Имунологични нарушения при системен лупус еритематозус. Увреждане на нервната система. Увреждане на дихателната система

Антитела срещу нуклеопротеиниможе да се определи чрез имунологични реакции.

1. Тест за откриване на LE клетки. През 1948 г. Hargraves et al. в намазки костен мозъки периферна кръв пациенти със СЛЕоткрити по време на инкубация при 37°C, левкоцити със специални включвания, които се наричат ​​LE клетки. Хазерик и др. показват, че подобни клетки се появяват в случаите, когато левкоцити от здрави индивиди се инкубират със серум или плазма от пациенти със СЛЕ. LE клетъчният тест е положителен в 75% от случаите. Особено често се идентифицират в острия период. LE клетките не са специфични за SLE, но колкото по-често се възпроизвеждат положителен тестс повтарящи се изследвания, толкова по-голяма е вероятността от тази диагноза.

В малък процент от случаите това явление се среща и при други заболявания, придружени от производството на ANF. Последните принадлежат към антителата от клас IgG. Според повечето автори отговорният антиген е структурата на нуклеопротеините, други изследователи придават особено значение на антителата към ДНК.

Има две фази във феномена LE:

А) имунологични. Клетъчно увреждане с деформация (подуване) на ядрото и загуба на хроматин, базофилия, което служи като предпоставка за проява на активност на антитела. Това е последвано от фиксиране на антитела върху ядрото, което е маскирано поради отрицателния заряд на нуклеиновите киселини;

Б) неспецифични. Ядреният материал под формата на сивкаво-опушена маса се фагоцитира от клетки, които стават типични за лупус еритематозус. Комплементът има определено значение както при въздействието на антителата, така и при фагоцитозата. Феноменът LE е следствие както от отговора на антитялото, така и от фагоцитозата на опсонизиран материал от клетъчните ядра. Фагоцитите са предимно полиморфонуклеарни неутрофили и по-рядко еозинофилни и базофилни гранулоцити. Така наречените свободни частици имат разнообразна форма. Те могат да бъдат хомогенно или нехомогенно оцветени. В някои случаи това са променени нефагоцитирани ядра, а в други са ядрени структури, които вече са били фагоцитирани и са се появили от унищожени фагоцити. Големи, оцветени с хематоксилин структури са резултат от флокулация. Същото се случва и в тъканите.

In vivo, LE клетките присъстват в периферната кръв, нерикардните и плевралните изливи и в кожните лезии.

Клетъчният тест LE има следните модификации:

Директен тест с използване на проби от кръв и костен мозък от пациента;

Индиректен тест, използващ донорни левкоцити като субстрат за анализ на серума на пациента и оценка на фагоцитозата.

На практика обикновено се използва директен вариант на теста. Методът Rebuck също е информативен.

2. Розетка реакция. Наблюдаваните розетки се състоят от кръгли или неправилно оформени LE частици, заобиколени от полиморфонуклеарни гранулоцити. Вероятно централните структури представляват междинен етап между "свободните тела" и LE клетките.

3. „В клетките“ според Heller и Zimmermann приличат на типичните LE клетки, но включванията са по-малко хомогенни, така че разликите в цвета между включванията и ядрата на фагоцитните клетки са слабо изразени.

4. Нуклеофагоцитоза, т.е. откриване на фагоцитоза на ядра без типични промени в техните структури, което няма диагностична стойност за SLE.

5. Други методи за откриване на антитела към нуклеопротеини: RSC, имунофлуоресценция на Friou, както и аглутинация на частици носители, конюгирани с нуклеопротеини. Като цяло има ясна корелация с теста за LE клетки.

Конфигурацията на нуклеопротеините, действащи като антигени, все още не е известна. Tan et al., използвайки фосфатен буфер, извличат разтворимата фракция на нуклеопротеина от клетките на телешкия тимус. Този антиген реагира с антитела срещу нуклеопротеини от SLE пациенти, както и някои пациенти с RA. След третиране на лекарството с трипсин и дезоксирибонуклеаза антигенността се губи. Авторите предполагат, че както хистоните, така и ДНК участват в образуването на антигенни детерминанти, но повечето антитела срещу нуклеопротеини реагират с неразтворими нуклеопротеини и дават хомогенна флуоресценция. Антителата към разтворимата фракция на нуклеопротеините се характеризират с преобладаващо периферно оцветяване (свързване), което е характерно и за антителата към ДНК. Анти-ДНК серумите съдържат предимно антитела срещу нуклеопротеините.

Антитела срещу ДНК. Както показа анализът на експерименталните данни, естествената ДНК е доста слаб антиген. При използване на денатурирана ДНК и адювант е възможно да се индуцира производството на антитела. Това обяснява защо анти-ДНК антителата, изследвани при СЛЕ, реагират отчасти с денатурирана ДНК, отчасти с нативна ДНК, а понякога и с двете. Последните са разнородни. Местата за свързване на антигена включват последователност от пет бази (сред които гуанозинът играе специална роля) и очевидно са разположени в различни области на макромолекулата. Аденозинът и тимидинът вероятно са от особено значение. Антителата срещу денатурирана ДНК често реагират с денатурирана РНК.

Антителата срещу ДНК заслужават специално внимание, тъй като са силно специфични за SLE. За да се реши дали са насочени срещу нативна или денатурирана ДНК, се използва реакция на пасивна аглутинация (антигенът е предварително конюгиран с носител: латекс или еритроцити). Това е доста чувствителен метод, който дава положителен резултат в 50-75% от случаите. При директно утаяване в агар гел положителни резултати се получават само в 6-10% от случаите, а при имуноелектрофореза - в 35-80% от случаите. Доказателството за производството на антитела срещу нативната ДНК е от практическо значение, тъй като това явление е силно специфично за SLE. За тази цел се използва RIM или имунофлуоресценция. Първият тест използва белязана ДНК. След добавянето на Ab-съдържащ серум се извършва разделяне на свободна и свързана ДНК, обикновено чрез утаяване с амониев сулфат или полиетилен гликол, филтриране през милипорни филтри (целулоза) или използване на техниката на двойно антитяло. Последният метод е по-специфичен, тъй като елиминира влиянието на неспецифичното свързване на основния протеин върху ДНК. Способността за свързване на серуми на пациенти със SLE може да бъде 30-50 пъти по-висока от тази на здрави индивиди. Критични фактори са различното молекулно тегло на ДНК, както и наличието на денатурирана ДНК и други протеини. На практика често се използва техниката на "твърда фаза": ДНК се фиксира върху повърхността на пластмаса или целулоза. На втория етап се извършва инкубация с тестовия серум. За свързване на антитела се използва белязан анти-Ig. Произходът на ДНК не играе съществена роля в тези реакции. Когато комплексите антиген-антитяло се разделят, винаги настъпва известна денатурация. Конвенционалните методи за пречистване не гарантират пълното елиминиране на тази ДНК. ДНК на бактериофага е много по-стабилна. Техниката ELISA може да се използва по подобен начин.

Благодарение на използването на трипанозоми или Crithidia luciliae е възможно да се открият антитела срещу ДНК чрез имунофлуоресценция. В тези флагелати ДНК е локализирана в гигантски митохондрии. С подходяща обработка и използване на индиректна имунофлуоресценция могат да бъдат открити само ДНК антитела. Чувствителността на този тест е малко по-ниска от RIM. Използвайки анти-C3 серум, маркиран с флуоресцеин изотиоцианат, могат да бъдат открити С-свързани антитела към ДНК, което очевидно е ценно за определяне на активността на процеса.

Антителата към нативната ДНК имат диагностична стойност почти само при SLE (в острия период в 80-98%, в ремисия - 30-70%); само понякога се срещат при определени форми на увеит. При други заболявания се дискутира въпросът дали говорим конкретно за антитела към нативна ДНК. Високият титър не винаги се комбинира с изразена активност на процеса. Едновременна промяна в концентрацията на комплемента предполага увреждане на бъбреците. IgG антителата вероятно играят по-голяма патогенетична роля от IgM. Един положителен тест за откриване на антитела срещу ДНК позволява да се направи диагностично, но не и прогностично заключение, а само поддържане за дълъг период от време по-високо нивотези антитела могат да се разглеждат като прогностични неблагоприятен знак. Намаляването на нивото предсказва ремисия или (понякога) смърт. Някои автори отбелязват по-изразена връзка между активността на процеса и съдържанието на антитела, фиксиращи комплемента.

При имунофлуоресценция антителата срещу ДНК се откриват главно по периферията на ядрото, но понякога се разпределят в други области под формата на деликатна мрежеста формация. Използвайки доста чувствителни методи, е възможно да се открие ДНК в серума с концентрация до 250 mg/l.

Антитела срещу РНК, или антирибозомни антитела, се откриват при 40-80% от пациентите със СЛЕ. Техният титър не зависи от нивото на антителата срещу ДНК и степента на активност на процеса. Много по-рядко се откриват антитела срещу РНК при миастения гравис, склеродермия, ревматоиден артрит, включително синдром на Sjögren, както и сред роднини на пациента и при здрави индивиди. Те реагират както с естествена, така и със синтетична РНК. При други заболявания почти никога не се срещат. При синдрома на Sharp се откриват антитела предимно срещу RNP. Антителата при SLE са относително хетерогенни и реагират предимно с уридинови бази, а при склеродермия - с урацилови бази на РНК. Антитела срещу синтетична полирибоаденилова киселина се откриват при 75% от пациентите със СЛЕ, 65% от пациентите с дискоиден лупус и други заболявания съединителната тъканпри 0-7% от пациентите. Антитела често се откриват при роднини на пациенти със SLE (главно IgM). Рибозомните антитела реагират в някои случаи със свободната рибозомна РНК.

Антитела срещу хистон. Хистоните са смес от протеини с ниско молекулно тегло, които свързват ДНК чрез техните основни структури. Antihistone Abs се откриват при лупус (предимно лекарствено индуциран) и RA. Те показват малко по-различни специфики. Така при SLE тези антитела са насочени главно срещу HI, H2B и H3. Откриват се при 30-60%, а в ниски титри дори при 80% от пациентите. Антителата срещу H2B са свързани с фоточувствителността. При лупус, предизвикан от прокаинамид, откритите ANF са насочени предимно срещу хистони. В клиничните прояви това са предимно IgG антитела към комплекса H2A-H2B, а при асимптоматични състояния това са IgM антитела, при които не може да се разпознае тяхната специфичност към определен клас хистони. Най-високият титър на антихистонови антитела е описан при ревматоиден васкулит (това се дължи само отчасти на кръстосано реагиращата RF). Високочувствителните методи, като имунофлуоресценция, RIM, ELISA, имуноблотинг, позволяват анализ с помощта на най-пречистените хистони. Антителата срещу хистоните не са специфични за вида или тъканта.

Антитела към нехистонови протеини- към извличащи се ядрени антигени. Отговорният антиген е хетерогенен. Основните му фрагменти са Sm и RNP антигени. Вероятно има и други фракции, както се вижда от данните от имуноелектрофореза с екстракти от заешки и телешки тимус.

Имунофлуоресценцията демонстрира модела на петното. Локализацията на антителата е доста трудна за установяване. Целият набор от антитела срещу нехистонови протеини може да бъде определен в теста за пасивна аглутинация и RSK. Положителни резултати за SLE са получени в 40-60%, за ревматоиден артрит - в 15,5% и за други заболявания на съединителната тъкан - в 1% от случаите. Особено място заема синдромът на Шарп.

Антигенът се екстрахира от клетъчната ядрена фракция с помощта на фосфатен буфер. Стабилен е на рибо- и дезоксирибонуклеази, трипсин, етер и нагряване до 56 °C. Химически това е гликопротеин. При SLE антителата срещу Sm антигена се откриват в почти 30% от случаите чрез утаяване в гела и пасивна аглутинация и обратно: когато тези антитела са открити, 85% от пациентите са имали системен лупус еритематозус.

Sm антителата утаяват пет малки РНК (U1, U, U4-U6). RNP антителата разпознават 5s нуклеотидната последователност заедно със специфична полипептидна структура. Всъщност сплайсингът може да бъде блокиран с помощта на антитела, но все още няма данни, показващи патогенетична роля на тези механизми. Според нови изследвания, местата на свързване на два вида антитела са разположени на една и съща молекула, с различни епитопи. Sm-Ar може също да присъства в свободна форма. Sm антителата се свързват с нуклеотидна последователност, близка до протеиновата структура.

Антитела срещу центромерни антигенинасочени срещу кинетоструктурите на центромера. Антигенът се открива в метафаза. За откриването му най-подходящи са бързо делящите се клетъчни линии, например линията HEp-2, получена от култивирани клетки от карцином на ларинкса.

