Безвкусен диабет. Късни усложнения на захарен диабет. Диабет и бременност

Уместност. Разпространението на захарния диабет варира от 1 до 6% в различните страни. В момента повече от 60 милиона души по света страдат от това заболяване. Годишно броят на новодиагностицираните случаи е 6-10% от общия брой на заболелите, което води до удвояване на всеки 10-15 години. Почти неизбежните усложнения на диабета водят до ранна инвалидизация и висока смъртност. Така сърдечно-съдовата патология се открива при пациенти с диабет 3 пъти по-често, слепота - 10 пъти по-често и гангрена на крайниците - 20 пъти по-често. Всеки 6-ти сляп човек в света е сляп от диабет. Според експерти на СЗО захарният диабет повишава общата смъртност 2-3 пъти и намалява продължителността на живота средно със 7%. Разходите за лечение на пациенти с диабет представляват 10-15% от всички разходи за здравеопазване в развитите страни. В тази връзка захарният диабет е не само медицински, но и социален и икономически проблем.

Терминът диабет е от гръцки произход и означава „преминаване“. Латинското mellitus означава „захар, мед“. Първата част от името е въведена в древността от Аретей от Кападокия (138-81 г. пр. н. е.). Определението за "захар" е добавено през 1674 г. от Томас Уилис.

Дефиниция на понятието. Първоначално се смяташе, че захарният диабет е независима нозологична единица. Тогава стана ясно, че това е цяла група заболявания, генетично, патофизиологично и клинично разнородни. Експертите на СЗО (1999) определят захарния диабет като група от метаболитни заболявания, характеризиращи се с хипергликемия, която е резултат от дефекти в секрецията на инсулин, действието(ия) на инсулина или и двете.

Нормалните нива на глюкоза в капилярите и венозна кръвна гладно - 3,3-5,5 mmol/l.

1. Класификация на захарния диабет (СЗО, 1999)

Експертите на СЗО идентифицират следните форми на диабет:

Диабет 1 вид

Захарен диабет тип 2

Диабет при бременност

Други видове диабет

Последната категория захарен диабет може да се основава на генетични дефекти във функцията на В-клетките, генетични дефекти в действието на инсулина, заболявания на екзокринния панкреас (панкреатит, тумор, хемохроматоза и др.), ендокринни заболявания (тиреотоксикоза, акромегалия, болест на Кушинг). заболяване, алдостерома, соматостинома, глюкагонома и др.), някои генетични синдроми (муковисцидоза, хорея на Хънтингтън, хемохроматоза, синдром на Клайнфелтер и др.), действието на лекарства (глюкокортикоиди, тиреоидни хормони, тиазиди, бета-блокери и др.) , инфекции (вирус на рубеола, CMVI и др.)

2. Причини и механизми на развитие на захарен диабет тип 1

Захарният диабет тип 1 се характеризира с разрушаване (смърт) на В-клетките на панкреаса, което води до значително намаляване на производството на инсулин, т.е. до абсолютен инсулинов дефицит. В зависимост от механизма, водещ до разрушаване на В-клетките, се разграничават автоимунен и идиопатичен захарен диабет тип 1.

Автоимунният захарен диабет тип 1 се основава на смъртта на В-клетките под въздействието на панкреатични вируси при генетично предразположени индивиди. Генетичният дефект се основава на наличието на мутантни диабетни гени на хромозома 6, свързани с HLA системата (диабетогенни хаплотипове HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQ, B1). Системата HLA определя реакцията на организма към различни антигени. Мутациите водят до смущения в имунния отговор, което прави В-клетките по-чувствителни към действието на панкреатичните вируси (хепатит, морбили, варицела, паротит, рубеола, грип, CMV). Последните играят решаваща роля: те задействат автоимунни процеси чрез механизма на антигенна мимикрия или антигенна модификация на В-клетките. В допълнение, вирусите имат директен цитолитичен ефект и развитие на възпаление. По време на разрушаването на В-клетките отделните протеини се денатурират и придобиват антигенни свойства. Срещу тях също се произвеждат антитела. В допълнение, разрушаването на В-клетките е придружено от освобождаване на „чужди“ клетки. имунна системапротеини (обикновено се намират само вътреклетъчно): ироинсулинови протеини, протеини на топлинен шок. Пускането им отключва нов епизод на автоимунна атака.

Идиопатичният захарен диабет тип 1 е заболяване без установена причина (с неизвестна етиология) и не е свързано с HLA.

При всеки тип захарен диабет тип 1 плазмените нива на инсулин са значително намалени или липсват. В кръвта се откриват антитела към островните клетки. Фамилните форми са редки. Има връзка с диабетогенните HLA хаплотипове. Възрастта на поява на заболяването е детството и юношеството. Фенотип - тънък. Заболяването се развива бързо, протича тежко, лабилно, има тенденция към кетоацидоза. Основата на лечението е инсулин,

3. Причини и механизми на развитие на захарен диабет 2

Захарният диабет тип 2 се характеризира с относителен инсулинов дефицит. Това означава, че има липса на инсулинови ефекти, когато концентрацията на хормона в кръвта е нормална или повишена. Относителният инсулинов дефицит може да се основава на 3 вида нарушения: секреторен дефицит на В-клетки, феномен на инсулинова резистентност и действие на контринсуларни фактори.

1. Секреторният дефицит на В-клетките е генетичен дефект, при който В-клетките са запазени, но е намалена инсулиновата секреция, което се проявява в условия на повишена нужда от инсулин (с полифагия и затлъстяване, които също имат генетична природа).

2. Феноменът на инсулинова резистентност е нарушение на прилагането на ефектите на инсулина. В клетките са непокътнати и произвеждат и секретират достатъчно количество инсулин, но тъканите са резистентни на действието на инсулина. Този дефект може да бъде генетичен или да се формира в онтогенезата под влияние на някои фактори.

Феноменът инсулинова резистентност може да възникне на ниво инсулинови рецептори и на пострецепторно ниво.

Рецепторните механизми на инсулиновата резистентност включват блокада на инсулиновите рецептори от антитела, които имитират структурата на инсулина; разрушаване на инсулиновите рецептори от антитела, синтезирани при промяна на структурата на рецептора (когато към него е прикрепен хаптен - лекарство или токсин); разрушаване на рецепторите от лизозомни ензими, свободни радикали и продукти на липидна пероксидация (по време на хипоксия, стрес, атеросклероза); промяна в конформацията на инсулиновите рецептори поради дефект в гените, кодиращи синтеза на техните полипептиди; намаляване на чувствителността на целевите клетки към инсулин поради дългосрочно повишаване на концентрацията на инсулин в кръвта при хора, страдащи от преяждане.

Пострецепторните механизми на инсулинова резистентност включват недостатъчност на трансмембранните глюкозни транспортери (наблюдавани при затлъстяване) и нарушаване на вътреклетъчните процеси на използване на глюкозата (нарушено фосфорилиране на протеин кинази на целевите клетки).

3) Действието на противоинсуларните фактори е механизъм, който може да се основава на прекомерно активиране на хепатоцитната инсулиназа (хидролизира инсулиновите молекули) под влияние на глюкокортикоиди, растежен хормон и липса на цинк и мед; антитела срещу инсулин в кръвта; прекомерно силна връзка на инсулина с плазмените протеини (хиперпротеинемия, парапротеини); повишени нива на контраинсуларни хормони в кръвта (катехоламини, | иукокортикоиди, тироксин, растежен хормон, глюкагон) при тумори на съответните ендокринни жлези и при стрес.

Във всеки случай при захарен диабет тип 2 има липса на инсулинови ефекти при нормални или дори повишени нива в кръвната плазма. В случай на излишък на инсулин в кръвта, преобладават процесите на липогенеза, което допринася за затлъстяването (характерният фенотип на пациентите със захарен диабет тип 2 е затлъстяването). Фамилните форми на заболяването са чести. Възрастта на началото на заболяването е средна и напреднала възраст. Заболяването се развива бавно, протича по-леко и не е характерна склонност към кетоацидоза. Няма антитела към островните клетки. Няма връзка с диабетогенните HLA хаплотипове. Основата на лечението е диета, упражнения, перорални хипогликемични средства; инсулин - по показания.

Рисковите фактори играят важна роля в развитието на захарен диабет тип 2. Те включват нарушен глюкозен толеранс; хипергликемия на гладно; анамнеза за гестационен диабет; раждане на дете с тегло над 4,5 kg; абдоминално затлъстяване(наднормено тегло над 20%); дислипидемия (триглицериди над 2,2 mmol/l, HDL холестерол под 0,8 mmol/l); артериална хипертония (кръвно налягане над 140/90 mm Hg); наследствена история на захарен диабет (наличие на заболяването при преки роднини); възраст над 65 години.

4. Метаболитни нарушения и функции на органи и системи при захарен диабет

Абсолютният или относителен дефицит на инсулин (първичният метаболитен дефект при захарен диабет) води до нарушаване на всички видове метаболизъм и най-вече на въглехидратния метаболизъм.

Нарушения въглехидратния метаболизъмсе изразяват в повишена глюконеогенеза (поради загуба на супресивния ефект на инсулина върху ключови ензими на глюконеогенезата) и повишена гликогенолиза (под влияние на глюкагона). В резултат на това в кръвта се създава излишък от глюкоза и нейният транспорт през мембраните в инсулинозависимите тъкани е нарушен поради липса на инсулин. По този начин се образува особен феномен, когато тялото изпитва енергиен глад, когато има излишно съдържание на енергийния източник (глюкоза) в кръвта.

Хипергликемията, основният симптом на захарен диабет, повишава плазмения осмоларитет и води до клетъчна дехидратация. Веднага след превишаване на бъбречния праг на глюкоза (8-10 mmol/l), тя се появява в урината, причинявайки глюкозурия и полиурия (симптоми на декомпенсиран захарен диабет). Полиурията е свързана с нарушена реабсорбция на вода и електролити поради високия осмоларитет на първичната урина. Полиурията и хиперосмията причиняват жажда и полидипсия, както и никтурия (симптоми на декомпенсиран захарен диабет). При деца еквивалентът на nicturi може да бъде нощно напикаване.

Осмотичната диуреза води до тежка обща дехидратация и диселектролитемия. Последствието от дехидратацията е хиповолемия, понижено кръвно налягане, влошаване на мозъчната и бъбречната перфузия, намалено филтрационно налягане, олигурия (до развитието на остра бъбречна недостатъчност). Освен това, поради дехидратация, настъпва сгъстяване на кръвта, развива се утайка и дисеминирано вътресъдово изгаряне, а нарушенията на микроциркулацията водят до тъканна хипоксия.

Хипергликемията също предизвиква активиране на полиолния цикъл (чрез активиране на алдоредуктаза), инсулин-независим метаболизъм на глюкозата с образуването на сорбитол и фруктоза. Тези продукти се натрупват в инсулинонезависими тъкани (леща на окото, нервна тъкан, чернодробни клетки, червени кръвни клетки, съдови стени, базофилни инсулиноцити) и, като осмоактивни, привличат вода, което води до увреждане на тези тъкани.

Хипергликемията чрез натрупване на сорбитол (и следователно изчерпване на резервите на NADP*H2), както и чрез намаляване на активността на протеин киназа С, води до намаляване на синтеза на азотен оксид (ендотелен фактор на релаксация), което води до назоконстрикция и тъканна исхемия.

Хипергликемията също причинява хиалиноза и удебеляване на i in<чюк сосудов. Гиалиноз - образование гликопротеинов, которые, проходя через базальную мембрану капилляров, легко выпадают И гиалинизируются.

Хипергликемията стимулира гликозилирането на протеини -11, процесът на неензимно свързване на глюкозата с аминогрупите на протеините. В процеса на гликозилиране се образуват стабилни продукти на гликозилиране на хемоглобин, LDL и HDL апопротеини, протеини на коагулационната и антикоагулантната система, основните клетки на базалната мембрана и колаген, миелин, протеини на лещите, протеини за транспортиране на инсулин и др. Гликозилираният хемоглобин, който има висок афинитет към кислорода, не освобождава тъканите си, което води до хипоксия. Появата на гликозилирани апопротеини на LDL и HDL повишава съотношението LDL/HDL (атерогенен коефициент). Гликозилирането на протеините на коагулационните и антикоагулационните системи води до повишено образуване на тромби. Гликозилирането на миелина променя неговата структура и причинява демиелинизация. Гликозилирането на протеините на лещата играе роля в развитието на катаракта. Гликозилирането на инсулинови транспортни протеини допринася за образуването на явлението инсулинова резистентност.

В допълнение, всички продукти на гликозилиране имат променена структура, което означава, че те могат да придобият антигенни свойства, в резултат на което се развива автоимунно увреждане на съответните органи и тъкани.

