Горя- увреждане на тъканите, причинено от местно влияниевисоки температури (повече от 55-60 ° С), агресивни химикали, токов удар, светлина и йонизиращо лъчение. Има 4 степени на изгаряния в зависимост от дълбочината на увреждане на тъканите. Обширните изгаряния водят до развитието на така наречената болест на изгаряне, която е опасно фатална поради нарушаване на сърдечно-съдовата и дихателната системи, както и появата на инфекциозни усложнения. Локалното лечение на изгаряния може да се извърши открито или затворено. Задължително се допълва с аналгетично лечение, според показанията - антибактериална и инфузионна терапия.

Главна информация

Горя– увреждане на тъканите, причинено от локално излагане на високи температури (повече от 55-60 C), агресивни химикали, електрически ток, светлина и йонизиращо лъчение. Леките изгаряния са най-честата травма. Тежките изгаряния са втората водеща причина за смърт при злополука, на второ място след инцидентите с моторни превозни средства.

Класификация

По локализация:

• кожни изгаряния;
• изгаряне на очите;
• инхалационни наранявания и изгаряния респираторен тракт.

Според дълбочината на лезията:

• I степен. Непълно увреждане на повърхностния слой на кожата. Придружен от зачервяване на кожата, лек оток и пареща болка. Възстановяване за 2-4 дни. Изгарянето заздравява без следа.
• II степен. Пълно увреждане на повърхностния слой на кожата. Придружен от пареща болка и образуване на малки мехурчета. Когато мехурчетата се отворят, се откриват яркочервени ерозии. Изгарянията заздравяват без белези в рамките на 1-2 седмици.
• III степен. Увреждане на повърхностните и дълбоки слоеве на кожата.
• IIIА степен. Дълбоките слоеве на кожата са частично увредени. Веднага след нараняването се образува суха черна или кафява кора - краста от изгаряне. При опарване крастата е белезникаво-сивкава, влажна и мека.

Възможно е образуването на големи мехурчета, склонни към сливане. При отваряне на мехурите се разкрива пъстра повърхност на раната, състояща се от бели, сиви и розови области, върху които впоследствие се образува тънка краста, наподобяваща пергамент по време на суха некроза, и мокър сивкав фибринов филм по време на мокра некроза.

Болковата чувствителност на увредената област е намалена. Заздравяването зависи от броя на останалите острови от непокътнати дълбоки слоеве кожа в дъното на раната. При малък брой такива острови, както и при последващо нагнояване на раната, независимото заздравяване на изгарянето се забавя или става невъзможно.

• IIIБ степен. Смърт на всички слоеве на кожата. Възможно увреждане на подкожната мастна тъкан.
• IV степен. Овъгляване на кожата и подлежащите тъкани (подкожна мастна тъкан, кости и мускули).

Изгаряния от степен I-IIIA се считат за повърхностни и могат да се излекуват сами (освен ако не настъпи вторично задълбочаване на раната в резултат на нагнояване). При изгаряния IIIB и IV степен е необходимо отстраняване на некрозата с последващо присаждане на кожа. Точното определяне на степента на изгаряне е възможно само в специализирано медицинско заведение.

По вид повреда:

Термични изгаряния:

• Пламък гори. Като правило, II степен. Възможно увреждане на голяма част от кожата, изгаряния на очите и горните дихателни пътища.
• Течни изгаряния. Предимно II-III степен. Като правило те се характеризират с малка площ и голяма дълбочина на увреждане.
• Парата изгаря. Голяма площ и малка дълбочина на увреждане. Често се придружава от изгаряне на дихателните пътища.
• Изгаряния от горещи предмети. II-IV степен. Ясна граница, значителна дълбочина. Придружен от отделяне на увредени тъкани, когато контактът с обекта престане.

Химически изгаряния:

• Киселинни изгаряния. При излагане на киселина се получава коагулация (сгъване) на протеина в тъканта, което причинява плитка дълбочина на увреждане.
• Алкални изгаряния. Коагулация, в в такъв случайне се случва, така че щетите могат да достигнат значителна дълбочина.
• Изгаряния от соли на тежки метали. Обикновено повърхностно.

Радиационни изгаряния:

• Изгаряния поради експозиция слънчеви лъчи. Обикновено I, по-рядко II степен.
• Изгаряния в резултат на излагане на лазерни оръжия, въздух и земя ядрени експлозии. Причинява незабавно увреждане на части от тялото, обърнати по посока на експлозията, и може да бъде придружено от изгаряния на очите.
• Изгаряния в резултат на излагане на йонизиращо лъчение. Като правило, повърхностно. Те се лекуват лошо поради съпътстваща лъчева болест, която увеличава крехкостта на кръвоносните съдове и нарушава възстановяването на тъканите.

Електрически изгаряния:

Малка площ (малки рани на входа и изхода на заряда), голяма дълбочина. Придружен от електрическа травма (увреждане на вътрешните органи при излагане на електромагнитно поле).

Зона на повреда

Тежестта на изгарянето, прогнозата и изборът на мерки за лечение зависят не само от дълбочината, но и от площта на повърхността на изгаряне. При изчисляване на площта на изгаряния при възрастни в травматологията се използват „правилото на дланта“ и „правилото на деветките“. Според „правилото на дланта“ площта на палмарната повърхност на ръката приблизително съответства на 1% от тялото на нейния собственик. Според "правилото на деветките":

• площта на шията и главата е 9% от общата повърхност на тялото;
• гърди – 9%;
• корем – 9%;
• задна повърхност на тялото – 18%;
• един горен крайник – 9%;
• едно бедро – 9%;
• една подбедрица със стъпало – 9%;
• външни полови органи и перинеум – 1%.

Тялото на детето има различни пропорции, така че „правилото на деветките“ и „правилото на дланта“ не могат да бъдат приложени към него. За изчисляване на повърхността на изгаряне при деца се използва таблицата на Land и Brower. В специализирана медицина В институциите площта на изгарянията се определя с помощта на специални филмови метри (прозрачни филми с измервателна решетка).

Прогноза

Прогнозата зависи от дълбочината и площта на изгарянията, общото състояние на тялото, наличието на съпътстващи наранявания и заболявания. За определяне на прогнозата се използват индексът на тежестта на лезията (ISI) и правилото на стотните (RS).

Индекс на тежестта на лезията

Приложимо във всички възрастови групи. При ITP 1% от повърхностно изгаряне е равно на 1 единица тежест, 1% от дълбоко изгаряне е 3 единици. Инхалационни лезии без увреждане дихателна функция– 15 единици, с дихателна дисфункция – 30 единици.

Прогноза:

• благоприятни – под 30 единици;
• относително благоприятни – от 30 до 60 единици;
• съмнителни – от 61 до 90 единици;
• неблагоприятни – 91 или повече единици.

При наличие на комбинирани лезии и тежки съпътстващи заболявания прогнозата се влошава с 1-2 градуса.

Правило на стоте

Обикновено се използва при пациенти над 50 години. Формула за изчисление: сбор от възрастта в години + площта на изгарянията в проценти. Изгарянето на горните дихателни пътища е еквивалентно на 20% увреждане на кожата.

Прогноза:

• благоприятни – под 60;
• относително благоприятни – 61-80;
• съмнителни – 81-100;
• неблагоприятни – над 100.

Местни симптоми

Повърхностните изгаряния до 10-12% и дълбоките изгаряния до 5-6% се проявяват предимно под формата на локален процес. Няма нарушение на дейността на други органи и системи. При деца, възрастни хора и хора с тежки съпътстващи заболявания„границата“ между местното страдание и общия процес може да бъде намалена наполовина: до 5-6% за повърхностни изгаряния и до 3% за дълбоки изгаряния.

Локалните патологични промени се определят от степента на изгаряне, периода от нараняването, вторичната инфекция и някои други състояния. Изгарянията от първа степен са придружени от развитие на еритема (зачервяване). Изгарянията от втора степен се характеризират с везикули (малки мехури), докато изгарянията от трета степен се характеризират с були (големи мехури с тенденция към сливане). Когато кожата се отлепи, спонтанно се отвори или премахне блистера, ерозията (яркочервена кървяща повърхност, лишена от повърхностния слой на кожата) се разкрива.

При дълбоки изгаряния се образува област на суха или мокра некроза. Сухата некроза е по-благоприятна и изглежда като черна или кафява кора. Мократа некроза се развива, когато има голямо количество влага в тъканите, значителни площии голяма дълбочина на увреждане. Това е благоприятна среда за бактериите и често се разпространява в здрави тъкани. След отхвърляне на области на суха и мокра некроза се образуват язви с различна дълбочина.

Лечението на изгаряне протича на няколко етапа:

• Етап I. Възпаление, почистване на раната от мъртва тъкан. 1-10 дни след нараняване.
• Етап II. Регенерация, запълване на раната с гранулационна тъкан. Състои се от два подетапа: 10-17 дни - почистване на раната от некротична тъкан, 15-21 дни - развитие на гранулации.
• Етап III. Образуване на белег, затваряне на рани.

В тежки случаи могат да се развият усложнения: гноен целулит, лимфаденит, абсцеси и гангрена на крайниците.

Общи симптоми

Обширните лезии причиняват изгаряне - патологични промени в различни органи и системи, в които протеинът и водно-солевия метаболизъм, натрупват се токсини, защитните сили на организма намаляват и се развива изгарящо изтощение. Изгорена болест в комбинация с рязък спад двигателна активностможе да причини дисфункция на дихателната, сърдечно-съдовата система, пикочна системаи стомашно-чревния тракт.

Болест от изгарянепротича на етапи:

Етап I. Шок от изгаряне. Развива се поради силна болкаи значителна загуба на течност през повърхността на изгарянето. Представлява опасност за живота на пациента. Продължава 12-48 часа, в някои случаи до 72 часа. Кратък период на възбуда се заменя с нарастващо забавяне. Типична е жаждата мускулни тремори, втрисане Съзнанието е объркано. За разлика от други видове шок, кръвното налягане се повишава или остава в нормални граници. Пулсът се ускорява и отделянето на урина намалява. Урината става кафява, черна или тъмно черешова и има миризма на изгоряло. В тежки случаи е възможна загуба на съзнание. Адекватното лечение на шок от изгаряне е възможно само при специализирана медицинска помощ. институция.

Етап II. Токсемия при изгаряне. Възниква, когато продуктите от разпадането на тъканите и бактериалните токсини се абсорбират в кръвта. Развива се в рамките на 2-4 дни от момента на нараняване. Продължава от 2-4 до 10-15 дни. Телесната температура се повишава. Болният е възбуден, съзнанието му е объркано. Възможни са конвулсии, делириум, слухови и зрителни халюцинации. На този етап се появяват усложнения от различни органи и системи.

От сърдечно-съдовата система - токсичен миокардит, тромбоза, перикардит. От стомашно-чревния тракт - стресови ерозии и язви (могат да бъдат усложнени от стомашно кървене), динамична чревна обструкция, токсичен хепатит, панкреатит. От външната страна дихателната система- белодробен оток, ексудативен плеврит, пневмония, бронхит. От страна на бъбреците - пиелит, нефрит.

