Дълбок термично уврежданекориците продължават да бъдат едни от текущи проблемиспешна и реконструктивна хирургия. Неслучайно тази тема е постоянно включена в програмата на всички конгреси на хирурзите в Украйна. Въпреки постиженията на комбустиологията, смъртността сред жертвите на изгаряния продължава да нараства през последните години. Главната причина смъртни случаиусложненията от рани от изгаряне и изгаряне остават. Този въпрос обаче се счита за недостатъчно проучен и съществуващите класификации на усложненията при изгаряне са условни.
Съобщението се основава на анализ на резултатите от наблюдението и изследването на 3746 жертви на изгаряния, които са били лекувани в Центъра по изгаряния в Донецк през последните 7 години. 1863 от тях (47%) са имали дълбоки дермални и субфасциални изгаряния от ___-_V степен, 1983 жертви са имали повърхностни дермални и епидермални изгаряния от ___-__ степен (според класификацията на дълбочината на изгарянията, разработена в клиниката и одобрена от XX конгрес на хирурзите на Украйна (Тернопол, 2000 г.) Болест на изгаряне се развива при 1015 пациенти (32,2% от всички хоспитализирани).
Изследването на етиологичните характеристики на субфасциалните наранявания (електрически ток, контактни термични и пламъчни изгаряния) при 326 пациенти позволи за първи път да се изясни тяхната патогенеза и да се идентифицират усложненията, които могат да възникнат само при изгаряния от четвърта степен. За ранна диагностикана пациентите са извършени усложнения от изгаряния и изясняване на естеството им специални прегледи: доплер ултразвук, флебография, селективна ангиография, електроневромиография, компютърна томография. Изследвахме системата за кръвосъсирване и антикоагулация; извърши хистологично, кристалографско изследване на биопсични проби от различни тъкани в областта на увреждане и паранекроза и бактериологично изследване на отделянето от раната.
При 1486 пациенти (39,7%) различни усложнениярани от изгаряния, които са систематизирани и предложени от нас под формата на класификационна таблица (Таблица 1).
Усложненията на раните от изгаряне се разделят на първични, които възникват директно по време на нараняването, вторични, свързани с развитието на инфекция в раните и разпространението й в различни тъкани и органи, и късни усложнениякоито възникват след заздравяване или хирургично затваряне на рани от изгаряне.
Усложнения на рани от изгаряне
Първичните термични усложнения, според нашите наблюдения, се развиват само при субфасциални изгаряния (IV степен) и се проявяват при 13,5% от тези жертви като овъгляване, мумифициране на меки тъкани и кости, коагулация с последваща тромбоза на главните артерии и вени. В някои случаи тези лезии се комбинират с механични увреждания: разкъсване на меките тъкани, отделяне на сегменти на крайниците, образуване на хематоми, фрактури и измествания на костите (фиг. 1). Причините за механично увреждане на мястото на изгаряне са: баротравма (по време на експлозии в затворено помещение), падане от височина със загуба на съзнание, механично действие на електрически ток (конвулсивно свиване на мускулите) и др. отбеляза, че механични повреди, комбинирани с изгаряния от трета и четвърта степен, могат да възникнат и във вътрешните органи ( интракраниални хематоми, пневмоторакс, руптура на белия дроб, тъпанчеи т.н.)
Първично развитие на тромбоза на големите съдове при високо напрежение електрически изгаряниянаблюдавани при 19 от 326 пострадали с изгаряния IV степен (5,7%) (фиг. 2).
Най-честият вид усложнения на раните от изгаряне са свързани с развитието и разпространението на инфекция. Това са вторични усложнения, възникнали при 37% от пациентите с различни усложнения на изгаряния.
Разделихме инфекциозните усложнения по анатомични критерии в зависимост от тъканите и органите, в които се развива и разпространява инфекцията (нагнояване).
При дълбоки изгаряния 4,4% от пациентите развиват ретикуларен лимфангит, който може да се появи още 3-5 дни след нараняване, дори при повърхностно изгаряне, особено ако първа помощ е предоставена неквалифицирана. Причинителят на инфекцията в такива случаи най-често е стафилокок, който расте под формата на сапрофитна флора върху непокътната кожа.
Трункалният лимфангит и лимфаденит са сравнително рядко усложнение на дълбоките изгаряния, чиято честота е около 1% от всички усложнения. Еризипелът се появява най-често при изгаряния на кожата, компрометирани от трофични нарушения, например в резултат на хроничен посттромбофлебитен синдром (PTPS) и др. Профилактиката и лечението на изгаряния лимфангит и лимфаденит се състои от внимателно почистване на рани, своевременно отваряне на напрегнати мехури, хигиенни бани, ултравиолетово облъчване, озонотерапия на рани, предписване на противовъзпалителни и антибактериални лекарства. Най-ефективният местни средстваЛечение на инфекции на рани от изгаряне и инфекциозни усложнения на болестта на изгаряне са 1% разтвори на йодопирон или йодовидон, препарати от сребърен сулфадиазин, цериев нитрат, хлорамфеникол, диоксидинов мехлем, банеоцин.