Липсата на инсулин е придружена от лактатна ацидоза, чието развитие включва три механизма. Първо, инсулиновият дефицит инхибира пируват дехидрогеназата, в резултат на което PVA не се превръща в AcCoA (за изгаряне в цикъла на Кребс). В тази ситуация излишъкът от PVC се превръща в лактат. На второ място, дефицитът на инсулин увеличава протеиновия катаболизъм, което води до образуването на излишни субстрати за производството на пируват и лактат. Трето, тъканната хипоксия, както и повишаването на активността на контраинсуларните хормони (особено адреналин и растежен хормон) предизвикват активиране на анаеробната гликолиза и следователно увеличаване на образуването на лактат.

Нарушенията на мастния метаболизъм при захарен диабет тип 1 са свързани с абсолютна липса на инсулин и повишена активност на противоинсуларните хормони. Това намалява използването на глюкоза от мастната тъкан, като същевременно намалява липогенезата и увеличава липолизата, поради което хората с диабет тип 1 са слаби.

Кетогенните аминокиселини (левцин, изолевцин, валин) и FFA навлизат в черния дроб, където стават субстрат за излишния синтез на кетонови тела (ацетооцетна киселина, р-хидроксимаслена киселина, ацетон). Развива се хиперкетонемия. Токсичните концентрации на кетонни тела инхибират синтеза на инсулин и инактивират хормона; разтварят липидите на структурната мембрана, което увеличава увреждането на клетките; инхибират активността на много ензими; инхибират функциите на централната нервна система; предизвикват развитие на кетоацидоза; предизвикват развитие на компенсаторна хипервентилация; нарушават хемодинамиката (инхибират контрактилитета на миокарда и намаляват кръвното налягане поради разширяване на периферните съдове).

Нарушенията на протеиновия метаболизъм при захарен диабет се характеризират с инхибиране на протеиновия синтез (инсулинът активира синтезиращите ензими) и повишено разграждане в мускулите (инсулинът инхибира глюконеогенезните ензими; при липса на инсулин аминокиселините се използват за образуване на глюкоза). Освен това се нарушава проводимостта на аминокиселините през клетъчните мембрани. В резултат на това в организма се образува протеинов дефицит, което води до забавяне на растежа (при деца), недостатъчност на пластичните процеси, влошаване на зарастването на рани, намалено производство на антитела и намалена устойчивост към инфекции. В допълнение, промените в антигенните свойства на телесните протеини могат да предизвикат автоимунни процеси.

5. Усложнения на диабета

Усложненията на захарния диабет се делят на остри и хронични. Хроничните включват ангиопатия и невропатия, остри - кома.

Диабетната ангиопатия се разделя на микро- и макроангиопатия.

Диабетните микроангиопатии са патологични промени в съдовете на микроваскулатурата. Механизмите на развитие на микроангиопатия включват: натрупване в съдовата стена на сорбитол и фруктоза, продукти на гликозилиране на протеини на базалната мембрана, хиалиноза на съдовата стена, автоимунно увреждане. В резултат на това се нарушава структурата, метаболизма и функцията на съдовата стена и се развива тъканна исхемия. Основните форми на микроангиопатия: ретинопатия и нефропатия.

Диабетна ретинопатия - микроангиопатия на съдовете на ретината, в терминален стадийкоето води до пълна загуба на зрение. Ретинопатията е придружена от микроаневризми, макулопатия, кръвоизливи в стъкловидното тяло и може да бъде усложнена от отлепване на ретината и развитие на вторична глаукома.

Диабетната нефропатия е специфично увреждане на микросъдовете на бъбреците, придружено от образуване на нодуларна или дифузна гломерулосклероза и развитие на хронична. бъбречна недостатъчноств терминален стадий.

Диабетна макроангиопатия - увреждане на средно големи артерии. Механизмите на развитие на макроангиопатия включват гликозилиране на протеини на базалната мембрана, гликозилиране на LDL, натрупване на сорбитол и фруктоза в съдовата стена. Това води до удебеляване, намалена еластичност на съдовата стена, повишена пропускливост, изчезване на хепариновите рецептори, повишена адхезия на тромбоцитите, стимулиране на пролиферацията на гладкомускулните клетки и следователно до по-ранно и повишено развитие на атеросклероза. Основните форми на диабетна макроангиопатия: увреждане на коронарните артерии (клинично - коронарна болест на сърцето и сърдечна недостатъчност като нейно усложнение); увреждане на мозъчните съдове (клинично - инсулт, преходен мозъчно-съдов инцидент, деменция); оклузивни съдови лезии долните крайници(клинично - интермитентно накуцване, некроза, гангрена).

Диабетната невропатия е увреждане на нервната система поради диабет. Механизмите на развитие на диабетната невропатия включват гликозилиране на протеини на периферните нерви; образуване на антитела към модифицирани протеини и автоагресия към антигени на нервната тъкан; натрупване на сорбитол и фруктоза в неврони и Schwann клетки; намален синтез на азотен оксид в съдовата стена. Това води до нарушаване на интраневралното кръвоснабдяване, намаляване на синтеза на миелин и забавяне на проводимостта на нервните импулси. Форми на диабетна невропатия: увреждане на централната нервна система (клинично, енцефалопатия, миелопатия); увреждане на периферните нерви под формата на полиневропатия или мононевропатия (клинично, двигателни и сензорни нарушения); увреждане на автономните нерви или автономна невропатия (клинично, нарушения на регулацията на сърдечната дейност, съдов тонус, Пикочен мехур, стомашно-чревния тракт).

Комбинацията от ангиопатия и невропатия може да доведе до усложнение на захарния диабет като диабетно стъпало. Диабетното стъпало е патологично състояние на стъпалото при захарен диабет, което се характеризира с увреждане на кожата и меките тъкани, костите и ставите и се проявява под формата на трофични язви, костно-ставни промени и гнойно-некротични процеси (до гангрена).

6. Коми със захарен диабет

При захарен диабет могат да се развият два вида кома: диабетна (хипергликемична) и хипогликемична. Тяхната патогенеза е коренно различна, но и в двата случая е необходима спешна помощ поради непосредствена заплаха за живота.

В основата диабетна комаима декомпенсация на захарния диабет. Декомпенсацията на захарния диабет е състояние, при което метаболитните нарушения и органната функция, присъщи на заболяването, достигат критично ниво и са придружени от катастрофални нарушения на хомеостазата. Последните включват: плазмен хиперосмоларитет и дехидратация, дизелектролитемия, ацидоза (кетоацидоза и дактацидоза), нарушения на централната хемодинамика и микроциркулация, хипоксия.

В зависимост от вида на захарния диабет и характеристиките на провокиращия фактор, при даден пациент може да преобладава кетоацидоза, хиперосмоларност или актацидоза. В тази връзка има 3 вида диабетна кома: кетоацидотична хипергликемична кома, пшеросмоларна хипергликемична кома, кома с млечна киселина.

Кетоацидотичната кома се развива много по-често при абсолютен инсулинов дефицит. По този начин, сред пациентите с диабет тип 1, кетоацидотичната кома се появява поне веднъж на всеки 1 от 3, докато сред пациентите с тип 2, само 1 на 50. 16% от пациентите с диабет тип 1 умират от кетоацидотична кома. Смъртността от кетоацидотична кома в специализираните отделения е 7-19%.

Причините за декомпенсация на захарния диабет и развитието на кома са: късно диагностициране на диабета (в 20% от случаите диабетът се проявява с кетоацидотична кома); грешки в инсулиновата терапия; повишена нужда от инсулин (с 1 променливост, стрес, нараняване, операция, при предписване на големи дози кортикостероиди и диуретици).

Клинична картинаКетоацидотичната кома се характеризира с бавно развитие - обикновено в продължение на няколко дни. Възможно е обаче и относително бързо развитие (в рамките на 8-16 часа) - при наличие на съпътстваща тежка гнойна инфекция или мозъчно-съдов инцидент. Във всеки случай признаците на декомпенсация на захарния диабет първоначално се увеличават (сухота в устата, жажда, полиурия, понякога сърбяща кожа) и интоксикация (слабост, умора, главоболие, гадене, повръщане). С напредването на декомпенсацията се появява диспептичен синдром: повтарящо се, понякога неукротимо повръщане, което не носи облекчение, диария или запек. Повърнатото често има кърваво-кафеникав оттенък, което може погрешно да се тълкува като повръщано с утайка от кафе. Характеризира се с коремна болка без ясна локализация, понякога толкова силна, че в комбинация със симптоми на перитонеално дразнене и неутрофилна левкоцитоза, те могат да симулират остър корем. Ненужната хирургическа намеса в такава ситуация, като правило, коства живота на пациента! В тази връзка е необходимо да се направи правило за определяне на нивото на глюкозата в кръвта и захарта в урината при всички пациенти с клинична картина на остър корем. Впоследствие невропсихичните симптоми се увеличават: летаргия, сънливост, апатия, дезориентация, объркване. След това идва ступор и кома.

В състояние на кома признаците на дехидратация са на преден план: суха, студена кожа, намален тургор, сухи, изсъхнали устни, сух език, хлътнали очи, меки очни ябълки, заострени черти на лицето, намален мускулен тонус. Освен това се наблюдава плодов мирис (миризма на ацетон) в издишания въздух (поради кетоза), хипервентилация поради увеличаване не толкова на честотата, колкото на дълбочината на дишането (поради кетоацидоза) и при pH под 7,2, появява се дишане на Kussmaul. Кръвното налягане се понижава (поради хиповолемия и намален тонус на резистивните съдове). Телесната температура е нормална или понижена. Повишаването на телесната температура показва инфекция или остър мозъчно-съдов инцидент. Понякога се наблюдава предсърдно мъждене (поради кетоацидоза и хипокалиемия). Съзнанието е загубено, рефлексите са намалени или изчезнали, зениците са равномерно свити, реакцията на зениците към светлина е запазена (както при всяка метаболитна кома).

Атипичен курс на кетоацидотична кома е възможен според една от 4 опции. Стомашно-чревният вариант на кетоацидотична кома се среща по-често при млади хора, "поставяне" на стомашно кървене, остър корем, токсична инфекция или холера. Сърдечно-съдовата кома е по-честа при възрастните хора. В клиничната картина на преден план са хемодинамичните нарушения: тежка хиповолемия и колапс. Бъбречният вариант на кома се среща при хора с диабетна нефроангиопатия, остър интерстициален нефрит поради употребата на аналгетици, салицилати и др., На фона на инфекциозен, септичен процес. В клиничната картина на преден план са признаци на остра бъбречна недостатъчност. Енцефалопатичният вариант на кома се среща по-често при възрастни хора с атеросклероза на мозъчните съдове. Клиничната картина е доминирана от симптоми на декомпенсирана цереброваскуларна недостатъчност и фокални лезии мозък.

Лабораторни признаци на кетоацидотична кома: хипергликемия (повече от 16,55 mmol/l), глюкозурия (може да не е налице при увреждане на бъбреците и олигурия!), хиперкетонемия, кетонурия, понижено pH на кръвта и свободните бикарбонати, хионатриемия, хипохлоремия, хипер- и след това хипокалиемия. Освен това се наблюдава повишаване на съдържанието на протеин, остатъчен азот, хемоглобин, еритроцити, левкоцити на единица обем кръв и ускоряване на ESR (поради хиповолемия и хемоконцентрация).

Хиперосмоларната кома може да се развие самостоятелно или в комбинация с кетоацидоза. По-често се наблюдава при хора над 50 години със захарен диабет тип 2, умерена и лека степен, и по-рядко при хора със захарен диабет тип 1. Смята се, че при такива пациенти липсата на инсулин не е толкова изразена, че да предотврати проникването на глюкоза в клетките, така че кетоацидозата практически липсва, но нивото на гликемия понякога достига „астрономически“ цифри, което води до развитие на хиперосмоларен синдром и тежка дехидратация. Факторите, които провокират развитието на хиперосмоларна кома при пациенти със захарен диабет, могат да бъдат разделени на 2 групи. Първият включва фактори, ограничаващи усвояването на глюкозата. Ограничаването на усвояването на глюкозата може да бъде следствие от намаляване на инсулиновия резерв (при инфекции, наранявания, рак на панкреаса, хирургични интервенции, хипотермия, диализа, парентерално хранене, масивен хранителен прием на въглехидрати) или следствие от приложението на лекарства, които нарушават притока на ендогенен инсулин в кръвта (етакринова киселина, фуроземид, глюкокортикоиди). Втората група включва фактори, които допринасят за развитието на дехидратация или хиперосмоларност на плазмата: многократно повръщане, диария, претоварване с физиологични инфузионни разтвори, употреба на осмотични диуретици, салуретици.