Етап III. Септикотоксемия. Причинява се от голяма загуба на протеин през повърхността на раната и реакцията на тялото към инфекция. Продължава от няколко седмици до няколко месеца. Рани с голяма сумагноен секрет. Заздравяването на изгаряния спира, областите на епителизация намаляват или изчезват.

Характеризира се с треска с големи колебания в телесната температура. Пациентът е летаргичен и страда от нарушения на съня. Без апетит. Има значителна загуба на тегло (в тежки случаи е възможна загуба на 1/3 от телесното тегло). Мускулите атрофират, подвижността на ставите намалява и кървенето се увеличава. Развиват се рани от залежаване. Смъртта настъпва от общи инфекциозни усложнения (сепсис, пневмония). При благоприятен сценарий болестта на изгаряне завършва с възстановяване, по време на което раните се почистват и затварят и състоянието на пациента постепенно се подобрява.

Първа помощ

Контактът с увреждащия агент (пламък, пара, химикал и др.) трябва да бъде спрян възможно най-бързо. При термични изгаряния разрушаването на тъканите поради тяхното нагряване продължава известно време след прекратяване на разрушителния ефект, така че изгорената повърхност трябва да се охлади с лед, сняг или студена водав рамките на 10-15 минути. След това внимателно, опитвайки се да не повредите раната, отрежете дрехите и нанесете чиста превръзка. Прясното изгаряне не трябва да се смазва с крем, масло или мехлем - това може да усложни последващото лечение и да наруши зарастването на рани.

При химически изгаряния изплакнете раната обилно с течаща вода. Алкалните изгаряния се измиват със слаб разтвор лимонена киселина, киселинни изгаряния - слаб разтвор сода за хляб. Изгорено с негасена вар не трябва да се измива с вода, вместо това използвайте растително масло. При обширни и дълбоки изгаряния пациентът трябва да бъде увит, да му бъдат дадени болкоуспокояващи и топла напитка (за предпочитане разтвор на сода-солили алкална минерална вода). Пострадалият от изгаряне трябва да бъде отведен възможно най-бързо до специализирано медицинско заведение. институция.

Лечение

Местен терапевтични мерки

Затворено лечение на изгаряния

На първо място, повърхността на изгарянето се третира. Отстранете от повредената повърхност чужди тела, кожата около раната се третира с антисептик. Големите мехурчета се подрязват и изпразват без отстраняване. Обелената кожа прилепва към изгореното и предпазва повърхността на раната. Изгореният крайник се поставя в повдигнато положение.

На първия етап от лечението се използват лекарства с аналгетичен и охлаждащ ефект и лекарстваза нормализиране на състоянието на тъканите, отстраняване на съдържанието на раната, предотвратяване на инфекция и отхвърляне на некротични зони. Използват се аерозоли с декспантенол, мехлеми и разтвори на хидрофилна основа. Антисептичните разтвори и хипертоничният разтвор се използват само при оказване на първа помощ. В бъдеще използването им е непрактично, тъй като превръзките бързо изсъхват и предотвратяват изтичането на съдържанието от раната.

При изгаряния от IIIA струпеите се запазват, докато се отхвърлят сами. Първо се прилагат асептични превръзки и след отхвърляне на крастата се прилагат мехлеми. Целта на локалното лечение на изгаряния във втория и третия етап на заздравяване е защита срещу инфекция, активиране на метаболитните процеси и подобряване на местното кръвоснабдяване. Използват се лекарства с хиперосмоларно действие, хидрофобни покрития с восък и парафин, за да се осигури запазването на нарастващия епител по време на превръзките. При дълбоки изгаряния се стимулира отхвърлянето на некротична тъкан. За да стопите крастата, използвайте салицилов мехлем и протеолитични ензими. След почистване на раната се извършва присаждане на кожа.

Отворено лечение на изгаряния

Извършва се в специални асептични отделения за изгаряния. Изгарянията се третират с изсушаващи антисептични разтвори (разтвор на калиев перманганат, брилянтно зелено и др.) И се оставят без превръзка. В допълнение, изгаряния на перинеума, лицето и други области, които са трудни за нанасяне на превръзка, обикновено се третират открито. В този случай за лечение на рани се използват мехлеми с антисептици (фурацилин, стрептомицин).

Възможна е комбинация от отворени и затворени методи за лечение на изгаряния.

Общи терапевтични мерки

Пациенти с скорошни изгаряния имат повишена чувствителност към аналгетици. IN ранен период най-добър ефектсе осигурява чрез често прилагане на малки дози болкоуспокояващи. Впоследствие може да се наложи увеличаване на дозата. Наркотичните аналгетици потискат дихателния център и затова се предписват от травматолог под контрол на дишането.

Изборът на антибиотици се основава на определяне на чувствителността на микроорганизмите. Антибиотиците не се предписват профилактично, тъй като това може да доведе до образуване на резистентни щамове, устойчиви на антибиотична терапия.

По време на лечението е необходимо да се компенсират големи загуби на протеин и течност. При повърхностни изгаряния над 10% и дълбоки изгаряния над 5% е показана инфузионна терапия. Под контрола на пулса, диурезата, артериалното и централното венозно налягане на пациента се прилагат глюкоза, хранителни разтвори, разтвори за нормализиране на кръвообращението и киселинно-алкалния статус.

Рехабилитация

Рехабилитацията включва мерки за възстановяване на физическата (лечебна гимнастика, физиотерапия) и психологическо състояниетърпелив. Основни принципи на рехабилитацията:

• ранно начало;
• ясен план;
• елиминиране на периоди на продължителна неподвижност;
• постоянно увеличаване на физическата активност.

В края на първичния рехабилитационен период се определя необходимостта от допълнителна психологическа и хирургическа помощ.

Инхалационни лезии

Инхалационните наранявания възникват в резултат на вдишване на продукти от горенето. Развива се по-често при хора, които са получили изгаряния затворено пространство. Те влошават състоянието на пострадалия и могат да представляват опасност за живота. Увеличете вероятността от развитие на пневмония. Заедно с площта на изгарянията и възрастта на пациента има важен факторповлияване на резултата от нараняването.

Инхалационните лезии се разделят на три форми, които могат да се появят заедно или поотделно:

Отравяне с въглероден окис.

Въглеродният окис предотвратява свързването на кислорода с хемоглобина, причинявайки хипоксия, а при голяма доза и продължителна експозиция - смърт на жертвата. Лечението е изкуствена вентилация със 100% кислород.

Изгаряния на горните дихателни пътища

Изгаряне на лигавицата на носната кухина, ларинкса, фаринкса, епиглотиса, големите бронхи и трахеята. Придружен от дрезгав глас, затруднено дишане, храчки със сажди. Бронхоскопията разкрива зачервяване и подуване на лигавицата, в тежки случаи - мехури и области на некроза. Подуването на дихателните пътища се увеличава и достига своя връх на втория ден след нараняването.

Поражение долни секцииреспираторен тракт

Увреждане на алвеолите и малките бронхи. Придружен от затруднено дишане. Ако изходът е благоприятен, ще бъде компенсиран в рамките на 7-10 дни. Може да се усложни от пневмония, белодробен оток, ателектаза и синдром на респираторен дистрес. Промените на рентгеновата снимка се виждат едва на 4-ия ден след нараняването. Диагнозата се потвърждава от намаляване на парциалното налягане на кислорода в артериална кръвдо 60 мм и по-малко.

Лечение на изгаряния на дихателните пътища

Предимно симптоматично: интензивна спирометрия, отстраняване на секрети от дихателните пътища, вдишване на овлажнена въздушно-кислородна смес. Превантивно лечениеантибиотиците са неефективни. Антибактериална терапиясе предписва след бактериална култура и определяне на чувствителността на патогени от храчки.

Последствията от изгаряния варират значително в зависимост от естеството и степента на нараняването. Човек може да получи химически, термични, радиационни и електрически наранявания от различни нива.

Най-честите усложнения на изгаряния са хиповолемия и инфекции. Те възникват с голяма засегната площ, която е повече от 35% от общата телесна повърхност.

Първият симптом води до намалено кръвоснабдяване, понякога до поява на шоково състояние и образуване на спазми. Това е следствие от съдово увреждане, дехидратация и кървене.

Инфекциозните последици от изгаряния са много опасни, тъй като могат да причинят сепсис. През първите няколко дни най-често се развиват грам-отрицателни бактерии, стрептококи, стафилококи, всеки тип е благоприятна среда за растеж на патогенна микрофлора.

Последици от нараняване в зависимост от тежестта

Всяко нараняване има свои собствени характеристики на проявление, симптоми и възможни усложнения на изгаряния.

I степен

Такава рана често се причинява от продължително излагане на палещо слънце или небрежно боравене с вряща вода или пара.

Този тип се характеризира с леки наранявания, възниква увреждане на повърхностния слой, усеща се усещане за парене и сухота.

В този случай след изгарянето се появява изразена хиперемия, придружена от подуване на кожата, синдром на болка, се появява зачервяване. При такава рана усложненията са практически изключени, повърхностните увреждания изчезват доста бързо, при правилно и навременно лечение.

II степен

Този тип не се счита за много сериозен, но въпреки това засяга горните два слоя на епидермиса. Изгаряния от ниво II могат да доведат до образуване на мехури по кожата, пълни с бистра течност. Нараняването е придружено от подуване, червена пигментация и хиперемия.

В този случай жертвата изпитва остра болка и усещане за парене. Когато е засегнато повече от 50% от тялото, последствията от изгаряне са потенциална заплахаживот. Ако засегне лицето, ръцете, областта на слабините или се появят мехури, трябва да се консултирате с лекар.

III степен

Тези термични наранявания се класифицират в два основни типа:

• “3A” - некрозата на меките тъкани се развива до папиларния слой на епидермиса.
• “3B” - пълна некроза по цялата дебелина на кожата.

Това са дълбоки наранявания, при които нервите и мускулите умират, мастните слоеве са засегнати и костната тъкан е засегната.

Нарушенията на целостта на кожата имат такива последици от изгаряния като остра болка, наранената област става белезникава, потъмнява и се овъглява.

Повърхността на епидермиса е суха, с ексфолирани участъци, линията на ограничаване на мъртвата тъкан е ясно видима още на 8-9-ия ден.

В този случай се отделя голямо количество течност, следователно жертвата изпитва дехидратация. След изгаряне усложненията могат да бъдат предотвратени чрез компетентни лекарствена терапияформулиран от Вашия лекар, а също така трябва да пиете много течности, за да предотвратите негативни последици.

Независимо от качеството на терапията, след зарастване на рани от изгаряне, върху засегнатата област остават белези и белези.

IV степен

Най-тежкото нараняване на дълбоките слоеве, което неизменно е придружено от некроза на кожата и подлежащите меки тъкани. Лезията се характеризира с пълна смърт на изгорените участъци, овъгляване и води до образуване на суха краста. За да се предотвратят усложнения от изгаряния и сепсис, раната се почиства и мъртвата тъкан се отстранява.

Ако нараняването обхваща повече от 70-80% от кожата, усложненията от изгаряния могат да бъдат фатални.

