, е възможно, когато са засегнати само 5% от повърхността на тялото.

В този случай, колкото по-тежко е изгарянето, толкова по-малка е възрастта на детето. Зоната на дълбоко термично увреждане при дете вече е 10% критична. Незрялостта на регулаторните и компенсаторни механизми при малки деца може да доведе до развитие на клинична ситуация, когато внезапно, неконтролируемо лекарствена корекцияСъстоянието на детето може да се влоши в рамките на няколко минути след изгарянето.

При деца под 3-годишна възраст шокът може да се развие с изгаряния, които заемат 3-5% от повърхността на тялото, при по-големи деца - с увреждане на 5-10% от повърхността на тялото. Характеристиките на шока от изгаряне при деца включват по-тежък ход на заболяването, отколкото при възрастни, и по-висока интензивност на клиничните прояви. Децата развиват по-бързо метаболитни, циркулаторни и дисфункционални нарушения най-важните органии системи. Децата имат изразени симптоми като възбуда, понякога с конвулсивни припадъци, последвани от летаргия, втрисане с потрепване на лицевите мускули, силна бледност на кожата, цианоза на назолабиалния триъгълник, жажда, гадене и многократно повръщане. При деца от по-млади възрастови групи една от характеристиките на шока от изгаряне е изразеното повишаване на телесната температура. Шокът протича най-тежко при новородените.

Острата токсемия при изгаряне се развива, като правило, след краткотрайно задоволително здравословно състояние на детето. Характеристики на клиничните прояви на токсемия при деца: висока температура до 40 ° C, често придружена от делириум, объркване, конвулсии, развитие на усложнения (пневмония, остър ерозивно-язвен гастрит, токсичен хепатит, миокардит. Продължителността на острата токсемия при изгаряне при деца най-често варира от 2 до 10 дни.

Периодът на септикотоксемия при деца, който се развива след нагнояване на рана от изгаряне, се характеризира с тежки нарушения на съня, депресия, раздразнителност, липса на апетит, както и ремитираща треска с диапазон до 2 ° C.

Възстановяването при деца протича с ярка положителна динамика, когато настроението ясно се променя, сънят се подобрява, появява се апетит и температурата намалява.

Усложненията на изгарянето при деца се наблюдават по-често в периода на септикотоксемия. Типичните усложнения при деца включват среден отит, улцерозен стоматит, рецидивираща пневмония, лимфаденит, абсцеси, целулит, нефрит и хепатит.

Най-тежкото усложнение на периода на септикотоксемия е изтощението при изгаряне, в развитието на което важна роля играе неадекватното лечение. Изтощението при изгаряне при деца често се усложнява от сепсис с образуването на множество гнойни огнища във вътрешните органи.

Сред усложненията на дългосрочния период трябва да се отбележи възможността за промени в дейността на жлезите вътрешна секреция, в резултат на което растежът на детето може да спре и пубертетът да се забави.

Лечение:

Термични изгаряния:

Първата помощ при изгаряния на мястото на инцидента е насочена към бързо спиране на действието на термичния агент. В този случай ясните и бързи действия както на самия жертва, така и на тези, които оказват първа помощ на жертвата, са от основно значение. Запалимите дрехи или вещества, които горят върху тялото, трябва да бъдат загасени възможно най-бързо. Дрехи, които са запалени или напоени с гореща (химическа) течност, трябва бързо да се изхвърлят. Жертвата на максимум кратко времетрябва да се отстрани от лезията.

В случаите, когато не е възможно да свалите дрехите, е необходимо да спрете достъпа на въздух до мястото на изгаряне: покрийте го с дебел плат или одеяло; гасете със струя вода; поръсете с пръст или пясък; Като форма на самопомощ трябва да легнете на земята, така че да притиснете горящата повърхност към нея. Можете да съборите пламъците, като се търкаляте по земята; ако има езерце или контейнер с вода, трябва да скочите в него или да потопите изгорелия орган във вода. Не можете да гасите пламъците с незащитени ръце или да бягате в горящи дрехи, тъй като това ще засили изгарянето. За да се намали продължителността на термичните ефекти върху тъканта и да се намали дълбочината на увреждането, засегнатата област трябва бързо да се охлади налични средства(потапяне в студена вода, сняг и др.).

След като термичният агент престане да действа, върху изгорената част на тялото се прилага суха асептична превръзка. В случай на обширни изгаряния, пострадалият се увива в стерилен чаршаф, чиста кърпа, бельо, предпазва се от охлаждане и се транспортира до болницата възможно най-внимателно. Освен поставянето на асептична превръзка, не трябва да извършвате никакви манипулации върху раната от изгаряне. Ако ръцете са засегнати, е необходимо спешно да премахнете съществуващите пръстени и (или) пръстени. Важно е да знаете, че повредените дрехи не се отстраняват от изгорените участъци на тялото, за да се предотвратят допълнителни травми; трябва да го отрежете или разкъсате по шева и да го отстраните възможно най-внимателно. Не винаги е необходимо да се свалят всички дрехи от жертвата, особено в студено време.

При увреждане на дихателната система и при отравяне с токсични вещества, образувани при горенето (предимно синтетични материали), най-важните приоритетни мерки са осигуряване на проходимост на дихателните пътища на пострадалия, подаване на чист въздух и наблюдение на проходимостта на дихателните пътища.

Ако е възможно, преди пристигането на линейка или при самостоятелно транспортиране на пострадалото лице до болница, е необходимо да се прилагат болкоуспокояващи и успокоителни на пострадалото лице преди хоспитализация.

В линейката по маршрута за предотвратяване на шок от изгаряне се прилагат болкоуспокояващи (включително наркотични аналгетици), антихистамини и сърдечно-съдови лекарства; по показания се използва инфузионна терапия - прилагат се кръвозаместители с хемодинамично действие - полиглюкин, реополиглюкин и др. интравенозно капково или струйно.Инжекциите Seduxen се използват за премахване на възбудата.

В случай на спиране на сърцето и дишането, целият комплекс се извършва на място преди пристигането на специалисти (линейка, спасителна служба) мерки за реанимация- изкуствено дишане, индиректен масажсърца.

Окончателното лечение на изгаряния се извършва в специализирани болници – центрове по изгаряния и клиники по изгаряния, които разполагат с опитен, обучен медицински и сестрински персонал и необходимо оборудване. Според показанията се провежда трансфузионна детоксикационна терапия, използват се съвременни сорбционни методи на терапия и се бори с инфекциозни усложнения. Хирургично лечениеизгаряния осигурява най-пълното възстановяване на кожата, включително използването на съвременни методидерматопластика.