Целулитът при обгорени хора се развива, когато повърхностните дермални изгаряния се задълбочават поради вторична некроза в рани, с продължително консервативно лечениедълбоки изгаряния или след тангенциална некректомия при пациенти със затлъстяване (фиг. 3). Във всички случаи гнойният целулит се характеризира с персистиращ ход и при голяма площ (10-15% от телесната повърхност) съществува заплаха за живота на пациентите. Профилактиката на гнойния целулит е свързана с ранно и радикално оперативно лечение на дълбоки изгаряния. При пациенти със затлъстяване, операцията на избор при дълбоки дермални изгаряния трета степен е фасциалната некректомия. Лечението на гноен целулит при изгорени пациенти е комплексно: насочено е към коригиране на хомеостазата, имунитета, изсушаване на рани, последвано от радикална некректомия и автодермопластика. Напояването на повърхността на раната с озон има много по-бърз ефект положителен резултатпри лечение на целулит, което според нас е свързано не само с локалния, но и с общия имуномодулиращ ефект на озона.
Абсцесите в подкожната мастна тъкан се появяват главно при тежко обгорени пациенти с анергия или като проява на сепсис (метастатичен). От тук идва тяхната профилактика и лечение.
Свързано с увреждане и некроза на мускулите и фасциите при изгаряния от четвърта степен цяла линиягнойни усложнения. Инфекцията на некротичната мускулна тъкан обикновено настъпва рано, 4-5 дни след субфасциално изгаряне, придружено от неприятна миризма от рани и интоксикация. В такива случаи можем да говорим за гнилостно топене на мускулите в рани, обикновено причинени от грам-отрицателна флора.
Гнойни течове и флегмони се развиват при пациенти в резултат на топенето на мъртвите мускули, разпространението на гной по обвивките на сухожилията и невроваскуларните снопове. Навременното разпознаване на такива усложнения е трудно, тъй като гнойните течове се намират под плътна, суха некротична краста и не се проявяват клинично с хиперемия, оток или флуктуация. Адекватната и навременна некротомия и фасциотомия са надеждна профилактика на тези усложнения (фиг. 4).
Гангрена на крайниците при изгорели пациенти се развива или в резултат на първично тотално увреждане на тъканите, което е рядко (в 1% от случаите), или най-често в резултат на тромбоза на големите съдове. В първия случай това се дължи на дългосрочно излагане на увреждащ агент по време на изгаряния с пламък, във втория - с електрически наранявания с високо напрежение. гангрена долните крайници 13 пациенти са наблюдавани за изгаряния от пламък. Острото развитие на тромбоза на брахиалната артерия, причинено от първична коагулация с електрически ток, доведе до развитие на гангрена на 18 крайника при 16 пострадали. трябва да бъде отбелязано че остро развитиеисхемия на проксималните крайници със смърт на голям набор от мускули (предмишница, рамо, подбедрица, бедро) много бързо води до тежка интоксикация и бъбречна недостатъчност. Възстановяването на жертвите в такива случаи е възможно само при ранна или дори първична ампутация на крайника (1-2 дни след нараняването). Извършването на некрофасциотомия може само да предотврати вторични промени в тъканите и да намали интоксикацията.
В механизма на възходяща тромбоза на артериите на крайниците, която обикновено се развива 1,5-2 седмици след изгаряне от четвърта степен, без съмнение играе роля инфекциозен фактор(7 наблюдения). Същото, но в по-голяма степен се отнася за възходящата флеботромбоза. Във всички случаи развитието на флеботромбоза на дълбоките вени на крайниците е свързано с инфекция. При 30 от 37 пациенти, при които е засегнат илеофеморалният сегмент, усложнението съвпада с катетеризацията на големия вена сафена. Профилактика и лечение на такива усложнения: антикоагуланти, антибиотици, спазмолитици, повдигнато положение и еластично бинтиране на крайника.
Арозивно кървене от рани се среща при 5% от жертвите на изгаряния от IV степен (16 пациенти) по време на отхвърлянето на некротична краста. Некротичната тъкан, както е известно, се отхвърля самостоятелно само чрез нагнояване. Следователно основната превенция на арозивното кървене е ранната некректомия и пластичното затваряне на рани, което не винаги е възможно при обширни термични и особено електрически изгаряния. В тази връзка е показано превантивно лигиране на артериите навсякъде. Освен това, в някои случаи арозивно кървене се появява още 3 × 4 дни след нараняване (3 наблюдения).
Увреждането на нервните стволове на крайниците при изгаряния от четвърта степен обикновено се комбинира с увреждане на кръвоносните съдове, сухожилията и мускулите и клинични проявленияизразяват се в загуба на двигателна и сетивна функция в съответните зони.
Клиничните прояви на гнойна инфекция при остеонекроза се появяват няколко седмици или месеци след изгарянето (наблюдавани при 20 пациенти, 6,1% с изгаряния IV степен). Част от пациентите (8) вече са били хоспитализирани с признаци на остеомиелит, а при останалите (12) той се е развил по време на оперативно лечение. Гноен артрит на различни стави е отбелязан при 25 пациенти (7,7%). Остеомиелит и артрит се развиват при всички жертви и са локализирани в проекцията на рани от изгаряне; метастатичен артрит и остеомиелит не са наблюдавани при нашите пациенти. Предотвратяване на такива усложнения своевременно хирургично лечение резекция на кости, стави, реваскуларизация на остеонекроза.
Известно е, че хрущялната тъкан на ставните повърхности, когато е изложена, е особено податлива на инфекция поради лошо кръвоснабдяване. Най-упоритият и продължителен курс се характеризира с хондрит и перихондрит на ребрата и ушите (наблюдавани при 54 пациенти 2,8%) с изгаряния от III и IV степен. Разпространението на инфекцията в хрущяла, според нашите данни, става с течение на времето. В резултат на нагнояване на раната се появява подуване на тъканите около хрущяла, компресия на най-тънките съдове на перихондриума, исхемия, некроза на хрущяла и гноен хондроперихондрит. Профилактика на често възникващ хондроперихондрит ушна мидапо-ранен дренаж и катетеризация на рани с микроиригатори.