В случай на неправилна или ненавременна терапия, в тежки случаи могат да възникнат следните последствия:

• Тежка дехидратация.
• Бързо дишане.
• Замаяност, припадък.
• Инфекция на дълбоки лезии.
• Травми на вътрешните органи.
• Ампутация.
• Смърт.

Визуално е много трудно да се определят лезиите от изгаряне и тяхната степен, особено в първите часове. Да предупредя сериозни последствияизгаряния, такива наранявания изискват спешна консултация с лекар, който ще предпише ефективен метод на лечение.

Общи съображения

Има смисъл да се обединят всички важни усложнения на изгарянията и лечението на изгаряния, въпреки че много от тях вече са споменати в други глави, описващи специфични аспекти на изгарянията. Само чрез събиране на всичко в една глава този материал може да бъде систематизиран, за да се избегнат усложнения.

Определение

Усложненията на изгарянията могат да бъдат определени въз основа на описанието на идеалния ход на голямо изгаряне в случай на адекватно лечение, което отговаря на съвременните стандарти. Всяко отклонение от идеалния клиничен курс по дефиниция ще представлява усложнение. Например, през 19 век, когато все още не е съществувала концепцията за реанимация с течности и контрол на сепсиса, естественият ход на голямо термично изгаряне е бърза смърт, причинена от хиповолемия и шок или тежък сепсис, който се развива, ако пациентът остане жив няколко дни . Това беше естественият ход на изгарянето в онези дни, така че хиповолемията, шокът и сепсисът не бяха усложнения, а очаквани прояви. Днес, с наличните такива ефективни инструменти като възстановяване от изгаряне и контрол на инфекцията, появата на тези състояния вече не се очаква.

Методи за класификация

Няма консенсус за това как най-добре да се класифицират усложненията при изгаряне. Pruitt, въз основа на времето на възникване на усложненията, ги разделя на ранни и късни. Майер и Трънки базират своята класификация на факторите за лечение. Те предложиха да се разграничат 4 групи усложнения:

• причинени от самата вреда,
• причинени от неадекватно лечение,
• причинени от неизвестни фактори, обикновено сепсис,
• свързани с правилното лечение.

Много автори, включително изброените по-горе, използват основно класификацията системи на тялото, тъй като това се вписва добре в нашето дидактическо разбиране за функционирането на тялото и тактиката за грижи за проблеми. За по-лесно разбиране, класификацията на усложненията при изгаряне ще се основава на системите на тялото.

Има няколко фактори, определяне на времето и тежестта на различни усложнения, които възникват по време на изгаряне. Тези фактори включват:

Наличие на заболяване преди изгаряне: Пациентите със сърдечно заболяване вероятно няма да могат да понасят промени в течностите и ще страдат от белодробен оток и вероятно миокарден инфаркт поради хиповолемия и шок. По подобен начин пациентите с диабет ще реагират клинично на промени в серумната глюкоза.

Възраст.Младите пациенти са най-застрашени от усложнения по време на заболяването от изгаряне. Например при по-големите деца сърдечно-белодробният резерв е намален, докато при новородените, поради недоразвита бъбречна функция, този механизъм не работи толкова добре.

Етиология на изгаряния.Познаването на точния механизъм на изгаряне помага да се предскажат усложненията: дълбоките изгаряния на крайниците преди овъгляването вероятно ще доведат до съдова компресия, а сериозните електрически наранявания ще освободят хемохромогени.

Свързани щети.Подобно на заболяванията преди изгаряне, придружаващите заболявания повишават риска от усложнения по време на заболяването на изгаряне. Травмата на централната нервна система ще доведе до свързани гърчове и пареза. Интраабдоминалните и интраторакалните травми сами по себе си носят специфичен характер на усложнения.

Ефективно лечение.Ясното, ефективно, като цяло поддържащо лечение ще намали шансовете за тези усложнения и съответно, ако не се проведе поддържащо лечение, може да се очакват усложнения. Примери за обща поддържаща грижа, която ще намали появата на усложнения, са: адекватна оксигенация, поддържане на интраваскуларен обем и внимателно проследяване на серумните електролити и киселинния баланс.

Ефективно хирургично лечение.Докато общите мерки, взети за намаляване на усложненията, са важни, те трябва да бъдат комбинирани с ефективни. хирургични интервенции. Особено важно е ранното хирургично изрязване и покриване на рани от изгаряне, което в крайна сметка намалява инфекцията на раната.

За да сведете до минимум усложненията, трябва да имате предвид няколко ключови точки. Тези общи принципи ще бъдат обсъдени в главата за специфични органни усложнения.

Предотвратяване.Ключът към предотвратяването на усложнения е ясното разбиране на нараняването от изгаряне и променената физиология, която е резултат от изгарянето. Това знание помага за предотвратяване и избягване на възможни проблеми и усложнения. Както във всяка област на медицината, по-добре е да се предотврати заболяване, отколкото да се лекува.

Постоянно наблюдение.Бдителността и постоянното наблюдение на състоянието на пациента е от основно значение за поддържането на добра оксигенация и перфузия, като по този начин се намалява вероятността от усложнения. Без често проследяване на състоянието на пациента могат да възникнат усложнения, преди да бъдат адекватно предотвратени. Редовното и често наблюдение на пациента от хирурга и медицинската сестра ще елиминира възможните усложнения при пациенти с изгаряне.

Обща поддържаща грижа.Както бе споменато по-горе, мерките, насочени към общи грижиза поддържане нормално състояниепациентът ще има голяма полза за избягване на ненужни усложнения.

Лечение на съпътстващи заболявания.Необходимо е енергично лечение на съпътстващо заболяване или нараняване като средство за намаляване на усложненията.

Решителни терапевтични интервенции.Още при възникване на конкретно усложнение трябва ясно да се формулират и предприемат терапевтични, оперативни и неоперативни мерки. Само по този начин усложненията при изгаряне могат да бъдат елиминирани ефективно, тъй като обикновено усложненията при изгаряне се появяват внезапно и протичат бързо.

Всяко лечение има потенциални усложнения.В крайна сметка, когато се лекуват изгаряния и техните усложнения, винаги трябва да се помни, че всички терапевтични интервенции протичат с усложнения, които могат допълнително да влошат състоянието на пациента.

1. Течности, електролити и киселинни основи
2. Сърдечно-съдовата система
3. Дихателната система
4. Хематология
5. Стомашно-чревния тракт
6. Бъбреци
7. Хормонална система

хиповолемия.Неизбежните последици от нелекуваните деца с изгаряния са намален съдов обем, хипоперфузия и шок, тъй като изгарянето непременно води до увреждане на интрастициалните и интраваскуларните пространства и капилярите. Това явление се усложнява от факта, че течността също изтича поради циркулиращи медиатори. Нарушената физиология на загубата на течности е разгледана подробно в главата. Хиповолемията при изгаряния трябва да бъде напълно предотвратена чрез използване на една или друга надеждна формула за флуидна терапия. Въпреки това, ако имате работа с хиповолемичен пациент, трябва да оцените неговия статус на течности, преди да започнете лечението. Отчитането на обема и състава на течностите трябва да започне от момента на получаване на изгарянето. Клинично изследване на тъканен тургор, чувствителност, еластичност и др. важно, но още по-важно: жизнени показатели, обем на урината (в този случай катетърът е важен), CVP, хематокрит, серумен натрий, натриеви и калиеви йони и в екстремни случаи катетър Swan Ganz. Имайки такава информация, можете да възложите инфузионна терапия, което ще противодейства на хиповолемията. Състоянието на пациента изисква постоянно и продължително наблюдение до стабилизиране на състоянието му.

Хиперволемия.То е толкова опасно, колкото и хиповолемията, но в обратния смисъл и възниква поради прекомерно приемане на течности. Изчислението с помощта на някои формули води до претоварване с течности, например формулата на Parkland. Поради това бяха разработени формули за хипертонична реанимация. Пациентите със сърдечни заболявания и кърмачетата са много податливи на хиперволемия, която се проявява като белодробен оток в случай на прекомерно приложение на течности. В много случаи хиперволемията може да бъде избегната чрез внимателно изчисляване на процента и дълбочината на изгарянето, както и общо състояниеболен. По този начин може да се избере подходящ режим на инфузионна терапия. Избраният режим на лечение трябва да се провежда внимателно при постоянно наблюдение и да се променя, ако е необходимо. Ако прилагането на течности е било прекомерно и се появят признаци и симптоми на белодробен оток, тогава прилагането на традиционна доза Lasix, например, както и други диуретици и използването на вентилатор с положително налягане ще коригират ситуацията. Трябва да помним, че увредените от изгарянето капиляри продължават да пропускат и това е още един допълнителен канал за загуба на течност от тялото.

Метаболитна ацидоза.Това е най-често срещаното киселинно разстройство при пациенти с изгаряне и възниква по две причини. Или това е исхемия, дължаща се на лоша оксигенация, или лоша перфузия и хиповолемия води до натрупване на млечна киселина в тялото, което, ако защитната система се провали, ще нулира серумното рН до добре известни неблагоприятни ефекти. Това може да се избегне чрез постигане на добра оксигенация и перфузия. Корекцията изисква венозно приложениенатриев бикарбонат (50 ml 7,5% разтвор), едновременно проследяване на серумното pH и оптимален обем и перфузия. Втората причина е използването на мафенид ацетат (сулфамилон) като антимикробен агент върху раната. Първият метаболит на мафенида е инхибитор на карбоанхидразата, който кара дисталните тубули да задържат водородни йони, докато отделят калий. Тялото търси компенсация чрез свръхвентилация, което води до компенсаторна респираторна алкалоза. Пациент с изгаряне в това състояние е изложен на риск, тъй като респираторният резерв е изразходван и дори малка степен на белодробно възпаление може да стане фатално за него. Тук е важен контролът и превенцията. Когато се използва мафенид, трябва да се измери киселинно-алкалното ниво и белодробния статус на пациента. Необходимо е да се определи екскрецията на калий в урината с последващо заместване. В този случай има смисъл да се прекъсне употребата на мафенид и да се балансира киселинният дисбаланс в организма, като същевременно не се изостря сепсисът в раната.

В допълнение към метаболитната ацидоза, има редица аномалии в серумните концентрации на отделните електролити, които са клинично важни за изгореното дете.

НатрийХипернатремия възниква, когато течностите не се заместват адекватно по време на остра фазалечение и може да причини увреждане на централната нервна система. Хипернатриемията може да се коригира с ограничаване на приема на сол и внимателна ресусцитация на течности с помощта на хипотоничен разтвор. Хипонатремия може да възникне поради прекомерно прилагане на течности с ниско съдържание на натрий, което може да доведе клинично до „водна интоксикация“ или синдром на неподходящо освобождаване на антидиуретичен хормон, при който гърчовете са най-честата проява. Хипонатриемията трябва внимателно да се коригира чрез прилагане на изчислен обем хипертоничен физиологичен разтвор.