Химически изгаряния:

Тежестта на химическите изгаряния до голяма степен зависи от времето на първото лечение. медицински грижи, чиято основна задача е бързо отстраняване (неутрализиране) на това, което попадне върху кожата или в храносмилателен трактагресивно вещество. За да направите това, измийте засегнатата област (стомашна промивка) голяма сумастудена течаща вода.

Ако измиването се извършва веднага след нараняване, то трябва да продължи най-малко 10-15 минути, ако помощта се забави - най-малко 40-60 минути, а при увреждане с флуороводородна киселина - 2-3 часа. достатъчността на измиване на засегнатата област е изчезването на миризмата на агресивно вещество. Не измивайте с вода изгаряния, причинени от органични алуминиеви съединения, тъй като тези вещества се запалват при взаимодействие с вода; те се отстраняват от кожата с органични разтворители - керосин, бензин, спирт и др.

След завършване на измиването на засегнатата област се използва химическа неутрализация на агресивни химически вещества: при киселинни изгаряния използвайте 2-3% разтвор на натриев бикарбонат; при увреждане от алкали се използват слаби киселини; при изгаряния от вар използвайте 20% разтвор на захар под формата на лосиони; при изгаряния с карболова киселина се прилагат превръзки с глицерин и варно мляко; за изгаряния с хромна киселина използвайте 5% разтвор на натриев тиосулфат; При изгаряния, причинени от соли на тежки метали, нанесете превръзки с 5% разтвор на меден сулфат.

Повърхността на изгарянето при излагане на химикали се третира съгласно общите правила. Тоалетна на рана от изгаряне с фосфорно увреждане трябва да се извърши в тъмна стая, защото остатъците от фосфор в раната не се виждат на светлина.

Лечение на изгаряния при деца:

Първата помощ на мястото на инцидента е насочена към спиране на ефекта на термичния агент върху кожата: в случай на изгаряне с пламък е необходимо да се загасят горящите дрехи, като се увие детето в дебел плат; в случай на изгаряне с горещи течности , бързо измийте изгорените места студена вода.

След това трябва внимателно да свалите дрехите на изгореното дете и да го увиете в чист чаршаф; ако възрастта позволява, дайте упойка (панадол, аналгин и др.) през устата и веднага се обадете линейка. Показания за инфузионна терапия по време на хоспитализация се срещат по-често при деца, отколкото при възрастни. Лечението на деца в болница се извършва по същите принципи като лечението на възрастни пациенти - тоалет на рани от изгаряния, прилагане на асептични превръзки, прилагане на антитетаничен серум и токсоид и др.

Характеристики на антишоковата терапия при деца с изгаряния:
Всички деца с изгаряния на площ над 10%, а деца под 3 години - повече от 3-5% от телесната повърхност, се нуждаят от противошокова терапия;
през първите 8 часа след изгаряне на децата трябва да се прилагат 2 пъти повече инфузионни разтвори, отколкото през останалите 16 часа, тъй като най-интензивната загуба и преразпределение на течност в тялото на децата се наблюдава през първите 12-18 часа , особено през първите 8 ч. За да се изчисли количеството инфузионни разтвори, приложени на ден, използвайте следната формула: 3 ml трябва да се умножат по телесното тегло (kg) и по площта на изгарянето (%). Половината от тази доза се прилага през първите 8 часа след нараняване от изгаряне.

Горя– увреждане на тъканите, причинено от локално излагане на високи температури (повече от 55-60 C), агресивни химикали, токов удар, светлина и йонизиращо лъчение. Има 4 степени на изгаряния в зависимост от дълбочината на увреждане на тъканите. Обширните изгаряния водят до развитие на така наречената изгаряща болест, която е опасна фаталенпоради нарушаване на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и появата на инфекциозни усложнения. Локалното лечение на изгаряния може да се извърши открито или затворено. Задължително се допълва с аналгетично лечение, според показанията - антибактериална и инфузионна терапия.

Главна информация

Горя– увреждане на тъканите, причинено от локално излагане на високи температури (повече от 55-60 C), агресивни химикали, електрически ток, светлина и йонизиращо лъчение. Леките изгаряния са най-честата травма. Тежките изгаряния са втората водеща причина за смърт при злополука, на второ място след инцидентите с моторни превозни средства.

Класификация

По локализация:

• кожни изгаряния;
• изгаряне на очите;
• инхалационни наранявания и изгаряния на дихателните пътища.

Според дълбочината на лезията:

• I степен. Непълно увреждане на повърхностния слой на кожата. Придружен от зачервяване на кожата, лек оток и пареща болка. Възстановяване за 2-4 дни. Изгарянето заздравява без следа.
• II степен. Пълно увреждане на повърхностния слой на кожата. Придружен от пареща болка и образуване на малки мехурчета. Когато мехурчетата се отворят, се откриват яркочервени ерозии. Изгарянията заздравяват без белези в рамките на 1-2 седмици.
• III степен. Увреждане на повърхностните и дълбоки слоеве на кожата.
• IIIА степен. Дълбоките слоеве на кожата са частично увредени. Веднага след нараняването се образува суха черна или кафява кора - краста от изгаряне. При опарване крастата е белезникаво-сивкава, влажна и мека.

Възможно е образуването на големи мехурчета, склонни към сливане. При отваряне на мехурите се разкрива пъстра повърхност на раната, състояща се от бели, сиви и розови области, върху които впоследствие се образува тънка краста, наподобяваща пергамент по време на суха некроза, и мокър сивкав фибринов филм по време на мокра некроза.

Болковата чувствителност на увредената област е намалена. Заздравяването зависи от броя на останалите острови от непокътнати дълбоки слоеве кожа в дъното на раната. При малък брой такива острови, както и при последващо нагнояване на раната, независимото заздравяване на изгарянето се забавя или става невъзможно.

• IIIБ степен. Смърт на всички слоеве на кожата. Възможно увреждане на подкожната мастна тъкан.
• IV степен. Овъгляване на кожата и подлежащите тъкани (подкожна мастна тъкан, кости и мускули).

Изгаряния от степен I-IIIA се считат за повърхностни и могат да се излекуват сами (освен ако не настъпи вторично задълбочаване на раната в резултат на нагнояване). При изгаряния IIIB и IV степен е необходимо отстраняване на некрозата с последващо присаждане на кожа. Точното определяне на степента на изгаряне е възможно само в специализирано медицинско заведение.