RM-1-комплекс. Очевидно това е хетерогенен антиген, който е чувствителен към топлина и третиране с трипсин. Отбелязва се високо съдържание в тимусната жлеза на телетата, по-специално и в нуклеолите. Антитела срещу този антиген се откриват при комбинация от полимиозит и склеродермия в 12% от случаите, с полимиозит в 9% и склеродермия в 8% от случаите. Понякога PM-1 антителата са единственият тип открити автоантитела и следователно имат особена диагностична стойност. Докладваните по-рано високи нива на тези антитела са причинени от наличието на примеси.

PCNA. Антителата към този антиген се откриват чрез полиморфна имунофлуоресценция с помощта на клетъчна линия.

Ми-система. Както показаха сравнително нови проучвания, IgG функционира като антиген, но в леко модифицирана форма, но опитът да се идентифицират антитела с помощта на ревматоиден фактор в реакциите беше неуспешен. Въпросът за диагностичната стойност на антителата може да се счита за неоснователен.

Антитела срещу нуклеолисъщо се открива при SLE (приблизително 25% от случаите), но много по-често (повече от 50%) и във висок титър при генерализираната форма на склеродермия, освен това при почти 8% от пациентите с ревматоиден артрит.

За оценка на имунната система на пациенти със СЛЕ е препоръчително да се определи нивото на антителата срещу ДНК и активността на комплемента. Изключително ниско ниво на последното с доста висок титър на комплемент-фиксиращи антитела към ДНК показва активна фаза на заболяването, включваща бъбреците. Намаляването на титъра на комплемента често предхожда клинична криза. Нивото на IgG антитела (към ДНК и РНК) е особено свързано с активността на имунните реакции при SLE.

Терапията с кортикоиди и имуносупресори често води до бърз спадДНК-свързващи способности, което може да се обясни не само с намаляване на производството на антитела. Анти-ДНК антитела понякога се откриват в лекарствени форми, особено при лечение с хидралазин.

При RA често се идентифицират SLE-подобни форми на заболяването, при които се откриват LE клетки. В съответствие с това се наблюдава имунофлуоресценция и се определят антитела срещу нуклеопротеини. В изключителни случаи се откриват антитела срещу ДНК, като в този случай е възможна комбинация от две заболявания. ANF ​​​​при ревматоиден артрит най-често принадлежи към имуноглобулини от клас М.

При склеродермия ANF също се открива доста често (60-80%), но техният титър обикновено е по-нисък, отколкото при RA. Разпределението на имуноглобулиновите класове съответства на това при SLE. В 2/3 от случаите флуоресценцията е петниста, в 1/3 - хомогенна. Флуоресценцията на нуклеолите е доста характерна. В половината от наблюденията антителата свързват комплемента. Трябва да се отбележи известно несъответствие между положителните резултати от общото определяне на ANF и отсъствието или производството на антитела с нисък титър срещу нуклеопротеини и ДНК. Това показва, че ANF са насочени главно срещу вещества, които не съдържат хроматин. Няма връзка между наличието на ANF и продължителността или тежестта на заболяването. Най-често се установяват корелации при тези пациенти, чийто серум също съдържа ревматоиден фактор.

В допълнение към ревматичните заболявания, ANF се открива при хроничен активен хепатит (30-50% от случаите). Титърът им понякога достига 1:1000. Според различни автори при дискоиден лупус еритематозус ANF се открива при максимум 50% от пациентите.

Имунофлуоресценцията е почти идеален метод за скрининг. Когато титърът на Ab е под 1:50, той не е много информативен (особено при възрастни хора). Титри над 1:1000 се наблюдават само при SLE, лупоиден хепатит и понякога при склеродермия. Най-често се откриват антитела към нуклеопротеините (94%). Информативен тест е откриването на антитела срещу ДНК.

Системен лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус е автоимунно заболяване, характеризиращо се с увреждане на кожата, опорно-двигателния апарат, сърцето, бъбреците и други вътрешни органи.

Обикновено клетките на имунната система откриват и унищожават различни чужди обекти в тялото (например инфекциозни агенти). При автоимунните процеси имунната система агресивно атакува собствените клетки и тъкани на тялото, причинявайки тяхното възпаление и разрушаване.

Точните причини за развитието на това заболяване са неизвестни, въпреки че изследователите са идентифицирали някои рискови фактори: генетично предразположение, излагане на определени инфекции (например вируса на Епщайн-Бар), фактори заобикаляща среда(напр. излагане на слънчева светлина, пушене).

Симптомите на системен лупус еритематозус са разнообразни. Заболяването може да започне остро или да прогресира бавно с леки клинични прояви. Най-честият и характерен симптом е увреждането на кожата и лигавиците. В този случай се образуват червени петна по лицето в областта на носа и бузите, оформени като пеперуда.

Заедно с кожата, ставите, бъбреците, белите дробове, сърцето и нервната система могат да бъдат включени в патологичния процес с развитието на съответните симптоми.

Прогнозата зависи от тежестта на системния лупус еритематозус. В някои случаи по време на лечението е възможно да се постигнат дългосрочни ремисии (периоди на пълна липса на симптоми на заболяването). Десетгодишната преживяемост в развитите страни е около 90%.

Синоними руски

Болест на Либман-Сакс.

английски синоними

Системен лупус еритематозус, болест на Libman-Sacks.

Симптоми

• Повишена телесна температура;
• обща слабост, умора;
• болка, подуване, ограничена подвижност в ставите;
• еритема (интензивно зачервяване на кожата) в областта на носа и бузите;
• еритематозни обриви, които могат да бъдат леко повдигнати над повърхността на кожата (лезиите по кожата могат да се появят или да се увеличат при излагане на слънчева светлина);
• язва на лигавицата на носната кухина, устата;
• косопад;
• болка в гърдите;
• диспнея;
• бледност, студенина, усещане за изтръпване на пръстите на ръцете и краката при студ;
• нарушение на съзнанието;
• загуба на паметта;
• конвулсии.

Обща информация за заболяването

Системният лупус еритематозус е автоимунно заболяване, характеризиращо се с увреждане на различни вътрешни органи. Основава се на автоимунни механизми. Клетките на имунната система започват да унищожават телесните структури, бъркайки ги с чужди обекти. В кръвта се образуват комплекси от имунни клетки (антитела) и антигени (телесни клетки), които се разпространяват в тялото, причинявайки възпаление в засегнатите органи. Съдовете на микроваскулатурата (микроскопични кръвоносни съдове: артериоли, венули, капиляри) са изложени на агресивното въздействие на имунната система.

Точните причини за заболяването са неизвестни. Има редица фактори, които допринасят за развитието на системен лупус еритематозус.

• Генетична предразположеност. Според изследователите при заболяване на майката рискът от развитие на системен лупус еритематозус при момиче е 1:40, а при момче – 1:250.
• Инфекциозните агенти (например вирусът на Epstein-Barr) могат да провокират автоимунни реакции, които се появяват при системен лупус еритематозус.
• Лекарствата (например някои антиконвулсанти, антихипертензивни) могат да причинят прояви на системен лупус еритематозус. По правило симптомите изчезват след спиране на лекарството.
• Излагането на слънчева светлина при индивиди, предразположени към SLE, може да отключи развитието на заболяването.
• Хормонални промени при жените. Учените са установили, че прилагането на естрогени по време на постменопаузалния период може да повиши риска от SLE.

Най-честият синдром при системен лупус еритематозус е увреждане на кожата и лигавиците. На лицето в областта на носа и бузите се образува еритема (интензивно зачервяване, образувано в резултат на възпалителен процес в кръвоносните съдове) във формата на пеперуда. В други части на тялото могат да се появят еритематозни петна, които са леко повдигнати над повърхността на кожата. Откриват се язви по лигавиците. Увреждането на малките кръвоносни съдове причинява трофични (причинени от нарушено хранене на тъканите) промени в кожата. Последствията от това са чупливи нокти и косопад.

От опорно-двигателния апарат се появяват болки в ставите и прояви на артрит. Рядко се развиват деформации в засегнатите стави.

Включването на белите дробове в патологичния процес може да доведе до плеврит (възпаление на мембраната, покриваща гръдната кухина отвътре и белите дробове отвън), възпаление на белодробните съдове, образуване на кръвни съсиреци в белодробните съдове и белодробни кръвоизливи.

Понякога се развива миокардит (възпаление на сърдечния мускул), ендокардит (възпаление на вътрешната обвивка на сърцето с участието на клапния апарат). Сериозно усложнение е и васкулитът на коронарните артерии.

Увреждането на бъбреците може да възникне на всеки етап от заболяването. Активността на патологичния процес варира от асимптоматични до тежки, бързо прогресиращи форми на гломерулонефрит (възпаление на бъбречните гломерули), които водят до бъбречна недостатъчност.

Огнища на лезии се образуват в нервната система в резултат на включването на различни нейни части в патологичния процес. Това е придружено от главоболие, гърчове, влошаване на паметта, мисленето и други неврологични разстройства. Последствието от лупусния васкулит на мозъчните съдове може да бъде тежки усложнения във формата.

Системният лупус еритематозус протича с периоди на обостряния и ремисии (времеви периоди без признаци на заболяването). Предвид липсата на методи за лечение, които могат да постигнат пълно излекуване, основната цел е да се намали тежестта на отделните симптоми, да се забави прогресията на заболяването и да се постигне стабилна ремисия.

Кой е изложен на риск?

• Системният лупус еритематозус е по-често при жените.
• Лица на възраст 15-45 години.
• Афроамериканци, латиноамериканци, азиатци.
• Лица, чиито близки роднини страдат от системен лупус еритематозус.

Диагностика

Диагнозата на системен лупус еритематозус включва идентифициране характерни симптомизаболяване, маркери на специфични за него автоимунни реакции и провеждане на редица изследвания.

Лабораторни изследвания

• Антинуклеарни антитела (anti-Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, Jo-1, хистони, нуклеозоми, Ribo P, AMA-M2), имуноблот. Изследването ви позволява да откриете специфични антитела към различни компоненти на клетъчните ядра (антигени) на тялото. За системния лупус еритематозус е специфично наличието на антинуклеарни антитела anti-Sm, SS-A, PCNA и антитела срещу хистони (вид протеин).
• . Това е един от основните методи за откриване на антинуклеарни антитела - клетки на имунната система, които агресивно засягат компонентите на клетъчните ядра на собственото си тяло. Образуването им е характерно за различни автоимунни заболявания.
• . Те се срещат при автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус, склеродермия и синдром на Sjogren. При SLE тяхното ниво корелира с тежестта на заболяването и вероятността от усложнения.
• . Тези антитела се образуват срещу клетъчни фосфолипиди (един от компонентите клетъчни мембрани). Въпреки че наличието им е по-специфично за антифосфолипиден синдром, в повече ниски концентрациите могат да се наблюдават при SLE.
• . Позволява ви да определите количествено основните кръвни параметри. При SLE нивото е намалено.
• . Неспецифичен индикатор за различни патологични процеси. При SLE СУЕ е повишена поради автоимунен възпалителен процес.
• Микроскопия на кръвна натривка. Изследване под микроскоп на препарат от капка кръв. При СЛЕ в него се откриват променени неутрофили (вид бели кръвни клетки).
• . Оценяват се основните физикохимични свойства на урината и наличието на физиологични и патологични примеси в нея. При увреждане на бъбреците в урината се откриват протеини и червени кръвни клетки поради развитието на лупусен гломерулонефрит.
• . Чувствителен маркер за активно възпаление и увреждане на тъканите. При SLE нивото му е повишено.

Увреждането на различни органи при SLE изисква цялостна лабораторно изследванеза оценка на различни жизнени показатели (например определяне на параметрите на бъбречната и чернодробната функция).

Други изследвания

• Компютърна томография (CT). Позволява ви да получите много точни изображения слой по слой на вътрешните органи, което има голяма диагностична стойност при идентифициране на степента на увреждане на вътрешните органи при SLE (например при диагностициране на лезии в мозъка).
• Рентгенография. Може да се използва при SLE за откриване на патологични промени в белите дробове и ставите.
• Ехокардиография. Метод за изследване на сърдечния мускул, основан на свойствата на ултразвука. Това изследване ви позволява да визуализирате функционирането на клапния апарат на сърцето, да идентифицирате признаци на миокардит, перикардит, което е необходимо за диагностициране на сърдечни усложнения на SLE.