Инфекциозни усложнения на рани от изгаряне на вътрешните органи в редки случаи могат да се развият, когато те са директно увредени от термичен агент (наблюдавано при 4 пациенти с увреждане на плеврата и мозъчната тъкан). В по-голямата част от случаите инфекцията навлиза във вътрешните органи от рани по лимфогенен път. По отношение на честотата на такива усложнения, засягащи изхода от нараняване, едно от първите места се заема от пневмония, която е диагностицирана при 416 от нашите пациенти (12%). При дълбоки изгаряния пневмонията се развива почти 2 пъти по-често - при 22,7% от пострадалите (фиг. 5). При всеки осми от тях се наблюдава абсцесиране на белодробна тъкан. Предотвратяването на пневмония е преди всичко адекватно противошоково, антибактериална терапия, дихателни упражнения. Ендолимфният път на приложение на антибиотици, според нашите данни, е най-ефективен при лечението на пневмония, включително абсцесна пневмония.
За 7 години в клиниката са наблюдавани 216 пациенти с изгорен сепсис, което е 5,8% от всички лекувани обгорени пациенти. При дълбоки изгаряния обаче сепсисът се развива много по-често - в 12,1% от случаите. В същото време пътят на разпространение на инфекцията е различен или по-добре казано разнообразен сред обгорелите хора. Един от вероятните и чести начини за разпространение на инфекцията е лимфогенният. При тежка болест на изгаряне няма съмнение за движението на жизнеспособни бактерии от чревния лумен в кръвния поток, мезентериума Лимфните възли. Характерна особеностсептичен фокус също е развитието на перифокален тромбофлебит. В резултат на бактериална тромбоемболия могат да възникнат други огнища на нагнояване от този източник, поддържайки септично състояние. Не трябва да забравяме и вероятността от развитие на ятрогенен катетърен сепсис.
Според нас класификацията на сепсиса, приета на Консенсусната конференция в Чикаго, изглежда спорна по отношение на болестта на изгаряне. За нас има смисъл да включим в тази класификация ранен сепсис при изгаряне, рецидивиращ сепсис при пациенти с изгаряне, както и да определим тежестта на сепсиса при изгаряне в зависимост от степента на полиорганна недостатъчност.
Ерозивно-язвен гастрит, гастродуоденит и колит се наблюдават, според нашите данни, при повечето жертви с тежко протичанеизгаряне и почти всички починали от него. Причината за увреждане на стомашно-чревната лигавица са нарушенията на микроциркулацията в органите и тъканите, които се развиват като основен симптом на изгарящия шок, а отключващата точка за възникването им са стресовите (хормонални) промени по време на изгаряне. В резултат на това може да настъпи перфорация на остра Curling язва (наблюдавана при трима пациенти - 0,2%). Много по-често при изгаряне се развива кървене от остри стомашно-чревни язви. При 86 от нашите пациенти протичането на изгарянето беше усложнено стомашно-чревно кървене, което е 8,1% от пациентите, претърпели изгаряне.
Анемията при изгорели пациенти е с полиетиологичен характер (хемолитична, токсична, постхеморагична, инфекциозна) и се проявява през всички периоди на тежко изгаряне.
Изтощението при изгаряне (рана), усложнение, характерно за периода на септикотоксемия, в съвременните условия се развива при изключително тежко болни пациенти или при жертви на изгаряне с умерена или тежка тежест, които са получили неадекватно и ненавременно лечение на шок, токсемия и септикотоксемия.
Третият вид усложнения на рани от изгаряне са късни усложнения, които се развиват по време или след заздравяване на изгаряния, по време на периода на възстановяване (фиг. 6). Почти всички пациенти, претърпели тежко изгаряне, се развиват хроничен пиелонефрит, хепатит и често миокардна дистрофия. При 60,3% от реконвалесцентите след дълбоки изгаряния са открити признаци на инвалидност, изразяващи се в нарушена функция на ставите и крайниците в резултат на цикатрициални деформации, контрактури и трофични нарушения. Всички тези пациенти са имали дерматит при изгаряне, екзема, много по-рядко (1,9%) PTFS и много рядко (0,2% от случаите) рак на кожата върху белези. Превенцията на късните усложнения на раните от изгаряне несъмнено е ранното провеждане на превантивни операции при обгорени пациенти (фиг. 7). Лечението на тези усложнения се състои в ранна рехабилитация на реконвалесценти, тяхното санаториално лечение и адекватна реконструктивна хирургична тактика.
По този начин систематизирането на усложненията от изгаряния и изгаряния създава предпоставки за профилактика и ранна диагностика на усложненията, което позволява да се подобрят резултатите от лечението на изгорени пациенти.
Резюме по темата:
„Усложнения на термичните И химически x изгаряния »
В случай на дълбоки изгаряния, придружени от некроза на цялата дебелина на кожата, след отхвърлянето на некротичните тъкани възникват дефекти, за затваряне на които често е необходимо да се прибягва до по различни начиникожна пластична хирургия. Присаждането на кожа при изгаряния ускорява процеса на зарастване на рани и осигурява по-добри функционални и козметични резултати. При обширни дълбоки изгаряния е присаждане на кожа най-важният елемент комплексна терапиянаранен. Подобрява протичането на изгорената болест и често (в комбинация с други мерки) спасява живота на изгорения.