По вид повреда:

Термични изгаряния:

• Пламък гори. Като правило, II степен. Възможно увреждане на голяма част от кожата, изгаряния на очите и горните дихателни пътища.
• Течни изгаряния. Предимно II-III степен. Като правило те се характеризират с малка площ и голяма дълбочина на увреждане.
• Парата изгаря. Голяма площ и малка дълбочина на увреждане. Често се придружава от изгаряне на дихателните пътища.
• Изгаряния от горещи предмети. II-IV степен. Ясна граница, значителна дълбочина. Придружен от отделяне на увредени тъкани, когато контактът с обекта престане.

Химически изгаряния:

• Киселинни изгаряния. При излагане на киселина се получава коагулация (сгъване) на протеина в тъканта, което причинява плитка дълбочина на увреждане.
• Алкални изгаряния. В този случай не настъпва коагулация, така че увреждането може да достигне значителна дълбочина.
• Изгаряния от соли на тежки метали. Обикновено повърхностно.

Радиационни изгаряния:

• Изгаряния поради излагане на слънчева светлина. Обикновено I, по-рядко II степен.
• Изгаряния в резултат на излагане на лазерни оръжия, въздушни и наземни ядрени експлозии. Причинява незабавно увреждане на части от тялото, обърнати по посока на експлозията, и може да бъде придружено от изгаряния на очите.
• Изгаряния в резултат на излагане на йонизиращо лъчение. Като правило, повърхностно. Те се лекуват лошо поради съпътстваща лъчева болест, която увеличава крехкостта на кръвоносните съдове и нарушава възстановяването на тъканите.

Електрически изгаряния:

Малка площ (малки рани на входа и изхода на заряда), голяма дълбочина. Придружен от електрическа травма (увреждане на вътрешните органи при излагане на електромагнитно поле).

Зона на повреда

Тежестта на изгарянето, прогнозата и изборът на мерки за лечение зависят не само от дълбочината, но и от площта на повърхността на изгаряне. При изчисляване на площта на изгаряния при възрастни в травматологията се използват „правилото на дланта“ и „правилото на деветките“. Според „правилото на дланта“ площта на палмарната повърхност на ръката приблизително съответства на 1% от тялото на нейния собственик. Според "правилото на деветките":

• площта на шията и главата е 9% от общата повърхност на тялото;
• гърди – 9%;
• корем – 9%;
• задна повърхност на тялото – 18%;
• един горен крайник – 9%;
• едно бедро – 9%;
• една подбедрица със стъпало – 9%;
• външни полови органи и перинеум – 1%.

Тялото на детето има различни пропорции, така че „правилото на деветките“ и „правилото на дланта“ не могат да бъдат приложени към него. За изчисляване на повърхността на изгаряне при деца се използва таблицата на Land и Brower. В специализирана медицина В институциите площта на изгарянията се определя с помощта на специални филмови метри (прозрачни филми с измервателна решетка).

Прогноза

Прогнозата зависи от дълбочината и площта на изгарянията, общото състояние на тялото, наличието на съпътстващи наранявания и заболявания. За определяне на прогнозата се използват индексът на тежестта на лезията (ISI) и правилото на стотните (RS).

Индекс на тежестта на лезията

Приложимо във всички възрастови групи. При ITP 1% от повърхностно изгаряне е равно на 1 единица тежест, 1% от дълбоко изгаряне е 3 единици. Инхалационни лезии без увреждане дихателна функция– 15 единици, с дихателна дисфункция – 30 единици.

Прогноза:

• благоприятни – под 30 единици;
• относително благоприятни – от 30 до 60 единици;
• съмнителни – от 61 до 90 единици;
• неблагоприятни – 91 или повече единици.

В присъствието на комбинирани лезиии тежки съпътстващи заболявания, прогнозата се влошава с 1-2 градуса.

Правило на стоте

Обикновено се използва при пациенти над 50 години. Формула за изчисление: сбор от възрастта в години + площта на изгарянията в проценти. Изгарянето на горните дихателни пътища е еквивалентно на 20% увреждане на кожата.

Прогноза:

• благоприятни – под 60;
• относително благоприятни – 61-80;
• съмнителни – 81-100;
• неблагоприятни – над 100.

Местни симптоми

Повърхностните изгаряния до 10-12% и дълбоките изгаряния до 5-6% се проявяват предимно под формата на локален процес. Няма нарушение на дейността на други органи и системи. При деца, възрастни хора и хора с тежки съпътстващи заболявания„границата“ между местното страдание и общия процес може да бъде намалена наполовина: до 5-6% за повърхностни изгаряния и до 3% за дълбоки изгаряния.

Местен патологични промениопределя се от степента на изгаряне, периода от време след нараняване, вторична инфекция и някои други състояния. Изгарянията от първа степен са придружени от развитие на еритема (зачервяване). Изгарянията от втора степен се характеризират с везикули (малки мехури), докато изгарянията от трета степен се характеризират с були (големи мехури с тенденция към сливане). Когато кожата се отлепи, спонтанно се отвори или премахне блистера, ерозията (яркочервена кървяща повърхност, лишена от повърхностния слой на кожата) се разкрива.

При дълбоки изгаряния се образува област на суха или мокра некроза. Сухата некроза е по-благоприятна и изглежда като черна или кафява кора. Мокра некроза се развива, когато големи количествавлага в тъканите, значителни площии голяма дълбочина на увреждане. Това е благоприятна среда за бактериите и често се разпространява в здрави тъкани. След отхвърляне на области на суха и мокра некроза се образуват язви с различна дълбочина.

Лечението на изгаряне протича на няколко етапа:

• Етап I. Възпаление, почистване на раната от мъртва тъкан. 1-10 дни след нараняване.
• Етап II. Регенерация, запълване на раната с гранулационна тъкан. Състои се от два подетапа: 10-17 дни - почистване на раната от некротична тъкан, 15-21 дни - развитие на гранулации.
• Етап III. Образуване на белег, затваряне на рани.

В тежки случаи могат да се развият усложнения: гноен целулит, лимфаденит, абсцеси и гангрена на крайниците.

Общи симптоми

Обширните лезии причиняват изгаряне - патологични промени в различни органии системи, в които се нарушава протеиновият и водно-солевият метаболизъм, натрупват се токсини, намаляват защитните сили на организма и се развива изгарящо изтощение. Изгорена болест в комбинация с рязък спад двигателна активностможе да причини дисфункция на дихателната, сърдечно-съдовата система, пикочна системаи стомашно-чревния тракт.