Клиничната картина на хиперосмоларна кома се определя от развитието на хиперосмоларен синдром и тежка дехидратация и следователно хиповолемия до хиповолемичен шок и остра бъбречна недостатъчност. Тази кома се развива сравнително бързо, но в началото има задължителни симптоми на декомпенсация на захарен диабет (виж по-горе). Отличителни черти на хиперосмоларната кома са: признаци на изразена дехидратация, бързо развиваща се олигоанурия и шок, липса на кетоацидоза и миризма на ацетон в издишания въздух, в 1/5 от случаите - генерализирани или фокални конвулсии. Смъртността дори при най-добрата терапия е според различни автори 50-75%. Смъртта настъпва от остра бъбречна недостатъчност, мозъчен оток и тромбоемболични усложнения.

Лабораторни признаци на хиперосмоларна кома: висок плазмен осмоларитет (повече от 300 mo / kg), висока гликемия (повече от 55,5 mmol / l), съдържанието на кетонни тела в кръвната плазма е нормално или леко повишено, признаци на хиперкоагулация и хемоконцентрация ( поради дехидратация), хиперазотемия (поради бъбречна недостатъчност), в 1/4 от случаите - лактатна ацидоза.

Млечнокиселата кома (лактатна ацидемия) при захарен диабет е по-честа при пациенти, приемащи таблетирани хипогликемични лекарства, както и при тежка декомпенсация на заболяването, по-специално при 10-30% от пациентите с кетоацидоза и при 50% от пациентите с хиперосмоларна. кома. Прогнозата винаги е трудна. Смъртността е 50-90%.

Клиничната картина на млечнокисела кома при захарен диабет се характеризира с доста бързо развитие (в рамките на няколко часа), прогресиращ диспептичен синдром и, по-рядко, коремна болка. Понякога загубата на съзнание се предхожда от възбуда и делириум. Водещият синдром е сърдечно-съдова недостатъчност, до кардиогенен шок. Причината за шока не е дехидратация, чиито признаци са незначителни или липсващи, а ацидоза. Ацидозата блокира адренергичните рецептори на сърцето и кръвоносните съдове, в резултат на това инхибира контрактилитета на миокарда и причинява колапс, устойчив на конвенционалните терапевтични мерки. Всъщност нарушеното съзнание по време на лактатна ацидоза е свързано с ацидоза, както и с нарушена микроциркулация и | хипоксия като част от шока. Характерно е развитието на хипервентилация, а в случай на тежка лактатна ацидоза - дишане на Kussmaul. В издишания въздух няма миризма на ацетон. Диурезата бързо намалява до степен на анурия.

Лабораторните признаци са основните при диагностицирането на тази кома, тъй като няма специфични симптоми. Скрининг тест - нивото на млечна киселина в кръвната плазма, което обикновено надвишава 7,0 mmol/l, понякога достига 30 mmol/l (при норма 0,4-1,4 mmol/l). РН на кръвта и нивата на бикарбонат са намалени. Нивата на глюкоза и кетонни тела в кръвта са нормални или леко повишени. ()молалността на кръвната плазма е в рамките на нормалните стойности. Няма признаци на хемоконцентрация. За диференциалната диагноза на лактатна ацидоза и метаболитна ацидоза от всякакъв друг характер, включително кетоацидоза, така наречената анионна празнина е от основно значение, чиято стойност се изчислява по формулата: (+) - (+). Ако посочената разлика не надвишава mmol/l, тогава има някаква ацидоза, с изключение на лактатна ацидоза. Ако разликата е 25-40 mmol/l, тогава наличието на лактатна ацидоза е извън съмнение.

Хипогликемичната кома има патогенеза, която е коренно различна от патогенезата на диабетната кома. Няма декомпенсация на захарния диабет. Патогенетичната основа на хипогликемичната кома е излишъкът от инсулин, който надвишава нуждата от него. Това от своя страна може да се наблюдава при прилагане на голяма доза инсулин, липса на прием на въглехидрати от храната (не се яде) или при ускорено използване на въглехидрати (мускулна работа). В допълнение, развитието на хипогликемична кома се улеснява от приема на алкохол и лекарства, които потенцират действието на екзогенния инсулин: сулфонамиди, туберкулостатици, бета-блокери.

Излишъкът от инсулин води до значително намаляване на нивата на кръвната захар. В отговор на хипогликемия секрецията на контринсуларни хормони, включително катехоламини, се увеличава, така че клиничната картина на хипогликемичната кома се състои от 2 групи симптоми: адренергични и неврогликопенични. Адренергичните симптоми са свързани с ефектите на адреналина и включват тахикардия, мидриаза, треперене, бледа кожа, изпотяване, гадене, силен глад („неистов апетит“), безпокойство и агресивност. Неврогликопеничните симптоми са пряко свързани с липсата на глюкоза в структурите на централната нервна система. Те включват: слабост, намалена концентрация, главоболие, парестезия, диплопия, страх, дезориентация, нарушена координация на движенията, конвулсии, евентуално парализа и пареза. Самата кома (загуба на съзнание) обикновено се развива, когато нивата на глюкозата са под 2,5-2,2 mmol/l. Най-ранните и най-тежки нарушения се развиват в кората и прогресират към субкортикално-диенцефалната област и мозъчния ствол. Поради тази причина автономните функции остават непокътнати за дълго време и смъртта от хипогликемична кома никога не е внезапна. Характерни признаци на хипогликемична кома са бързо развитие, мокра кожата(пациентът е "мокър като мишка"), повишен тонус очни ябълки(симптом на "каменни очи").

Дефицитът на глюкоза като енергиен субстрат изглежда е очевидна причина за загуба на съзнание по време на хипогликемична кома. Доказано е обаче, че дори при значително намаляване на нивата на глюкозата, резервите от макроерги (CP, ATP) в мозъчната тъкан остават нормални за дълго време, само конвулсии рязко изчерпват резерва им. Тези данни дават основание да се предположи съществуването на някои други механизми на загуба на съзнание по време на хипогликемия. Има 2 хипотези за това.

Според първия, когато нивото на глюкозата в кръвта намалява, синтезът на ацетилхолин, основният невротрансмитер на централната нервна система, се нарушава. Според втория по време на хипогликемия в мозъка се натрупват аминокиселини (аспартан, аланин), които могат да високи концентрациирендер невро токсичен ефект, докато концентрациите на аминокиселини, които имат свойствата на невротрансмитери (глутамин, глутамат, GABA, аланин), напротив, намаляват.

Лабораторни признаци на хипогликемична кома: понижени нива на глюкоза при нормални нива на кетонни тела в кръвта.

Основата на лечението на хипогликемична кома е прилагането на разтвор на глюкоза.

7. Принципи на лечение на диабетна кома

Въз основа на патогенезата, основните направления в лечението на диабетната кома са:

2. Корекция на метаболитната ацидоза.

3. Инсулинова терапия.

4. Елиминиране на факторите, които са причинили или поддържат декомпенсация на захарния диабет.

5. Подобряване на микроциркулацията, тъканната перфузия, тъканната оксигенация.

6. Лечение на придружаващи заболявания и усложнения (мозъчен, белодробен оток, шок, DIC синдроми т.н.).

Приоритетите в първите три точки се определят от клиничния вариант на диабетната кома: с хиперосмоларна рехидратация, с млечна киселина - борба с ацидозата и др.

Адекватна рехидратация се постига чрез инфузия. Целта е премахване на дехидратацията и дизелектролитемията. Оптималният обем на инфузия, според повечето автори, е 6-8 литра течност през първите 24 часа.По-точно, обемът на инфузия се определя с помощта на формули за воден дефицит (DV

където P е телесно тегло,

Ht M = 40-48%, Ht w = 36-42%

Формула на Рабин:

DV (l) = маса

Скорост на инфузия, съгласно препоръките на ВМА на име. Сеченов, през първите 1,5-2 часа трябва да бъде най-малко 1,5 l/h, през следващите 2-3 часа - 500 ml/h, след това - 250 ml/h. Американски специалисти препоръчват преливане на 1 литър течност в рамките на 1 час (при хиповолемичен шок - по-бързо), след това 1 л/ч или по-бързо. Във всеки случай, ако има признаци на сърдечна или бъбречна недостатъчност, скоростта на инфузия трябва да бъде по-малко интензивна. По правило физиологичният разтвор се използва като среда за инфузия. Въпреки това, ако плазменият осмолалитет на пациента е над 360 ​​mOsm/L и нивото на серумния натрий е над 155 mmol/L, тогава вместо изотоничен (0,9%) разтвор на NaCl трябва да се използва хипотоничен (0,45%) разтвор. Изключително важно е да запомните, че плазменият осмолалитет трябва да бъде намален не до нормалното, а до „нормата на стреса“, която за тази категория пациенти е 330-340 mOsm / L. След възстановяване на обема на кръвта във всички случаи се извършва допълнителна инфузия с хипотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 150-250 ml / h (при запазена сърдечна и бъбречна функция). Обемът на инжектираната течност се следи чрез оценка на сърдечната честота,

Кръвно налягане, диуреза. Допълнително на този етап се прилагат 44 mEq натриев бикарбонат (съдържание на 1 ампула в 1 литър 0,45% разтвор на NaCl). Целта на приложението на содов разтвор е да се коригира не ацидозата, а преходната хиперхлоремия (поради приложението на NaCl).

Коригирането на ацидозата е втората най-важна мярка 11 за кетоацидотична кома и първата за млечнокисела кома. Може да се наложи при хиперосмоларна кома, ако се комбинира с кетоацидоза.

Трябва да се помни, че коригирането на ацидозата чрез прилагане на сода (4% разтвор на натриев бикарбонат), въпреки че спасява живота на пациента, само по себе си може да има сериозни и дори фатални последици. Факт е, че въвеждането на сода може да предизвика парадоксално намаляване на рН на цереброспиналната течност и в резултат на това депресия на централната нервна система, конвулсии, ступор, кома. В допълнение, въвеждането на сода носи риск от развитие на метаболитна алкалоза, влошаване на хипокалиемия и хипоксия (поради повишаване на афинитета на Hb към O2), сърдечна недостатъчност, белодробен оток (поради хипернатриемия) и тетания (поради хипокалцемия) .

В тази връзка има много строги показания за предписване на сода за кетоацидоза: кетоацидоза, придружена от кома или шок; pH на кръвта е под 7,1 (7,0); тежка хиперкалиемия. Дозата сода (обем от 4% разтвор) може да се изчисли по формулата на Огилви:

4% разтвор = ЦИТАТ

Такова изчисление обаче изисква определяне на BE с помощта на газов анализатор. На практика содата се прилага в размер на 2,5 ml 4% разтвор на 1 kg телесно тегло в 1 литър 0,45% разтвор на NaCl интравенозно, много бавно, под контрола на рН на кръвта. Повишаването на стойностите на рН не трябва да надвишава 0,1" по време на 2 часа инфузия. Когато се достигне ниво от 7,2 ("нормата на стреса" за тази категория пациенти), прилагането на сода се спира.

Инсулинова терапия. Инсулинът е лекарството на избор кратко действиекато по-управляеми. Пътища на приложение: i.v. и i.m. Препоръчително е да използвате една от схемите с „ниска доза“. Ако имате дозатор, можете да настроите постоянна инсулинова инфузия. В този случай началната доза е 10-30 единици. Поддържащата доза е 6-10 единици/час.

При липса на дозатор инсулинът се прилага интравенозно или интрамускулно на частични дози. В този случай първичната доза е 10 единици при интравенозно приложение и 20 единици при интрамускулно приложение, поддържащата доза е 6-8 единици на всеки час интравенозно или интрамускулно. В случай на капково приложение на поддържаща доза, добавете 10 IU инсулин на всеки 100 ml разтвор на NaCl и капете със скорост 60 ml/h (доза 6 IU) или 80 ml/h (доза 8 IU) . В случай на артериална хипотония трябва да се избягва интрамускулно приложение на инсулин. Ако пациентът има инфекция, дозата на инсулина трябва да бъде 2 пъти по-висока.

Оптималната скорост на намаляване на нивото на кръвната захар на пациента е 3,8-5,5 mmol/l на час. Бърз спадгликемичните нива представляват заплаха от развитие на мозъчен оток поради хипоосмоларност на плазмата и движение на течност в тъканите. Границата за намаляване на нивата на глюкозата е „нормата на стреса“, чието ниво при тази категория пациенти съответства на бъбречния праг за глюкоза, а при дългосрочен диабет е дори по-високо (практически 10-11 mmol / l).

След като нивото на кръвната захар се понижи до "нормата на стреса", режимът на приложение на инсулин се променя на I / C и започва прилагането на 5% или 10% разтвор на глюкоза. Ако първоначалното ниво на гликемия е под 22 mmol/l, приложението на глюкоза започва незабавно.