През последните години много хирурзи, веднага след ясно идентифициране на границите на некрозата, изрязват мъртвата тъкан под анестезия и незабавно затварят раната с кожни присадки. При малки, но дълбоки изгаряния (например от капки разтопен чугун сред леярски работници) често е възможно да се изреже цялата изгорена област на кожата в рамките на здравата тъкан и да се затвори хирургическата рана с прекъснати шевове. При по-обширни изгаряния зашиването на дефекта след изрязване на мъртва тъкан, дори с добавяне на освобождаващи разрези, е възможно само понякога. Изрязването на некротична тъкан - некректомия - може да се извърши скоро след изгарянето или по-късно. късни дати, когато секвестирането вече е започнало.
Ранната некректомия, обикновено извършвана 5-7 дни след изгарянето, има значителни предимства. Може да се счита за абортивно лечение. С този метод е възможно да се избегне нагнояване на раната и да се постигне относително Оздравявай скоропациент и да получите най-добри функционални резултати. Въпреки това, пълното едновременно изрязване на некротична тъкан при обширни изгаряния е много травматична интервенция и следователно трябва да се използва главно при неотслабени пациенти, при които мъртвите зони, които трябва да бъдат отстранени, не надвишават 10-15% от повърхността на тялото (чл. и Райзе, А. А. Вишневски, М. И. Шрайбер и М. И. Долгина). Някои хирурзи решават да извършват ранна некректомия дори при по-обширни лезии (T. Ya. Ariev, N. E. Povstyanoy и др.).
Ако ранната некректомия не е възможна, присаждането на кожа трябва да се отложи, докато раната се изчисти от некротична тъкан и се появи гранулиращо покритие. В тези случаи при следващите превръзки се извършват безболезнени етапни некректомии, ускоряващи секвестрационния процес. Със същата цел се правят опити и за локално приложение. протеолитични ензими(трипсин и др.), но ефективността на последния метод все още не е достатъчно проверена в клиниката.
По време на превръзките е препоръчително изгорената повърхност да се изложи на ултравиолетово облъчване. Когато започне отхвърлянето на некротична тъкан, облъчването се използва в малка доза и постепенно се увеличава. Използва се за подобряване на растежа и санирането на болни гранули големи дозиоблъчване (3-5 биодози). Ултравиолетово облъчванеПротивопоказан при наличие на тежка интоксикация.
След почистване на гранулиращата повърхност кожните автотрансплантати се трансплантират директно върху гранулациите или последните първо се отстраняват. Ако има гранулации здрав вид. тогава е по-добре да не ги докосвате, особено при обширни изгаряния, тъй като това е свързано със значителна травма. Установено е, че при изрязване на 100 si 2 от гранулационната обвивка пациентът губи 64 млкръв, когато изрязването на 100 cm 2 некротична краста е загубено 76 млкръв, а при прием на 100 cm 2кожа за трансплантация - 40 млкръв (Б.С. Вихрев, М.Я. Матусевич, Ф.И. Филатов). Естеството на микрофлората на раната от изгаряне не оказва значително влияние върху резултата от присаждането на кожа (B.A. Petrov, G.D. Vilyavin, M.I. Dolgina и др.).
За успеха на автопластиката на кожата, добре общо обучениепациента и на първо място борбата с анемията, хипопротеинемията и хиповитаминозата С. Смята се, че ако съдържанието на хемоглобин в кръвта е под 50%, кожната автопластика е обречена на неуспех (Б. Н. Постников). Също така е много важно раната да се подготви добре за трансплантация, т.е. да се постигне не само пълно освобождаване на некротичната тъкан, но и добро състояниегранулации.
Изрязването на кожен капак за трансплантация се извършва с помощта на дерматоми с различен дизайн. Използват се ръчни дерматоми (от завода Красногвардеец, М.В. Колоколцев и др.), електрически и пневмодерматоми. Използвайки дерматоми, можете да вземете еднаква дебелина (0,3-0,7 mm)големи кожни клапи. При този метод големи донорски участъци се епителизират напълно под превръзките в рамките на 10-12 дни и, ако е необходимо, могат да се използват повторно за събиране на кожата. За да покрият ограничени области с автотрансплантати, някои хирурзи все още използват стари методи за присаждане на кожа.
С помощта на кожни автотрансплантати често е възможно да се затвори напълно целият кожен дефект с едно движение. При много големи дефекти понякога се налага затварянето им на няколко етапа (етапна пластична хирургия). Някои хирурзи, с ограничени ресурси от кожа, подходяща за автопластика, при тежко болни пациенти, за да спестят пари, нарязват изрязания кожен автотрансплантат на парчета с размер на обикновена пощенска марка (приблизително 4 cm 2) и трансплантират тези парчета на известно разстояние един от друг [т.нар. метод на щампова пластика] ; Присадките, нараствайки, впоследствие образуват непрекъсната кожна покривка. При марковия метод на пластична хирургия няма големи размериприсадките прилепват добре към гранулациите, като в този случай не се налага допълнителна фиксация с конци. Големите присадки трябва да бъдат пришити към краищата на кожата, а понякога и зашити заедно. След операцията се поставя керемидена превръзка, която лесно се отстранява, без да се увреждат присадките, и се поставя лека гипсова шина на крайниците. При неусложнен постоперативен курс първата превръзка се извършва на 10-12-ия ден след трансплантацията, когато клапите обикновено вече са се вкоренили.