Болестта на изгаряне протича на етапи:

Етап I. Шок от изгаряне. Развива се поради силна болкаи значителна загуба на течност през повърхността на изгарянето. Представлява опасност за живота на пациента. Продължава 12-48 часа, в някои случаи до 72 часа. Кратък период на възбуда се заменя с нарастващо забавяне. Характеризира се с жажда, мускулни тремори, втрисане. Съзнанието е объркано. За разлика от други видове шок, кръвното налягане се повишава или остава в нормални граници. Пулсът се ускорява и отделянето на урина намалява. Урината става кафява, черна или тъмно черешова и има миризма на изгоряло. В тежки случаи е възможна загуба на съзнание. Адекватно лечениешок от изгаряне е възможно само при специализирана медицинска помощ. институция.

Етап II. Токсемия при изгаряне. Възниква, когато продуктите от разпадането на тъканите и бактериалните токсини се абсорбират в кръвта. Развива се в рамките на 2-4 дни от момента на нараняване. Продължава от 2-4 до 10-15 дни. Телесната температура се повишава. Болният е възбуден, съзнанието му е объркано. Възможни са конвулсии, делириум, слухови и зрителни халюцинации. На този етап се появяват усложнения от различни органи и системи.

От сърдечно-съдовата система - токсичен миокардит, тромбоза, перикардит. От стомашно-чревния тракт - стресови ерозии и язви (могат да бъдат усложнени от стомашно кървене), динамична чревна обструкция, токсичен хепатит, панкреатит. От страна на дихателната система - белодробен оток, ексудативен плеврит, пневмония, бронхит. От страна на бъбреците - пиелит, нефрит.

Етап III. Септикотоксемия. Причинява се от голяма загуба на протеин през повърхността на раната и реакцията на тялото към инфекция. Продължава от няколко седмици до няколко месеца. Рани с голямо количество гноен секрет. Заздравяването на изгаряния спира, областите на епителизация намаляват или изчезват.

Характеризира се с треска с големи колебания в телесната температура. Пациентът е летаргичен и страда от нарушения на съня. Без апетит. Има значителна загуба на тегло (в тежки случаи е възможна загуба на 1/3 от телесното тегло). Мускулите атрофират, подвижността на ставите намалява и кървенето се увеличава. Развиват се рани от залежаване. Смъртта настъпва от общи инфекциозни усложнения (сепсис, пневмония). При благоприятен сценарий болестта на изгаряне завършва с възстановяване, по време на което раните се почистват и затварят и състоянието на пациента постепенно се подобрява.

Първа помощ

Контактът с увреждащия агент (пламък, пара, химикал и др.) трябва да бъде спрян възможно най-бързо. При термични изгаряния разрушаването на тъканите поради тяхното нагряване продължава известно време след прекратяване на разрушителния ефект, така че изгорената повърхност трябва да се охлади с лед, сняг или студена вода за 10-15 минути. След това внимателно, опитвайки се да не повредите раната, отрежете дрехите и нанесете чиста превръзка. Прясното изгаряне не трябва да се смазва с крем, масло или мехлем - това може да усложни последващото лечение и да наруши зарастването на рани.

При химически изгаряния изплакнете раната обилно с течаща вода. Алкалните изгаряния се измиват със слаб разтвор лимонена киселина, киселинни изгаряния - слаб разтвор сода за хляб. Изгорено с негасена вар не трябва да се измива с вода, вместо това използвайте растително масло. При обширни и дълбоки изгаряния пациентът трябва да бъде увит, да се дадат болкоуспокояващи и да се пие топла напитка (за предпочитане разтвор на сода или алкална минерална вода). Пострадалият от изгаряне трябва да бъде отведен възможно най-бързо до специализирано медицинско заведение. институция.

Лечение

Местни терапевтични мерки

Затворено лечение на изгаряния

На първо място, повърхността на изгарянето се третира. Чуждите тела се отстраняват от увредената повърхност и кожата около раната се третира с антисептик. Големите мехурчета се подрязват и изпразват без отстраняване. Обелената кожа прилепва към изгореното и предпазва повърхността на раната. Изгореният крайник се поставя в повдигнато положение.

В първия етап на заздравяване се използват лекарства с аналгетичен и охлаждащ ефект и лекарства за нормализиране на състоянието на тъканите, отстраняване на съдържанието на раната, предотвратяване на инфекция и отхвърляне на некротични зони. Използват се аерозоли с декспантенол, мехлеми и разтвори на хидрофилна основа. Антисептичните разтвори и хипертоничният разтвор се използват само при оказване на първа помощ. В бъдеще използването им е непрактично, тъй като превръзките бързо изсъхват и предотвратяват изтичането на съдържанието от раната.

При изгаряния от IIIA струпеите се запазват, докато се отхвърлят сами. Първо се прилагат асептични превръзки и след отхвърляне на крастата се прилагат мехлеми. Мишена локално лечениеизгаряния във втория и третия етап на заздравяване - защита срещу инфекция, активиране на метаболитните процеси, подобряване на локалното кръвоснабдяване. Използват се лекарства с хиперосмоларно действие, хидрофобни покрития с восък и парафин, за да се осигури запазването на нарастващия епител по време на превръзките. При дълбоки изгаряния се стимулира отхвърлянето на некротична тъкан. За да стопите крастата, използвайте салицилов мехлем и протеолитични ензими. След почистване на раната се извършва присаждане на кожа.

Отворено лечение на изгаряния

Извършва се в специални асептични отделения за изгаряния. Изгарянията се третират с изсушаващи антисептични разтвори (разтвор на калиев перманганат, брилянтно зелено и др.) И се оставят без превръзка. В допълнение, изгаряния на перинеума, лицето и други области, които са трудни за нанасяне на превръзка, обикновено се третират открито. В този случай за лечение на рани се използват мехлеми с антисептици (фурацилин, стрептомицин).

Възможна е комбинация от отворени и затворени методи за лечение на изгаряния.

Общи терапевтични мерки

Пациенти с скорошни изгаряния имат повишена чувствителност към аналгетици. IN ранен период най-добър ефектсе осигурява чрез често прилагане на малки дози болкоуспокояващи. Впоследствие може да се наложи увеличаване на дозата. Наркотичните аналгетици потискат дихателния център и затова се предписват от травматолог под контрол на дишането.