калий- хиперкалиемията може да се дължи на прекомерно клетъчно увреждане (дълбоко овъглено изгаряне, електрическо изгаряне, исхемичен синдром), бъбречна недостатъчност и понякога прилагане на аминогликозиди при пациенти с нестабилна бъбречна функция. Клинично хиперкалиемията се проявява в сърдечна аритмия, която води до смърт. Състоянието може да се коригира по следните начини:

• въвеждане на калций 10-20 ml от 10% разтвор като хлорид или глюконат,
• въвеждане на разтвор на глюконат и инсулин, който връща калия обратно в клетките - като се започне с 500 ml 10% глюкоза плюс 10-20 единици обикновен инсулин,
• прилагане на катионобменна смола (напр. каексалат) ентерално или като клизма,
• диализа - перитонеална или хемодиализа.

Хипокалиемия възниква, ако нуждата от заместване на калий не е удовлетворена, а ниските серумни нива на калий водят до сърдечни аритмии. Пациент с ниски нива на серумен калий става много чувствителен към ефектите на дигиталиса, което може да доведе до сърдечен блок. Това състояние може да се коригира чрез внимателно прилагане на разтвори, съдържащи калий.

калций- хипокалциемията не е често срещана при критично болни пациенти, но може да възникне при продължително лечение. Трябва да се разбере, че физиологично активна формакалцият е йонизирана форма, която съставлява 50% от общия циркулиращ калций. Хипокалциемията се проявява клинично под формата на тетания, аритмии и гърчове. Състоянието се коригира чрез интравенозно приложение на калциев хлорид или калциев глюконат.

Магнезий- хипомагнезиемия, появява се при продължително лечение, както и при състояния с нисък калций. Поради постоянните загуби и липсата на консумация на храна, клинични симптоми, като обща слабост, сърдечна аритмия. Хипермагнезиемията се коригира чрез ентерално или парентерално приложение на течности, съдържащи магнезий.

Фосфати- Хипофосфатемията е рядко усложнение при пациенти с изгаряне, но може да бъде опустошително, ако е свързано с бъбречна недостатъчност. Клинично при пациентите това се проявява с обща слабост, хемолиза, намалена способност за провеждане на кислород, конвулсии и кома. Това състояние трябва спешно да се коригира чрез парентерално приложение на фосфат 2,5 mg/kg за неусложнени остри промении 5,0 mg/kg за пациенти със симптоми.

Миокарден депресантфакторът по същество не е усложнение, а по-скоро очаквана промяна при пациенти с тежко изгаряне, която води до реално усложнение, ако не се вземат мерки за предотвратяването му.

Ефектът от този фактор се проявява като 50% намаление на сърдечния дебит през първия ден след изгаряне, въпреки добрата реанимация с течности и нормалното налягане на вентрикуларното пълнене. Най-вероятно токсичният гликопротеин е резултат от изгорена кожа или промени в кръвните протеини.

Лечението изисква добра циркулаторна подкрепа чрез постигане на адекватен интраваскуларен обем, добра оксигенация и използване на ниска доза пресор (за предпочитане допамин), ако е необходимо.

Инфаркт на миокардаРядко се среща при изгорени деца, но може да възникне поради дълги периоди на намалена перфузия, исхемия и ацидоза. Такива състояния обикновено могат да бъдат избегнати с подходяща сърдечно-съдова подкрепа. Лечението се състои от възстановяване на сърдечно-съдовата стабилност и използване на традиционни лечения за инфаркт на миокарда, като кислород, намаляване на натоварването на сърцето, намаляване на болката и контролиране на хипертонията.

Застойна сърдечна недостатъчностСлучва се доста често при изгоряло дете и възниква поради прекомерно приемане на течности. Лечението е насочено към елиминиране главната причина: намаляване на течностите, прилагане на диуретици в първия случай и лечение на сепсис в следващия случай.

аритмииМалките деца и новородените са най-податливи. От това следва, че трябва постоянно да наблюдавате електрокардиограмата и сърдечните параметри. Произходът може да бъде както следва: електролитен дисбаланс, миокардна исхемия, миокарден инфаркт, ендокардит или предшестващи сърдечни проблеми. Лечението зависи от причината и естеството на аритмиите, но електролитите винаги трябва да се поддържат на нормални нива.

Остра хипертонияе синдром, който се среща при приблизително 10% от децата с големи изгаряния. Това най-вероятно се дължи на повишеното освобождаване на ренин от юкстагломеруларния апарат, който произвежда излишък от ангиотензин. Състоянието ще се влоши поради повишени нива на катехоламини и хронична симпатикова нервна стимулация. Усложненията, дължащи се на хипертония, включват гърчове и енцефалопатия. Лечението зависи от бързото разпознаване на причината и трябва да се използват антихипертензивни лекарства (напр. хидрализин 1,5 микрограма/kg 2 минути интравенозно и поддържан на 0,75-7 mg/kg/ден в 4 дози на всеки 6 часа).

Миокардит и ендокардитса следствие от инфекция, която може да усложни хода на острата фаза на изгарянето и да се появи изненадващо рано. Лечението изисква ранно идентифициране на състоянието и последваща специфично насочена интравенозна антибиотична терапия.

Увреждане на дихателните пътища.Горните дихателни пътища се увреждат от топлината и водят до оток, подуване и бързо развитие на обструкция. Лечението е ранна интубация.

Долните дихателни пътища се увреждат не от топлината, а от токсичните ефекти на дима и продуктите от горенето заедно с освободената киселина и други токсични компоненти. Ефектите на такива токсични компоненти водят до ексудативна пневмония или RDS при възрастни.

Аталектаза и пневмонияможе да възникне при пациенти с изгаряне на гърдите и с намалени признаци на движение и слаб кашличен рефлекс. Тези ефекти се усложняват от неадекватна грижа за дихателните пътища и засмукване. Пневмония може да възникне в резултат на недостатъчна грижа от медицински персонал, но може да се предотврати. При пациент, приемащ стероиди, пневмонията може да бъде фатална.

RDS- Това усложнение е по-често фатално усложнение при деца с големи изгаряния, особено ако самото то е инфектирано изгаряне. Общи последици от RDS:

• образуване на хиалинова мембрана в алвеолата,
• постепенно заличаване и натрупване, създавайки картината на „чернодробен бял дроб“,
• фиброза и окончателна загуба на тъкан,
• ако пациентът оцелее, сериозно белодробно увреждане.

Пневмотораксможе да е резултат от неправилно инсталиране на дихателния апарат, белодробно уврежданепо време на поставяне на субклавиален катетър или рефлукс на кръв от септичен бял дроб. Наличието на пневмоторакс изисква спешно лечение чрез поставяне на плеврален дренаж, за предпочитане не през изгорената повърхност.

ХидротораксСреща се при обгорено дете, обикновено в резултат на излишна течност по време на реанимация. Това също може да е следствие от преливане на течност в неправилно поставен субклавиален катетър. Хемотораксът протича с кървене от пункцията субклавиална вена. Лечението и в двата случая се състои в своевременно отстраняване на причината и аспириране на течност от плевралната кухина, за предпочитане през здрава тъкан.

Недостиг на кислород в кръвтае възможно фатално усложнение на изгаряне, като двете най-чести причини са или отравяне с въглероден окис, или неразпозната вродена хемоглобинопатия (напр. дефицит).

Усложнения по време на респираторни интервенции.

Неправилното поставяне на респиратора може да доведе до дихателен дисбаланс. В допълнение, лошо извършената механична вентилация може да причини баротравма на белите дробове с разрушаване на неговата архитектура, намален газообмен и пневмоторакс.

Интубацията може да доведе до обструкция на дихателните пътища поради лоша тръба или балон или чрез преминаване на тръбата твърде далеч и интубиране на главния бронх с последващо запушване на левия бял дроб. Трябва да се избягва трахеална или ларингеална стеноза, дължаща се на травма на тръбата и трябва да се използва подходящ размер на тръбата и ниско балонно налягане.

Ако изобщо е възможно, най-добре е да се избягва трахеостомията след продължителна интубация. Усложненията на трахеостомията включват тежка трахеална стеноза, тъканна инфекция на шията, травматична трахеоезофагеална фистула и масивно кървене поради ерозия на големи съдове.

анемиявъзниква при пациенти с изгаряния поради хемолиза, незаместване на загуба на кръв след операция, загуба на кръв от самата рана, инфекция или потискане на костния мозък (особено при пациенти с дълъг курс на лечение).

Левкопения- Това възможно усложнениев първите 24-72 след изгарянето. Временно и клинично незначимо намаление общи левкоцитиобикновено се свързва с локално приложениесребърен сулфадиазин. Левкопенията обикновено се появява по-късно и може да бъде предвестник на инвазивен сепсис, обикновено дължащ се на Грам-отрицателни микроорганизми.

Тромбоцитопениясъщо се появява в началото на заболяването. Това се наблюдава и при пациенти с изрязани рани, но некомпенсирани за кръвозагуба след операция. На късен стадийзаболяване, появата на тромбоцитопения може да сигнализира за инвазивен сепсис.

Може да се случи коагулопатииот различни видове поради потреблението коагулационен фактор, незаместване на загуба на кръв или наличие на инвазивен сепсис. Дисеминираната вътресъдова коагулопатия е опустошителна, особено когато се появи на фона на голямо изгаряне или сепсис.

Поради несъответстващи кръвни групи, вирусна или бактериална инфекция и други реакции, проблеми с трансфузиятакакто при всеки пациент, получаващ кръвни продукти.

Разязвяване.Най-често срещаното стомашно-чревно усложнение при изгорели деца е кърлинг язви. При тези стресови язви кървенето варира от малък разряддо силно, но перфорацията в такива случаи е най-малко характерна. Болка от тези стресови язви също рядко се наблюдава при деца.

Стресовите язви могат да се образуват или в стомаха, или в дванадесетопръстника и често са множествени. Те обикновено се появяват през първата седмица или две след изгарянето, въпреки че могат да се появят още на втория ден след изгарянето.

Произходът на тези язви е неизвестен, но има няколко неща, които могат да бъдат свързани със стреса: повишена стомашна киселинност, хипотония, локална вазоконстрикция или високи циркулиращи нива на катехоламини. При пациенти с 50% изгаряне или повече, стресовите язви зависят от тежестта на изгарянето; при пациенти с по-малко от 50% изгаряния, язвите най-често са свързани с инвазивен сепсис.

Ефективната профилактика срещу стресови язви включва поставяне на назогастрална сонда и поддържане на рН 4,0 или по-високо с помощта на дози антиацид като алуминиев и магнезиев хидрохлорид (Maalox). Добра превантивна мярка е и храненето през сонда или през устата в подходящи дозировки. Ако профилактиката срещу язви започне веднага след приемането, това намалява риска от появата им при деца с 1%.

Лечението на кървене с неясен произход при изгорено дете трябва да бъде по-консервативно. Ваготомията и антректомията обикновено са достатъчни. Можете да направите предварителна гастродуоденоскопия. Операция при перфорирана язва се налага рядко и се извършва по спешност.

Чревна непроходимоствъзниква в първите дни при деца с процент на изгорена повърхност 25-30 или повече и може да стане потенциално опасен. Докато има движение в червата, трябва да поставите назогастрална сонда и по този начин да предотвратите регургитация на стомашно съдържимо и аспирация в трахеалното дърво.