При обширни изгаряния, заедно с автопластиката, се използва и хомопластична кожна трансплантация. Кожата се трансплантира от трупове на хора, починали по случайни причини, или се взема от живи донори, включително „отпадъчна“ кожа, получена по време на хирургични операции. При трансплантация на кожа, получена от друго лице, е необходимо, както при вземане на кръв за преливане, да има надеждни данни, че донорът не е страдал инфекциозни заболявания(сифилис, туберкулоза, малария и др.), както и злокачествени тумори. По-специално, във всички случаи е необходима реакцията на Васерман. При използване на трупна кожа тези участъци трябва да се вземат предвид.
Кожни хомографти поради имунологична несъвместимоствкореняват се само временно (включително трансплантации, взети от най-близките роднини на жертвата). Те обикновено отхвърлят или отзвучават през следващите няколко дни или седмици след трансплантацията. Въпреки това, временното присаждане на присадки често ви позволява да спечелите време за премахване на опасната хипопротеинемия и по-добра подготовка на пациента за последваща автопластика.
Кожните хомотрансплантати могат да бъдат подготвени за бъдеща употреба, като за целта те се съхраняват в различни течни среди или чрез лиофилизация. В последния случай парчетата кожа се подлагат (в специални устройства) на замразяване до -70 ° и едновременно с това се изсушават във вакуум. След това обработените по този начин трансплантанти се съхраняват в специални ампули под вакуум за неограничено време. Преди употреба те се потапят за 2 часа, за да се накиснат в ¼% разтвор на новокаин.
В някои случаи пациентите с обширни горяща повърхностУспешно се използва комбинирана авто- и хомопластика. При този метод малки авто- и хомографти се поставят върху повърхността на гранулациите в шахматен ред. При комбинираната пластична хирургия хомотрансплантатите допринасят за съживяването на възстановителните процеси и по-специално за по-бързото присаждане и растеж на автографтите. Последният, нараствайки, може незабележимо да замени хомотрансплантатите, преди да бъдат отхвърлени. Хомопластиката, комбинираната пластична хирургия, както и марковият метод за автопластика се използват предимно при изгаряния на торса и големи сегменти на крайниците (с изключение на областта на ставите).
За предотвратяване на развитието на обезобразяващи белези, скованост и контрактура на ставите, заедно с използването на кожна трансплантация, те придобиват голямо значение, особено във фазата на възстановяване. различни методифизиотерапия и балнеолечение (парафинови, озокеритни апликации, кални, сероводородни и др. вани, галванизация, йонофореза, масаж, механотерапия и др.) и лечебна гимнастика.
Усложнения. С обширни термични изгарянияЧесто се наблюдават различни усложнения. себе си болест на изгарянее най-честото усложнение на обширни лезии. Освен това има усложнения от вътрешни органиИ локални усложнения. Промените във вътрешните органи, настъпили през първите две седмици след изгаряне, много често са обратими (I.A. Krivorotoe, A.E. Stepanov).
Промените в бъбреците по време на изгаряне се изразяват в първите часове и дни след нараняване в олигурия, а понякога и в анурия. Често се наблюдава преходна фалшива албуминурия. В следващите периоди може да се наблюдава пиелит, нефрит и кефрозонефрит.
Бронхит, пневмония и белодробен оток често се появяват при обширни изгаряния. Ако изгарянето е придружено от вдишване на горещи пари и пари, тогава жертвите изпитват хиперемия и белодробен оток, малки инфаркти и ателектази, както и емфизем на отделни сегменти. При тежко болни пациенти, особено с изгаряния на гръдния кош, пневмонията често не се разпознава поради невъзможността да се приложат физикалните методи на изследване. Белодробният оток възниква главно по време на периоди на шок и токсемия. Бронхит и пневмония могат да се появят през целия период на изгаряне. Усложненията от страна на храносмилателната система често придружават изгарянето. Особено често се наблюдава преходни смущениясекреторни и двигателни функции на стомаха и червата. Понякога възникват остри стомашни язви на дванадесетопръстника, които са източник на гастродуоденално кървене или причиняват перфорация (A.D. Fedorov). Срещат се рядко остър панкреатит. Функциите на черния дроб често са нарушени (N.S. Molchanov, V.I. Semenova и др.), При обширни изгаряния е възможна некроза на чернодробната тъкан. Наблюдават се и сърдечно-съдови усложнения ( токсичен миокардит, сърдечно-съдова недостатъчност) И нервна система. Понякога се наблюдава тромбоемболия (A.V. Zubarev), причинена от промени в дисперсията на кръвните протеини и техния състав, химия на кръвта, промени съдова стена, наличие на инфекция и др. Нарушава се функцията на жлезите с вътрешна секреция.
По време на първоначалния преглед на пациенти с изгаряния, сериозни усложнения на изгаряния, например наранявания при вдишване, може да не се появят ясно. Следователно, ако има анамнеза за индикации за възможност (според механизма на нараняване) за изгаряне респираторен тракттрябва да бъдете изключително внимателни, когато изследвате пациента. През първите 48 часа след изгаряне често се появява хипонатремия, дължаща се отчасти на повишена секреция на антидиуретичен хормон (ADH) и хипотонична течност. При обширни дълбоки изгаряния, особено кръгови, трябва да се помни за възможността за развитие на синдром на отделението. Доплеровата пулсометрия е от относителна стойност в този случай, тъй като изразеният компартмент синдром може да съществува доста дълго времепреди да започне да избледнява артериален пулс. Почти всички циркулярни изгаряния изискват разрези на естарици. Индикациите за фасциотомия обаче са редки, освен електрически изгаряния. Изгаряния по периферията на гръдния кош може също да изискват разрязване на есхара за подобряване на дихателната механика, особено при малки деца. Голямо значениеза предотвратяване на усложнения е необходимо ранно започване на хранене чрез сонда, което спомага за поддържане на нормално рН в стомаха и предотвратяване на кървене от горния стомашно-чревен тракт.