Изборът на антибиотици се основава на определяне на чувствителността на микроорганизмите. Антибиотиците не се предписват профилактично, тъй като това може да доведе до образуване на резистентни щамове, устойчиви на антибиотична терапия.

По време на лечението е необходимо да се компенсират големи загуби на протеин и течност. При повърхностни изгаряния над 10% и дълбоки изгаряния над 5% е показана инфузионна терапия. Под контрола на пулса, диурезата, артериалното и централното венозно налягане на пациента се прилагат глюкоза, хранителни разтвори, разтвори за нормализиране на кръвообращението и киселинно-алкалния статус.

Рехабилитация

Рехабилитацията включва мерки за възстановяване на физическото (лечебна гимнастика, физиотерапия) и психологическото състояние на пациента. Основни принципи на рехабилитацията:

• ранно начало;
• ясен план;
• елиминиране на периоди на продължителна неподвижност;
• постоянно увеличаване на физическата активност.

В края на първичния рехабилитационен период се определя необходимостта от допълнителна психологическа и хирургическа помощ.

Инхалационни лезии

Инхалационните наранявания възникват в резултат на вдишване на продукти от горенето. Те се развиват по-често при хора, получили изгаряния в затворено пространство. Те влошават състоянието на пострадалия и могат да представляват опасност за живота. Увеличете вероятността от развитие на пневмония. Заедно с площта на изгарянията и възрастта на пациента има важен факторповлияване на резултата от нараняването.

Инхалационните лезии се разделят на три форми, които могат да се появят заедно или поотделно:

Отравяне с въглероден окис.

Въглеродният окис предотвратява свързването на кислорода с хемоглобина, причинявайки хипоксия, а при голяма доза и продължителна експозиция - смърт на жертвата. Лечението е изкуствена вентилация със 100% кислород.

Изгаряния на горните дихателни пътища

Изгаряне на лигавицата на носната кухина, ларинкса, фаринкса, епиглотиса, големите бронхи и трахеята. Придружен от дрезгав глас, затруднено дишане, храчки със сажди. Бронхоскопията разкрива зачервяване и подуване на лигавицата, в тежки случаи - мехури и области на некроза. Подуването на дихателните пътища се увеличава и достига своя връх на втория ден след нараняването.

Увреждане на долните дихателни пътища

Увреждане на алвеолите и малките бронхи. Придружен от затруднено дишане. Ако изходът е благоприятен, ще бъде компенсиран в рамките на 7-10 дни. Може да се усложни от пневмония, белодробен оток, ателектаза и синдром на респираторен дистрес. Промените на рентгеновата снимка се виждат едва на 4-ия ден след нараняването. Диагнозата се потвърждава, когато парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв спадне до 60 mm или по-ниско.

Лечение на изгаряния на дихателните пътища

Предимно симптоматично: интензивна спирометрия, отстраняване на секрети от дихателните пътища, вдишване на овлажнена въздушно-кислородна смес. Профилактичното лечение с антибиотици е неефективно. Антибактериалната терапия се предписва след бактериална култура и определяне на чувствителността на патогени от храчки.

Едно от най-тежките и опасни усложнения на изгарянето е сепсисът, който заплашва жертвите с дълбоки лезии на повече от 20% от повърхността на тялото. Един от механизмите за развитие на изгарящ сепсис е потискането на имунната система на пациенти с изгаряща болест.

Когато засегнатата площ е повече от 15-20% от повърхността на тялото, много пострадали развиват специфично усложнение на изгарянето - изтощение от изгаряне. Развитието на това усложнение е свързано със самата рана от изгаряне, което допринася за продължителна интоксикация на тялото, резорбция на продукти от разпадане на тъканите, микроорганизми и техните отпадъчни продукти. Дефицитът на протеини и дисфункцията на храносмилателните органи, включително черния дроб, също са важни.

Симптомите на изтощение при изгаряне се записват от началото на периода на септикопиемия; впоследствие се наблюдава плавно прогресиране на признаците на изтощение при изгаряне:

• слабостта се увеличава;
• забелязват се нарушения на съня;
• раздразнителност;
• изразена летаргия и астения.

Въпреки подходящата терапия и правилното хранене се наблюдава намаляване на теглото на пациента, достигащо в някои случаи до 30% от телесното тегло. Като цяло, симптомите на изгаряне се характеризират с процес на обща атрофия.

Телесната температура често остава нормална или леко се повишава дори при добавяне на инфекциозни усложнения, характеризиращи се с:

• прогресивна адинамия;
• тахикардия;
• склонност към хипотония;
• рани от залежаване;
• мускулна атрофия;
• неврит;
• подуване;
• анемия.

В различни стадии на изгаряне, обикновено по време на периоди на токсемия и (или) септикотоксемия, може да се развие пневмония. В първите дни след изгаряне пневмонията обикновено се причинява от увреждане на дихателната система от продукти на горенето. За навременната диагностика на пневмония рентгеновото изследване е от първостепенно значение, тъй като при изгаряне в областта на гръдния кош е трудно да се чуят хрипове с фонендоскоп.

Възможни са различни усложнения от страна на храносмилателната система.Изгорените хора често развиват остри язви на стомашно-чревния тракт, които могат да бъдат придружени от кървене или перфорация.

По-рядко се среща холецистит.Възможно е също да се развие тромбоза на коремни съдове, остър панкреатит и остър апендицит. Трябва да се отбележи, че при изгаряне диагнозата на остри хирургични заболявания на коремната кухина е обективно трудна.

При тежка интоксикация с изгаряне е възможно развитие на токсичен хепатит и чернодробна недостатъчност. Късно след изгаряне бъбреците могат да бъдат засегнати с развитието на пиелит и пиелонефрит. При изгаряне могат да се образуват камъни в урината и да се развие полиневрит.

Местните усложнения на термичните наранявания включват:

• фурункулоза;
• флегмон;
• гноен артрит;
• както и гангрена на крайниците поради кръгови изгаряния.

Непълното възстановяване на кожата и подлежащите тъкани, загубени в резултат на дълбоко изгаряне, води до развитие на късни усложнения - деформации при изгаряне, контрактури, сублуксации и дислокации, анкилози, както и дълготрайни трофични язви.