Докато продължавате да лекувате обструкцията, трябва да поддържате електролитния баланс и киселинно състояние, компенсиране на загубите по предназначение. Пациентите с продължителна стомашна аспирация страдат от хипокалиемична метаболитна ацидоза.

От време на време динамичната обструкция имитира механичната чревна непроходимост. Тъй като обструкцията е по-честа при изгорените деца, отколкото механичната обструкция, трябва да се направи всеки опит за поставяне на точна диагноза преди започване на лечение.

Чернодробни променисреща се и при изгорели деца. По време на острата фаза на изгаряне настъпват чернодробни промени поради хемодинамични прояви, хипоксия и хипоперфузия, свързани с нисък сърдечен дебит. Тези промени се отразяват във високи нива на трансаминаза, алкален фосфат и билирубин, ниски нива на албумин и дълго протромбиново време. След като клиничното състояние се подобри, тази форма на чернодробни промени също се подобрява. При инвазивен сепсис обаче чернодробните промени се влошават и могат значително да влошат клиничното състояние на дете със септично изгаряне.

Втората форма на чернодробна промяна е прекомерното хипералиментиране. Хепатомегалията възниква поради липогенезата и се появява в такива случаи редовно, придружена от патологична картина на холестаза и отлагане на мазнини в чернодробните клетки. Характерно за това състояние е повишаването на фракцията на серумния билирубин. Определянето на серумните трансаминази, алкалния фосфат и общия билирубин не е задължително. По-големите деца понасят чернодробните промени, свързани с хипералиментацията, по-добре от малките деца и новородените, при които те могат да прогресират до фатален изход.

Третата форма на чернодробна промяна, която може да възникне, е вирусен хепатит, обикновено хепатит B, в резултат на преливане на замърсена кръв и кръвни продукти. Хепатит С се предава и по кръвен път. Симптомите и на двете форми на хепатит B и C могат да се появят 4 седмици след трансфузията и нивата на серумните трансаминази ще се повишат рязко.

Възникват и други по-редки стомашно-чревни усложнения.

Синдром на горна мезентериална артерия (SVMA)рядко се проявява под формата на чревна непроходимост. При загуба на тегло и лошо хранене мезентериалната и ретроперитонеалната мазнина изчезва, горната мезентериална артерия се притиска и запушва третата част на дванадесетопръстника по отношение на аортата. Синдромът на SVMA се проявява под формата на обилно жлъчно повръщане, особено ако детето е принудено да лежи по гръб дълго време. В този случай се препоръчва да се промени позицията, за да се облекчи ефектът от SVMA, назогастралната аспирация и доставката. Това лечение за една или две седмици трябва да премахне тези симптоми. Необходимостта от операция е изключително рядка, но ако е необходимо, изборът пада върху процедурата дуоденоеюностомия.

Друго рядко усложнение е алкалотичен холецистит.Хипотонията и исхемията допринасят за утаяването на жлъчката в жлъчен мехур, както и дългосрочно хипералиментационно хранене. Директно дразнене поради утаяване на жлъчни соли или вторична инфекция ще доведе до остро възпаление на жлъчния мехур, което ще изисква хирургична намеса.

Други стомашно-чревни усложнения включват: Панкреатит, обикновено със симптоми, със същите физични и химични аномалии като при необгорени пациенти; язви на хранопровода, свързани със стресови язви или с продължителна назогастрална интубация; И чревни язвиили дебел или тънко черво, което се наблюдава и при пациенти на дългосрочно лечениеантибиотици или поради инфекция с Clostridium difficile.

Основен бъбречни усложненияса описани в глава "Бъбречна реакция и грижи". По-долу ще бъдат изброени отново тези усложнения.

олигуриянай-често възниква при неадекватна инфузионна терапия. Може също да е признак на ранна бъбречна недостатъчност.

Загуба на електролит и киселинен дисбалансвъзниква поради увреждане на бъбреците по различни причини: хипоксия и хипоперфузия; нефротични лекарства, като аминогликозиди; инхибитор на карбоанхидразата мафенид ацетат (сулфамилон). По-рано бяха обсъдени различни видове такива нарушения.

Миоглобинурия- Най-често срещаното заболяване при деца с обширни термични изгаряния, но е доброкачествено и самоограничаващо се, ако флуидната терапия се прилага внимателно. Масивната миоглобинурия поради дълбоко електрическо увреждане и остра бъбречна недостатъчност винаги е заплаха. Лечението на такова усложнение е обсъдено в главата "Електрическо увреждане".

Лекарствена нефротоксичноствъзниква поради употребата на аминогликозиди или амфотерицин В.

Камъни в бъбрецитеНе типично усложнениепри пациенти с изгаряния те обикновено се появяват по-късно след възстановяване. Камъни в бъбрецитесъщо рядка проява с постоянна високо кръвно наляганепри изгорени пациенти.

Надбъбречна недостатъчност.При всички обгорени пациенти има бърза хормонална реакция, която засяга хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос. За тази реакция беше писано малко в главата „Метаболитни и Хормонални промениТъй като тялото изисква нормалното функциониране на всички хормони и трофични хормони на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система, за да реагира на стрес, включително тежки изгаряния, всеки хормонален дефицит в тази система ще наруши оптималния отговор и ще намали вероятността за оцеляване. Пациентите с голямо термично изгаряне обикновено изпитват "адренална загуба" с намалена или липсваща надбъбречна кортикална секреция на хормони, но това е слабо подкрепено теоретично. Докато надбъбречната недостатъчност обикновено се появява при някои пациенти с обширни изгаряния. Ролята, която играе, не е напълно ясна. прилагането на стероиди в тези случаи не винаги е било ефективно.

Нормалната хормонална секреция от надбъбречната кора включва: кортизол (хидрокортизон), кортикостерон и алдостерон. Първите два са глюкокортикоиди, които имат важни ефекти върху метаболизма на глюкозата и протеините. Третият е важен адренокортикален минералкортикоид с ефект върху преразпределението и екскрецията на натрий и калий.

При тежки изгаряния, кортизолсе повишава бързо по време на първата фаза след изгаряне и остава повишен в продължение на няколко седмици до пълното излекуване. Освен това нормалните дневни колебания на кортизола изчезват при деца с изгаряния. Кортикостеронсъщо се увеличава през първите няколко седмици след изгарянето. В допълнение, доказано е, че възстановяването на съединителната тъкан се извършва нормално, когато нивата на кортикостерон са ниски, но процесът се нарушава, когато нивата на кортикостерон са високи. Алдостерондейства на същия принцип: бързо и значително се увеличава и изчезва, докато дневните колебания са в нормални граници.

Проучванията, насочени към изследване на определянето на уринарната екскреция на 17-хидроксикортикостероиди (продукт на разпадане на кортизола), показват неговото увеличение при пациенти с изгаряния, особено при септични пациенти. Тези резултати съответстват на определянето на плазмените нива на различни адренокортикоидни хормони при пациенти с изгаряне. Само малък брой пациенти са имали спад в нивата на 17-хидроксикортикостероидите, което показва състояние на относителна адренокортикоидна недостатъчност.

За да се определи наличието на максимална стимулация на надбъбречната кора, се използва тест за адринокортикотропен хормон (25 mg ACTH в 11,5 декстроза и вода, приложени в продължение на 8 часа). Повишената уринна екскреция на 17-хидроксикортикостероид показва положителна реакция към ACTH теста. Някои проучвания показват, че ACTH тестът е положителен при пациенти с умерени изгаряния, които оцеляват, но не и при пациенти с големи изгаряния, които умират. Последният случай (1) показва, че в групата без отговор 1/3 са починали, 1/3 са се подобрили след прилагане на екзогенен кортикостероид и 1/3 са се подобрили без прилагане на последния.

Надбъбречната недостатъчност не се проявява като усложнение при тежки изгаряния, но обикновено се среща при пациенти с големи изгаряния, влошавайки клиничното им състояние. Някои пациенти могат да се възползват от екзогенно приложение, но как да се определи кои пациенти и в кое време е най-добре да се направи това остава несигурно.

Неподходящ синдромосвобождаване от отговорностантидиуретичен хормон (ADH).При изгорени пациенти нивата на ADH се повишават през първите няколко дни след изгарянето и след това се връщат към нормалното, повишавайки се само след голяма операция или по време на сепсис. Действието на ADH е насочено главно към увеличаване на реабсорбцията на вода в дисталните бъбречни тубули. При нормална реакцияв отговор на хипонатриемия и увеличен съдов обем, освобождаването на ADH се потиска, което води до елиминиране на излишната вода и коригиране на натриевия и водния дисбаланс. От време на време при обгорени деца, както и при други заболявания (като тумори на панкреаса и белите дробове, увреждане на централната нервна система и някои хронични инфекции) системата не функционира правилно и се развива SNVAD.

SIAD се характеризира с хипонатриемия, хипоосмоларитет и увеличен съдов обем. Диагнозата се основава на концентрацията на урината по отношение на серумния осмоларитет. Кръвните тестове ще покажат нисък серумен натрий (обикновено 120 mmol/L), нисък серумен осмоларитет (под 270 mOsm/kg) и осмоларитет на урината, по-малък от максималната концентрация на натрий в разредена урина и по-голям от 20 mEq/L.

Основното лечение на SNVAH е ограничаване на течностите, докато натрият и осмоларитетът коригират своите стойности и механизмът за концентриране на урината се върне към нормалното. Могат да се използват и диуретици като фуроземид.

Хипергликемичен синдром.По време на изгаряне може да възникне състояние, което се характеризира с високо нивосерумна глюкоза. Такива синдроми могат да се появят поради няколко фактора, включително съществуващ захарен диабет, необичаен отговор на кръвната захар към нараняване, така нареченият "стероиден диабет", свързан с високи нива на глюкокортикоиди, панкреатит и панкреатична недостатъчност.

Особено увреждащ хипергликемичен синдром е наблюдаван при няколко деца с изгаряния и се характеризира с: глюкозурия, тежка некетотична хипергликемия (нива от 1500 mg/dL или повече), дехидратация и кома. Смята се, че комата е резултат от серумна хипертоничност и хипергликемия от инсулиногенния резерв на панкреаса. Лечението в този случай е да се намали прилагането на глюкоза заедно с инсулин и да се добави калий. Като превантивна мярка може да се използва изключване на въглехидрати от диетата за дълго време.

1. Б.Д. Коен и др. Относителен адисонизъм при пациенти с тежки изгаряния. Представено на годишната среща на Северното дружество на пластичните хирурзи. октомври 1992 г.

Резюме по темата:

„Усложнения на термичните И химически x изгаряния »

В случай на дълбоки изгаряния, придружени от некроза на цялата дебелина на кожата, след отхвърлянето на некротичните тъкани възникват дефекти, за затваряне на които често е необходимо да се прибягва до различни методи за присаждане на кожа. Присаждането на кожа при изгаряния ускорява процеса на зарастване на рани и осигурява по-добри функционални и козметични резултати. При обширни дълбоки изгаряния присаждането на кожа е най-важният елемент комплексна терапиянаранен. Подобрява протичането на изгорената болест и често (в комбинация с други мерки) спасява живота на изгорения.