Лечение

Лечението е насочено към намаляване на тежестта на отделните симптоми на заболяването и забавяне на прогресията му. За тази цел се предписват лекарства от няколко групи:

• нестероидни противовъзпалителни средства - имат аналгетичен, противовъзпалителен ефект;
• глюкокортикоиди - препарати от хормони на надбъбречната кора; имат подчертан противовъзпалителен ефект;
• имуносупресори - намаляват активността на имунната система, като по този начин забавят автоимунните процеси и прогресията на заболяването;
• антималарийни лекарства - използвани за терапия, някои от тях са ефективни при лечението на системен лупус еритематозус.

Предотвратяване

Няма специфични методи за предотвратяване на системен лупус еритематозус.

• Антинуклеарни антитела (anti-Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, Jo-1, хистони, нуклеозоми, Ribo P, AMA-M2), имуноблот

Литература

Дан Л. Лонго, Денис Л. Каспер, Дж. Лари Джеймсън, Антъни С. Фаучи, Принципите на вътрешната медицина на Харисън (18-то изд.), Ню Йорк: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011. Глава 319. Системен лупус еритематозус.

Цялостно изследване на автоантитела, свързани с имунологичните критерии на системен лупус еритематозус (ANA, анти-dsDNA и антитела срещу кардиолипин), което се използва за диагностициране на това заболяване.

Синоними руски

Серологична диагностика на СЛЕ;

автоантитела при SLE.

английски синоними

Серологични тестове, S.L.E.;

Автоантитела, S.L.E.;

Имунологични критерии, SLE.

Какъв биоматериал може да се използва за изследване?

Венозна кръв.

Как правилно да се подготвим за изследване?

• Не пушете 30 минути преди теста.

Обща информация за изследването

Системният лупус еритематозус (SLE) е автоимунно заболяване, характеризиращо се с разнообразни клинични прояви и широк спектър от автоантитела. Най велик клинично значениеимат следните видове антитела:

• Антинуклеарният фактор (ANF, друго име: антинуклеарни антитела, ANA) е хетерогенна група от автоантитела, насочени срещу компоненти на собствените му ядра. ANA се откриват при 98% от пациентите със SLE. Тази висока чувствителност означава, че отрицателният резултат от теста изключва диагнозата SLE. Тези антитела обаче не са специфични за SLE: те се откриват и в кръвта на пациенти с други заболявания (други заболявания на съединителната тъкан, автоимунен панкреатит, първична билиарна цироза, някои злокачествени заболявания). Има няколко начина за определяне на ANA в кръвта. Метод на индиректна флуоресцентна реакция (IRIF) с използване на човек епителни клетки HEp-2 ви позволява да определите титъра и вида на блясъка. Най-характерните за SLE са хомогенен, периферен (маргинален) и петнист (гранулиран) тип луминесценция.
• Антителата срещу двойноверижна ДНК (anti-dsDNA) са автоантитела, насочени срещу собствената двойноверижна ДНК. Те са вид АНА. Анти-dsDNA се открива при приблизително 70% от пациентите със SLE. Въпреки че чувствителността на анти-dsDNA за SLE е по-ниска от тази на ANA, тяхната специфичност достига 100%. Тази висока чувствителност означава, че положителен резултат от теста потвърждава диагнозата SLE.
• Антифосфолипидните антитела са хетерогенна група от автоантитела, насочени срещу фосфолипиди и свързаните с тях молекули. Тази група включва антитела срещу кардиолипин, бета-2-гликопротеин, анексин V, фосфатидил-протромбин и др. 5-70% от пациентите със SLE имат антифосфолипидни антитела. Най-често откриваният тип антифосфолипидни антитела са антикардиолипиновите антитела (ACA). AKA са насочени срещу един от фосфолипидите на митохондриалната мембрана, наречен кардиолипин (известно е, че AKA не са насочени към самия фосфолипид, а към плазмения аполипопротеин, свързан с кардиолипин).

Диагностика на СЛЕе доста трудно и сложно. Имунологичните аномалии са характерна черта на това заболяване и лабораторни изследванияса част от диагностичния алгоритъм. За да се избегнат грешки, лекарят (и пациентът) трябва да разберат ролята на лабораторните изследвания при диагностицирането на това заболяване и как правилно да тълкуват техните резултати.

Преди това диагностичните критерии за SLE включваха LE клетки и персистиращи фалшиво положителни серологични тестове за сифилис. С развитието на методите лабораторна диагностикаи по-пълно разбиране на патогенезата на SLE, диагностичните критерии са променени. Понастоящем най-често за диагностициране на СЛЕ се използват класификационните критерии на Американския колеж по ревматология (ACR) 1997. Те включват клинични признаци, кръвни параметри и имунологични нарушения (общо 11 критерия). Ако пациентът има 4 или повече ACR критерия, диагнозата SLE се счита за вероятна. Имунологичните критерии за ACR включват:

• Наличие на антитела срещу двойноверижна ДНК (anti-dsDNA), антитела срещу антиген на Smith (anti-Sm) илиантифосфолипидни антитела (включително антикардиолипинови антитела IgG и IgM, лупус антикоагуланти фалшиво положителни реакции при сифилис) – 1 точка. Може да се види, че в ACR класификацията и трите вида автоантитела са комбинирани в един критерий.
• Наличие на антинуклеарни антитела ANA – 1 точка. По-високият титър (повече от 1:160) е по-специфичен за SLE.

През 2012 г. тези критерии бяха преразгледани, за да отразят новите разбирания за SLE, което доведе до критериите за класификация на SLICC SLE. Интерпретацията на имунологичните аномалии при SLE е претърпяла значителни промени Имунологичните критерии за SLICC включват:

• Наличие на ANA в титър над лабораторната референтна стойност – 1 точка;
• Наличие на анти-dsDNA в титър, надвишаващ лабораторната референтна стойност, или при използване на ELISA - два пъти лабораторната стойност - 1 точка;
• Наличие на anti-Sm – 1 точка;
• Наличието на антифосфолипидни антитела, включително антикардиолипинови антитела IgG, IgM и IgA във високи и средни титри, лупусен антикоагулант, фалшиво положителен резултат от антикардиолипиновия тест/микрореакция на утаяване за сифилис, антитела към бета-2-гликопротеин IgG, IgM и IgA) – 1 точка;
• Намалено ниво на комплемента (С3, С4 или С50) – 1 точка;
• Положителен резултат директен тест Coombs (при липса на хемолитична анемия) - 1 точка.

Ако пациентът има 4 или повече SLICC критерия (като са необходими един клиничен и един имунологичен критерий), диагнозата SLE се счита за вероятна. Вижда се, че критерият ANA остава непроменен, докато анти-dsDNA, анти-Sm и антифосфолипидните антитела са разделени на независими критерии. Освен това:

(2) антикардиолипинови антитела с нисък титър вече не се вземат предвид;

(3) добавен IgA клас антикардиолипинови антитела и бета-2-гликопротеинови антитела;

(4) добавени са допълнителни критерии (намаляване на нивата на комплемента, антитела срещу бета-2-гликопротеин и др.).

Това цялостно проучване включва най-често срещаните автоантитела при SLE (ANA, анти-dsDNA и антикардиолипинови антитела). Въпреки че тези три антитела продължават да бъдат важни критерии, се появяват нови критерии, които могат да бъдат полезни за диагностициране на SLE. Ето защо в някои случаи този цялостен анализ се допълва с други лабораторни изследвания. Трябва отново да се подчертае, че въпреки че лабораторните тестове играят огромна роля в диагностиката на SLE, те трябва да се оценяват само във връзка с клиничните данни.

За какво се използва изследването?

• За диагностика на системен лупус еритематозус.

Кога е насрочено изследването?

• При наличие на симптоми на системен лупус еритематозус: треска, кожни лезии (еритема пеперуда, дискоидни и други обриви по кожата на лицето, предмишниците, гърдите), артралгия/артрит, пневмонит, перикардит, епилепсия, увреждане на бъбреците;
• при наличие на промени, характерни за SLE в клиничния кръвен тест: хемолитична анемия, левкопения или лимфопения, тромбоцитопения.

Какво означават резултатите?

Референтни стойности

1. Антинуклеарен фактор

Резултат: отрицателен.

2. Антитела срещу двойноверижна ДНК (anti-dsDNA), IgG: 0 - 25 IU/ml.

3. Антитела към кардиолипин, IgG: 0 - 10 U/ml.

Антитела към кардиолипин, IgM: 0 - 10 U/ml.

Имунологични критерии за SLE (ACR, 1997):

• анти-dsDNA, анти-Sm или антифосфолипидни антитела (включително антикардиолипинови IgG и IgM антитела, лупусен антикоагулант и фалшиво положителни реакции за сифилис);

Имунологични критерии за SLE (SLICC, 2012):

• положителен резултат за анти-dsDNA, надвишаващ два пъти стойността на референтната лаборатория (по метода ELISA);
• антикардиолипинови антитела IgG, IgM или IgA във висок или среден титър;
• други независими критерии: анти-Sm, понижени нива на C3, C4 или C50, положителен резултат от директния тест на Coombs.

Какво може да повлияе на резултата?

• Времето, изминало от началото на заболяването;
• болестна активност.



Важни бележки

• Резултатът от анализа трябва да бъде оценен заедно с данни от допълнителни лабораторни и инструментални изследвания;
• За да получите точен резултат, трябва да следвате препоръките за подготовка за теста.

Кой поръчва изследването?

Общопрактикуващ лекар, терапевт, ревматолог.

Литература

• Петри Мет ал. Извеждане и валидиране на класификационните критерии на Systemic Lupus International Collaborating Clinics за системен лупус еритематозус. Артрит Rheum. 2012 август;64(8):2677-86. doi: 10.1002/арт.34473.
• Gibson K, Goodemote P, Johnson S. Клинични запитвания на FPIN: тестване на антитела за системен лупус еритематозус. Семеен лекар. 15 декември 2011 г.; 84 (12): 1407-9.
• Yu C, Gershwin ME, Chang C. Диагностични критерии за системен лупус еритематозус: критичен преглед. J Autoimmun. 2014 февруари-март;48-49:10-3.
• Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Диагностика на системен лупус еритематозус. Семеен лекар. 1 декември 2003 г.; 68 (11): 2179-86.

SLE, еритема по бузите (пеперуда)

Системният лупус еритематозус (SLE) е автоимунно системно заболяване на съединителната тъкан и кръвоносните съдове, характеризиращо се с образуването на множество антитела към собствените клетки и техните компоненти и развитието на възпаление на имунния комплекс с увреждане на много органи и системи.

Етиология на СЛЕ

Предполага се етиологичната роля на следните фактори:

Хронична вирусна инфекция(РНК-съдържащи и бавни ретровируси). Доказателство е откриването в кръвта на пациенти със системен лупус еритематозус на много антитела срещу тези вируси и откриването с помощта на електронна микроскопия на вирусни включвания в ендотела, лимфоцитите, в бъбречни и кожни биопсии.

Генетичен фактор. Установено е повишаване на честотата на системния лупус еритематозус в семействата на пациенти с това заболяване. При системен лупус еритематозус HLA A 1, B 8, DR 2, DR 3 са по-чести, отколкото в популацията. Предполага се, че рискът от системен лупус еритематозус се определя от четири независими сегрегиращи гена.

Патогенеза на SLE

Отнася се до автоимунни заболявания. При условия на дефицит на Т-супресорната функция на лимфоцитите се наблюдава производството на голям брой автоантитела: антинуклеарни, анти-ДНК, микрозоми, лизозоми, митохондрии, кръвни клетки и др. Антителата към нативната ДНК (nDNA) са на най-голямо патогенетично значение, които се свързват с nDNA и образуват имунни комплекси и активират комплемента. Те се отлагат върху базалните мембрани на различни вътрешни органи и кожа, причинявайки възпаление и увреждане. В същото време се увеличава лизозомният пермеабилитет, освобождават се медиатори на възпалението и се активира кининовата система.

Провокиращи фактори: непоносимост към лекарства, ваксини, серуми, фоточувствителност, ултразвуково облъчване, бременност, раждане, аборт.

Клинична картина на СЛЕ

Боледуват предимно жени, най-често на възраст 14-40 години. Първоначални прояви: слабост, загуба на тегло, повишена телесна температура.