Резюме по темата:

„Усложнения на термичните И химически x изгаряния »

В случай на дълбоки изгаряния, придружени от некроза на цялата дебелина на кожата, след отхвърлянето на некротичните тъкани възникват дефекти, за затваряне на които често е необходимо да се прибягва до различни методи за присаждане на кожа. Присаждането на кожа при изгаряния ускорява процеса на зарастване на рани и осигурява по-добри функционални и козметични резултати. При обширни дълбоки изгаряния е присаждане на кожа най-важният елементкомплексна терапия на пострадалите. Подобрява протичането на изгорената болест и често (в комбинация с други мерки) спасява живота на изгорения.

През последните години много хирурзи, веднага след ясно идентифициране на границите на некрозата, изрязват мъртвата тъкан под анестезия и незабавно затварят раната с кожни присадки. При малки, но дълбоки изгаряния (например от капки разтопен чугун сред леярски работници) често е възможно да се изреже цялата изгорена област на кожата в рамките на здравата тъкан и да се затвори хирургическата рана с прекъснати шевове. При по-обширни изгаряния зашиването на дефекта след изрязване на мъртва тъкан, дори с добавяне на освобождаващи разрези, е възможно само понякога. Изрязването на некротична тъкан - некректомия - може да се извърши скоро след изгарянето или по-късно късни дати, когато секвестирането вече е започнало.

Ранната некректомия, обикновено извършвана 5-7 дни след изгарянето, има значителни предимства. Може да се счита за абортивно лечение. С този метод е възможно да се избегне нагнояване на раната и да се постигне относително Оздравявай скоропациент и да получите най-добри функционални резултати. Въпреки това, пълното едновременно изрязване на некротична тъкан при обширни изгаряния е много травматична интервенция и следователно трябва да се използва главно при неотслабени пациенти, при които мъртвите зони, които трябва да бъдат отстранени, не надвишават 10-15% от повърхността на тялото (чл. и Райзе, А. А. Вишневски, М. И. Шрайбер и М. И. Долгина). Някои хирурзи решават да извършват ранна некректомия дори при по-обширни лезии (T. Ya. Ariev, N. E. Povstyanoy и др.).

Ако ранната некректомия не е възможна, присаждането на кожа трябва да се отложи, докато раната се изчисти от некротична тъкан и се появи гранулиращо покритие. В тези случаи при следващите превръзки се извършват безболезнени етапни некректомии, ускоряващи секвестрационния процес. За същата цел се правят опити за локално използване на протеолитични ензими (трипсин и др.), Но ефективността на последния метод все още не е достатъчно тествана в клиниката.

По време на превръзките е препоръчително изгорената повърхност да се изложи на ултравиолетово облъчване. Когато започне отхвърлянето на некротична тъкан, облъчването се използва в малка доза и постепенно се увеличава. За подобряване на растежа и санирането на болните гранули се използват големи дози радиация (3-5 биодози). Ултравиолетовото облъчване е противопоказано при наличие на тежка интоксикация.

След почистване на гранулиращата повърхност кожните автотрансплантати се трансплантират директно върху гранулациите или последните първо се отстраняват. Ако има гранулации здрав вид. тогава е по-добре да не ги докосвате, особено при обширни изгаряния, тъй като това е свързано със значителна травма. Установено е, че при изрязване на 100 si 2 от гранулационната обвивка пациентът губи 64 млкръв, когато изрязването на 100 cm 2 некротична краста е загубено 76 млкръв, а при прием на 100 cm 2кожа за трансплантация - 40 млкръв (Б.С. Вихрев, М.Я. Матусевич, Ф.И. Филатов). Естеството на микрофлората на раната от изгаряне не оказва значително влияние върху резултата от присаждането на кожа (B.A. Petrov, G.D. Vilyavin, M.I. Dolgina и др.).

За успеха на автопластиката на кожата, добре общо обучениепациента и на първо място борбата с анемията, хипопротеинемията и хиповитаминозата С. Смята се, че ако съдържанието на хемоглобин в кръвта е под 50%, кожната автопластика е обречена на неуспех (Б. Н. Постников). Също така е много важно раната да се подготви добре за трансплантация, тоест да се постигне не само пълно освобождаване на некротичната тъкан, но и добро състояние на гранулациите.

Изрязването на кожен капак за трансплантация се извършва с помощта на дерматоми с различен дизайн. Използват се ръчни дерматоми (от завода Красногвардеец, М.В. Колоколцев и др.), електрически и пневмодерматоми. Използвайки дерматоми, можете да вземете еднаква дебелина (0,3-0,7 mm)големи кожни клапи. При този метод големи донорски участъци се епителизират напълно под превръзките в рамките на 10-12 дни и, ако е необходимо, могат да се използват повторно за събиране на кожата. За да покрият ограничени области с автотрансплантати, някои хирурзи все още използват стари методи за присаждане на кожа.

С помощта на кожни автотрансплантати често е възможно да се затвори напълно целият кожен дефект с едно движение. При много големи дефекти понякога се налага затварянето им на няколко етапа (етапна пластична хирургия). Някои хирурзи, с ограничени ресурси от кожа, подходяща за автопластика, при тежко болни пациенти, за да спестят пари, нарязват изрязания кожен автотрансплантат на парчета с размер на обикновена пощенска марка (приблизително 4 cm 2) и трансплантират тези парчета на известно разстояние един от друг [т.нар. метод на щампова пластика] ; Присадките, нараствайки, впоследствие образуват непрекъсната кожна покривка. При марковия пластичен метод с малки размери присадките прилепват добре към гранулациите и в този случай няма нужда от допълнителна фиксация с конци. Големите присадки трябва да бъдат пришити към краищата на кожата, а понякога и зашити заедно. След операцията се поставя керемидена превръзка, която лесно се отстранява, без да се увреждат присадките, и се поставя лека гипсова шина на крайниците. При неусложнен постоперативен курс първата превръзка се извършва на 10-12-ия ден след трансплантацията, когато клапите обикновено вече са се вкоренили.

При обширни изгаряния, заедно с автопластиката, се използва и хомопластична кожна трансплантация. Кожата се трансплантира от трупове на хора, починали по случайни причини, или се взема от живи донори, включително „отпадъчна“ кожа, получена по време на хирургични операции. При трансплантация на кожа, получена от друго лице, е необходимо, както при вземане на кръв за преливане, да има надеждни данни, че донорът не е страдал инфекциозни заболявания(сифилис, туберкулоза, малария и др.), както и злокачествени тумори. По-специално, във всички случаи е необходима реакцията на Васерман. При използване на трупна кожа тези участъци трябва да се вземат предвид.