През последните години много хирурзи, веднага след ясно идентифициране на границите на некрозата, изрязват мъртвата тъкан под анестезия и незабавно затварят раната с кожни присадки. При малки, но дълбоки изгаряния (например от капки разтопен чугун сред леярски работници) често е възможно да се изреже цялата изгорена област на кожата в рамките на здравата тъкан и да се затвори хирургическата рана с прекъснати шевове. При по-обширни изгаряния зашиването на дефекта след изрязване на мъртва тъкан, дори с добавяне на освобождаващи разрези, е възможно само понякога. Ексцизията на некротична тъкан - некректомия - може да се извърши скоро след изгарянето или на по-късна дата, когато секвестрацията вече е започнала.

Ранната некректомия, обикновено извършвана 5-7 дни след изгарянето, има значителни предимства. Може да се счита за абортивно лечение. С този метод е възможно да се избегне нагнояване на раната, да се постигне сравнително бързо възстановяване на жертвата и да се получат най-добри функционални резултати. Въпреки това, пълното едновременно изрязване на некротична тъкан при обширни изгаряния е много травматична интервенция и следователно трябва да се използва главно при неотслабени пациенти, при които мъртвите зони, които трябва да бъдат отстранени, не надвишават 10-15% от повърхността на тялото (чл. и Райзе, А. А. Вишневски, М. И. Шрайбер и М. И. Долгина). Някои хирурзи решават да извършват ранна некректомия дори при по-обширни лезии (T. Ya. Ariev, N. E. Povstyanoy и др.).

Ако ранната некректомия не е възможна, присаждането на кожа трябва да се отложи, докато раната се изчисти от некротична тъкан и се появи гранулиращо покритие. В тези случаи при следващите превръзки се извършват безболезнени етапни некректомии, ускоряващи секвестрационния процес. За същата цел се правят опити за локално използване на протеолитични ензими (трипсин и др.), Но ефективността на последния метод все още не е достатъчно тествана в клиниката.

По време на превръзките е препоръчително изгорената повърхност да се изложи на ултравиолетово облъчване. Когато започне отхвърлянето на некротична тъкан, облъчването се използва в малка доза и постепенно се увеличава. За подобряване на растежа и санирането на болните гранули се използват големи дози радиация (3-5 биодози). Ултравиолетовото облъчване е противопоказано при наличие на тежка интоксикация.

След почистване на гранулиращата повърхност кожните автотрансплантати се трансплантират директно върху гранулациите или последните първо се отстраняват. Ако гранулациите изглеждат здрави. тогава е по-добре да не ги докосвате, особено при обширни изгаряния, тъй като това е свързано със значителна травма. Установено е, че при изрязване на 100 si 2 от гранулационната обвивка пациентът губи 64 млкръв, когато изрязването на 100 cm 2 некротична краста е загубено 76 млкръв, а при прием на 100 cm 2кожа за трансплантация - 40 млкръв (Б.С. Вихрев, М.Я. Матусевич, Ф.И. Филатов). Естеството на микрофлората на раната от изгаряне не оказва значително влияние върху резултата от присаждането на кожа (B.A. Petrov, G.D. Vilyavin, M.I. Dolgina и др.).

За успеха на автопластиката на кожата, добре общо обучениепациента и на първо място борбата с анемията, хипопротеинемията и хиповитаминозата С. Смята се, че ако съдържанието на хемоглобин в кръвта е под 50%, кожната автопластика е обречена на неуспех (Б. Н. Постников). Също така е много важно раната да се подготви добре за трансплантация, т.е. да се постигне не само пълно освобождаване на некротичната тъкан, но и добро състояниегранулации.

Изрязването на кожен капак за трансплантация се извършва с помощта на дерматоми с различен дизайн. Използват се ръчни дерматоми (от завода Красногвардеец, М.В. Колоколцев и др.), електрически и пневмодерматоми. Използвайки дерматоми, можете да вземете еднаква дебелина (0,3-0,7 mm)големи кожни клапи. При този метод големи донорски участъци се епителизират напълно под превръзките в рамките на 10-12 дни и, ако е необходимо, могат да се използват повторно за събиране на кожата. За да покрият ограничени области с автотрансплантати, някои хирурзи все още използват стари методи за присаждане на кожа.

С помощта на кожни автотрансплантати често е възможно да се затвори напълно целият кожен дефект с едно движение. При много големи дефекти понякога се налага затварянето им на няколко етапа (етапна пластична хирургия). Някои хирурзи, с ограничени ресурси от кожа, подходяща за автопластика, при тежко болни пациенти, за да спестят пари, нарязват изрязания кожен автотрансплантат на парчета с размер на обикновена пощенска марка (приблизително 4 cm 2) и трансплантират тези парчета на известно разстояние един от друг [т.нар. метод на щампова пластика] ; Присадките, нараствайки, впоследствие образуват непрекъсната кожна покривка. При марковия метод на пластична хирургия няма големи размериприсадките прилепват добре към гранулациите, като в този случай не се налага допълнителна фиксация с конци. Големите присадки трябва да бъдат пришити към краищата на кожата, а понякога и зашити заедно. След операцията се поставя керемидена превръзка, която лесно се отстранява, без да се увреждат присадките, и се поставя лека гипсова шина на крайниците. При неусложнен постоперативен курс първата превръзка се извършва на 10-12-ия ден след трансплантацията, когато клапите обикновено вече са се вкоренили.

При обширни изгаряния, заедно с автопластиката, се използва и хомопластична кожна трансплантация. Кожата се трансплантира от трупове на хора, починали по случайни причини или взета от живи донори, включително „отпадъчна“ кожа, получена по време на хирургически операции. При трансплантация на кожа, получена от друго лице, е необходимо, както при вземане на кръв за преливане, да има надеждни данни, че донорът не е страдал инфекциозни заболявания(сифилис, туберкулоза, малария и др.), както и злокачествени тумори. По-специално, във всички случаи е необходима реакцията на Васерман. При използване на трупна кожа тези участъци трябва да се вземат предвид.

Кожни хомографти поради имунологична несъвместимоствкореняват се само временно (включително трансплантации, взети от най-близките роднини на жертвата). Те обикновено отхвърлят или отзвучават през следващите няколко дни или седмици след трансплантацията. Въпреки това, временното присаждане на присадки често ви позволява да спечелите време за премахване на опасната хипопротеинемия и по-добра подготовка на пациента за последваща автопластика.

Кожните хомотрансплантати могат да бъдат подготвени за бъдеща употреба, като за целта те се съхраняват в различни течни среди или чрез лиофилизация. В последния случай парчетата кожа се подлагат (в специални устройства) на замразяване до -70 ° и едновременно с това се изсушават във вакуум. След това обработените по този начин трансплантанти се съхраняват в специални ампули под вакуум за неограничено време. Преди употреба те се потапят за 2 часа, за да се накиснат в ¼% разтвор на новокаин.

В някои случаи пациентите с обширни горяща повърхностУспешно се използва комбинирана авто- и хомопластика. При този метод малки авто- и хомографти се поставят върху повърхността на гранулациите в шахматен ред. При комбинираната пластична хирургия хомотрансплантатите допринасят за съживяването на възстановителните процеси и по-специално за по-бързото присаждане и растеж на автографтите. Последният, нараствайки, може незабележимо да замени хомотрансплантатите, преди да бъдат отхвърлени. Хомопластиката, комбинираната пластична хирургия, както и марковият метод за автопластика се използват предимно при изгаряния на торса и големи сегменти на крайниците (с изключение на областта на ставите).

За да се предотврати развитието на обезобразяващи белези, скованост и контрактура на ставите, заедно с използването на кожна пластична хирургия, различни методи на физиотерапия и балнеотерапия (парафин, озокеритни приложения, кални, сероводородни и други бани, галванизация, йонофореза, масаж, механотерапия и др.) и лечебна гимнастика.

Усложнения. С обширни термични изгаряния, различни усложнения. Самото изгаряне е най-честото усложнение на обширните лезии. Освен това има усложнения от страна на вътрешните органи и локални усложнения. Промените във вътрешните органи, настъпили през първите две седмици след изгаряне, много често са обратими (I.A. Krivorotoe, A.E. Stepanov).

Промените в бъбреците по време на изгаряне се изразяват в първите часове и дни след нараняване в олигурия, а понякога и в анурия. Често се наблюдава преходна фалшива албуминурия. В следващите периоди може да се наблюдава пиелит, нефрит и кефрозонефрит.

Бронхит, пневмония и белодробен оток често се появяват при обширни изгаряния. Ако изгарянето е придружено от вдишване на горещи пари и пари, тогава жертвите изпитват хиперемия и белодробен оток, малки инфаркти и ателектази, както и емфизем на отделни сегменти. При тежко болни пациенти, особено с изгаряния на гръдния кош, пневмонията често не се разпознава поради невъзможността да се приложат физикални методи на изследване. Белодробният оток възниква главно по време на периоди на шок и токсемия. Бронхит и пневмония могат да се появят през целия период на изгаряне. Усложненията от страна на храносмилателната система често придружават изгарянето. Особено често се наблюдават преходни нарушения в секреторната и двигателната функция на стомаха и червата. Понякога възникват остри стомашни язви на дванадесетопръстника, които са източник на гастродуоденално кървене или причиняват перфорация (A.D. Fedorov). Срещат се рядко остър панкреатит. Функциите на черния дроб често са нарушени (N.S. Molchanov, V.I. Semenova и др.), При обширни изгаряния е възможна некроза на чернодробната тъкан. Наблюдават се и сърдечно-съдови усложнения ( токсичен миокардит, сърдечно-съдова недостатъчност) и нервната система. Понякога се наблюдава тромбоемболия (A.V. Zubarev), причинена от промени в дисперсията на кръвните протеини и техния състав, химията на кръвта, промени в съдовата стена, наличие на инфекция и др. Функцията е нарушена ендокринни жлези.

Към номера локални усложнениявключват различни гнойни заболяваниякожата и подкожна тъкан, обикновено развиващи се около изгарянето (пиодерма, фурункулоза, флегмон). Последствията от дълбоките изгаряния - обезобразяващи белези и контрактури, дълготрайни язви - често принуждават човек да прибягва до сложни методи на реконструктивна хирургия.

Смъртността от изгаряния варира в широки граници. Зависи от дълбочината и площта на лезията, от възрастта на пострадалите, от бързината на доставянето им в лечебно заведение и от приложеното лечение. Една от доста благоприятните големи статистики за смъртността от изгаряния е представена от Института по спешна медицина на името на. Ю.Ю. Джанелидзе. В тази институция за 5 години (1946-1950 г.) за 2088 изгорени пациенти общата смъртност е 3,2% (Б. Н. Постников). Основната причина за смъртта е остра токсемия (70,3%), втората по честота причина е шокът от изгаряне (20,2%).