Подмяна на К+ резерви. Дефицитът на К+ (нормално 3,5-5,0 mmol/l) може да застраши живота на пациента. Признаци на дефицит на K+: поява на ЕКГ вълна U, намаляване на амплитудата на Т вълната, елевация на ST сегмента; плазменото съдържание на K+ е под 3 mmol/l. Съдържанието на K+ в плазмата обаче трябва да се оцени, като се вземе предвид хематокритът. И така, нормалното съдържание на K+ с хематокрит 0,20-0,30 l/l всъщност означава неговият излишък, а с хематокрит 0,55 l/l и повече - неговият дефицит.

Корекцията на дефицита на K + е по-ефективна на фона на рехидратация (обикновено 2 часа от началото на инфузионната терапия), тъй като при условия на дехидратация движението на K + в клетките е трудно. Калият се прилага само при периферни вени, само при запазена диуреза (повече от 40 ml/h), само под контрол на плазмените йонни нива и само под ЕКГ контрол. Мониторингът на ЕКГ ви позволява да регистрирате постепенно съкращаване на QT (вентрикуларна електрическа систола), забавяне на интравентрикуларната проводимост, склонност към брадикардия, високи и тесни положителни вълни Т. Предозирането на K + е изключително опасно, особено при бъбречна недостатъчност.

Дневната нужда от К+ при кетоацидоза е 3-4 mmol/l (0,2-0,3 g сух KS1) на 1 kg телесно тегло с всеки литър приета течност. „Стресовата норма” за съдържание на K+ в кръвната плазма за пациентите от тази категория е 5,1 mmol/l.



7.1. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ

Диабет(SD) - група метаболитни заболяванияхарактеризиращ се с хипергликемия, дължаща се на нарушена секреция и/или ефективност на инсулиновото действие. Хроничната хипергликемия, която се развива при диабет, е придружена от развитие на усложнения от много органи и системи, предимно от сърцето, кръвоносните съдове, очите, бъбреците и нервите. Общо 5-6% от населението страда от диабет. В икономически развитите страни на света на всеки 10-15 години броят на пациентите с диабет се удвоява. Продължителността на живота с диабет намалява с 10-15%.

Причините за диабета са много различни. В по-голямата част от случаите диабетът се развива или поради абсолютен дефицит на инсулин (захарен диабет тип 1 - DM-1), или поради намалена чувствителност на периферните тъкани към инсулин в комбинация със секреторна дисфункция на β-клетките на панкреаса (захарен диабет тип 2 - SD-2). В някои случаи е трудно да се класифицира пациент като ЗД-1 или ЗД-2, но на практика компенсацията за ЗД е по-важна, отколкото точното идентифициране на неговия тип. Етиологичната класификация идентифицира четири основни клинични класа на диабет (Таблица 7.1).

Най-често срещаните DM-1 (клауза 7.5), DM-2 (клауза 7.6) и гестационният DM (клауза 7.9) са разгледани в отделни глави. На други специфични видовепредставлява само около 1% от случаите на диабет. Етиологията и патогенезата на тези типове диабет изглежда са по-изучени в сравнение с диабет 1 и особено диабет 2. Редица варианти на ЗД са причинени от моногенно наследяване генетични дефекти във функциятаβ - клетки.Това включва различни варианти на автозомно доминантно унаследения MODY синдром. диабет с начало на зрелостта на младите- диабет тип възрастни при млади хора), които се характеризират с нарушение, но не и липса на секреция на инсулин с нормална чувствителност на периферните тъкани към него.

Таблица 7.1.Класификация на захарния диабет

Казуистично рядко генетични дефекти в действието на инсулина,свързани с мутация на инсулиновия рецептор (лепреконизъм, синдром на Rabson-Mandehall). DM естествено се развива с заболявания на екзокринния панкреас,водещи до разрушаване на β-клетките (панкреатит, панкреатектомия, кистозна фиброза, хемохроматоза), както и при редица ендокринни заболявания, при които има прекомерно производство на противоинсуларни хормони (акромегалия, синдром на Кушинг). лекарстваи химикали(вакор, пентамидин, никотинова киселина, диазоксид и др.) рядко причиняват диабет, но могат да допринесат за проявата и декомпенсацията на заболяването при лица с инсулинова резистентност. Редете инфекциозни заболявания(рубеола, цитомегалия, коксакивирусни и аденовирусни инфекции) могат да бъдат придружени от разрушаване на β-клетките, докато имуногенетичните маркери на DM-1 се откриват при повечето пациенти. ДА СЕ редки форми на имуномедииран диабетвключват диабет, развиващ се при пациенти със синдром на "stiff-rnan" (автоимунно неврологично заболяване), както и диабет, дължащ се на излагане на автоантитела към инсулинови рецептори. Различни варианти на диабет с повишена честота се срещат при

много генетични синдроми, по-специално синдром на Даун, синдром на Клайнфелтер, синдром на Търнър, синдром на Волфрам, синдром на Прадер-Уили и редица други.

7.2. КЛИНИЧНИ АСПЕКТИ НА ФИЗИОЛОГИЯТА НА ВЪГЛЕХИДРАТНИЯ МЕТАБОЛИЗЪМ

Инсулинсинтезиран и секретиран от β-клетките на Лангерхансовите острови на панкреаса (PLI). В допълнение, островите на Лангерханс секретират глюкагон (α клетки), соматостатин (δ клетки) и панкреатичен полипептид (PP клетки). Хормоните на островните клетки взаимодействат помежду си: глюкагонът обикновено стимулира секрецията на инсулин, а соматостатинът потиска секрецията на инсулин и глюкагон. Молекулата на инсулина се състои от две полипептидни вериги (А верига - 21 аминокиселини; В верига - 30 аминокиселини) (фиг. 7.1). Синтезът на инсулин започва с образуването на препроинсулин, който се разцепва от протеаза, за да образува проинсулин.В секреторните гранули на апарата на Голджи проинсулинът се разгражда до инсулин и С-пептид,които се освобождават в кръвта по време на процеса на екзоцитоза (фиг. 7.2).

Основният стимулатор на инсулиновата секреция е глюкозата. Инсулинът се освобождава в отговор на повишени нива на кръвната захар двуфазен(фиг. 7.3). Първата или острата фаза продължава няколко минути и е свързана с освобождаване на натрупаното

Ориз. 7.1.Диаграма на първичната структура на инсулиновата молекула

Ориз. 7.2.Схема за биосинтеза на инсулин

инсулин, присъстващ в β-клетките по време на периода между храненията. Втората фаза продължава, докато гликемичното ниво достигне нормални нива на гладно (3,3-5,5 mmol/l). Сулфонилурейните препарати имат подобен ефект върху β-клетките.

През порталната система инсулинът достига черен дроб- неговият основен целеви орган. Чернодробните рецептори свързват половината от секретирания хормон. Другата половина, влизайки в системен кръвен поток, достига до мускулите и мастната тъкан. По-голямата част от инсулина (80%) претърпява протеолитичен разпад в черния дроб, останалата част в бъбреците и само незначителна сумаМетаболизира се директно от мускулните и мастните клетки. Продължителността на живота е нормална

Ориз. 7.3.Двуфазно освобождаване на инсулин под въздействието на глюкоза

възрастен човек отделя 35-50 единици инсулин на ден, което е 0,6-1,2 единици на 1 kg телесно тегло. Тази секреция е разделена на хранителна и базална. Хранителна секрецияинсулин съответства на постпрандиално повишаване на нивата на глюкозата, т.е. благодарение на него се неутрализира хипергликемичният ефект на храната. Количеството на хранителния инсулин приблизително съответства на количеството приети въглехидрати - около 1-2,5 единици

за 10-12 g въглехидрати (1 хлебна единица - XE). Базална инсулинова секрецияосигурява оптимално ниво на гликемия и анаболизъм в интервалите между храненията и по време на сън. Базалният инсулин се секретира със скорост приблизително 1 U/h, като при продължителна физическа активност или продължително гладуване, той значително намалява. Диетичният инсулин представлява най-малко 50-70% от дневното производство на инсулин (фиг. 7.4).

Секрецията на инсулин се влияе не само от храната, но и ежедневно

Ориз. 7 .4. Нормален дневен модел на производство на инсулин

никакви колебания:Нуждата от инсулин се увеличава в ранните сутрешни часове и след това постепенно намалява през целия ден. И така, за закуска на 1 XE се отделят 2,0-2,5 единици инсулин, за обяд - 1,0-1,5 единици, а за вечеря - 1,0 единици. Една от причините за тази промяна в инсулиновата чувствителност е високо ниворедица контраинсуларни хормони (предимно кортизол) сутрин, които постепенно намаляват до минимум в началото на нощта.

Основен физиологични ефекти на инсулинаса стимулиране на трансфера на глюкоза през клетъчните мембрани на инсулинозависимите тъкани. Основните целеви органи за инсулина са черният дроб, мастната тъкан и мускулите. Инсулинонезависимите тъкани, доставката на глюкоза в които не зависи от ефектите на инсулина, включват предимно централните и периферните нервна система, съдов ендотел, кръвни клетки и др. Инсулинът стимулира синтеза на гликоген в черния дроб и мускулите, синтеза на мазнини в черния дроб и мастната тъкан, синтеза на протеини в черния дроб, мускулите и други органи. Всички тези промени са насочени към усвояването на глюкозата, което води до намаляване на нейното ниво в кръвта. Физиологичен антагонист на инсулина е глюкагон,който стимулира мобилизирането на гликоген и мазнини от депото; Обикновено нивата на глюкагон се променят реципрочно с производството на инсулин.

Биологичните ефекти на инсулина се медиират от неговите рецепторикоито се намират върху прицелните клетки. Рецепторът за инсулин е гликопротеин, състоящ се от четири субединици. При високо ниво на инсулин в кръвта, броят на неговите рецептори намалява по принципа на низходящата регулация, което е придружено от намаляване на чувствителността на клетката към инсулин. След като инсулинът се свърже с клетъчния рецептор, полученият комплекс навлиза в клетката. По-нататък в мускулните и мастните клетки инсулинът предизвиква мобилизирането на вътреклетъчните везикули, които съдържат преносител на глюкозаГЛУТ-4. В резултат на това везикулите се придвижват към клетъчната повърхност, където GLUT-4 действа като входна точка за глюкозата. Подобно действие GLUT-4 се влияе от физическата активност.

7.3. ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА И КРИТЕРИИ ЗА КОМПЕНСАЦИЯ ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

Лабораторната диагностика на диабета се основава на определяне на нивата на кръвната захар, като диагностичните критерии са еднакви за всички

видове и варианти на SD (Таблица 7.2). Данните от други лабораторни тестове (ниво на глюкозурия, определяне на нивото на гликиран хемоглобин) не трябва да се използват за потвърждаване на диагнозата диабет. Диагнозата диабет може да се установи въз основа на двойно откриване на един от три критерия:

1. При явни симптоми на диабет (полиурия, полидипсия) и нивото на глюкозата в цялата капилярна кръв е над 11,1 mmol / l, независимо от времето на деня и предишното хранене.

2. Когато нивото на глюкозата в цяла капилярна кръв на гладно е над 6,1 mmol/l.

3. Когато нивото на глюкозата в цяла капилярна кръв 2 часа след приема на 75 грама глюкоза (орален тест за глюкозен толеранс) е над 11,1 mmol/l.

Таблица 7.2.Критерии за диагностициране на захарен диабет

Най-важният и значим тест при диагностицирането на диабета е определянето на нивото на гликемия на гладно (минимум 8 часа гладуване). В Руската федерация гликемичните нива обикновено се оценяват в цяла кръв. Тестът за глюкоза се използва широко в много страни

в кръвната плазма. Орален тест за глюкозен толеранс(OGTT; определяне на нивата на глюкоза 2 часа след поглъщане на 75 грама глюкоза, разтворена във вода) се отдава по-малко значение в това отношение. Въз основа на ОГТТ обаче се диагностицира нарушен глюкозен толеранс(NTG). IGT се диагностицира, ако нивото на глюкозата в цялата капилярна кръв на гладно не надвишава 6,1 mmol/l, а 2 часа след натоварване с глюкоза е над 7,8 mmol/l, но под 11,1 mmol/l. Друг вариант на нарушение на въглехидратния метаболизъм е нарушена глюкоза на гладно(NGNT). Последното се установява, ако нивото на гликемия на цяла капилярна кръв на празен стомах е в диапазона 5,6-6,0 mmol/l, а 2 часа след натоварване с глюкоза е по-малко от 7,8 mmol/l). NTG и NGNT понастоящем са комбинирани под термина преддиабет,тъй като и двете категории пациенти имат висок риск от проява на диабет и развитие на диабетна макроангиопатия.