Кожни хомографти поради имунологична несъвместимоствкореняват се само временно (включително трансплантации, взети от най-близките роднини на жертвата). Те обикновено отхвърлят или отзвучават през следващите няколко дни или седмици след трансплантацията. Въпреки това, временното присаждане на присадки често ви позволява да спечелите време за премахване на опасната хипопротеинемия и по-добра подготовка на пациента за последваща автопластика.

Кожните хомотрансплантати могат да бъдат подготвени за бъдеща употреба, като за целта те се съхраняват в различни течни среди или чрез лиофилизация. В последния случай парчетата кожа се подлагат (в специални устройства) на замразяване до -70 ° и едновременно с това се изсушават във вакуум. След това обработените по този начин трансплантанти се съхраняват в специални ампули под вакуум за неограничено време. Преди употреба те се потапят за 2 часа, за да се накиснат в ¼% разтвор на новокаин.

В някои случаи пациенти с обширни повърхности на изгаряне се лекуват успешно с комбинирана авто- и хомопластика. При този метод малки авто- и хомографти се поставят върху повърхността на гранулациите в шахматен ред. При комбинираната пластична хирургия хомотрансплантатите допринасят за съживяването на възстановителните процеси и по-специално за по-бързото присаждане и растеж на автографтите. Последният, нараствайки, може незабележимо да замени хомотрансплантатите, преди да бъдат отхвърлени. Хомопластиката, комбинираната пластична хирургия, както и марковият метод за автопластика се използват предимно при изгаряния на торса и големи сегменти на крайниците (с изключение на областта на ставите).

За да се предотврати развитието на обезобразяващи белези, скованост и контрактура на ставите, заедно с използването на кожна пластична хирургия, различни методи на физиотерапия и балнеотерапия (парафин, озокеритни приложения, кални, сероводородни и други бани, галванизация, йонофореза, масаж, механотерапия и др.) и лечебна гимнастика.

Усложнения. При обширни термични изгаряния често се наблюдават различни усложнения. Самото изгаряне е най-честото усложнение на обширните лезии. Освен това има усложнения от страна на вътрешните органи и локални усложнения. Промените във вътрешните органи, настъпили през първите две седмици след изгаряне, много често са обратими (I.A. Krivorotoe, A.E. Stepanov).

Промените в бъбреците по време на изгаряне се изразяват в първите часове и дни след нараняване в олигурия, а понякога и в анурия. Често се наблюдава преходна фалшива албуминурия. В следващите периоди може да се наблюдава пиелит, нефрит и кефрозонефрит.

Бронхит, пневмония и белодробен оток често се появяват при обширни изгаряния. Ако изгарянето е придружено от вдишване на горещи пари и пари, тогава жертвите изпитват хиперемия и белодробен оток, малки инфаркти и ателектази, както и емфизем на отделни сегменти. При тежко болни пациенти, особено с изгаряния на гръдния кош, пневмонията често не се разпознава поради невъзможността да се приложат физикални методи на изследване. Белодробният оток възниква главно по време на периоди на шок и токсемия. Бронхит и пневмония могат да се появят през целия период на изгаряне. Усложненията от страна на храносмилателната система често придружават изгарянето. Особено често се наблюдават преходни нарушения в секреторната и двигателната функция на стомаха и червата. Понякога се появяват остри стомашни язви дванадесетопръстника, които са източник на гастродуоденално кървене или причиняват перфорация (A.D. Fedorov). Срещат се рядко остър панкреатит. Функциите на черния дроб често са нарушени (N.S. Molchanov, V.I. Semenova и др.), При обширни изгаряния е възможна некроза на чернодробната тъкан. Наблюдават се и сърдечно-съдови усложнения ( токсичен миокардит, сърдечно-съдова недостатъчност) и нервната система. Понякога се наблюдава тромбоемболия (A.V. Zubarev), причинена от промени в дисперсията на кръвните протеини и техния състав, биохимия на кръвта, промени съдова стена, наличие на инфекция и др. Нарушава се функцията на жлезите с вътрешна секреция.

Местните усложнения включват различни гнойни заболяваниякожата и подкожната тъкан, обикновено развиващи се около изгарянето (пиодерма, фурункулоза, флегмон). Последствията от дълбоките изгаряния - обезобразяващи белези и контрактури, дълготрайни язви - често принуждават човек да прибягва до сложни методи на реконструктивна хирургия.

Смъртността от изгаряния варира в широки граници. Зависи от дълбочината и площта на лезията, от възрастта на жертвите, от скоростта на тяхното доставяне до лечебно заведениеи върху използваното лечение. Една от доста благоприятните големи статистики за смъртността от изгаряния е представена от Института по спешна медицина на името на. Ю.Ю. Джанелидзе. В тази институция за 5 години (1946-1950 г.) за 2088 изгорени пациенти общата смъртност е 3,2% (Б. Н. Постников). Основната причина за смъртта е остра токсемия (70,3%), втората по честота причина е шокът от изгаряне (20,2%).

Във връзка с въвеждането в практиката на такива лечения като кръвопреливане, антибиотици и др., Беше необходимо да се преразгледа въпросът за зависимостта на смъртността от зоната на изгаряне. Ако в миналото изгаряния на повече от 30% от кожата се считаха за абсолютно фатални, то с използването на съвременни терапевтични средства се оказва несъвместимо с живота само в случай на голяма дълбочина на увреждане (трета и четвърта степен). ), докато пациентите с преобладаване на повърхностни изгаряния могат да бъдат спасени дори с по-голяма площ на увреждане. Усложненията от белите дробове като причина за смърт са с относително малък дял (5,8%), а сепсисът е на предпоследно място (2,4%). Според обобщената статистика на Р.В. Богославски, I.E. Белик и З.И. Стукало, за 10 772 изгорени пациенти, смъртността е 4,7% (27-ми Всесъюзен конгрес на хирурзите, 1960 г.).