Увреждане на кожата и лигавиците

Най-честият синдром е системен лупус еритематозус. Само 10-15% от пациентите нямат кожни промени. Dubois (1976) посочва, че има 28 вида кожни промени при това заболяване. Най-характерните са следните:

изолирани или сливащи се еритематозни макули различни формии размери, едематозни, ограничени от здравата кожа. Най-често се наблюдава по лицето, шията, гърдите, лакътните, коленните, глезенните стави. Особено характерно диагностично високо значимо е "пеперуда"(разположение на еритематозни петна по носа и бузите). Често еритематозните петна са изключително ярки, червени (като след слънчево изгаряне) и подути;

в хроничния ход на системен лупус еритематозус, еритематозните лезии се характеризират с инфилтрация, хиперкератоза, пилинг и цикатрична атрофия на кожата;

лупус хейлит- изразено зачервяване на устните със сивкави люспи, корички, ерозии, последвано от развитие на огнища на атрофия на червената граница на устните;

капиляри- в областта на върховете на пръстите, по дланите, ходилата има червени подути петна с телеангиектазии, атрофия на кожата;

енантема на устната лигавица- области на еритема с кръвоизливи и ерозии;

булозни, нодуларни уртикариални, хеморагични обриви, livedo reticularis с кожни язви;

трофични нарушения - суха кожа, косопад, крехкост, чупливост на ноктите;

върху лигавицата на устната кухина и носа - ерозивни, язвени лезии, белезникави плаки, еритематозни петна, възможна перфорация на носната преграда;

с подостър кожен лупус еритематозус има пръстеновиден обрив с телеангиектазия, депигментация в центъра. Разполагат се по лицето, шията, гърдите и крайниците. Подобни кожни промени често се наблюдават при пациенти с HLA DR 3 и B 8

Увреждане на опорно-двигателния апарат

Увреждането на костно-ставната система се проявява със следните симптоми:

болката в една или повече стави е интензивна и продължителна;

симетричен полиартрит, засягащ проксималните интерфалангеални стави на ръцете, петно-фалангеални, карпометакарпални, коленни стави;

тежка сутрешна скованост на засегнатите стави;

развитие на флексионни контрактури на пръстите поради тендинит, тендовагинит;

образуване на ревматоидна ръка поради промени в периартикуларните тъкани; ерозията на ставните повърхности е нехарактерна (може да се появи само при 5% от пациентите);

възможно развитие асептична некрозаглавата на бедрената кост, раменната кост и други кости.

Могат да възникнат големи трудности при диференциалната диагноза на ставния синдром при системен лупус еритематозус и ставни лезии при ревматоиден артрит.

Мускулното увреждане се проявява с миалгия, тежка мускулна слабост, понякога се развива полимиозит, подобен на дерматомиозит.

Увреждане на белия дроб

Увреждането на белите дробове се проявява със следните симптоми:

суха или потна плевритс болка в гърдите и тежък задух поради натрупване на големи количества течност; като правило се наблюдава двустранен плеврит;

лупус пневмонит(белодробен васкулит) се характеризира със задух, суха кашлица и понякога хемоптиза; при рентгеново изследванев белите дробове се открива дисковидна ателектаза долни секции, понякога се виждат инфилтративни сенки. При хроничния ход на лупусния пневмонит се наблюдава увреждане на интерстициалната тъкан на белите дробове с увеличаване на белодробния модел;

синдром белодробна хипертония ;

възможна белодробна емболия ( ТЕЛА).

Увреждане на сърдечно-съдовата система

Възможно развитие панкардит, но най-често се наблюдава перикардит, обикновено сух, но понякога се развива тежък перикарден излив. При висока степеннаблюдавана активност дифузен миокардит, усложнена от циркулаторна недостатъчност.

Увреждане на ендокарда (ендокардит на Либман-Сакс) се наблюдава при панкардит и води до увреждане на клапния апарат на сърцето. По-често се среща митрална недостатъчност, а по-рядко аортна клапа. Сърдечните дефекти предизвикват съответни шумове по време на аускултация (систоличен шум на върха на сърцето с митрална недостатъчност, диастоличен шум над аортата с недостатъчност на аортната клапа). Брадавични отлагания по клапите могат да бъдат открити чрез ехокардиоскопия.

Засягат се съдове, предимно артерии със среден и малък калибър. Има съобщения за участие в патологичния процес на субклавиалната артерия и коронарните артерии, което може да доведе до развитие на миокарден инфаркт. Доста често се наблюдава тромбофлебитповърхностни вени на рамото, предна повърхност гръден кош.

Увреждане на стомашно-чревния тракт и черния дроб

Пациентите са загрижени за гадене, повръщане и липса на апетит. Увреждането на хранопровода се проявява чрез неговото разширяване и ерозивни промени в лигавицата. Често се откриват язви по лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Увреждането на мезентериалните съдове води до силна болкав корема, предимно около пъпа (коремна криза), скованост на коремните мускули.

Увреждането на черния дроб е клинично изявено лупус хепатит(увеличен черен дроб, жълтеница с различна тежест, повишени нива на аминотрансферазите в кръвта).

Бъбречно увреждане (лупусен нефрит)

Според класификацията на СЗО се разграничават следните морфологични варианти на лупусен нефрит:

I — няма промени в биопсичната проба;

II - мезангиален нефрит;

III - фокален пролиферативен гломерулонефрит;

IV - дифузен пролиферативен гломерулонефрит;

V - мембранен гломерулонефрит;

VI - склерозиращ гломерулонефрит.

Лупусен нефритсе проявява в следните клинични форми (М. М. Иванова, 1994):

бързо прогресиращ лупусен нефрит (тежък нефротичен синдром, злокачествен артериална хипертония, бързо развитие на бъбречна недостатъчност);

нефротична форма на гломерулонефрит (за разлика от нелупусния нефрит, протеинурията е по-слабо изразена, по-често се наблюдава артериална хипертония и хематурия, хиперхолестеролемията е по-слабо изразена);

активен лупусен нефрит с тежка уринарен синдром(протеинурия над 0,5 g/ден, микрохематурия, левкоцитурия);

нефрит с минимален уринарен синдром - протеинурия под 0,5 g/ден, микрохематурия - единични червени кръвни клетки в зрителното поле, лека левкоцитурия, нормално кръвно налягане.

М. М. Иванова (1994) дава следните критерии за активността на лупусния нефрит:

Клинични и лабораторни критерии

Протеинурия 1 g/ден; еритроцитурия 10 000 в 1 μl урина; хиалинни и гранулирани отливки > 250 в 1 μl урина; повишени нива на серумен креатинин; намалена гломерулна филтрация.

Имунологични критерии с имуноморфология

Ниско ниво на CH 50 в комбинация с високи титри на антитела срещу ДНК, рязък спадсъдържание на компоненти на комплемента С 3, С 4; високо нивоЦИК; отлагания на IgG и C 3 върху гломерулната базална мембрана; отлагания на IgG и С3 в дермоепидермалното съединение.

Морфологичен критерии за активност на нефрит

Фибриноидни промени в бримките; фибриноидна некроза; хематоксилинови тела; полумесец; хиалинови тромби; интракапилярна клетъчна пролиферация; интерстициална инфилтрация плазмени клетки, лимфоцити; тромбоцитни кръвни съсиреци; артериит, артериолит.

Увреждане на нервната система

Увреждането на нервната система се наблюдава при почти всички пациенти и се причинява от васкулит, тромбоза, инфаркт и кръвоизлив в различни части на мозъка. През последните години основна роля в увреждането на нервната система се отдава на антиневронните антитела, които увреждат мембраните на невроните.

Увреждането на нервната система може да има следните клинични прояви: главоболие, психични разстройства, конвулсивен синдром (тип темпорална епилепсия), дисфункция на черепните нерви, мононевропатия, полиневропатия, разстройство мозъчно кръвообращение(поради тромбоза, кръвоизлив). Рядко се наблюдава миелит.

Клинични варианти на протичане на SLE

V. A. Nasonova (1972) идентифицира варианти на хода на системния лупус еритематозус (остър, подостър, хроничен) в зависимост от началото на заболяването и по-нататъшното прогресиране.

При остро протичане началото на заболяването е внезапно, телесната температура е висока, характеризира се с остър полиартрит с остра болка в ставите, изразени кожни промени, тежък полисерозит, увреждане на бъбреците, нервната система, трофични нарушения, загуба на тегло, рязко повишаване на ESR, панцитопения, голям брой LE клетки в кръвта, високи ANF кредити. Продължителността на заболяването е 1-2 години.

Подостро протичанехарактеризира се с постепенно развитие, ставен синдром, нормална или субфебрилна телесна температура, кожни промени. Активността на процеса е минимална за значително време, ремисиите са дълги (до шест месеца). Но постепенно процесът се генерализира и се развиват множество увреждания на органи и системи.

Хроничен ходсе проявява като моно- или малък синдром в продължение на много години. Общото състояние остава задоволително за дълго време. В ранните етапи се наблюдават кожни промени и ставен синдром. Процесът протича бавно, като впоследствие се засягат много органи и системи.

Диагностика на СЛЕ

Диагностични критерии за системен лупус еритематозус според V. A. Nasonova (1972).

Големи диагностични критерии

"Пеперуда" на лицето;

лупус артрит;

лупус пневмонит;

LE клетки в кръвта (в норма - липсват; до 5 на 1000 левкоцита - единични, 5-10 на 1000 левкоцита - умерено количество, повече от 10 - голямо количество);

ANF ​​в голямо заглавие;

автоимунен синдром на Werlhoff;

Coombs-положителна хемолитична анемия;

лупусен нефрит;

хематоксилинови тела в биопсичен материал: подути ядра на мъртви клетки с лизиран хроматин;

характерна патоморфология в отстранения далак ("луковична склероза" - слоесто пръстеновидно разрастване на колагенови влакна под формата на съединител около склеротични артерии и артериоли) или в кожни биопсии (васкулит, имунофлуоресценция на имуноглобулини върху базалната мембрана в областта на дермоепидермалното съединение), (гломерулен капилярен фибриноид, хиалинови кръвни съсиреци, феноменът на "телени бримки" - удебелени базални мембрани на гломерулни капиляри, импрегнирани с плазмени протеини), синовия, лимфен възел.

Малки диагностични критерии

Треска над 37,5 ºС за няколко дни;

немотивирана загуба на тегло (5 кг или повече на кратко време) и нарушение на трофиката;

капилярит на пръстите на ръцете;

неспецифичен кожен синдром (еритема мултиформе, уртикария);

полисерозит - плеврит, перикардит;

лимфаденопатия;

хепатоспленомегалия;

миокардит;

увреждане на централната нервна система;

полиневрит;

полимиозит, полимиалгия;

полиартралгия;

Синдром на Рейно;

повишаване на ESR (над 20 mm / h);

левкопения (по-малко от 4 × 10 9 / l);

анемия (хемоглобин под 100 g/l);

тромбоцитопения (по-малко от 100 × 10 9 / l;

хипергамаглобулинемия (повече от 22%);

ANF ​​в нисък титър;

свободни LE тела;

постоянно положителна реакция на Васерман;

променена тромбоеластограма.

Диагнозата системен лупус еритематозус е надеждна, когато се комбинират три основни признака, единият от които е задължителен - наличието на "пеперуда", голям брой LE клетки или висок титър на ANF, хематоксилинови телца. Когато са налице само незначителни признаци или когато незначителните признаци се комбинират с лупусен артрит, диагнозата системен лупус еритематозус се счита за вероятна.

Трябва да се вземат предвид и диагностичните критерии за APA. Наличието на 4 от 11 признака прави диагнозата системен лупус еритематозус надеждна.

Лабораторни данни

Общ кръвен тест: почти всички пациенти имат значително увеличение на ESR, повече от половината имат левкопения с промяна в кръвната картина към промиелоцити, миелоцити и млади в комбинация с лимфопения, доста често хипохромна анемия, в редки случаи се развива хемолитична анемия с положителен тест на Coombs, може да се появи тромбоцитопения. Откриването на голям брой LE клетки е патогномонично. LE клетките са зрели неутрофили, чиято цитоплазма е почти изцяло изпълнена с фагоцитирано ядро ​​на мъртъв левкоцит, докато собственото му ядро ​​е изтласкано към периферията (откриването на най-малко 5 LE клетки на 1000 левкоцита е диагностично значимо). LE клетките се образуват в присъствието на антитела, които реагират с ДНК-хистоновия комплекс и комплемента.

Единични лупусни клетки се срещат и при други заболявания. Могат да се открият и свободно разположени разрушени левкоцитни ядра (хематоксилин, лупусни телца), понякога заобиколени от левкоцити - феноменът на розетката!