На по-късна дата, 7-10 дни след изгарянето, най-сериозното усложнение на изгарянето може да бъде сепсис, чийто източник обикновено е раната от изгаряне. Тежкото инхалационно увреждане и сепсисът са особено неблагоприятна комбинация, която обикновено води до мултиорганна недостатъчност и смърт. Един често пренебрегван източник на сепсис може да бъде септичният тромбофлебит. развиващи се при 4-5% от пациентите с обширни изгаряния. Без лечение, смъртността от това усложнение се доближава до 100%. Ако се подозира септичен тромбофлебит, е необходимо внимателно да се изследват всички места, където преди това е имало венозни катетри. Аспирацията на съдържание от тези области, за съжаление, не помага при поставянето на диагнозата. Ако има най-малко изпускане в областта, където се намира катетърът, вената трябва да се отвори, за предпочитане с помощта на анестезия. Ако се получи гной, цялата вена трябва да се отстрани и раната да се остави отворена. При пациенти със септично изгаряне също е необходимо да се помни възможността за развитие на сепсис, свързан с постоянното присъствие на катетеризиращи линии във вените. Бъбречната недостатъчност може да усложни изгарянето в резултат на реанимация, неадекватни мерки, сепсис или токсични ефекти на миоглобина или лекарства. Хипертонията е проблем, който се среща почти изключително при изгаряния детство. Може да се появи веднага след изгаряне или след значителен период от време (до 3 месеца) след пълното затваряне на раните. Причина това усложнение, очевидно, е повишена секреция на ренин. Лечението е с фуроземид (Lasix) и хидралазин (Apressin). Хипертонията може да бъде доста тежка и понякога, ако не се лекува, води до неврологични разстройства.
След като раните се затворят, може да възникне проблем, който е доста сериозен, а именно пациентите често се чешат толкова яростно, че разкъсват местата на донора и местата, където са трансплантирани, които вече са зараснали. За съжаление няма надеждни ефективни средствапротив сърбеж от изгаряния. Дифенхидраминът и хидроксизинът (атаракс) в комбинация с овлажняващи кремове и използването на притискащо облекло могат да помогнат до известна степен. Децата са склонни към развитие на тежки хипертрофични белези. Използването на специално притискащо облекло и стриктното изпълнение на рехабилитационната програма може до известна степен да предотврати това усложнение.
Също толкова сериозно усложнение на изгарянията е хетеротопната калцификация, която може да бъде свързана с прекаляване, което понякога води до кръвоизливи в меки тъканипоследвано от калцификация на хематоми. В литературата дори има съобщения за развитие на злокачествено заболяване на белези от изгаряне много късно след нараняване. Това усложнение на изгаряния, като правило, възниква в случаите, когато раните, затворени по време на лечебния процес, се отварят отново или се лекуват много лошо, бавно и дълго време.
Статията е изготвена и редактирана от: хирургРезултати изгарянезависят от много причини, като основните са дълбочината на изгарянето, неговата площ, локализация и възрастта на пациента. Важна е активна и целенасочена програма за лечение. В резултат на това редица пациенти, изписани от болницата, получават пълно възстановяване без дисфункция на засегнатите части на тялото. Този резултат обаче настъпва само след спонтанно излекуване на повърхностни изгаряния или активно хирургично лечение на ограничени дълбоки изгаряния. Жертвите с обширни изгаряния като правило развиват различни усложнения, които впоследствие причиняват частична или пълна загуба на работоспособност и често лишават жертвата от възможността да се грижи за себе си.
Пациентите, които са претърпели изгаряне и са били изписани от болницата със заздравели рани, в повечето случаи не могат да се считат за напълно възстановени, тъй като имат голямо разнообразие от нарушения на централната нервна система, вътрешните органи, особено на опорно-двигателния апарат, което значително ограничава тяхната работоспособност.
Изгарящата болест причинява голям брой хора с увреждания. Според Всесъюзния център за изгаряне, веднага след изписването от болницата, 6,9% от всички лекувани са признати за инвалиди [Fedorova G. P. et al., 1972]. Те са разпределени по групи инвалидност, както следва: I група - 56,5%, II група - 40,5%, III група - 3%. Причините за увреждането бяха незарастващи рании язви, след изгаряне белег деформациии контрактури (68,6%), 19% от пациентите са с нарушена функция на ръцете, а 9% са с ампутация на крайници. Сред хората с увреждания 82% са хора в трудоспособна възраст (от 20 до 49 години). В дългосрочен план (3-10 години) 69% от тези, които първоначално са имали увреждания, остават инвалиди; при повечето от тях (71%) степента на увреждане намалява, т.е. те преминават от група I и II към III. Ето защо се нуждаят реконвалесцентите от изгаряне диспансерно наблюдениеи по-нататък рехабилитационно лечениес цел връщането им на работа.