За да се диагностицира диабет, гликемичните нива трябва да се определят чрез стандартни лабораторни методи. При тълкуване на гликемичните стойности трябва да се има предвид, че нивото на глюкозата на гладно в цяла венозна кръв съответства на нивото й в цяла капилярна кръв. След хранене или ОГТТ нивото му във венозната кръв е с приблизително 1,1 mmol/l по-ниско от това в капилярната кръв. Съдържанието на глюкоза в плазмата е приблизително с 0,84 mmol/l по-високо, отколкото в цяла кръв. За да се оцени компенсацията и адекватността на терапията на диабета, нивото на гликемия се оценява в капилярна кръв с помощта на преносим глюкомериот самите пациенти, техните близки или медицински персонал.

При всеки тип диабет, както и при значително натоварване с глюкоза, той може да се развие глюкозурия,което е следствие от превишаване на прага за реабсорбция на глюкоза от първичната урина. Прагът за реабсорбция на глюкоза варира значително индивидуално (≈ 9-10 mmol/l). Глюкозурията не трябва да се използва като отделен показател за диагностициране на диабет. Обикновено, освен в случаите на значително натоварване на диетата с рафинирани въглехидрати, глюкозурия не се появява.

Продукти кетонни тела(ацетон, ацетоацетат, β-хидроксибутират) се засилва значително при абсолютен инсулинов дефицит. С декомпенсация на DM-1, изразена кетонурия(тестван с тест ленти, потопени в урината). Лека (следи) кетонурия може да се открие при здрави хора по време на гладуване и диета с ниско съдържание на въглехидрати.

важно лабораторен индикатор, който се използва за диференциална диагностика на видовете диабет, както и за идентифициране на образуването на инсулинов дефицит при пациенти с диабет-2, е нивото С-пептид.Нивото на С-пептида в кръвта може индиректно да прецени инсулин-секретиращата способност на β-клетките на панкреаса. Последните произвеждат проинсулин, от който С-пептидът се разцепва преди секрецията, влизайки в кръвта в равни количества с инсулина. Инсулинът е 50% свързан в черния дроб и има полуживот в периферната кръв от около 4 минути. С-пептидът не се отстранява от кръвния поток от черния дроб и има полуживот в кръвта от около 30 минути. Освен това не се свързва с клетъчните рецептори в периферията. Следователно определянето на нивото на С-пептида е по-надежден тест за оценка на функцията на инсуларния апарат. Най-информативно е да се изследва нивото на С-пептида на фона на стимулационни тестове (след хранене или прилагане на глюкагон). Тестът не е информативен, ако се извършва на фона на тежка декомпенсация на диабета, тъй като тежката хипергликемия има токсичен ефект върху β-клетките (глюкотоксичност). Инсулиновата терапия през предходните няколко дни няма да повлияе на резултатите от теста.

Основен цел на лечениетона всеки тип диабет е предотвратяването на неговите късни усложнения, което може да се постигне на фона на неговата стабилна компенсация за редица параметри (Таблица 7.3). Основният критерий за качеството на компенсация на въглехидратния метаболизъм при диабет е нивото гликиран (гликозилиран) хемоглобин (HbA1c).Последният е хемоглобин, нековалентно свързан с глюкоза. Глюкозата навлиза в еритроцитите независимо от инсулина, а гликозилирането на хемоглобина е необратим процес и степента му е правопропорционална на концентрацията на глюкоза, с която е бил в контакт през 120-те дни от съществуването си. Малка част от хемоглобина е гликозилиран и е нормален; при диабет може значително да се увеличи. Нивото на HbA1c, за разлика от нивото на глюкозата, което постоянно се променя, интегрално отразява гликемията през последните 3-4 месеца. Именно в този интервал се препоръчва да се определи нивото на HbA1c, за да се оцени компенсацията на диабета.

Хроничната хипергликемия далеч не е единственият рисков фактор за развитието и прогресията на късните усложнения на диабета. Поради това Оценка на обезщетението DMна базата на комплекс

лаборатория и инструментални методиизследвания (Таблица 7.3). В допълнение към показателите, характеризиращи състоянието на въглехидратния метаболизъм, най-важното е нивото кръвно наляганеи липиден спектър на кръвта.

Таблица 7.3.Критерии за компенсация на захарен диабет

В допълнение към горните критерии за компенсация е необходим индивидуален подход при планиране на целите за лечение на диабет. Вероятността от развитие и прогресиране на късни усложнения на диабета (особено микроангиопатия) се увеличава с увеличаване на продължителността на заболяването. По този начин, ако при деца и млади пациенти, чиято история на диабет може впоследствие да достигне няколко десетилетия, е необходимо да се постигнат оптимални гликемични показатели, тогава при пациенти, при които диабетът се е проявил в напреднала възраст, е необходима строга еугликемична компенсация, което значително увеличава риска от хипогликемия, не винаги е препоръчително.

7.4. ИНСУЛИНОВИ ПРЕПАРАТИ И ИНСУЛИНОВА ТЕРАПИЯ

Инсулиновите препарати са жизненоважни за пациенти с диабет тип 1; в допълнение, до 40% от пациентите с T2DM ги получават. Към общ показания за предписване на инсулинова терапия при диабет,много от които всъщност се припокриват, включват:

1. Захарен диабет тип 1

2. Панкреатектомия

3. Кетоацидотична и хиперосмоларна кома

4. За захарен диабет тип 2:

Ясни признаци на инсулинов дефицит, като прогресивна загуба на тегло и кетоза, тежка хипергликемия;

Големи хирургични интервенции;

Остри макроваскуларни усложнения (инсулт, миокарден инфаркт, гангрена и др.) И тежки инфекциозни заболявания, придружени от декомпенсация на въглехидратния метаболизъм;

Нивото на глюкозата на гладно е над 15-18 mmol/l;

Липса на стабилна компенсация, въпреки предписването на максимални дневни дози от различни таблетирани хипогликемични лекарства;

Късни стадии на късни усложнения на диабета (тежка полиневропатия и ретинопатия, хронична бъбречна недостатъчност).

5. Невъзможност за постигане на компенсация на гестационния диабет с диетична терапия.

По произходИнсулиновите препарати могат да бъдат класифицирани в три групи:

Животински инсулини (свинско);

Човешки инсулини (полусинтетични, генно инженерни);

Инсулинови аналози (лизпро, аспарт, гларжин, детемир).

Напредъкът в технологията за производство на човешки инсулин доведе до използването на свински инсулин(различава се от човешкия по една аминокиселина) напоследък е намалял значително. Свинският инсулин може да се използва за производството на човешки инсулин полусинтетичен метод,което включва заместване на една различна аминокиселина в нейната молекула. Най-високо качество генното инженерствочовешки инсулини. За получаването им регионът на човешкия геном, отговорен за синтеза на инсулин, се свързва с генома E.coliили култура от дрожди, в резултат на което последните започват да произвеждат човешки инсулин. Създаване инсулинови аналозичрез пренареждане на различни аминокиселини, целта беше да се получат лекарства с желаната и най-благоприятна фармакокинетика. По този начин, инсулин лиспро (Humalog) е аналог

ултра-късо действащ инсулин, като неговият хипогликемичен ефект се развива в рамките на 15 минути след инжектирането. Аналогът на инсулина гларжин (Lantus), напротив, се характеризира с дългосрочен ефект, който продължава през целия ден, докато характеристика на кинетиката на лекарството е липсата на изразени пикове в плазмената концентрация. Повечето използвани в момента инсулинови препарати и неговите аналози се произвеждат в концентрации 100 U/ml. от продължителност на действиеИнсулините се разделят на 4 основни групи (Таблица 7.4):

Таблица 7.4.Фармакокинетика на лекарства и инсулинови аналози

1. Ултра-късо действие (лизпро, аспарт).

2. Краткодействащ (прост човешки инсулин).

3. Средно действащи (неутрални протамин Hagedorn инсулини).

4. Продължително действие (гларжин, детемир).

5. Смеси от инсулини с различна продължителност на действие (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).

лекарства ултра-късо действие[лизпро (Humalog), аспарт (Новорапид)] са инсулинови аналози. Техните предимства са бързото развитие на хипогликемичния ефект след инжектиране (след 15 минути), което позволява инжектиране непосредствено преди хранене или дори веднага след хранене, както и кратка продължителност на действие (по-малко от 3 часа), което намалява риска от хипогликемия. лекарства кратко действие(обикновен инсулин, обикновен инсулин) са разтвор, съдържащ инсулин в концентрация 100 U/ml. 30 минути преди хранене се прилага инжекция с прост инсулин; Продължителността на действие е около 4-6 часа. Лекарствата с ултракъсо и кратко действие могат да се прилагат подкожно, интрамускулно и интравенозно.

Сред лекарствата средна продължителност на действиеНай-често използваните лекарства са неутрален протамин Hagedorn (NPH). NPH е протеин, който нековалентно адсорбира инсулина, като забавя абсорбцията му от подкожното депо. Ефективната продължителност на действие на NPH инсулините обикновено е около 12 часа; те се прилагат само подкожно. Инсулинът NPH е суспензия и следователно, за разлика от обикновения инсулин, той е мътен във флакона и когато се остави да престои дълго време, се образува суспензия, която трябва да се смеси добре преди инжектиране. NPH инсулините, за разлика от други дългодействащи лекарства, могат да се смесват във всяко съотношение с краткодействащ инсулин (прост инсулин) и фармакокинетиката на компонентите на сместа няма да се промени, тъй като NPH няма да свързва допълнителни количества прост инсулин ( Фиг. 7.5). В допълнение, протаминът се използва за приготвяне на стандартни смеси от инсулинови аналози (Novomix-30, Humalog-Mix-25).

Сред лекарствата с продължително действие в момента активно се използват инсулинови аналози. гларжин(Lantus) и детемир(Левемир). Благоприятна характеристика на фармакокинетиката на тези лекарства е, че за разлика от NPH инсулините, те осигуряват по-равномерно и продължително доставяне на лекарството от подкожното депо. В тази връзка гларжинът може да се предписва само веднъж дневно, практически независимо от времето на деня.

Ориз. 7.5.Фармакокинетика различни лекарстваинсулин:

а) монокомпонентни; б) стандартни инсулинови смеси

В допълнение към монокомпонентните инсулинови препарати, клинична практикашироко използван стандартни смеси.По правило говорим за смеси от краткодействащ или ултракъсодействащ инсулин с междинно действащ инсулин. Например, лекарството "Humulin-MZ" съдържа 30% прост инсулин и 70% NPH инсулин в една бутилка; лекарството "Novomix-30" съдържа 30% инсулин аспарт и 70% кристална протаминова суспензия на инсулин аспарт; лекарството "Humalog-Mix-25" съдържа 25% инсулин лиспро и 75% протаминова суспензия на инсулин лиспро. Предимство

стандартните инсулинови смеси са замяната на две инжекции с една и малко по-голяма точност в дозирането на компонентите на сместа; Недостатъкът е невъзможността за индивидуално дозиране на отделните компоненти на сместа. Това определя предпочитанието за използване на стандартни инсулинови смеси за лечение на ЗД2 или т.нар традиционна инсулинова терапия(предписване на фиксирани дози инсулин), докато за интензивна инсулинова терапия(гъвкав избор на доза в зависимост от гликемичните показатели и количеството въглехидрати в храната) за предпочитане е използването на монокомпонентни лекарства.

Ключът към успешната инсулинова терапия е стриктното спазване инжекционни техники.Има няколко начина за прилагане на инсулин. Най-простият и надежден метод е инжектирането с инсулин. спринцовка.| Повече ▼ по удобен начининсулиновите инжекции са инжекции, използващи писалки за спринцовки,който представлява комбинирано устройство, съдържащо инсулинов резервоар (патрон), дозираща система и игла с инжектор.

За поддържаща терапия (когато не говорим за тежка декомпенсация на диабет или критични състояния) инсулинът се прилага подкожно. Инжекциите на краткодействащ инсулин се препоръчват да се правят в подкожната мастна тъкан на корема, дългодействащ инсулин - в тъканта на бедрото или рамото (фиг. 7.6 а). Инжекциите се правят дълбоко в подкожната тъкан през широко компресирана кожа под ъгъл 45° (фиг. 7.6 b). Пациентът трябва да бъде посъветван да променя местата на инжектиране на инсулин в една и съща област ежедневно, за да се предотврати развитието на липодистрофии.

ДА СЕ фактори, влияещи върху скоростта на усвояване на инсулинот подкожното депо, трябва да се вземе предвид дозата инсулин (увеличаването на дозата увеличава продължителността на абсорбция), мястото на инжектиране (абсорбцията е по-бърза от коремната тъкан) и температурата на околната среда (затоплянето и масажирането на мястото на инжектиране ускорява абсорбцията ).