Диагностични критерии за системен лупус еритематозус, ACR (1982), актуализиран от ACR (1997)

Критерий	Значение
Обрив по скулите и бузите	Фиксиран еритем, плосък или повдигнат над кожата, без да засяга назолабиалните гънки
Дискоидни обриви	Еритематозни надигнати петна със съседни люспи и фоликулни тапи, развиващи атрофични белези с течение на времето
Фоточувствителност	Кожни обриви в резултат на необичайна реакция към слънчева светлина - необходима е медицинска история или фоточувствителността трябва да се наблюдава от лекар<
Язви в устата	Язвите в устата или назофаринкса, обикновено болезнени, трябва да бъдат прегледани от лекар
Артрит	Неерозивен артрит на две или повече периферни стави, с болезненост, подуване или излив
Серозит	Плеврит - плевритна болка или шум от плеврално триене, изслушан от лекар или има инструментални данни за плеврален излив или Перикардит - документиран инструментално или шум от перикардно триене, чут от лекар
Бъбречни нарушения	Постоянна протеинурия над 0,5 g/ден или цилиндрурия (еритроцитна, гранулирана, смесена)
Неврологични разстройства	Конвулсии, гърчове - при липса на определени лекарства или известни метаболитни нарушения (уремия, кетоацидоза, електролитен дисбаланс) или психоза (при същите условия)
Хематологични нарушения	Хемолитична анемияс ретикулоцитоза или левкопения (< 4000 в 1 мкл в двух или более анализах) или лимфопения (< 1500 клеток в 1 мкл в двух или более анализах) или тромбоцитопения (< 100 000 в 1 µl)
Имунологични нарушения	Положителен LE тест или повишени титри на антитела срещу нативна ДНК или антитела срещу антиген на Smith (той съдържа U 1 рибонуклеопротеиновия епитоп и няколко други богати на уридин рибонуклеопротеини). Положителна находка за антифосфолипидни антитела, която се базира на: патологични нива на серумни антикардиолипинови антитела IgG или IgM положителен резултат от теста за лупус антикоагулант, използвайки стандартни методи. фалшиво положителни реакции към сифилис за най-малко 6 месеца
Антинуклеарни антитела	Повишени титри на ANAT, открити чрез имунофлуоресценция при липса на прием на лекарства, които могат да предизвикат лупус-подобен синдром

Забележка:дискоидни огнища на лупус - кожна (негенерализирана) форма на лупус, проявяваща се с отделни огнища на кожни лезии на открити части на тялото - лице, шия, уши, устни. Дискоидният лупус еритематозус се характеризира с три основни признака: еритема, хиперкератоза (лющене на кожата), атрофия.

Общ анализ на урината

Химия на кръвта: хиперпротеинемия и диспротеинемия, главно поради хипергамаглобулинемия. γ-глобулиновата фракция съдържа лупус фактор, който е отговорен за образуването на LE клетки и други антипуклеарни фактори. Биохимичните признаци на възпаление са изразени: съдържанието на сиалови киселини, фибрин, серомукоид, хаптоглобин се повишава, появява се С-реактивен протеин.

Имунологични кръвни изследвания: криопреципитини, антитела срещу ДНК, антинуклеарен фактор (ANF). Антителата срещу ДНК се определят чрез реакция на пасивна хемаглутинация, при която червените кръвни клетки на овцете се зареждат с ДНК, както и чрез радиоимунно свързване на белязана с йод nDNA и имунофлуоресценция. При 30-40% от пациентите се откриват антитела срещу антигена на Smith (вид антинуклеарно антитяло). ANF ​​е IgG, насочен срещу клетъчните ядра на пациента и се определя чрез имунофлуоресценция. Участъци от черен дроб на плъх, богати на ядра, се вземат като антигенен материал, върху който се наслояват серумът на пациента и белязаните с флуоресцеин антиглобулини. SLE се характеризира най-вече с периферна, крайна луминесценция, причинена от наличието на антитела срещу ДНК, и висок титър на тази реакция, повече от 1:1000. Препоръчително е да се изследва комплементът CH 50 и неговите компоненти, чието намаляване корелира с активността на лупусния нефрит. Често има намаляване на броя и функционалната активност на Т-лимфоцитите, включително Т-супресорите, и хиперфункция на В-лимфоцитите, хипер- и дисимуноглобулинемия (повишено съдържание в кръвен IgG, IgM). С помощта на специални методи се откриват антитела срещу левкоцити (гранулоцити, В-клетки, Т-клетки) и тромбоцити.

Системен лупус еритематозус (СЛЕ)– хронично автоимунно заболяване, причинено от дисфункция имунни механизмис образуването на увреждащи антитела към собствените клетки и тъкани. SLE се характеризира с увреждане на ставите, кожата, кръвоносните съдове и различни органи (бъбреци, сърце и др.).

Причини и механизми на развитие на заболяването

Причината за заболяването не е ясна. Предполага се, че вирусите (РНК и ретровируси) служат като отключващ фактор за развитието на болестта. Освен това хората имат генетична предразположеност към SLE. Жените боледуват 10 пъти по-често, което се дължи на характеристиките на тяхната хормонална система (висока концентрация на естроген в кръвта). Доказан е защитният ефект на мъжките полови хормони (андрогени) срещу СЛЕ. Фактори, които могат да причинят развитието на заболяването, могат да бъдат вирусна, бактериална инфекция или лекарства.

Механизмите на заболяването се основават на дисфункция на имунните клетки (Т и В лимфоцити), която е придружена от прекомерно образуване на антитела към собствените клетки на тялото. В резултат на прекомерно и неконтролирано производство на антитела се образуват специфични комплекси, които циркулират в тялото. Циркулиращите имунни комплекси (CIC) се отлагат в кожата, бъбреците и върху серозните мембрани на вътрешните органи (сърце, бели дробове и др.), причинявайки възпалителни реакции.

Симптоми на заболяването

SLE се характеризира с широк спектър от симптоми. Заболяването протича с обостряния и ремисии. Началото на заболяването може да бъде незабавно или постепенно.
Общи симптоми

• Умора
• Отслабване
• температура
• Намалена производителност
• Бърза уморяемост

Увреждане на опорно-двигателния апарат

• Артрит – възпаление на ставите
  • Среща се в 90% от случаите, неерозивни, недеформиращи, най-често са засегнати ставите на пръстите, китките и коленните стави.
• Остеопороза – намалена костна плътност
  • В резултат на възпаление или лечение с хормонални лекарства (кортикостероиди).

• Мускулна болка (15-64% от случаите), мускулно възпаление (5-11%), мускулна слабост (5-10%)

Увреждане на лигавиците и кожата

• Кожни лезии в началото на заболяването се появяват само при 20-25% от пациентите, при 60-70% от пациентите се появяват по-късно, при 10-15% кожни проявиболестите изобщо не възникват. Кожни промени се появяват на участъците от тялото, изложени на слънце: лице, шия, рамене. Лезиите имат вид на еритема (червеникави плаки с лющене), разширени капиляри по краищата, зони с излишък или липса на пигмент. На лицето подобни промени приличат на пеперуда, тъй като са засегнати задната част на носа и бузите.
• Косопадът (алопеция) се появява рядко, като обикновено засяга темпоралните области. Косата пада в ограничена област.
• Повишена чувствителност на кожата към слънчеви лъчи(фотосенсибилизация), се среща при 30-60% от пациентите.
• Увреждането на лигавиците се среща в 25% от случаите.
  • Зачервяване, намалена пигментация, нарушено хранене на устната тъкан (хейлит)
  • Точни кръвоизливи, язвени лезии на устната лигавица

Увреждане на дихателната система

Лезии от дихателната система при SLE се диагностицират в 65% от случаите. Белодробната патология може да се развие както остро, така и постепенно с различни усложнения. Най-честата проява на увреждане на белодробната система е възпаление на мембраната, покриваща белите дробове (плеврит). Характеризира се с болка в гърдите, задух. SLE може също да причини развитието на лупусна пневмония (лупусен пневмонит), характеризираща се с: задух, кашлица с кървави храчки. SLE често засяга кръвоносните съдове на белите дробове, което води до белодробна хипертония. На фона на SLE често се развиват инфекциозни процеси в белите дробове, а също така е възможно да се развие сериозно състояние като запушване на белодробната артерия с кръвен съсирек (белодробна емболия).

Увреждане на сърдечно-съдовата система

SLE може да засегне всички структури на сърцето, външната обвивка (перикард), вътрешния слой (ендокард), самия сърдечен мускул (миокард), клапи и коронарни съдове. Най-честата лезия възниква в перикарда (перикардит).

• Перикардитът е възпаление на серозните мембрани, покриващи сърдечния мускул.

Прояви: основен симптом - тъпа болкав областта на гръдната кост. Перикардитът (ексудативен) се характеризира с образуване на течност в перикардната кухина; при SLE натрупването на течност е малко и целият процес на възпаление обикновено продължава не повече от 1-2 седмици.

• Миокардитът е възпаление на сърдечния мускул.

Прояви: сърдечни аритмии, нарушения в проводимостта на нервните импулси, остра или хронична сърдечна недостатъчност.

• Увреждане на сърдечните клапи, най-често на митралната и аортни клапи.
• Увреждането на коронарните съдове може да доведе до миокарден инфаркт, който може да се развие и при млади пациенти със СЛЕ.
• Увреждането на вътрешната обвивка на кръвоносните съдове (ендотел) повишава риска от развитие на атеросклероза. Периферното съдово увреждане се проявява:
  • Livedo reticularis (сини петна по кожата, създаващи решетъчен модел)
  • Лупусен паникулит (подкожни възли, често болезнени, могат да се разязвят)
  • Тромбоза на кръвоносните съдове на крайниците и вътрешните органи

Бъбречно увреждане

Бъбреците са най-често засегнати при SLE, при 50% от пациентите се откриват лезии на бъбречния апарат. Често срещан симптом е наличието на протеин в урината (протеинурия); червените кръвни клетки и отливките обикновено не се откриват в началото на заболяването. Основните прояви на бъбречно увреждане при SLE са: пролиферативен гломерулонефрит и мебранозен нефрит, който се проявява като нефротичен синдром (белтъци в урината над 3,5 g/ден, намален протеин в кръвта, оток).

Увреждане на централната нервна система

Предполага се, че нарушенията на централната нервна система са причинени от увреждане на кръвоносните съдове на мозъка, както и от образуването на антитела срещу невроните, към клетките, отговорни за защитата и храненето на невроните (глиалните клетки), и към имунните клетки (лимфоцити).
Основните прояви на увреждане на нервните структури и кръвоносните съдове на мозъка:

• Главоболиеи мигрена, повечето чести симптомиза SLE
• Раздразнителност, депресия – рядко
• Психози: параноя или халюцинации
• Мозъчен удар
• Хорея, паркинсонизъм - рядко
• Миелопатии, невропатии и други нарушения на образуването на нервната обвивка (миелин).
• Мононеврит, полиневрит, асептичен менингит

Увреждане на храносмилателния тракт

Клиничните лезии на храносмилателния тракт се диагностицират при 20% от пациентите със SLE.

• Увреждане на хранопровода, нарушено преглъщане, дилатация на хранопровода се среща в 5% от случаите
• Язвите на стомаха и 12-то черво се причиняват както от самото заболяване, така и от страничните ефекти от лечението
• Болка в корема като проява на SLE, а също така може да бъде причинена от панкреатит, възпаление на чревните съдове, чревен инфаркт
• Гадене, коремен дискомфорт, лошо храносмилане

• Хипохромна нормоцитна анемия се среща при 50% от пациентите, тежестта зависи от активността на SLE. Хемолитичната анемия е рядка при SLE.
• Левкопенията е намаляване на левкоцитите в кръвта. Причинява се от намаляване на лимфоцитите и гранулоцитите (неутрофили, еозинофили, базофили).
• Тромбоцитопенията е намаляване на тромбоцитите в кръвта. Среща се в 25% от случаите, причинено от образуването на антитела срещу тромбоцитите, както и антитела срещу фосфолипидите (мазнини, които изграждат клетъчните мембрани).

Също така при 50% от пациентите със SLE се откриват увеличени лимфни възли, при 90% от пациентите се диагностицира увеличен далак (спленомегалия).

Диагностика на СЛЕ

Диагнозата на SLE се основава на данни от клиничните прояви на заболяването, както и на данни от лабораторни и инструментални изследвания. Американският колеж по ревматология е разработил специални критерии, които могат да се използват за поставяне на диагноза - системен лупус еритематозус.

Критерии за диагностика на системен лупус еритематозус

Диагнозата SLE се поставя, ако са налице поне 4 от 11 критерия.