Деформациите на белези след изгаряне са късни усложнения на изгаряния и се срещат доста често [Dolnitsky O.V., 1971; Повстяной Н. Е., 1973; Вихриев Б. С., Бурмистров В. М., 1981]. При локализиране на белези в областта на ставата се развиват деформации, контрактури и анкилози, водещи до различни нарушенияфункции на крайниците. Приблизително 75% от реконвалесцентите са показани за лечение на белези консервативни методи, а 40% от възрастните и около 35% от децата, претърпели дълбоки изгаряния, се нуждаят от рехабилитация хирургично лечение[Аграчева И.Г., 1956; Казанцева Н.Д., 1965; Мухин М.В., 1969; Коляденко А. П. и др., 1980; Юденич В.В., 1981].
Заздравяването на раната от изгаряне преминава през определени етапи, чиято продължителност и характер зависят от много причини, главно от дълбочината на изгарянето, неговата площ и степента на замърсяване на раната от изгаряне с микроби.
N.I. Krause през 1942 г. идентифицира 2 възможности за заздравяване на рани. При вариант I, при узряване на гранулациите и свиване на раната поради образуването на белег, едновременно настъпва нейната резорбция по периферията. Епителизацията настъпва, след като ръбовете на раната се сближат до 1 - 1,5 см. При такова заздравяване остава тесен, мек, подвижен белег и дефектът на раната се затваря чрез изместване на непокътнатата околна кожа върху него. При вариант II узряването на гранулациите не е придружено от резорбция на получения белег. При редица пациенти белегът става патологичен, придобивайки келоиден или хипертрофичен характер.
Според наблюденията на V. S. Dmitrieva (1955), честотата на образуване на келоиди след изгаряния е 12 - 21%. Л. Г. Селезнева (1975) ги наблюдава при половината от изгорените, лекувани в болница, Л. А. Болховитинов и М. Н. Павлова (1977) - само при 6 - 8%. Много автори правят образуването на келоиди зависимо от площта на изгарянето, неговата дълбочина и продължителността на лечението [Dmitrieva V.S., 1955; Селезнева Л. Г. и др., 1963]. Известно е, че келоидите често се появяват на мястото на не много често срещаните повърхностни изгаряния от II степен - 111А (фиг. 1).
Ориз. 1. Ограничен келоиден белег след повърхностно изгаряне на шията.
Келоид (гръцки kele - тумор и eidos - външен вид, сходство) - вид плътен растеж съединителната тъкан, като придобива вид на туморна формация. Келоидният белег се характеризира с бучки, плътност, рязко издигане над повърхността на здравата кожа, розово и понякога червено с цианотичен оттенък. Пациентите отбелязват болка, сърбеж и чувство на напрежение. Белегът е по-широк от основата си и виси над здравата кожа по краищата. Келоидите в повечето случаи имат вид на единични тумори с ярко розов цвят, плътна консистенция, издигащи се над повърхността на околната кожа с 0,5 - 2 см. Понякога те се появяват без видими причини, което дава основание да се мисли за предразположеност към образуване на келоиди при индивидите.
Има предположение за по-честото образуване на келоиди при хора с тъмна кожа и при представители на раси с тъмен цвяткожа, чиито меланоцити показват по-голям отговор на меланоцит-стимулиращи хормони. Келоидите се откриват най-често в области с най-висока концентрация на меланоцити и рядко по дланта и ходилото. Наблюдавано е, че честотата на образуване на келоиди е по-висока по време на периоди на повишена физиологична активност на хипофизната жлеза, като по време на пубертета и бременност. J. Garb, J. Stone (1942) разглеждат келоида като пролиферация на фиброзна тъкан, произлизаща от субпапиларния слой на белега и развиваща се в резултат на нараняване. R. Mancini, J. Quaife (1962) описват келоида като следствие от доброкачествена пролиферация на съединителната тъкан и го включват в групата на локалните първични лезии на съединителната тъкан от вроден или придобит характер. A. Policar и A. Collet (1966) смятат, че развитието на келоиди се дължи на специфична "келоидна конституция", проявяваща се не само в необичайния ход на раните, но и в хипертрофирана фиброзна реакция към всички възпаления, както при различни органи, и в кожата.
Келоидните белези са покрити с равномерен слой епидермис без израстъци в подлежащите слоеве на дермата. Удебеленият епидермис в целия белег запазва приблизително еднаква структура на всички слоеве. В базалния слой няма пигментни клетки, зародишният слой се състои от големи клетки. Самият келоид има 3 слоя: субепидермален, „зона на растеж“ и дълбок. Тесният субепидермален слой се състои от диференцирани фибробласти и снопове колагенови влакна, които тук са 2 пъти по-дебели (40-80 nm; 400-800 A), отколкото в здравата кожа. Броят на фибробластите в този слой е 23–72 клетки на зрително поле. При активно растящи келоидни белези ширината на "зоната на растеж" е 5-10 пъти по-голяма от ширината на субепидермалния слой на белега. Преходът към дълбоките слоеве на белега е постепенен, тъй като долните слоеве на „зоната на растеж“ се образуват от по-зряла тъкан от горните. В "зоната на растеж" броят на фибробластите достига 60-80 и дори 120-150 клетки на зрително поле, което е 2-3 пъти повече, отколкото при хипертрофираните белези и 3-5 пъти повече, отколкото при обикновените белези.