Във връзка с въвеждането в практиката на такива лечения като кръвопреливане, антибиотици и др., Беше необходимо да се преразгледа въпросът за зависимостта на смъртността от зоната на изгаряне. Ако в миналото изгарянията на повече от 30% от кожата се считаха за абсолютно фатални, то с използването на съвременни терапевтични средствасе оказва несъвместим с живота само в случай на голяма дълбочина на увреждане (трета и четвърта степен), докато пациентите с преобладаване на повърхностни изгаряния могат да бъдат спасени дори с по-голяма площ на увреждане. Усложненията от белите дробове като причина за смърт са с относително малък дял (5,8%), а сепсисът е на предпоследно място (2,4%). Според обобщената статистика на Р.В. Богославски, I.E. Белик и З.И. Стукало, за 10 772 изгорени пациенти, смъртността е 4,7% (27-ми Всесъюзен конгрес на хирурзите, 1960 г.).

Проучването на проблема с лечението на жертвите на изгаряния е до известна степен възпрепятствано от разпръскването на сравнително малък брой жертви на изгаряния в мирно време сред много хирургични и травматологични отделения на болници. Затова в много страни в болниците и клиниките започнаха да се организират специализирани отделения за обгорени, т.нар. центрове за изгаряне. Специализираните отделения за обгорели пациенти имат за основна цел изследването на патогенезата на изгарянията, развитието на най- рационални методилечение на обгорели, както и преподавателска дейност

Химически изгаряния

Химическите изгаряния възникват от действието на различни вещества върху тъканите, които могат да причинят локални възпалителна реакция, а при значителна концентрация и експозиция - коагулация на клетъчни протеини и некроза (силни киселини и разяждащи алкали, разтворими соли на някои тежки метали, бойни отровни вещества с образуващо мехури действие и др.). За разлика от термични изгаряния, химикалите често се появяват върху лигавицата на вътрешните органи, особено стомашно-чревния тракт. Някои от химикалите, особено солите на тежките метали, имат каутеризиращ ефект, главно върху лигавиците, докато кожни изгаряния могат да бъдат причинени само при изключителни условия (например сребърен нитрат). Особеност химически изгарянияВ сравнение с термичните, те изискват по-продължително излагане на увреждащия агент, което позволява в някои случаи успешното използване на неутрализатори, които могат да предотвратят или намалят увреждащия ефект от химическото излагане. Според тежестта на настъпилите промени химическите изгаряния се класифицират по същата стара схема на Boyer, т.е. разграничават се три степени на тяхната тежест. Но съвременната класификация, приета за термични изгаряния, може да се приложи и към тези изгаряния. При химическо изгаряне от трета степен е възможна некроза, както суха (мумификация), така и мокра. Мумифицирането е характерно за изгаряния, причинени от силни киселини; При изгаряния с разяждащи алкали мъртвите тъкани се втечняват (ликвационна некроза). Тежките химически изгаряния, особено тези, причинени от химически бойни агенти, се характеризират със значителни промени в тъканите около зоната на некроза и които не са загубили жизненост. Получените нарушения във функционирането на тези тъкани могат да се разпространят на голямо разстояние и да причинят много бавно зарастване на изгаряния. Химическите изгаряния, причинени от определени вещества, които имат общ токсичен ефект (иприт, люизит), също могат да бъдат придружени от симптоми общо отравянетяло. Първата помощ при химически изгаряния на кожата включва незабавно отстраняване на химикала чрез изплакване или неутрализиране. При изгаряния на вътрешни органи се предписва един или друг неутрализатор като антидот. .

Лечението на химически изгаряния на кожата, причинени от киселини и основи, се извършва както при термични изгаряния.

Във военно време въпросът за лечението на изгаряния, причинени от токсични вещества с везикантно действие, може да стане особено важен. . При химически изгаряния на вътрешни органи лечението се определя от нарушенията, свързани с местоположението на изгарянето.

Радиационни изгаряния

В ежедневната медицинска практика най-често се срещат радиационни изгаряния, причинени от ултравиолетово облъчване. Първата степен на това изгаряне възниква при прилагане с терапевтична целеритемни дози ултравиолетови лъчи. Като нозологична форма на изгаряне ултравиолетови лъчиобикновено възниква поради прекомерно слънчеви бани - така наречените плажни изгаряния. Тези изгаряния, достигащи I и само понякога II степен, могат да бъдат много обширни. В тези случаи причиняват доста тежки, но краткотрайни нарушенияобщо състояние и нетърпима болка.

Лечението се свежда до намазване на зачервената кожа с индиферентна мазнина; при тежки общи нарушения може да се постигне добър терапевтичен ефект висока дозанякакво слабително, което понякога има абортивен ефект и може да предотврати образуването на мехури при по-тежки слънчеви изгаряния.

По-тежки са изгарянията, причинени от радиоактивно лъчение - проникваща радиация. Терминът "радиация" в тесния му смисъл се прилага специално за тези изгаряния. Най-често тези изгаряния могат да възникнат при условия на локална еднократна експозиция в дози от 800-1000 реми още.

Първите съобщения за радиационни изгаряния се появяват малко след откриването на рентгеновите лъчи и производството на радий. Те посочиха високата биологична ефективност на проникващата радиация и дадоха клинично описание на язвите, възникнали както при самите изследователи, така и при хора, които са били изследвани с помощта на рентгенови лъчи. През 1952 г. L. Hempelman и др. съобщават за тежки радиационни изгаряния при работници в ядрената индустрия.

Естеството и степента на увреждане на тъканите при радиационни изгаряния, тяхното клинично протичане и резултат зависят от количеството енергия, погълната от тъканите, вида на йонизиращото лъчение, продължителността на експозицията, размера и местоположението на лезията. Най-чувствителни към облъчване са областите на кожата, които са изобилно снабдени с нервни окончания и богати на мастни и потни жлези: палмарните повърхности на ръцете, плантарните повърхности на краката, вътрешни повърхностибедрата, слабините и аксиларни области. Физични и химични фактори (светлина, топлина, механично дразнене, киселини, основи, тежки метали, халогени), причинявайки хиперемия и дразнене на кожата, влошават хода на радиационните изгаряния. Неблагоприятно влияниеПротичането им се влияе и от някои хронични заболявания (туберкулоза, малария, сифилис, нефрит, метаболитни заболявания, болест на Грейвс и Адисън, екзема). Кожата на децата и жените, особено на русите и червенокосите, е най-податлива на радиационно увреждане. Повишена радиочувствителност на кожата се наблюдава и по време на менструация. С възрастта устойчивостта на кожата към йонизиращо лъчение се повишава. Първите морфологични промени в облъчените тъкани се откриват няколко минути след облъчването. В кожата и подкожната мастна тъкан се открива разширяване на капилярната мрежа. Броят на функциониращите капиляри се увеличава значително (първата вълна на хиперемия). Впоследствие в продължение на няколко часа или дни, в зависимост от количеството погълната енергия, облъчените тъкани запазват непроменената си структура. След това постепенно в тях започват да се проявяват некробиотични и дистрофични процеси и предимно в елементите на нервната система. Миелиновите обвивки на кожните нерви набъбват и чувствителните нервни влакна придобиват повишена аргентофилия. Окончанията на трофичните и сетивните нерви се разпадат. Едновременно с поражението нервни окончаниясе откриват промени в епидермиса. Клетките на малпигиевия слой не са ясно изразени и набъбват. Космените фоликули, мастните и потните жлези умират. Колагеновите влакна набъбват, разделят се, превръщат се в базофилни влакна и след това се разпадат. Има разширение на капилярите и застой на кръвта в тях (втора вълна на хиперемия). Клетките набъбват в артериите и вените вътрешна обвивка. Тези промени при по-тежки случаи на радиационни изгаряния водят до некроза на облъчената тъкан. В този случай не се образува левкоцитен вал по границата на некротичната зона.

Термични изгаряния

Описание: Термичните изгаряния са изгаряния от пламък, гореща пара, гореща или горяща течност, вряща вода, от контакт с горещи предмети, слънчево изгаряне.

Симптоми на термични изгаряния:

Тежестта на изгаряне до голяма степен зависи от площта и дълбочината на увреждане на тъканите. Нашата страна е приела класификация на изгарянията, основана на патологични промени в увредената тъкан.

Изгарянията от първа степен се проявяват като зачервяване и подуване на кожата.

Изгарянията от втора степен се характеризират с появата на мехури, пълни с бистра жълтеникава течност. Под ексфолирания слой на епидермиса остава открит базален слой. При изгаряния I-II; степени, няма морфологични промени в кожата, по което те се различават фундаментално от по-дълбоките лезии.

Изгарянията от III степен се разделят на два вида: Изгаряния от IIIA степен - дермални - увреждане на самата кожа, но не на цялата й дебелина. В същото време се запазват жизнеспособни дълбоки слоеве на кожата или придатъци (космени фоликули, потни и мастни жлези, техните отделителни канали). При изгаряния от степен IIIB настъпва некроза на кожата и се образува некротична краста. Изгарянията от IV степен са придружени от некроза не само на кожата, но и на по-дълбоките тъкани (мускули, сухожилия, кости, стави).

Поради особеностите на лечението е препоръчително изгарянията да се разделят на две групи. Първият е повърхностно изгаряне IIIA степен, при което загиват само горните слоеве на кожата. Лекуват под влияние консервативно лечениепоради епителизация от запазени кожни елементи. Втората група се състои от дълбоки изгаряния - IIIB лезиии степен IV, които обикновено изискват хирургично лечение за възстановяване кожата.

Усложнения при термични изгаряния: Изгорена болест

Ограничените повърхностни изгаряния обикновено са относително леки и заздравяват в рамките на 1 до 3 седмици, без да се засяга общото състояние на пострадалия. Дълбоките изгаряния са по-тежки. Увреждане на тъканите на площ до 10%, както и при малки деца и индивиди старостдо 5% от телесната повърхност е придружено от тежки нарушения на всички системи на тялото в резултат на силно термично въздействие. Интензивен поток от импулси на нервна болка от голяма площ на изгарянето води до нарушаване на връзката между процесите на възбуждане и инхибиране, а след това до пренапрежение, изтощение и рязко нарушаване на регулаторната функция на централната нервна система. .

Нарушенията в централната и периферната нервна система, които възникват под въздействието на изгаряния, водят до патологични реакции и морфологични промени в сърдечно-съдовата, дихателната, ендокринната, имунната система, кръвта, бъбреците, черния дроб и стомашно-чревния тракт. Жертвите изпитват нарушения на всички видове метаболизъм и редокс процеси и развиват изгаряне с различни клинични проявления, които се основават на невро-дистрофични процеси.

В патогенезата на изгарящата болест голямо значение имат нарушенията в системната хемодинамика и микроциркулацията, изразените метаболитни промени, характеризиращи се с катаболна ориентация и повишена протеолиза.

По време на изгаряне е обичайно да се прави разлика между периоди на шок, остра токсемия, септикотоксемия и възстановяване или реконвалесценция.