Артрит	Характеристики: без ерозия, периферна, проявяваща се с болка, подуване, натрупване на лека течност в ставната кухина
Дискоидни обриви	Червени на цвят, овални, кръгли или пръстеновидни, плаки с неравни контури по повърхността, люспи, разширени капиляри в близост, люспите се отделят трудно. Нелекуваните лезии оставят белези.
Увреждане на лигавиците	Устната лигавица или назофарингеалната лигавица се засягат под формата на улцерации. Обикновено безболезнено.
Фоточувствителност	Повишена чувствителност към слънчева светлина. В резултат на излагане на слънчева светлина се появява обрив по кожата.
Обрив по моста на носа и бузите	Специфичен пеперудообразен обрив
Бъбречно увреждане	Постоянна загуба на протеин в урината 0,5 g/ден, освобождаване на клетъчни отливки
Увреждане на серозните мембрани	Плевритът е възпаление на мембраните на белите дробове. Проявява се като болка в гърдите, засилваща се с вдъхновение. Перикардит - възпаление на сърдечната обвивка
увреждане на ЦНС	Конвулсии, Психоза - при липса на лекарства, които могат да ги провокират или метаболитни нарушения (уремия и др.)
Промени в кръвоносната система	Хемолитична анемия Намаляване на левкоцитите под 4000 клетки/ml Намаляване на лимфоцитите под 1500 клетки/ml Намаляване на тромбоцитите под 150 10 9 /l
Промени в имунната система	Променено количество анти-ДНК антитела Наличие на кардиолипинови антитела Антинуклеарни антитела анти-Sm
Увеличаване на количеството на специфични антитела	Повишени антинуклеарни антитела (ANA)

Степента на активност на заболяването се определя с помощта на специални SLEDAI индекси ( Системен лупус еритематозусИндекс на активност на болестта). Индексът на активност на заболяването включва 24 параметъра и отразява състоянието на 9 системи и органи, изразени в точки, които се сумират. Максимумът е 105 точки, което отговаря на много висока активност на заболяването.

Индекси на активност на заболяването поСЛЕДАЙ

Прояви	Описание	Пунктуация
Псевдоепилептичен припадък(развитие на гърчове без загуба на съзнание)	Необходимо е да се изключат метаболитни нарушения, инфекции и лекарства, които могат да го провокират.	8
Психози	Нарушена способност за извършване на обичайни действия, нарушено възприемане на реалността, халюцинации, намалено асоциативно мислене, дезорганизирано поведение.	8
Органични промени в мозъка	Промени в логическото мислене, нарушена пространствена ориентация, намалена памет, интелигентност, концентрация, несвързана реч, безсъние или сънливост.	8
Нарушения на очите	Възпаление оптичен нервс изключение на артериалната хипертония.	8
Увреждане на черепните нерви	За първи път се открива увреждане на черепномозъчните нерви.
Главоболие	Тежка, постоянна, може да бъде мигрена, не реагираща на наркотични аналгетици	8
Нарушения на мозъчното кръвообращение	Новооткрити, с изключение на последствията от атеросклероза	8
васкулит-(съдово увреждане)	Язви, гангрена на крайниците, болезнени възли по пръстите	8
Артрит(възпаление на ставите)	Засягане на повече от 2 стави с признаци на възпаление и подуване.	4
миозит(възпаление на скелетните мускули)	Мускулна болка, слабост с потвърждение от инструментални изследвания	4
Отливки в урината	Хиалин, гранулиран, еритроцитен	4
Червени кръвни клетки в урината	Повече от 5 червени кръвни клетки в зрителното поле изключват други патологии	4
Белтък в урината	Повече от 150 mg на ден	4
Левкоцити в урината	Повече от 5 бели кръвни клетки на зрително поле, с изключение на инфекции	4
Кожни лезии	Възпалителни увреждания	2
Косопад	Повишени лезии или пълна загуба на коса	2
Язви на лигавиците	Язви по лигавиците и носа	2
Плеврит(възпаление на мембраните на белите дробове)	Болка в гърдите, удебеляване на плеврата	2
перикардит-(възпаление на лигавицата на сърцето)	Открива се на ЕКГ, ЕхоКГ	2
Отклоняващ комплимент	Намален C3 или C4	2
АнтиДНК	Положително	2
температура	Повече от 38 градуса C, с изключение на инфекции	1
Намалени тромбоцити в кръвта	По-малко от 150 10 9 /l, с изключение на лекарства	1
Намалени бели кръвни клетки	По-малко от 4,0 10 9 /l, с изключение на лекарства	1

• Лека активност: 1-5 точки
• Умерена активност: 6-10 точки
• Висока активност: 11-20 точки
• Много висока активност: повече от 20 точки

Диагностични тестове, използвани за откриване на SLE

1. АНА-скринингов тест, определят се специфични антитела към клетъчните ядра, открити при 95% от пациентите, не потвърждават диагнозата при липса на клинични прояви на системен лупус еритематозус
2. Анти ДНК– антитела срещу ДНК, открити при 50% от пациентите, нивото на тези антитела отразява активността на заболяването
3. анти-Sm –специфични антитела към антигена на Smith, който е част от къси РНК, се откриват в 30-40% от случаите
4. анти-SSA или анти-SSB, антитела срещу специфични протеини, разположени в клетъчното ядро, присъстват при 55% от пациентите със системен лупус еритематозус, не са специфични за SLE и се откриват и при други заболявания на съединителната тъкан
5. антикардиолипин -антитела срещу митохондриални мембрани (клетъчна енергийна станция)
6. Антихистони– антитела срещу протеини, необходими за опаковане на ДНК в хромозоми, характерни за лекарствено индуцирания SLE.

Други лабораторни изследвания

• Маркери на възпаление
  • ESR - повишена
  • С - реактивен протеин, увеличена

• Нивото на комплиментите е намалено
  • С3 и С4 са намалени в резултат на прекомерно образуване на имунни комплекси
  • Някои хора имат намалено ниво на комплимент от раждането, това е предразполагащ фактор за развитието на SLE.

Системата на комплиментите е група от протеини (C1, C3, C4 и т.н.), участващи в имунния отговор на организма.

• Общ кръвен анализ
  • Възможно намаляване на червените кръвни клетки, белите кръвни клетки, лимфоцитите, тромбоцитите

• Анализ на урината
  • Белтък в урината (протеинурия)
  • Червени кръвни клетки в урината (хематурия)
  • Отливки в урината (цилиндрурия)
  • Бели кръвни клетки в урината (пиурия)

• Химия на кръвта
  • Креатинин – повишението показва увреждане на бъбреците
  • ALAT, ASAT – повишаването показва увреждане на черния дроб
  • Креатинкиназа – повишава се при увреждане на мускулната система

Инструментални методи на изследване

• Рентгенова снимка на ставите

Откриват се незначителни промени, без ерозии

• Рентгенова снимка и компютърна томографиягръден кош

Откриване: увреждане на плеврата (плеврит), лупусна пневмония, белодробна емболия.

• Ядрено-магнитен резонанс и ангиография

Откриване на увреждане на централната нервна система, васкулит, инсулт и други неспецифични промени.

• Ехокардиография

Те ще ви позволят да определите течност в перикардната кухина, увреждане на перикарда, увреждане на сърдечните клапи и др.
Специфични процедури

• Спиналната пункция позволява да се изключат инфекциозни причини неврологични симптоми.
• Бъбречна биопсия (анализ на органна тъкан) ви позволява да определите вида на гломерулонефрит и да улесните избора на тактика на лечение.
• Кожната биопсия ви позволява да изясните диагнозата и да изключите подобни дерматологични заболявания.

Лечение на системен лупус

Въпреки значителния напредък в съвременното лечение на системен лупус еритематозус, тази задача остава много трудна. Не е намерено лечение, насочено към премахване на основната причина за заболяването, нито е открита самата причина. По този начин принципът на лечение е насочен към елиминиране на механизмите на развитие на заболяването, намаляване на провокиращите фактори и предотвратяване на усложнения.

• Елиминирайте състоянията на физически и психически стрес
• Намалете излагането на слънце и използвайте слънцезащитни продукти

Медикаментозно лечение

1. Глюкокортикостероидиповечето ефективни лекарствапри лечението на SLE.

Доказано е, че дългосрочната терапия с глюкокортикостероиди при пациенти със СЛЕ поддържа добро качествоживот и увеличава неговата продължителност.
Дозов режим:

• Вътре:
  • Начална доза преднизолон 0,5 – 1 mg/kg
  • Поддържаща доза 5-10 мг
  • Преднизолон трябва да се приема сутрин, дозата се намалява с 5 mg на всеки 2-3 седмици

• Интравенозно приложение на метилпреднизолон в големи дози (пулсова терапия)
  • Доза 500-1000 mg/ден, за 3-5 дни
  • Или 15-20 mg/kg телесно тегло

Този режим на предписване на лекарството през първите няколко дни значително намалява прекомерната активност на имунната система и облекчава проявите на заболяването.

Показания за пулсова терапия:млада възраст, фулминантен лупусен нефрит, висока имунологична активност, увреждане на нервната система.

• 1000 mg метилпреднизолон и 1000 mg циклофосфамид на първия ден

1. Цитостатици:циклофосфамид (циклофосфамид), азатиоприн, метотрексат, се използват в комплексното лечение на SLE.

Показания:

• Остър лупусен нефрит
• Васкулит
• Форми, рефрактерни на лечение с кортикостероиди
• Необходимостта от намаляване на дозите на кортикостероидите
• Висока активност на SLE
• Прогресивен или фулминантен ход на SLE

Дози и начини на приложение на лекарствата:

• Циклофосфамид по време на пулсова терапия е 1000 mg, след това 200 mg всеки ден до достигане на обща доза от 5000 mg.
• Азатиоприн 2-2,5 mg/kg/ден
• Метотрексат 7,5-10 mg/седмично, перорално

1. Противовъзпалителни лекарства

Използвани за висока температура, с увреждане на ставите и серозит.

• Наклофен, нимезил, аертал, катафаст и др.

1. Аминохинолинови лекарства

Имат противовъзпалително и имуносупресивно действие и се използват за свръхчувствителностна слънчеви лъчи и кожни лезии.

• делагил, плаквенил и др.

1. Биологични лекарстваса обещаващо лечение на SLE

Тези лекарства имат много по-малко странични ефекти от хормоналните лекарства. Те имат тясно насочен ефект върху механизмите на развитие на имунните заболявания. Ефективен, но скъп.

• Anti CD 20 – Ритуксимаб
• Фактор на туморна некроза алфа – Remicade, Gumira, Embrel

1. Други лекарства

• Антикоагуланти (хепарин, варфарин и др.)
• Антиагреганти (аспирин, клопидогрел и др.)
• Диуретици (фуроземид, хидрохлоротиазид и др.)
• Калциеви и калиеви препарати

1. Методи за екстракорпорално лечение

• Плазмаферезата е метод за пречистване на кръвта извън тялото, при който се отстранява част от кръвната плазма, а с нея и антителата, причиняващи заболяването SLE.
• Хемосорбцията е метод за пречистване на кръвта извън тялото с помощта на специфични сорбенти (йонообменни смоли, активен въглен и др.).

Тези методи се прилагат при тежки SLE или при липса на ефект от класическото лечение.

Какви са усложненията и прогнозата за живота при системен лупус еритематозус?

Рискът от развитие на усложнения на системния лупус еритематозус директно зависи от хода на заболяването.

Варианти на курса на системен лупус еритематозус:

1. Остър курс- характеризира се със светкавично начало, бърз ход и бързо едновременно развитие на симптоми на увреждане на много вътрешни органи (бели дробове, сърце, централна нервна система и т.н.). Острият курс на системен лупус еритематозус, за щастие, е рядък, тъй като тази опция бързо и почти винаги води до усложнения и може да причини смъртта на пациента.
2. Подостро протичане– характеризира се с постепенно начало, редуване на периоди на обостряния и ремисии, преобладаване на общи симптоми (слабост, загуба на тегло, субфебрилна температура (до 38 0).

В) и други), увреждането на вътрешните органи и усложненията настъпват постепенно, не по-рано от 2-4 години след началото на заболяването.
3. Хроничен ход– най-благоприятното протичане на SLE, има постепенно начало, увреждане предимно на кожата и ставите, по-дълги периоди на ремисия, увреждане на вътрешните органи и усложнения настъпват след десетилетия.

Увреждането на органи като сърцето, бъбреците, белите дробове, централната нервна система и кръвта, които се описват като симптоми на заболяването, всъщност са усложнения на системен лупус еритематозус.

Но можем да подчертаем усложнения, които водят до необратими последици и могат да доведат до смъртта на пациента:

1. Системен лупус еритематозус– засяга съединителната тъкан на кожата, ставите, бъбреците, кръвоносните съдове и други структури на тялото.