Проучването на проблема с лечението на жертвите на изгаряния е до известна степен възпрепятствано от разпръскването на сравнително малък брой жертви на изгаряния в мирно време сред много хирургични и травматологични отделения на болници. Затова в много страни в болниците и клиниките започнаха да се организират специализирани отделения за обгорени, т.нар. центрове за изгаряне. Специализираните отделения за обгорели пациенти имат за основна цел изследването на патогенезата на изгарянията, развитието на най- рационални методилечение на обгорели, както и преподавателска дейност

Химически изгаряния

Химическите изгаряния възникват от действието върху тъканите на различни вещества, които могат да причинят локална възпалителна реакция, а при значителна концентрация и експозиция - коагулация на клетъчни протеини и некроза (силни киселини и разяждащи основи, разтворими соли на някои тежки метали, химически бойни агенти с везикантно действие и др.). За разлика от термични изгаряния, химикалите често се появяват върху лигавицата на вътрешните органи, особено стомашно-чревния тракт. Някои от химикалите, особено солите на тежките метали, имат каутеризиращ ефект, главно върху лигавиците, докато кожни изгаряния могат да бъдат причинени само при изключителни условия (например сребърен нитрат). Характеристика на химическите изгаряния, в сравнение с термичните изгаряния, е необходимостта от по-продължително излагане на увреждащия агент, което в някои случаи позволява успешното използване на неутрализатори, които могат да предотвратят или намалят увреждащия ефект от химическото излагане. Според тежестта на настъпилите промени химическите изгаряния се класифицират по същата стара схема на Boyer, т.е. разграничават се три степени на тяхната тежест. Но съвременната класификация, приета за термични изгаряния, може да се приложи и към тези изгаряния. При химическо изгаряне от трета степен е възможна некроза, както суха (мумификация), така и мокра. Мумифицирането е характерно за изгаряния, причинени от силни киселини; При изгаряния с разяждащи алкали мъртвите тъкани се втечняват (ликвационна некроза). Тежките химически изгаряния, особено тези, причинени от химически бойни агенти, се характеризират със значителни промени в тъканите около зоната на некроза и които не са загубили жизненост. Получените нарушения във функционирането на тези тъкани могат да се разпространят на голямо разстояние и да причинят много бавно зарастване на изгаряния. Химическите изгаряния, причинени от определени вещества, които имат общ токсичен ефект (иприт, люизит), също могат да бъдат придружени от симптоми общо отравянетяло. Първата помощ при химически изгаряния на кожата включва незабавно отстраняване на химикала чрез изплакване или неутрализиране. При изгаряния на вътрешни органи се предписва един или друг неутрализатор като антидот. .

Лечението на химически изгаряния на кожата, причинени от киселини и основи, се извършва както при термични изгаряния.

Във военно време въпросът за лечението на изгаряния, причинени от токсични вещества с везикантно действие, може да стане особено важен. . При химически изгаряния на вътрешни органи лечението се определя от нарушенията, свързани с местоположението на изгарянето.

Радиационни изгаряния

В ежедневната медицинска практика най-често се срещат радиационни изгаряния, причинени от ултравиолетово облъчване. Първата степен на това изгаряне възниква при прилагане с терапевтична целеритемни дози ултравиолетови лъчи. Като нозологична форма на изгаряне от ултравиолетови лъчи, обикновено възниква поради злоупотреба слънчеви бани- така наречените плажни изгаряния. Тези изгаряния, достигащи I и само понякога II степен, могат да бъдат много обширни. В тези случаи причиняват доста тежки, но краткотрайни нарушенияобщо състояние и нетърпима болка.

Лечението се свежда до намазване на зачервената кожа с индиферентна мазнина; при тежки общи нарушения може да се постигне добър терапевтичен ефект висока дозанякакво слабително, което понякога има абортивен ефект и може да предотврати образуването на мехури при по-тежки слънчеви изгаряния.

По-тежки са изгарянията, причинени от радиоактивно лъчение - проникваща радиация. Терминът "радиация" в тесния му смисъл се прилага специално за тези изгаряния. Най-често тези изгаряния могат да възникнат при условия на локална еднократна експозиция в дози от 800-1000 реми още.

Първите съобщения за радиационни изгаряния се появяват малко след откриването на рентгеновите лъчи и производството на радий. Те посочиха високата биологична ефективност на проникващата радиация и дадоха клинично описание на язвите, възникнали както при самите изследователи, така и при хора, които са били изследвани с помощта на рентгенови лъчи. През 1952 г. L. Hempelman и др. съобщават за тежки радиационни изгаряния при работници в ядрената индустрия.

Естеството и степента на увреждане на тъканите при радиационни изгаряния, техните клинично протичанеи резултатът зависят от количеството енергия, абсорбирано от тъканите, вида на йонизиращото лъчение, продължителността на експозицията и размера и местоположението на лезията. Най-чувствителни към облъчване са участъци от кожата, които са изобилно снабдени с нервни окончания и богати на мастни и потни жлези: палмарни повърхности на ръцете, плантарни повърхности на краката, вътрешната част на бедрата, слабините и аксиларните области. Физични и химични фактори (светлина, топлина, механично дразнене, киселини, основи, тежки метали, халогени), причинявайки хиперемия и дразнене на кожата, влошават хода на радиационните изгаряния. Неблагоприятно влияниепротичането им също се влияе от някои хронични болести(туберкулоза, малария, сифилис, нефрит, метаболитни заболявания, болест на Грейвс и Адисон, екзема). Кожата на децата и жените, особено на русите и червенокосите, е най-податлива на радиационно увреждане. Повишена радиочувствителност на кожата се наблюдава и по време на менструация. С възрастта устойчивостта на кожата към йонизиращо лъчение се повишава. Първите морфологични промени в облъчените тъкани се откриват няколко минути след облъчването. В кожата и подкожната мастна тъкан се открива разширяване на капилярната мрежа. Броят на функциониращите капиляри се увеличава значително (първата вълна на хиперемия). Впоследствие в продължение на няколко часа или дни, в зависимост от количеството погълната енергия, облъчените тъкани запазват непроменената си структура. След това постепенно некробиотично и дистрофични процесии на първо място – в елементите на нервната система. Миелиновите обвивки на кожните нерви набъбват и чувствителните нервни влакна придобиват повишена аргентофилия. Окончанията на трофичните и сетивните нерви се разпадат. Едновременно с увреждането на нервните окончания се откриват промени в епидермиса. Клетките на малпигиевия слой не са ясно изразени и набъбват. Космени фоликули, мастни и потни жлези. Колагеновите влакна набъбват, разделят се, превръщат се в базофилни влакна и след това се разпадат. Има разширение на капилярите и застой на кръвта в тях (втора вълна на хиперемия). В артериите и вените клетките на вътрешната обвивка набъбват. Тези промени при по-тежки случаи на радиационни изгаряния водят до некроза на облъчената тъкан. В този случай не се образува левкоцитен вал по границата на некротичната зона.