По-сложен метод на приложение, който въпреки това позволява постигане на добри резултати от лечението при много пациенти, е използването на дозатор за инсулин,или системи за непрекъснато подкожно приложение на инсулин. Дозаторът е преносимо устройство, състоящо се от компютър, който задава режима на подаване на инсулин, както и система за подаване на инсулин, осъществявана чрез катетър и миниатюрна игла в подкожната

Ориз. 7.6.Инсулинови инжекции: а) типични места на инжектиране; б) позиция на иглата на инсулиновата спринцовка по време на инжектиране

мастна тъкан. С помощта на дозатор се извършва непрекъснато базално инжектиране на краткодействащ или ултракъсодействащ инсулин (със скорост около 0,5-1 U/час), а преди хранене, в зависимост от съдържанието на въглехидрати и гликемичното ниво, пациентът прилага необходимата болус доза от същия краткодействащ инсулин. Предимството на инсулиновата терапия с помощта на дозатор е прилагането само на краткодействащ (или дори ултра-къс) инсулин, което само по себе си е малко по-физиологично, тъй като абсорбцията на дългодействащи инсулинови препарати е обект на големи колебания; в това отношение непрекъснатото приложение на краткодействащ инсулин изглежда по-управляем процес. Недостатъкът на инсулиновата терапия с помощта на дозатор е необходимостта от постоянно носене на устройството, както и дългосрочното присъствие на инжекционната игла в подкожната тъкан, което изисква периодично наблюдение на процеса на подаване на инсулин. Инсулинова терапия с помощта на дозатор е показана предимно за пациенти с диабет тип 1, които са готови да овладеят техниката на неговото управление. Особено в тази връзка трябва да се обърне внимание на пациенти с изразен феномен на „зората“, както и на бременни и планиращи бременност пациенти с T1DM и пациенти

хора с нарушен начин на живот (възможност за по-гъвкава диета).

7.5. ДИАБЕТ ТИП 1

CD-1 - органоспецифичен автоимуннизаболяване, водещо до разрушаване на произвеждащите инсулин β-клетки на островите на панкреаса, проявяващо се с абсолютен дефицит на инсулин. В някои случаи пациентите с явен T1DM нямат маркери за автоимунно увреждане на β-клетките (идиопатичен DM-1).

Етиология

DM-1 е заболяване с наследствена предразположеност, но неговият принос за развитието на заболяването е малък (определя развитието му приблизително с 1/3). Степента на съответствие за T1DM при еднояйчни близнаци е само 36%. Вероятността за развитие на T1D при дете с болна майка е 1-2%, за баща - 3-6%, за брат или сестра - 6%. Един или повече хуморални маркери за автоимунно увреждане на β-клетките, които включват антитела срещу панкреатични острови, антитела срещу глутамат декарбоксилаза (GAD65) и антитела срещу тирозин фосфатаза (IA-2 и ΙΑ-2β), се откриват при 85-90% от пациентите . Въпреки това основната роля в разрушаването на β-клетките се дава на факторите на клетъчния имунитет. T1DM се свързва с такива HLA хаплотипове като DQAИ DQBдокато само алели HLA-DR/DQмогат да бъдат предразполагащи към развитието на болестта, докато други са защитни. С повишена честота T1D се комбинира с други автоимунни ендокринни (автоимунен тиреоидит, болест на Адисон) и неендокринни заболявания, като алопеция, витилиго, болест на Crohn, ревматични заболявания(Таблица 7.5).

Патогенеза

DM-1 се проявява, когато 80-90% от β-клетките са унищожени от автоимунен процес. Скоростта и интензивността на този процес може да варира значително. Най-често когато типичен курсзаболявания при деца и млади хора, този процес протича доста бързо, последвано от бърза проява на заболяването, при което могат да минат само няколко седмици от появата на първите клинични симптоми до развитието на кетоацидоза (до кетоацидотична кома).

Таблица 7.5.Захарен диабет тип 1

Продължение на таблицата. 7.5

В други, много по-редки случаи, обикновено при възрастни над 40 години, заболяването може да бъде латентно. (латентно автоимунен диабетвъзрастни - LADA),В същото време, в началото на заболяването, такива пациенти често се диагностицират със захарен диабет-2 и в продължение на няколко години може да се постигне компенсация на диабета чрез предписване на сулфонилурейни лекарства. Но по-късно, обикновено след 3 години, се появяват признаци на абсолютен инсулинов дефицит (загуба на тегло, кетонурия, тежка хипергликемия, въпреки приемането на таблетирани хипогликемични лекарства).

Патогенезата на T1DM, както е посочено, се основава на абсолютен инсулинов дефицит. Неспособността на глюкозата да навлезе в инсулинозависимите тъкани (мазнини и мускули) води до енергиен дефицит, което води до засилена липолиза и протеолиза, които са свързани със загуба на тегло. Повишаването на гликемичните нива причинява хиперосмоларитет, който е придружен от осмотична диуреза и тежка дехидратация. При условия на инсулинов дефицит и енергиен дефицит, производството на контринсуларни хормони (глюкагон, кортизол, хормон на растежа) е дезинхибирано, което, въпреки увеличаването на гликемията, предизвиква стимулиране на глюконеогенезата. Повишената липолиза в мастната тъкан води до значително повишаване на концентрацията на свободните мастни киселини. При дефицит на инсулин липосинтетичният капацитет на черния дроб е потиснат и свободен

мастните киселини започват да се включват в кетогенезата. Натрупването на кетонови тела води до развитие на диабетна кетоза и впоследствие кетоацидоза. С прогресивно нарастване на дехидратацията и ацидозата се развива кома (вижте раздел 7.7.1), която при липса на инсулинова терапия и рехидратация неизбежно завършва със смърт.

Епидемиология

T1DM представлява около 1,5-2% от всички случаи на диабет и тази относителна цифра ще намалее допълнително поради бързото нарастване на честотата на T2DM. Доживотният риск от развитие на T1DM при кавказки човек е около 0,4%. Заболеваемостта от диабет тип 1 се увеличава с 3% годишно: с 1,5% поради нови случаи и с още 1,5% поради увеличаване на продължителността на живота на пациентите. Разпространението на T1DM варира в зависимост от етническия състав на населението. Към 2000 г. той е бил 0,02% в Африка, 0,1% в Южна Азия и Южна и Централна Америка и 0,2% в Европа и Северна Америка. Честотата на DM-1 е най-висока във Финландия и Швеция (30-35 случая на 100 хил. население годишно), а най-ниска в Япония, Китай и Корея (съответно 0,5-2,0 случая). Пиковата възраст за изява на T1DM съответства приблизително на 10-13 години. В по-голямата част от случаите T1DM се проявява преди 40-годишна възраст.

Клинични проявления

IN типични случаи,Особено при деца и млади хора, T1DM дебютира с ярка клинична картина, която се развива в продължение на няколко месеца или дори седмици. Проявата на T1DM може да бъде предизвикана от инфекциозни и други съпътстващи заболявания. Характеристика симптоми, общи за всички видове диабет,свързани с хипергликемия: полидипсия, полиурия, сърбеж по кожата, но при диабет тип 1 те са много изразени. Така през деня пациентите могат да пият и отделят до 5-10 литра течност. Специфичнипри диабет тип 1 симптомът, който се дължи на абсолютен дефицит на инсулин, е загуба на тегло до 10-15 kg за 1-2 месеца. Характеризира се с тежка обща и мускулна слабост, намалена работоспособност и сънливост. В началото на заболяването някои пациенти могат да изпитат повишаване на апетита, което отстъпва място на анорексия с развитието на кетоацидоза. Последното се характеризира с появата на миризма на ацетон (или плодова миризма) от устата, гадене

бележки, повръщане, често коремна болка (псевдоперитонит), тежка дехидратация и завършва с развитие на кома (вижте точка 7.7.1). В някои случаи първата проява на T1DM при деца е прогресивно увреждане на съзнанието до кома поради съпътстващи заболявания, обикновено инфекциозни или остра хирургична патология.

В сравнително редки случаи на развитие на T1DM при хора на възраст над 35-40 години (латентен автоимунен диабет при възрастни)заболяването може да не се прояви толкова ясно (умерена полидипсия и полиурия, без загуба на телесно тегло) и дори може да бъде открито случайно по време на рутинно определяне на гликемичните нива. В тези случаи пациентът често първоначално се диагностицира със захарен диабет-2 и му се предписват таблетирани хипогликемични лекарства (ТГД), които осигуряват приемлива компенсация за диабет за известно време. Въпреки това, в продължение на няколко години (често в рамките на една година), пациентът развива симптоми, причинени от нарастващ абсолютен дефицит на инсулин: загуба на тегло, невъзможност за поддържане на нормална гликемия на фона на TSP, кетоза, кетоацидоза.

Диагностика

Като се има предвид, че DM-1 има ясна клинична картина и освен това е относително рядко заболяване, не е показано скринингово определяне на гликемичните нива за целите на диагностицирането на DM-1. Вероятността от развитие на заболяването при най-близките роднини на пациентите е ниска, което, заедно с липсата на ефективни методи за първична профилактика на T1DM, определя неуместността на изследването на имуногенетичните маркери на заболяването при тях. Диагнозата на T1DM в по-голямата част от случаите се основава на откриването на значителна хипергликемия при пациенти с тежки клинични прояви на абсолютен инсулинов дефицит. OGTT за целите на диагностицирането на T1DM трябва да се извършва много рядко.

Диференциална диагноза

При съмнителни случаи (откриване на умерена хипергликемия при липса на очевидни клинични прояви, проява в сравнително напреднала възраст), както и за целите на диференциалната диагноза с други видове диабет, се използва определяне на нивото. С-пептид(базално и 2 часа след хранене). При непряка диагностична стойност в съмнителни случаи определението може да има имунологични маркери CD-1 - антитела към островчета

PZH, до глутамат декарбоксилаза (GAD65) и тирозин фосфатаза (IA-2 и IA-2β). Диференциалната диагноза на DM-1 и DM-2 е представена в табл. 7.6.

Таблица 7.6.Диференциална диагноза и разлики между DM-1 и DM-2

Лечение

Лечението на всеки тип диабет се основава на три основни принципа: глюкозопонижаваща терапия (за диабет-1 - инсулинова терапия), диета и обучение на пациента. Инсулинова терапияс DM-1 носи заместващ характери целта му е максимално да имитира физиологичното производство на хормона, за да се постигнат приетите критерии за компенсация (Таблица 7.3). Най-близо до физиологичната секреция на инсулин интензивна инсулинова терапия.Нуждата от инсулин, съответстваща на неговата базална секрециясе осигурява чрез две инжекции междинно действащ инсулин (сутрин и вечер) или една инжекция дългодействащ инсулин (гларжин). Обща доза базален инсулин

Количеството не трябва да надвишава половината от общата дневна нужда от лекарството. Храна или болус инсулинова секрециясе заменя с инжекции с краткодействащ или ултракъсодействащ инсулин преди всяко хранене, като дозата му се изчислява въз основа на количеството въглехидрати, които се очаква да бъдат приети по време на предстоящото хранене и съществуващото ниво на гликемия, определено от пациента, използвайки глюкомер преди всяка инсулинова инжекция (фиг. 7.7).

Приблизително режим на интензивна инсулинова терапия,които ще се променят почти всеки ден, могат да бъдат представени по следния начин. Те изхождат от факта, че дневна нуждав инсулин е около 0,5-0,7 U на 1 kg телесно тегло (за пациент с тегло 70 kg, около 35-50 U). Около 1/3 - 1/2 от тази доза ще бъде дългодействащ инсулин (20-25 U), 1/2 - 2/3 късо- или ултра-късодействащ инсулин. Дозата NPH инсулин се разделя на 2 инжекции: сутрин 2/3 от дозата (12 единици), вечер - 1/3 (8-10 единици).