2. Индуциран от лекарства лупус еритематозус– за разлика от системния тип лупус еритематозус, напълно обратим процес. Индуцираният от лекарства лупус се развива в резултат на излагане на определени лекарства:

• Лекарства за лечение на сърдечно-съдови заболявания: фенотиазинови групи (Апресин, Аминазин), Хидралазин, Индерал, Метопролол, Бизопролол, Пропранололи някои други;
• антиаритмично лекарство - Новокаинамид;
• сулфонамиди: Бисептоли други;
• противотуберкулозно лекарство Изониазид;
• орални контрацептиви;
• лекарства растителен произходза лечение на венозни заболявания (тромбофлебит, разширени вени на долните крайници и др.): конски кестен, венотоничен Doppelgerz, Detralexи някои други.

Клинична картина с лекарствено индуциран лупус еритематозус не се различава от системния лупус еритематозус. Всички прояви на лупус изчезват след спиране на лекарствата , много рядко е необходимо да се предписват кратки курсове хормонална терапия(Преднизолон). Диагноза се диагностицира чрез изключване: ако симптомите на лупус еритематозус са започнали веднага след започване на приема на лекарства и са изчезнали след спирането им и са се появили отново след повторно приемане на тези лекарства, тогава говорим за лекарствено индуциран лупус еритематозус.

3. Дискоиден (или кожен) лупус еритематозусможе да предшества развитието на системен лупус еритематозус. При този вид заболяване кожата на лицето е засегната в по-голяма степен. Промените по лицето са подобни на тези при системен лупус еритематозус, но параметрите на кръвния тест (биохимични и имунологични) нямат промени, характерни за SLE, и това ще бъде основният критерий за диференциална диагноза с други видове лупус еритематозус. За да се изясни диагнозата, е необходимо да се извърши хистологично изследване на кожата, което ще помогне за разграничаване от сходни по външен вид заболявания (екзема, псориазис, кожна форма на саркоидоза и други).

4. Неонатален лупус еритематозусвъзниква при новородени, чиито майки страдат от системен лупус еритематозус или други системни автоимунни заболявания. В същото време майката може да няма симптоми на SLE, но при изследване се откриват автоимунни антитела.

Симптоми на неонатален лупус еритематозусПри дете те обикновено се появяват преди 3-месечна възраст:

• промени по кожата на лицето (често имат вид на пеперуда);
• вродена аритмия, която често се определя чрез ултразвук на плода през 2-3-ти триместър на бременността;
• липса на кръвни клетки в общ кръвен тест (намаляване на нивото на червените кръвни клетки, хемоглобина, левкоцитите, тромбоцитите);
• идентифициране на автоимунни антитела, специфични за SLE.

Всички тези прояви на неонатален лупус еритематозус изчезват в рамките на 3-6 месеца и без специално лечение, след като майчините антитела спрат да циркулират в кръвта на детето. Но е необходимо да се спазва определен режим (да се избягва излагането на слънчева светлина и други ултравиолетови лъчи), при тежки прояви по кожата е възможно да се използва 1% хидрокортизонов мехлем.

5. Терминът "лупус" се използва и за туберкулоза на кожата на лицето - туберкулозен лупус. Кожната туберкулоза е много подобна на външен вид на системния лупус еритематозус. Диагнозата може да се установи чрез хистологично изследване на кожата и микроскопско и бактериологично изследване на остъргвания - открива се mycobacterium tuberculosis (киселинноустойчиви бактерии).

снимка: Ето как изглежда туберкулозата на кожата на лицето или туберкулозният лупус.

Системен лупус еритематозус и други системни заболявания на съединителната тъкан, как да се разграничат?

Група системни заболяваниясъединителната тъкан:

• Системен лупус еритематозус.
• Идиопатичен дерматомиозит (полимиозит, болест на Вагнер)– увреждане от автоимунни антитела на гладката и скелетната мускулатура.
• Системна склеродермияе заболяване, при което нормалната тъкан се замества от съединителна тъкан (без функционални свойства), включително кръвоносни съдове.
• Дифузен фасциит (еозинофилен)- увреждане на фасциите - структури, които са корпуси на скелетната мускулатура, докато в кръвта на повечето пациенти има повишен брой еозинофили (кръвни клетки, отговорни за алергиите).
• Синдром на Sjögren– поражение различни жлези(сълза, слюнка, пот и др.), За което този синдром се нарича още сух.
• Други системни заболявания.

Системният лупус еритематозус трябва да се диференцира от системната склеродермия и дерматомиозит, които са сходни по своята патогенеза и клинични прояви.

Диференциална диагноза на системни заболявания на съединителната тъкан.

Диагностични критерии	Системен лупус еритематозус	Системна склеродермия	Идиопатичен дерматомиозит
Начало на заболяването	слабост, умора; повишена телесна температура; отслабване; нарушена чувствителност на кожата; периодични болки в ставите.	слабост, умора; повишена телесна температура; нарушена чувствителност на кожата, усещане за парене на кожата и лигавиците; изтръпване на крайниците; отслабване; болка в ставите; Синдромът на Рейно е тежко нарушение на кръвообращението в крайниците, особено в ръцете и краката. снимка: Синдром на Рейно	силна слабост; повишена телесна температура; болка в мускулите; може да има болка в ставите; скованост на движенията в крайниците; уплътняване на скелетните мускули, тяхното увеличаване на обема поради оток; подуване, синьо на клепачите; Синдром на Рейно.
температура	Продължителна треска, телесна температура над 38-39 0 С.	Продължителна субфебрилна температура (до 38 0 C).	Умерено продължителна треска (до 39 0 C).
Външен вид на пациента (в началото на заболяването и при някои от неговите форми външният вид на пациента може да не се промени при всички тези заболявания)	Увреждане на кожата, най-вече на лицето, "пеперуда" (зачервяване, люспи, белези). Обривът може да бъде както по цялото тяло, така и по лигавиците. Суха кожа, загуба на коса и нокти. Ноктите са деформирани, набраздени нокътни плочи. Може да има и хеморагични обриви (натъртвания и петехии) по цялото тяло.	Лицето може да придобие изражение като на маска без мимики, напрегнато, кожата е лъскава, около устата се появяват дълбоки гънки, кожата е неподвижна, плътно слепена с дълбоко разположени тъкани. Често има нарушение на жлезите (сухи лигавици, както при синдрома на Sjögren). Косата и ноктите падат. По кожата на крайниците и шията има тъмни петна на фона на "бронзова кожа".	Специфичен симптом е подуване на клепачите, цветът им може да бъде червен или лилав, по лицето и деколтето има различни обриви със зачервяване на кожата, люспи, кръвоизливи и белези. С напредване на заболяването лицето придобива „вид на маска“, без мимики, напрегнато, може да е изкривено, често се установява увисване на горния клепач (птоза).
Основни симптоми в периода на активност на заболяването	кожни лезии; фоточувствителност - чувствителност на кожата при излагане на слънчева светлина (като изгаряния); болка в ставите, скованост на движенията, нарушена флексия и разширение на пръстите; промени в костите; нефрит (подуване, белтък в урината, повишено кръвно налягане, задържане на урина и други симптоми); аритмии, ангина пекторис, инфаркт и други сърдечни и съдови симптоми; задух, кървави храчки (белодробен оток); нарушена чревна подвижност и други симптоми; увреждане на централната нервна система.	промени по кожата; Синдром на Рейно; болка и скованост в ставите; затруднено разгъване и огъване на пръстите; дистрофични промени в костите, видими на рентгенови лъчи (особено фалангите на пръстите, челюстта); мускулна слабост (мускулна атрофия); тежко увреждане чревния тракт(подвижност и абсорбция); нарушения на сърдечния ритъм (растеж на белези в сърдечния мускул); задух (свръхрастеж на съединителната тъкан в белите дробове и плеврата) и други симптоми; увреждане на периферната нервна система.	промени по кожата; силна мускулна болка, слабост (понякога пациентът не може да вдигне малка чаша); Синдром на Рейно; нарушено движение, с течение на времето пациентът става напълно обездвижен; ако дихателните мускули са увредени - задух, до пълна мускулна парализа и спиране на дишането; ако са засегнати дъвкателните и фарингеалните мускули, има нарушение на акта на преглъщане; ако сърцето е увредено - нарушение на ритъма, до сърдечен арест; ако гладката мускулатура на червата е увредена - нейната пареза; нарушение на акта на дефекация, уриниране и много други прояви.
Прогноза	Хронично протичане, с течение на времето се засягат все повече органи. Без лечение се развиват усложнения, които застрашават живота на пациента. При адекватно и редовно лечение е възможно да се постигне дългосрочна, стабилна ремисия.
Лабораторни показатели	повишени гамаглобулини; ускоряване на ESR; положителен С-реактивен протеин; понижено ниво на имунните клетки на комплементарната система (С3, С4); ниски кръвни показатели; нивото на LE клетките е значително повишено; положителен ANA тест; анти-ДНК и откриване на други автоимунни антитела.		повишаване на гамаглобулините, както и миоглобин, фибриноген, ALT, AST, креатинин - поради разпадането мускулна тъкан; положителен тест за LE клетки; рядко анти-ДНК.
Принципи на лечение	Дългосрочна хормонална терапия (преднизолон) + цитостатици + симптоматична терапия и други лекарства (вижте раздела на статията "Лечение на системен лупус").

Както можете да видите, няма нито един анализ, който напълно да разграничи системния лупус еритематозус от други системни заболявания, а симптомите са много сходни, особено при ранни стадии. Често е достатъчно опитни ревматолози да оценят кожните прояви на заболяването, за да диагностицират системен лупус еритематозус (ако има такъв).

Системен лупус еритематозус при деца, какви са симптомите и лечението?

Системният лупус еритематозус е по-рядък при деца, отколкото при възрастни. IN детствоНай-често срещаното автоимунно заболяване е ревматоидният артрит. SLE засяга предимно (в 90% от случаите) момичета. Системен лупус еритематозус може да се появи при кърмачета и ранна възрастМакар и рядко, най-голям брой случаи на това заболяване се срещат през пубертета, а именно във възрастта 11-15 години.

Като се вземат предвид особеностите на имунитета, хормоналните нива и интензивността на растежа, системният лупус еритематозус при деца протича със свои собствени характеристики.

Характеристики на курса на системен лупус еритематозус в детска възраст:

• по-тежък ход на заболяването , висока активност на автоимунния процес;
• хроничен ход заболяването се среща при деца само в една трета от случаите;
• по-често срещан остро или подостро протичане заболявания с бързо увреждане на вътрешните органи;
• също изолиран само при деца остро или светкавично протичане SLE е почти едновременно увреждане на всички органи, включително централната нервна система, което може да доведе до смъртта на малък пациент през първите шест месеца от началото на заболяването;
• често развитие на усложнения и висока смъртност;
• повечето често срещано усложнение – нарушение на кръвосъсирването под формата на вътрешно кървене, хеморагични обриви (натъртвания, кръвоизливи по кожата), като резултат - развитие на шоково състояние на DIC синдром - дисеминирана интраваскуларна коагулация;
• Системният лупус еритематозус при деца често се проявява под формата на васкулит – възпаление на кръвоносните съдове, което определя тежестта на процеса;
• децата със СЛЕ обикновено са недохранени , имат изразен дефицит на телесно тегло, до кахексия (крайна степендистрофия).

Основните симптоми на системен лупус еритематозус при деца:

1. Начало на заболяванетоостър, с повишаване на телесната температура до високи стойности (над 38-39 0 C), с болки в ставите и силна слабост, внезапна загуба на телесно тегло.
2. Кожни променипод формата на "пеперуда" са относително редки при деца. Но като се има предвид развитието на липса на тромбоцити, хеморагичните обриви по цялото тяло (натъртвания без причина, петехии или точковидни кръвоизливи) са по-чести. Също така, един от характерните признаци на системни заболявания е загубата на коса, мигли, вежди, до пълна плешивост. Кожата става мраморна и много чувствителна към слънчева светлина. Може да има различни обриви по кожата, характерни за алергичен дерматит. В някои случаи се развива синдром на Рейно - нарушение на кръвообращението в ръцете. В устната кухина може да има язви, които не зарастват дълго време - стоматит.
3. Болки в ставите– типичен синдром на активен системен лупус еритематозус, болката е периодична. Артритът е придружен от натрупване на течност в ставната кухина. С течение на времето болките в ставите се комбинират с мускулни болки и скованост на движенията, започвайки с малки ставипръсти.
4. За деца Характерно е образуването на ексудативен плеврит(течност в плевралната кухина), перикардит (течност в перикарда, лигавицата на сърцето), асцит и други ексудативни реакции (воднянка).
5. Увреждане на сърцетопри деца обикновено се проявява като миокардит (възпаление на сърдечния мускул).
6. Бъбречно увреждане или нефритсе развива много по-често в детството, отколкото в зряла възраст. Такъв нефрит относително бързо води до развитие на остра бъбречна недостатъчност (изискваща интензивно лечение и хемодиализа).
7. Увреждане на белия дробРядко се среща при деца.
8. В ранния период на заболяването при юноши в повечето случаи има поражение стомашно-чревния тракт (хепатит, перитонит и др.).
9. Увреждане на централната нервна системапри децата се характеризира с капризност, раздразнителност, а в тежки случаи може да се развият гърчове.