Изследвайки патоморфологичните особености на развитието на съединителната тъкан при нарастващи след изгаряне келоидни белези, могат да се разграничат две групи признаци. I включва характеристиките, присъщи на нормалната тъкан: правилната последователност на диференциация на фибробластите, стабилността на молекулярната и субмолекулната структура на колагеновите фибрили; ko II - патоморфологични характеристики на съединителната тъкан келоидни белези: по-голям бройфункционално активни фибробласти и сред тях гигантски клетъчни форми; намаляване на функциониращите капиляри; наличието на полибласти в съединителната тъкан; мукоидно подуване на колагенови влакна; липса на плазмени клетки в периваскуларни инфилтрати; по-малко, отколкото при обикновените белези, количеството мастни клеткии съдове [Yudenich V.V. et al., 1982]. Водещата клетъчна форма в съединителната тъкан на келоидните белези са функционално активните фибробласти с добре развит гранулиран ендоплазмен ретикулум и ламеларен комплекс.
При изследване на стари келоидни белези се открива намаляване на „зоните на растеж“. Това явление е придружено от намаляване на броя на фибробластите и техните дегенеративни промени. Колагеновите влакна стават по-плътни, зрели и частично дегенерират. В зрялата съединителна тъкан структурата на капилярите се нормализира, броят на мастоцитите се увеличава и плазмените клетки се появяват в периваскуларните инфилтрати.
Основният признак за нарастващ келоиден белег е наличието на незряла съединителна тъкан, образуваща „зона на растеж“ пълно отсъствиееластинови влакна в "зоните на растеж", което е още едно доказателство за незрялостта на съединителната тъкан [Dzheksenbaev D., 1968].
Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Последствията от изгаряния варират значително в зависимост от естеството и степента на нараняването. Човек може да получи химически, термични, радиационни и електрически наранявания от различни нива.
Повечето чести усложненияизгаряния са явления като хиповолемия и инфекциозни инфекции. Те възникват с голяма засегната площ, която е повече от 35% от общата телесна повърхност.
Първият симптом води до намалено кръвоснабдяване, понякога до появата състояние на шок, образуване на спазми. Това е следствие от съдово увреждане, дехидратация и кървене.
Инфекциозните последици от изгаряния са много опасни, тъй като могат да причинят сепсис. През първите няколко дни най-често се развиват грам-отрицателни бактерии, стрептококи, стафилококи, всеки тип е благоприятна среда за растеж на патогенна микрофлора.
Последици от нараняване в зависимост от тежестта
Всяко нараняване има свои собствени характеристики на проявление, симптоми и възможни усложненияизгаряния.
I степен
Такава рана често се причинява от продължително излагане на палещо слънце или небрежно боравене с вряща вода или пара.
Този тип се характеризира с леки наранявания, възниква увреждане на повърхностния слой, усеща се усещане за парене и сухота.
В този случай след изгарянето се появява изразена хиперемия, придружена от подуване на кожата, синдром на болка, се появява зачервяване. При такава рана усложненията са практически изключени, повърхностните увреждания изчезват доста бързо, при правилно и навременно лечение.
II степен
Този тип не се счита за много сериозен, но въпреки това засяга горните два слоя на епидермиса. Изгаряния от ниво II могат да доведат до образуване на мехури по кожата, пълни с бистра течност. Нараняването е придружено от подуване, червена пигментация и хиперемия.
В този случай жертвата изпитва остра болка и усещане за парене. Когато е засегнато повече от 50% от тялото, последствията от изгаряне са потенциална заплахаживот. Ако засегне лицето, ръцете, областта на слабините или се появят мехури, трябва да се консултирате с лекар.
III степен
Тези термични нараняваниякласифицирани в два основни типа:
- “3A” - некрозата на меките тъкани се развива до папиларния слой на епидермиса.
- “3B” - пълна некроза по цялата дебелина кожата.
Това са дълбоки наранявания, които убиват нерви, мускули и увреждания мастни слоевеи костната тъкан е засегната.
Нарушенията на целостта на кожата имат такива последици от изгаряния като остра болка, нараненото място става белезникаво, потъмнява и се овъглява.
Повърхността на епидермиса е суха, с ексфолирани участъци, линията на ограничаване на мъртвата тъкан е ясно видима още на 8-9-ия ден.
В този случай се откроява голям бройтечност, следователно жертвата изпитва дехидратация. След изгаряне усложненията могат да бъдат предотвратени чрез компетентни лекарствена терапияформулиран от Вашия лекар, а също така трябва да пиете много течности, за да предотвратите негативни последици.
Независимо от качеството на терапията, след зарастване на рани от изгаряне, върху засегнатата област остават белези и белези.
IV степен
Най-тежкото нараняване на дълбоките слоеве, което неизменно е придружено от некроза на кожата и подлежащите меки тъкани. Лезията се характеризира с пълна смърт на изгорените участъци, овъгляване и води до образуване на суха краста. За да се предотвратят усложнения от изгаряния и сепсис, раната се почиства и мъртвата тъкан се отстранява.
Ако нараняването обхваща повече от 70-80% от кожата, усложненията от изгаряния могат да бъдат фатални.
В случай на неправилна или ненавременна терапия, в тежки случаи могат да възникнат следните последствия:
- Тежка дехидратация.
- Бързо дишане.
- Замаяност, припадък.
- Инфекция на дълбоки лезии.
- Травми на вътрешните органи.
- Ампутация.
- Смърт.
Визуално е много трудно да се определи лезии от изгарянеи тяхната степен, особено в първите часове. Да предупредя сериозни последствияизгаряния, такива наранявания изискват спешна консултация с лекар, който ще предпише ефективен методлечение.