Предназначение първи етапИзборът на инсулинова терапия е да нормализира нивата на глюкозата на гладно. Вечерната доза NPH инсулин обикновено се прилага на 22-23 часа, сутрешната доза заедно с инжекция с краткодействащ инсулин преди закуска. При избора на вечерна доза NPH инсулин е необходимо да се има предвид възможността за развитие на редица

Ориз. 7.7.Режим на интензивна инсулинова терапия

доста типични явления. Причината за сутрешната хипергликемия може да бъде недостатъчна доза дългодействащ инсулин, тъй като до сутринта нуждата от инсулин се увеличава значително (феноменът “зора”).В допълнение към недостатъчната доза, сутрешната хипергликемия може да бъде причинена от нейния излишък - Феноменът Сомоги(Somogyi), пост-хипогликемична хипергликемия. Това явление се обяснява с факта, че максималната чувствителност на тъканите към инсулин се наблюдава между 2 и 4 сутринта. По това време нивото на основните контринсуларни хормони (кортизол, растежен хормон и др.) обикновено е най-ниско. Ако вечерната доза дългодействащ инсулин е прекомерна, тогава по това време хипогликемия.Клинично може да се прояви като лош сън с кошмари, несъзнателни действия в съня, сутрешно главоболие и умора. Развитието на хипогликемия по това време причинява значително компенсаторно освобождаване на глюкагон и други контринсуларни хормони, последвано от хипергликемия сутрин.Ако в тази ситуация дозата на дългодействащия инсулин, прилагана вечер, не се намали, а се увеличи, нощната хипогликемия и сутрешната хипергликемия ще се влошат, което в крайна сметка може да доведе до синдром на хронично предозиране с инсулин (синдром на Somogyi), което е комбинация от затлъстяване с хронична декомпенсация на диабета, честа хипогликемия и прогресивни късни усложнения. За диагностициране на феномена Somogyi е необходимо да се изследва гликемичното ниво около 3 часа сутринта, което е неразделна част от избора на инсулинова терапия. Ако намаляването на вечерната доза на NPH до безопасна нощна хипогликемия е придружено от хипергликемия сутрин (феномен на зората), пациентът трябва да бъде посъветван да стане по-рано (6-7 сутринта), докато инсулинът, прилаган през нощта, продължава да поддържа нормалното гликемични нива.

Втората инжекция на NPH инсулин обикновено се прилага преди закуска заедно със сутрешната инжекция на краткодействащ (ултра-късодействащ) инсулин. IN в такъв случайдозата се избира основно въз основа на гликемичните нива преди основните дневни хранения (обяд, вечеря); освен това може да бъде ограничено от развитието на хипогликемия в интервалите между храненията, например на обяд, между закуската и обяда.

Цялата доза инсулин с продължително действие(гларжин) се приема веднъж дневно, като няма значение по кое време. Кинетика

инсулин гларжин и детемир са по-благоприятни по отношение на риска от развитие на хипогликемия, включително нощна.

Дозата на краткодействащ или ултра-късодействащ инсулин, дори в първия ден от предписването на инсулин на пациента, ще зависи от количеството консумирани въглехидрати (хлебни единици) и нивото на гликемия преди инжектирането. Обикновено, въз основа на нормалния дневен ритъм на инсулинова секреция, около 1/4 от дозата краткодействащ инсулин (6-8 единици) се разпределя за вечеря, останалата доза се разделя приблизително по равно на закуска и обяд (10-12 единици). Колкото по-високо е първоначалното гликемично ниво, толкова по-малко ще се понижи на единица приложен инсулин. Инжекция с краткодействащ инсулин се прилага 30 минути преди хранене, инжекция с ултракъсодействащ инсулин непосредствено преди хранене или дори веднага след хранене. Адекватността на дозата краткодействащ инсулин се оценява чрез гликемични показатели 2 часа след хранене и преди следващото хранене.

За да се изчисли дозата инсулин по време на интензивна инсулинова терапия, е достатъчно да се изчисли броят на XE въз основа само на въглехидратния компонент. В този случай не се вземат предвид всички продукти, съдържащи въглехидрати, а само така наречените изброими. Последните включват картофи, зърнени продукти, плодове, течни млечни и сладки продукти. Не се вземат предвид продукти, съдържащи несмилаеми въглехидрати (повечето зеленчуци). Разработени са специални обменни таблици, с помощта на които, като изразите количеството въглехидрати в XE, можете да изчислите необходимата доза инсулин. Един XE съответства на 10-12 g въглехидрати (Таблица 10.7).

След прием на храна, съдържаща 1 XE, гликемичното ниво се повишава с 1,6-2,2 mmol/l, т.е. приблизително толкова, колкото намалява нивото на глюкозата, когато се прилага 1 единица инсулин. С други думи, за всеки XE, съдържащ се в храната, която планирате да ядете, трябва да приложите около 1 единица инсулин предварително (в зависимост от времето на деня). Освен това е необходимо да се вземат предвид резултатите от самоконтрола на гликемичните нива, който се извършва преди всяка инжекция, и времето на деня (около 2 U инсулин на 1 XE сутрин и на обяд, 1 U за 1 XE на вечеря). Така че, ако се установи хипергликемия, дозата инсулин, изчислена в съответствие с предстоящото хранене (въз основа на броя на XE), трябва да се увеличи и обратно, ако се открие хипогликемия, се прилага по-малко инсулин.

Таблица 7.7.Еквивалентна замяна на продукти, съставляващи 1 XE

Например, ако пациентът има гликемично ниво от 7 mmol/l 30 минути преди планирана вечеря, съдържаща 5 XE, той трябва да инжектира 1 единица инсулин, така че гликемията да се понижи до нормално ниво: от 7 mmol/l до приблизително 5 mmol/l. Освен това трябва да се приложат 5 единици инсулин, за да се покрият 5 XE. Така в този случай пациентът ще инжектира 6 единици краткодействащ или ултракъсодействащ инсулин.

След проява на ЗД1 и започване на инсулинова терапия за достатъчно дълго време, нуждата от инсулин може да бъде малка и да бъде под 0,3-0,4 U/kg. Този период се нарича фаза на ремисия или « Меден месец». След период на хипергликемия и кетоацидоза, които потискат секрецията на инсулин от 10-15% от останалите β-клетки, компенсирането на хормонално-метаболитните нарушения чрез прилагане на инсулин възстановява функцията на тези клетки, които след това поемат да доставят на тялото инсулин на минимално ниво. Този период може да продължи от няколко седмици до няколко години, но в крайна сметка, поради автоимунно разрушаване на останалите β-клетки, „меденият месец“ завършва.

Диетаза T1DM при обучени пациенти, които имат умения за самоконтрол и избор на дозировката на инсулина, тя може да бъде либерализирана, т.е. приближава се безплатно. Ако пациентът няма наднормено или поднормено тегло, диетата трябва да бъде

изокалоричен. Основният компонент на храната за T1DM са въглехидратите, които трябва да съставляват около 65% от дневните калории. Предпочитание трябва да се дава на продукти, съдържащи сложни, бавно усвоими въглехидрати, както и продукти, богати на диетични фибри. Трябва да се избягват продукти, съдържащи лесно смилаеми въглехидрати (брашно, сладки). Делът на протеините трябва да се намали до 10-35%, което спомага за намаляване на риска от развитие на микроангиопатия, а делът на мазнините трябва да се намали до 25-35%, като в същото време екстремни мазнинитрябва да представлява до 7% от калориите, което намалява риска от развитие на атеросклероза. Освен това трябва да избягвате приема алкохолни напитки, особено силните.

Неразделна част от работата с пациент със ЗД1 и ключът към ефективната компенсация е обучение на пациента.През целия си живот пациентът трябва самостоятелно да променя дозата инсулин всеки ден, в зависимост от множество фактори. Очевидно това изисква овладяване на определени умения, които трябва да се научат на пациента. „Училище за пациенти с DM-1” се организира в ендокринологични болници или на амбулаторна база и се състои от 5-7 структурирани сесии, в които лекар или специално обучена медицинска сестра интерактивно, използвайки различни визуални средства, обучава пациентите на принципите самоконтрол.

Прогноза

При липса на инсулинова терапия пациент с диабет тип 1 неизбежно умира от кетоацидотична кома. При неадекватна инсулинова терапия, на фона на която не са постигнати критериите за компенсация на диабета и пациентът е в състояние на хронична хипергликемия (Таблица 7.3), започват да се развиват и прогресират късни усложнения (клауза 7.8). С DM-1 най-великият клинично значениев тази връзка има прояви на диабетна микроангиопатия (нефропатия и ретинопатия) и невропатия (синдром на диабетно стъпало). Макроангиопатията при диабет тип 1 излиза на преден план сравнително рядко.

7.6. ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2

Захарен диабет тип 2- хронично заболяване, проявяващо се с нарушен въглехидратен метаболизъм с развитие на хипергликемия поради инсулинова резистентност и секреторна дисфункция на β-клетките,

както и липидния метаболизъм с развитието на атеросклероза. Тъй като основната причина за смърт и инвалидност при пациентите са усложненията на системната атеросклероза, T2DM понякога се нарича сърдечно-съдово заболяване.

Таблица 7.8.Захарен диабет тип 2

Етиология

T2DM е мултифакторно заболяване с наследствена предразположеност. Конкордантността за T2DM при еднояйчни близнаци достига 80% или повече. Повечето пациенти с T2DM посочват наличието на T2DM в техните близки семейства; Ако един от родителите има T2DM, вероятността от неговото развитие в потомък през целия живот е 40%. Не е открит нито един ген, чийто полиморфизъм определя предразположението към T2DM. Голяма стойност при изпълнение наследствено предразположение DM-2 се влияе от фактори на околната среда, предимно характеристики на начина на живот. Рисковите фактори за развитие на T2DM са:

Затлъстяване, особено висцерално (виж параграф 11.2);

Етническа принадлежност (особено при промяна на традиционния начин на живот към западен);

Заседнал начин на живот;

Диетични особености (висока консумация на рафинирани въглехидрати и ниско съдържание на фибри);

Артериална хипертония.

Патогенеза

Патогенетично ЗД2 е хетерогенна група метаболитни нарушения, което обуславя неговата значителна клинична хетерогенност. Неговата патогенеза се основава на инсулинова резистентност (намаляване на инсулиново медиираното използване на глюкоза от тъканите), което се случва на фона на секреторна дисфункция на β-клетките. По този начин има дисбаланс в инсулиновата чувствителност и инсулиновата секреция. Секреторна дисфункцияβ - клеткисе състои в забавяне на "ранното" секреторно освобождаване на инсулин в отговор на повишаване на нивата на кръвната захар. В този случай първата (бърза) фаза на секреция, която се състои в изпразване на везикули с натрупан инсулин, практически отсъства; Втората (бавна) фаза на секреция възниква в отговор на стабилизираща хипергликемия постоянно, в тонизиращ режим и въпреки излишната инсулинова секреция, нивото на гликемия на фона на инсулиновата резистентност не се нормализира (фиг. 7.8).

Последствието от хиперинсулинемията е намаляване на чувствителността и броя на инсулиновите рецептори, както и потискане

пострецепторни механизми, медииращи ефектите на инсулина (инсулинова резистентност).Съдържанието на основния транспортер на глюкоза в мускулните и мастните клетки (GLUT-4) е намалено с 40% при индивиди с висцерално затлъстяване и с 80% при индивиди с диабет тип 2. Поради инсулиновата резистентност на хепатоцитите възниква портална хиперинсулинемия свръхпроизводство на глюкоза от черния дроб,и се развива хипергликемия на гладно, която се открива при повечето пациенти с T2DM, включително на ранни стадиизаболявания.

Самата хипергликемия влияе неблагоприятно върху естеството и нивото на секреторната активност на β-клетките (глюкотоксичност). Дългосрочна, в продължение на много години и десетилетия, съществуваща хипергликемия в крайна сметка води до изчерпване на производството на инсулин от β-клетките и пациентът може да изпита някои симптоми инсулинов дефицит- загуба на тегло, кетоза със съпътстващи инфекциозни заболявания. Въпреки това, остатъчното производство на инсулин, което е достатъчно за предотвратяване на кетоацидоза, почти винаги се запазва при T2DM.

Епидемиология

T2DM определя епидемиологията на диабета като цяло, тъй като представлява около 98% от случаите на това заболяване. Разпространението на T2DM варира в различните страни и етнически групи. По европейски

Ориз. 7.8.Секреторна дисфункция на β-клетките при захарен диабет тип 2 (загуба на 1-ва бърза фаза на секреция на инсулин)

страни, САЩ и Руска федерациясъставлява около 5-6% от населението. Честотата на T2DM нараства с възрастта: сред възрастните разпространението на T2DM е 10%, а сред хората над 65 години достига 20%. Честотата на T2DM е 2,5 пъти по-висока сред индианците и хавайците; сред индианците пима (Аризона) достига 50%. Сред селското население на Индия, Китай, Чили и африканските страни, които водят традиционен начин на живот, разпространението на T2DM е много ниско (по-малко от 1%). От друга страна, сред имигрантите в западните индустриални страни то достига значително ниво. Така сред имигрантите от Индия и Китай, живеещи в САЩ и Великобритания, разпространението на T2DM достига 12-15%.

СЗО прогнозира увеличение на броя на хората с диабет в света със 122% през следващите 20 години (от 135 на 300 милиона). Това се дължи както на прогресивното застаряване на населението, така и на разпространението и влошаването на урбанизирания начин на живот. През последните години се наблюдава значително „подмладяване“ на T2DM и увеличаване на честотата му сред децата.