Това означава, че при децата системният лупус еритематозус също се характеризира с различни симптоми. И много от тези симптоми са маскирани под прикритието на други патологии; диагнозата системен лупус еритематозус не се приема веднага. За съжаление, навременното лечение е ключът към успеха на прехода на активния процес в период на стабилна ремисия.

Диагностични принциписистемен лупус еритематозус са същите като при възрастни, базирани главно на имунологични изследвания (откриване на автоимунни антитела).
IN общ анализкръв във всички случаи и от самото начало на заболяването се определя намаляване на броя на всички образувани елементи на кръвта (еритроцити, левкоцити, тромбоцити), нарушено е съсирването на кръвта.

Лечение на системен лупус еритематозус при деца, както при възрастни, включва продължителна употреба на глюкокортикоиди, а именно преднизолон, цитостатици и противовъзпалителни лекарства. Системният лупус еритематозус е диагноза, която изисква спешна хоспитализация на детето в болница (отделение по ревматология, ако се развие тежки усложнения– в интензивно отделение или интензивно отделение).
В болнични условия се извършва пълен преглед на пациента и се избира необходимата терапия. В зависимост от наличието на усложнения се провежда симптоматична и интензивна терапия. Като се има предвид наличието на нарушения на кръвосъсирването при такива пациенти, често се предписват инжекции с хепарин.
Ако лечението започне навреме и редовно, можете да постигнете стабилна ремисия, докато децата растат и се развиват според възрастта си, включително нормален пубертет. При момичетата се установява нормален менструален цикъл и е възможна бременност в бъдеще. В такъв случай прогнозаблагоприятни за живота.

Системен лупус еритематозус и бременност, какви са рисковете и особеностите на лечението?

Както вече споменахме, системният лупус еритематозус най-често засяга млади жени и за всяка жена въпросът за майчинството е много важен. Но SLE и бременността винаги са голям риск както за майката, така и за нероденото бебе.

Рискове от бременност за жена със системен лупус еритематозус:

1. Системен лупус еритематозус В повечето случаи не влияе на способността за забременяване , както и дългосрочен прием на Преднизолон.
2. Строго е забранено забременяването по време на прием на цитостатици (метотрексат, циклофосфамид и др.). , тъй като тези лекарства ще повлияят на зародишните клетки и ембрионалните клетки; бременността е възможна само не по-рано от шест месеца след спирането на тези лекарства.
3. Наполовина случаи на бременност със СЛЕ завършва с раждане здраво, доносено бебе . в 25% случаи се раждат такива бебета преждевременно , А в една четвърт от случаите наблюдаваното спонтанен аборт .
4. Възможни усложнениябременност със системен лупус еритематозус, в повечето случаи, свързани с увреждане на кръвоносните съдове на плацентата:

• смърт на плода;
• . Така в една трета от случаите се развива влошаване на заболяването. Рискът от такова влошаване е най-голям през първите седмици на първия или третия триместър на бременността. И в други случаи има временно отстъпление на болестта, но в повечето случаи трябва да се очаква тежко обостряне на системен лупус еритематозус 1-3 месеца след раждането. Никой не знае по какъв път ще поеме автоимунният процес.
  6. Бременността може да бъде отключващ фактор за развитието на системен лупус еритематозус. Бременността също може да провокира прехода на дискоидния (кожен) лупус еритематозус към СЛЕ.
  7. Майка със системен лупус еритематозус може да предаде гените на бебето си , предразполагащи го към развитие на системни автоимунно заболяванепрез целия живот.
  8. Детето може да се развие неонатален лупус еритематозус свързани с циркулацията на майчини автоимунни антитела в кръвта на бебето; това състояние е временно и обратимо.
  • Необходимо е да се планира бременност под наблюдението на квалифицирани лекари , а именно ревматолог и гинеколог.
  • Препоръчително е да планирате бременност по време на период на стабилна ремисия хроничен ход на SLE.
  • При остри случаи системен лупус еритематозус с развитието на усложнения, бременността може да има вредно въздействие не само върху здравето, но и да доведе до смъртта на жената.
  • И ако въпреки това настъпи бременност в период на обостряне, тогава въпросът за възможното му запазване се решава от лекарите, заедно с пациента. В края на краищата, екзацербацията на SLE изисква продължителна употребалекарства, някои от които са абсолютно противопоказни по време на бременност.
  • Препоръчително е да забременеете не по-рано от 6 месеца след спиране на цитостатиците (Метотрексат и други).
  • За лупус увреждане на бъбреците и сърцето За бременност не може да се говори, това може да доведе до смърт на жената от бъбречна и/или сърдечна недостатъчност, тъй като тези органи са подложени на огромен стрес, когато носят бебе.
  Управление на бременност със системен лупус еритематозус:

  1. Необходими през цялата бременност да се наблюдава при ревматолог и акушер-гинеколог , подходът към всеки пациент е индивидуален.
  2. Необходимо е да се спазва следният режим: не се преуморявайте, не бъдете нервни, яжте нормално.
  3. Бъдете внимателни към всякакви промени в здравето си.
  4. Раждането извън родилния дом е неприемливо , тъй като съществува риск от развитие на тежки усложнения по време и след раждането.
  7. Още в самото начало на бременността ревматологът назначава или коригира терапия. Преднизолонът е основното лекарство за лечение на СЛЕ и не е противопоказан по време на бременност. Дозата на лекарството се избира индивидуално.
  8. Препоръчва се и на бременни жени със СЛЕ приемане на витамини, калиеви добавки, аспирин (до 35-та седмица от бременността) и други симптоматични и противовъзпалителни лекарства.
  9. Задължителен лечение на късна токсикоза и други патологични състояниябременност в родилния дом.
  10. След раждане ревматологът увеличава дозата на хормоните; в някои случаи се препоръчва спиране на кърменето, както и предписване на цитостатици и други лекарства за лечение на SLE - пулсова терапия, тъй като е следродилен периодопасни за развитието на тежки екзацербации на заболяването.

  Преди това на всички жени със системен лупус еритематозус не се препоръчваше да забременеят и ако заченеха, на всички се препоръчваше индуцирано прекъсване на бременността (медицински аборт). Сега лекарите промениха мнението си по този въпрос, една жена не може да бъде лишена от майчинство, особено след като има значителни шансове да роди нормално дете. здраво бебе. Но трябва да се направи всичко, за да се сведе до минимум рискът за майката и бебето.

  Заразен ли е лупус еритематозус?

  Разбира се, всеки човек, който види странни обриви по лицето си, си мисли: „Може ли да е заразно?“ Освен това хората с тези обриви ходят толкова дълго, не се чувстват добре и постоянно приемат някакви лекарства. Освен това преди това лекарите предполагаха, че системният лупус еритематозус се предава по полов път, чрез контакт или дори по въздушно-капков път. Но след като проучиха по-подробно механизма на заболяването, учените напълно разсеяха тези митове, защото това е автоимунен процес.

  Точната причина за развитието на системен лупус еритематозус все още не е установена, има само теории и предположения. Всичко се свежда до едно: основната причина е наличието на определени гени. Но все пак не всички носители на тези гени страдат от системни автоимунни заболявания.

  Спусъкът за развитие на системен лупус еритематозус може да бъде:

  • различни вирусни инфекции;
  • бактериални инфекции (особено бета-хемолитичен стрептокок);
  • стресови фактори;
  • хормонални промени (бременност, юношество);
  • фактори на околната среда (например ултравиолетово облъчване).
  Но инфекциите не са причинители на заболяването, така че системният лупус еритематозус абсолютно не е заразен за другите.

  Само туберкулозният лупус може да бъде заразен (туберкулоза на кожата на лицето), тъй като върху кожата се откриват голям брой туберкулозни бацили и контактен пътпредаване на патогени.

  Лупус еритематозус, каква диета се препоръчва и има ли методи за лечение с народни средства?

  Както при всяко заболяване, храненето играе важна роля при лупус еритематозус. Освен това при това заболяване почти винаги има дефицит или на фона на хормонална терапия - наднормено телесно тегло, липса на витамини, микроелементи и биологично активни вещества.

  Основната характеристика на диетата при СЛЕ е балансираната и правилна диета.

  1. храни, съдържащи ненаситени мастни киселини (Омега-3):

  • морска риба;
  • много ядки и семена;
  • растително масло в малки количества;
  2. плодове и зеленчуци съдържат повече витамини и микроелементи, много от които съдържат естествени антиоксиданти, основният калций и фолиева киселина се намират в големи количества в зелените зеленчуци и билки;
  3. сокове, плодови напитки;
  4. постно птиче месо: пилешко, пуешко филе;
  5. нискомаслени млечни продукти , особено ферментирали млечни продукти (нискомаслено сирене, извара, кисело мляко);
  6. зърнени храни и растителни фибри (зърнест хляб, елда, овесени ядки, пшеничен зародиш и много други).

  1. Продукти с наситен мастни киселиниимат лош ефект върху кръвоносните съдове, което може да влоши хода на SLE:

  • животински мазнини;
  • пържени храни;
  • мастни сортовемесо (червено месо);
  • високомаслени млечни продукти и др.
  2. Семена и кълнове от люцерна (бобова култура).
  
  Снимка: люцернова трева.
  3. Чесън – мощно стимулира имунната система.
  4. Солени, пикантни, пушени ястия които задържат течности в тялото.

  Ако заболяванията на стомашно-чревния тракт се появят на фона на SLE или приема на лекарства, тогава на пациента се препоръчва да се храни често според терапевтична диета– таблица №1. Всички противовъзпалителни лекарства се приемат най-добре с или веднага след хранене.

  Лечение на системен лупус еритематозус у домае възможно само след избор на индивидуален режим на лечение в болнична обстановка и коригиране на състояния, които застрашават живота на пациента. Тежките лекарства, използвани при лечението на SLE, не могат да се предписват сами, самолечението няма да доведе до нищо добро. Хормоните, цитостатиците, нестероидните противовъзпалителни и други лекарства имат свои собствени характеристики и куп нежелани реакции, като дозата на тези лекарства е много индивидуална. Избраната от лекарите терапия се приема у дома, като се спазват стриктно препоръките. Пропуски и нередовност в приема на лекарства са недопустими.

  Относно рецепти от традиционната медицина, тогава системният лупус еритематозус не търпи експерименти. Нито едно от тези лекарства няма да предотврати автоимунния процес, може просто да загубите ценно време. Народните средства могат да бъдат ефективни, ако се използват в комбинация с традиционните методи на лечение, но само след консултация с ревматолог.

  Някои традиционни лекарства за лечение на системен лупус еритематозус:

  
  
  Предпазни мерки! Всички народни средства, съдържащи отровни билки или вещества, трябва да се пазят от деца. Трябва да се внимава с такива лекарства, всяка отрова е лекарство, стига да се използва в малки дози.

  Снимки как изглеждат симптомите на лупус еритематозус?

  
  снимка: Пеперудообразни промени по кожата на лицето при СЛЕ.
  
  Снимка: кожни лезии на дланите със системен лупус еритематозус. В допълнение към кожните промени, този пациент показва удебеляване на ставите на фалангите на пръстите - признаци на артрит.
  
  Дистрофични променинокти със системен лупус еритематозус: чупливост, обезцветяване, надлъжни ивици на нокътната плочка.
  
  Лупусни лезии на устната лигавица . от клинична картинамного подобен на инфекциозен стоматит, който не се лекува дълго време.
  
  И ето как може да изглеждат първи симптоми на дискоид или кожен лупус еритематозус.
  
  И ето как може да изглежда неонатален лупус еритематозус, Тези промени, за щастие, са обратими и в бъдеще бебето ще бъде абсолютно здраво.
  
  Кожни промени при системен лупус еритематозус, характерни за детската възраст. Обривът има хеморагичен характер, наподобява обриви от морбили и оставя пигментни петна, които не изчезват дълго време.