Шокът от изгаряне е реакцията на тялото на свръхсилен болков стимул. Основава се на термично увреждане, водещо до тежки нарушения на централната, регионалната и периферната хемодинамика с преобладаващо нарушение на микроциркулацията и метаболитните процеси в тялото на изгорения човек; настъпва централизация на кръвообращението. Продължителното болезнено дразнене води до дисфункция на централната нервна система, ендокринните жлези и дейността на всички системи на тялото.

Хемодинамичните нарушения се характеризират с хемоконцентрация, намаляване на MOS и BCC поради загуба на плазма и недостатъчно кръвоснабдяване на тъканите. При жертвите се появяват тъканна хипоксия и ацидоза, диурезата намалява, наблюдават се изразени нарушения във водно-електролитния баланс, протеиновия, въглехидратния, мастния и други видове метаболизъм, рязко се повишава основният метаболизъм, развива се прогресивна хипо- и диспротеинемия, дефицит на витамини С, група B и никотинова киселина. Развитието на хипопротеинемия се улеснява от повишеното разграждане на тъканните протеини и тяхната загуба през раната поради повишената пропускливост на капилярните стени. Обемът на циркулиращите червени кръвни клетки намалява поради тяхното разрушаване в увредените тъкани по време на нараняване и в по-голяма степен в резултат на патологично отлагане в капилярната мрежа поради нарушения на микроциркулацията.

Въпреки хемодинамичните нарушения, кръвното налягане в първите часове след нараняването може да остане относително високо, което се обяснява с повишаване на общото периферно съпротивление на кръвния поток, което възниква в резултат на съдов спазъм, причинен от повишена активност на симпатико-надбъбречната система, както и като повишаване на вискозитета на кръвта поради хемоконцентрация и влошаване на нейните реологични свойства.

Изгарящият шок възниква при изгаряния, които обхващат най-малко 10-15% от повърхността на тялото. При деца и хора над 60-годишна възраст могат да се наблюдават прояви на шок от изгаряне с по-малка площ на увреждане.

Въз основа на тежестта и продължителността на протичането се разграничават лек, тежък и изключително тежък шок от изгаряне.

Продължителността на шока от изгаряне е 24-72 часа.Критериите за излизане от състоянието на шок и преминаване към втория период на изгаряне са стабилизиране на хемодинамичните параметри, възстановяване на обема на кръвта, кръвния поток, липса на хемоконцентрация, намаляване на тахикардията, нормализация кръвно наляганеи диуреза, повишена телесна температура.

Диагнозата на шока се основава на определяне на общата площ на изгарянията и така наречения индекс на Франк (IF), идентифициращ хемодинамични нарушения и бъбречна екскреторна функция. Общата площ на изгарянето включва повърхностни и дълбоки лезии. IF е общата стойност на повърхностните и дълбоките изгаряния, изразена в единици. Индексът на Франк предполага, че дълбокото изгаряне засяга човека 3 пъти по-силно от повърхностното изгаряне. В тази връзка 1% от повърхностно изгаряне е 1 единица. IF, и 1% дълбоко - 3 единици. АКО. Съпътстващото увреждане на дихателните пътища е еквивалентно на 15-30 единици. АКО.

Токсемия при изгаряне - вторият период на изгаряне - настъпва на 2-3-ия ден след нараняване и продължава 7-8 дни. Характеризира се с преобладаване на тежка интоксикация поради влиянието върху тялото на токсични продукти, идващи от засегнатите тъкани, и бактериална инфекция, увеличаване на броя на продуктите на протеолизата, нарушения на процесите на използване на кожни антигени, дисфункция на протеини - инхибитори на процеса на образуване на продукти на протеолиза и невроендокринна регулация в организма.

Токсичните вещества в кръвта на изгорен човек се откриват в рамките на няколко часа след нараняването. Ефектът на токсините от изгаряне върху тялото по време на шоковия период обаче е по-слабо изразен, тъй като през този период на изгаряне има освобождаване голямо количествотечност от съдовото легло и образуване на междуклетъчен оток. Нормализирането или значително подобряване на хемодинамиката, съдовата пропускливост и елиминирането на други нарушения, характерни за шока от изгаряне, допринасят за връщането на едематозна течност и токсични продукти от тъканите в съдовото легло, което води до повишена интоксикация на тялото.

По време на периода на токсемия при изгаряне обемът на циркулиращата плазма се увеличава, но броят на червените кръвни клетки прогресивно намалява поради ускореното им разрушаване и инхибиране на костната хематопоеза. Пациентите развиват анемия, което води до недостатъчно снабдяване на тъканите с кислород.

Кръвното налягане през този период на изгаряне е в нормални граници, но при някои пациенти има тенденция към развитие на умерена хипотония. Вентилационната функция на белите дробове се влошава, задухът се увеличава, което води до повишена секреция на киселина и се развива респираторна алкалоза. Разграждането на протеина и отделянето на азот в урината рязко се увеличават и се отбелязва изразено нарушение на водно-електролитния баланс.

При токсемия при изгаряне, като правило, има намален апетит, нарушена двигателна функция на червата, нарушения на съня, обща астения и често летаргия или двигателна възбуда със симптоми на интоксикационна психоза, зрителни халюцинации и загуба на съзнание.

Тежестта на токсемията при изгаряне до голяма степен зависи от естеството на увреждането на тъканите. При наличие на суха некроза периодът на токсемия протича по-леко. При мокра некроза нагнояването на раната се развива по-бързо и жертвата изпитва тежка интоксикация, ранна септицемия и често стомашно-чревно кървене. Те изпитват значително намаляване на защитните сили на организма, срещу които най-често се развива пневмония, особено при изгаряния на дихателните пътища. Краят на периода на токсемия при изгаряне, като правило, съвпада с изразено нагнояване в раната.

Периодът на септикотоксемия обикновено започва от 10-12-ия ден от заболяването и се характеризира с развитие на инфекция, гнилостни процеси в рани и резорбция в кръвния поток на микроби, вегетиращи в тях, техните токсини и продукти от автолиза на мъртва тъкан.

При рана от изгаряне, стафилококи, Pseudomonas aeruginosa и коли, Протей и техните асоциации. Основните източници на инфекция на рана от изгаряне са кожата, назофаринкса, червата, дрехите на жертвата, както и нозокомиалната инфекция. Развива се в раната гнойно възпаление. Некротичните тъкани и тяхното гнойно разтопяване създават условия за продължително навлизане на микроби в кръвния поток, което води до развитие на бактериемия. Реакцията на организма към процеса на раната е появата на гнойно-резорбтивна треска от ремитиращ тип, при която се увеличават анемията, левкоцитозата с изместване на левкоцитната формула наляво, хипо- и диспротеинемията и водно-електролитните промени. Нарушенията на протеиновия метаболизъм прогресират, придружени от изразен отрицателен азотен баланс, повишаване на основния метаболизъм и намаляване на телесното тегло. В тежки случаи, със значително намаляване на защитните сили на организма, възниква изгарящ сепсис. Ако в рамките на 1-2 месеца е възможно хирургично да се възстанови целостта на кожата, тогава жертвите с обширни изгаряния, като правило, развиват изтощение от изгаряне. Същността му се крие в развитието на тежки дистрофични променив вътрешни органии тъкани, ендокринна недостатъчност, дълбоко нарушение на метаболитните процеси, рязко намаляване на защитните сили на организма и спиране на репаративните процеси в раната. Характерни проявиизгаряне изтощение в клиниката са кахексия, рани от залежаване, адинамия, генерализирана остеопороза, нарушения на сърдечно-съдовата система, белите дробове, бъбреците, стомашно-чревния тракт, черния дроб с развитието на хепатит. Намаляването на телесното тегло може да достигне 20-30% от първоначалното, т.е. преди да настъпи термично увреждане.

Периодът на септикотоксемия, подобно на предишните, няма ясни граници. Възстановяването на кожата, постепенното нормализиране на функциите на органите и системите на тялото и подвижността показват началото на възстановителния период. Въпреки това, нарушения в работата на сърцето, черния дроб, бъбреците и други органи могат да се наблюдават 2-4 години след тежко изгаряне.

Усложненията на изгарянето могат да възникнат през целия му курс. Особено опасен е сепсисът, който най-често се развива при пациенти с дълбоки изгаряния, заемащи повече от 20% от повърхността на тялото. Отслабването на имунната система и естествените антимикробни защитни фактори на фона на масивна микробна инвазия при пациенти с тежки изгаряния е една от причините за сепсис. Това се улеснява от развитието на мокра некроза в ранните етапи след нараняване. Ранният сепсис се характеризира с тежко протичане. Състоянието на пациента рязко се влошава, треската придобива забързан характер с телесна температура от 2-3°C през целия ден, придружена с обилно изпотяване. В кръвта се откриват хиперлевкоцитоза и неутрофилия с изместване вляво. Кръвните култури обикновено дават растеж на стафилококова микрофлора, често грам-отрицателна. Пациентите се диагностицират токсичен хепатит, пареза на стомашно-чревния тракт, вторична бъбречна недостатъчност с повишаване на нивото на остатъчния азот до 60 mmol/l или повече. Сърдечно-съдови и дихателна недостатъчност, често се развива белодробен оток и смъртта настъпва в рамките на 1 до 2 дни.

Генерализиране на инфекцията може да настъпи в късния период на изгаряне, но ходът на сепсиса става продължителен. При пациенти се появява хеморагичен васкулит, левкоцитоза се увеличава с изместване наляво, ESR се увеличава, млади форми на неутрофили, токсични гранулации, нестабилна бактериемия, субфебрилна телесна температура се развива, септичен ендокардит се развива, въпреки многократните кръвопреливания, анемията прогресира и развива се пневмония. В този случай се разкрива нереагиращ ход на процеса на раната, некротичната тъкан е слабо отхвърлена и получените гранули стават по-тънки или изчезват, епителизацията липсва и възниква вторична некроза.

Диференциалната диагноза на сепсис и гнойно-резорбтивна треска е трудна. По време на треска, колебанията в дневната телесна температура са по-слабо изразени и намаляват под въздействието на детоксикационната терапия и свободното присаждане на кожа. Тежко общо състояние, остър ход на заболяването, хектична телесна температура, анемия, хиперлевкоцитоза, стомашна и чревна пареза, петехии, метастатични гнойни огнища (артрит, абсцеси, флегмони), перверзия на раневия процес показват сепсис.

Най-честото усложнение на изгорената болест е пневмонията, която се среща при 9,4% от изгорелите и много по-често - при 30% и повече - с дълбоки изгаряния, заемащи над 30% от повърхността на тялото. Открива се при почти всеки човек, починал в периоди II и III на изгаряне.

Курсът на изгаряне се влошава с хепатит, който според нашите наблюдения е отбелязан при 5,6% от пациентите. Най-тежък е токсичният хепатит, наблюдаван при 2,3% от изгорените в острия период на изгаряне. По-благоприятен курс се наблюдава при вирусен хепатит, който обикновено се открива по време на периода на възстановяване при пациенти, претърпели кръвопреливания или инфузии на нативна плазма.

Причини за термични изгаряния: Термичните изгаряния могат да възникнат в резултат на излагане на светлинна радиация, пламък, вряща вода или друга гореща течност, пара, горещ въздух или горещи предмети.