Клинични проявления

В повечето случаи, изразени клинични проявлениялипсва,и диагнозата се установява чрез рутинно определяне на гликемичните нива. Заболяването обикновено се проявява на възраст над 40 години, докато по-голямата част от пациентите имат затлъстяване и други компоненти на метаболитния синдром (вижте точка 11.2). Пациентите не се оплакват от намалена работоспособност, ако няма други причини за това. Оплакванията от жажда и полиурия рядко достигат значителна тежест. Доста често пациентите са загрижени за кожата и вагинален сърбеж, и затова се обръщат към дерматолози и гинеколози. Тъй като често минават много години (средно около 7 години) от действителната проява на T2DM до диагнозата, при много пациенти клиничната картина е доминирана от симптоми и прояви на късните усложнения на диабета.Освен това първото посещение на пациент с T2DM при медицинска помощ много често се дължи на късни усложнения. По този начин пациентите могат да бъдат хоспитализирани в хирургични болници с язвени лезии на краката (синдром на диабетно стъпало),свържете се с офталмолози поради прогресивна загуба на зрението (диабетна ретинопатия),да бъдат хоспитализирани с инфаркт, инсулт

tami, заличаващи лезии на съдовете на краката в институции, където за първи път се открива хипергликемия.

Диагностика

Диагностичните критерии, общи за всички видове диабет, са представени в параграф 7.3. Диагнозата DM-2 в по-голямата част от случаите се основава на идентифицирането на хипергликемия при лица с типични клинични признаци на DM-2 (затлъстяване, възраст над 40-45 години, положителна фамилна анамнеза за DM-2, други компоненти на метаболитен синдром), при липса на клинични и лабораторни признаци на абсолютен инсулинов дефицит (изразена загуба на тегло, кетоза). Комбинацията от високото разпространение на T2DM, неговия характерен дългосрочен асимптоматичен ход и възможността за предотвратяването му тежки усложненияподлежат на ранна диагностика, предопределят необходимостта скрининг,тези. провеждане на изследване за изключване на T2DM сред лица без никакви симптоми на заболяването. Основният тест, както беше посочено, е определянето ниво на кръвната захар на гладно.Показва се в следните ситуации:

1. При всички хора над 45 години, особено с наднормено телесно тегло (ИТМ над 25 kg/m2) на всеки 3 години.

2. В повече в млада възрастпри наличие на наднормено телесно тегло (ИТМ над 25 kg/m2) и допълнителни рискови фактори, които включват:

Заседнал начин на живот;

CD-2 в близки роднини;

Националност висок рискразвитие на T2DM (афро-американци, латиноамериканци, индианци и др.);

Жени, които са родили дете с тегло над 4 kg и/или с анамнеза за гестационен диабет;

Артериална хипертония (≥ 140/90 mm Hg);

Ниво на HDL > 0,9 mmol/l и/или триглицериди > 2,8 mmol/l;

Синдром на поликистозни яйчници;

NTG и NGNT;

Сърдечно-съдови заболявания.

Значително увеличение на честотата на T2DM сред децата налага необходимостта от скринингово определяне на гликемичните нива сред деца и юноши(започвайки от 10 години с интервал от 2 години или с началото

пубертет, ако е настъпил повече от ранна възраст), принадлежащи към високорискови групи, които включват деца с наднормено телесно тегло(ИТМ и/или тегло > 85-ти персентил за възраст или тегло над 120% от идеалното тегло) в комбинация с които и да е две от горните допълнителни факторириск:

CD-2 сред роднини от първа или втора степен;

Принадлежност към високорискови националности;

Клинични прояви, свързани с инсулинова резистентност (акантозис нигриканс,артериална хипертония, дислипидемия);

Диабет, включително гестационен диабет, при майката.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на DM-2 и DM-1 е от най-голямо клинично значение, чиито принципи са описани в параграф 7.5 (Таблица 7.6). Както беше посочено, в повечето случаи се основава на клинични данни. В случаите, когато установяването на вида на диабета среща затруднения или има съмнение за такъв рядък вариантЗД, включително в рамките на наследствените синдроми, е най-важният практически въпросВъпросът, на който трябва да се отговори, е дали пациентът има нужда от инсулинова терапия.

Лечение

Основните компоненти на лечението на ЗД2 са: диетотерапия, повишена физическа активност, хипогликемична терапия, профилактика и лечение на късните усложнения на ЗД. Тъй като повечето пациенти с T2DM са със затлъстяване, диетата трябва да е насочена към загуба на тегло (хипокалорична) и предотвратяване на късни усложнения, предимно макроангиопатия (атеросклероза). Хипокалорична диетанеобходими за всички пациенти с наднормено телесно тегло (ИТМ 25-29 kg/m2) или затлъстяване (ИТМ > 30 kg/m2). В повечето случаи трябва да се препоръча намаляване на дневния прием на калории до 1000-1200 kcal за жените и до 1200-1600 kcal за мъжете. Препоръчителното съотношение на основните хранителни компоненти за DM-2 е подобно на това за DM-1 (въглехидрати - 65%, протеини 10-35%, мазнини до 25-35%). Използвайте алкохолтрябва да бъде ограничен поради факта, че е значим източникдопълнителни калории, освен това, пиене на алкохол по време на терапията

Поглъщането на сулфонилурейни производни и инсулин може да провокира развитието на хипогликемия (вижте точка 7.7.3).

Препоръки за разширение физическа дейност трябва да се индивидуализира. В началото се препоръчват аеробни упражнения (ходене, плуване) с умерена интензивност с продължителност 30-45 минути 3-5 пъти на ден (около 150 минути седмично). В бъдеще е необходимо постепенно увеличаване на физическата активност, което значително допринася за намаляване и нормализиране на телесното тегло. В допълнение, физическата активност помага за намаляване на инсулиновата резистентност и има хипогликемичен ефект. Комбинацията от диетична терапия и повишена физическа активност без предписване на лекарства за понижаване на глюкозата прави възможно поддържането на компенсация на диабета в съответствие с установените цели (Таблица 7.3) при приблизително 5% от пациентите с T2DM.

Лекарства за хипогликемична терапияс T2DM могат да бъдат разделени на четири основни групи.

I. Лекарства, които помагат за намаляване на инсулиновата резистентност (сенсибилизатори).Тази група включва метформин и тиазолидиндиони. Метформине единственото лекарство от групата, което се използва в момента бигуаниди.Основните компоненти на неговия механизъм на действие са:

1. Потискане на глюконеогенезата в черния дроб (намаляване на производството на глюкоза от черния дроб), което води до намаляване на нивата на кръвната захар на гладно.

2. Намалена инсулинова резистентност (повишено използване на глюкоза от периферните тъкани, предимно мускулите).

3. Активиране на анаеробната гликолиза и намаляване на абсорбцията на глюкоза в тънките черва.

Метформине лекарство на първи избор за глюкозопонижаваща терапия при пациенти с диабет тип 2, затлъстяване и хипергликемия на гладно. Началната доза е 500 mg през нощта или по време на вечеря. Впоследствие дозата постепенно се повишава до 2-3 грама в 2-3 приема. Сред нежеланите реакции сравнително често се среща диспепсия (диария), която като правило е преходна и изчезва сама след 1-2 седмици от приема на лекарството. Тъй като метформин няма стимулиращ ефект върху производството на инсулин, хипогликемия не възниква по време на монотерапия с това лекарство.

(действието му ще бъде обозначено като антихипергликемично, а не като хипогликемично). Противопоказания за употребата на метформин са бременност, тежка сърдечна, чернодробна, бъбречна и друга органна недостатъчност, както и хипоксични състояния от друг произход. Изключително рядко усложнение, което възниква при предписване на метформин без да се вземат предвид горните противопоказания, е лактатна ацидоза, която е следствие от хиперактивиране на анаеробната гликолиза.

Тиазолидиндиони(пиоглитазон, розиглитазон) са агонисти на пероксизомен пролифератор-активиран рецептор γ (PPAR-γ). Тиазолидиндионите активират метаболизма на глюкозата и липидите в мускулната и мастната тъкан, което води до повишаване на активността на ендогенния инсулин, т.е. За премахване на инсулиновата резистентност (инсулинови сенсибилизатори). Дневната доза пиоглитазон е 15-30 mg/ден, розиглитазон - 4-8 mg (за 1-2 приема). Комбинацията от тиазолидиндиони с метформин е много ефективна. Противопоказание за употребата на тиазолидиндиони е повишаване (2,5 пъти или повече) на нивото на чернодробните трансаминази. В допълнение към хепатотоксичността, страничните ефекти на тиазолидиндионите включват задържане на течности и оток, които по-често се развиват, когато лекарствата се комбинират с инсулин.

II. Лекарства, засягащиβ -клетки и насърчават повишената секреция на инсулин.Тази група включва сулфонилуреи и глиниди (прандиални гликемични регулатори), които се използват предимно за нормализиране на гликемичните нива след хранене. Основна цел сулфонилуреи(PSM) са β-клетки на панкреатичните острови. PSM се свързват със специфични рецептори на β-клетъчната мембрана. Това води до затваряне на АТФ-зависимите калиеви канали и деполяризация клетъчната мембрана, което от своя страна допринася за откриването калциеви канали. Навлизането на калций в β-клетките води до тяхната дегранулация и освобождаване на инсулин в кръвта. В клиничната практика се използват доста PSM, които се различават по продължителността и тежестта на глюкозопонижаващия ефект (Таблица 7.9).

Таблица 7.9.Сулфонилуреи

Основно и доста често страничен ефект PSM е хипогликемия (вижте параграф 7.7.3). Може да възникне при предозиране на лекарството, неговото натрупване (бъбречна недостатъчност),

неспазване на диета (пропускане на хранене, пиене на алкохол) или режим (значителна физическа активност, преди която дозата на PSM не е намалена или не са приети въглехидрати).

Към групата глиниди(прандиални гликемични регулатори) включват репаглинид(производно на бензоена киселина; дневна доза 0,5-16 mg/ден) и натеглинид(D-фенилаланиново производно; дневна доза 180-540 mg/ден). Веднъж приложени, лекарствата бързо и обратимо взаимодействат със сулфонилурейния рецептор на β-клетката, което води до кратко повишаване на инсулиновите нива, което имитира първата фаза на нормалната инсулинова секреция. Лекарствата се приемат 10-20 минути преди основните хранения, обикновено 3 пъти на ден.

III. Лекарства, които намаляват абсорбцията на глюкоза в червата.

Тази група включва акарбоза и гума гуар. Механизмът на действие на акарбозата е обратима блокада на α-гликозидазите тънко черво, в резултат на което процесите на последователна ферментация и абсорбция на въглехидратите се забавят, скоростта на резорбция и навлизане на глюкоза в черния дроб намалява, нивото на постпрандиалната гликемия намалява. Началната доза акарбоза е 50 mg 3 пъти на ден, впоследствие дозата може да се увеличи до 100 mg 3 пъти на ден; лекарството се приема непосредствено преди или по време на хранене. Основният страничен ефект на акарбозата е чревна диспепсия (диария, метеоризъм), която е свързана с навлизането на неусвоени въглехидрати в дебелото черво. Глюкозопонижаващият ефект на акарбозата е много умерен (Таблица 7.10).

В клиничната практика таблетираните хипогликемични лекарства се комбинират ефективно помежду си и с инсулинови лекарства, тъй като при повечето пациенти едновременно се откриват хипергликемия на гладно и след хранене. Има многобройни фиксирани комбинациилекарства в една таблетка. Най-често метформин се комбинира с различни PSM в една таблетка, както и метформин с тиазолидиндиони.

Таблица 7.10.Механизъм на действие и потенциална ефективност на таблетирани хипогликемични лекарства

IV. Инсулини и инсулинови аналози

На определен етап до 30-40% от пациентите с T2DM започват да получават инсулинови препарати. Показания за инсулинова терапия при диабет тип 2 са дадени в началото на раздел 7.4. Най-често срещаният вариант за прехвърляне на пациенти с T2DM на инсулинова терапия е предписването на дългодействащ инсулин (NPH инсулин, гларжин или детемир) в комбинация с таблетки от глюкозопонижаващи лекарства. В ситуация, при която нивото на кръвната захар на гладно не може да се контролира чрез предписване на метформин или последното е противопоказано, на пациента се предписва вечерна (през нощта) инжекция с инсулин. Ако е невъзможно да се контролира както гликемията на гладно, така и след хранене с помощта на таблетни лекарства, пациентът се прехвърля на моноинсулинова терапия. Обикновено при T2DM инсулиновата терапия се провежда според т.нар "традиционна" схемакоето включва предписване на фиксирани дози дългодействащ и краткодействащ инсулин. В този план

Удобни са стандартните инсулинови смеси, съдържащи къс (ултра-къс) и дългодействащ инсулин в една бутилка. Изборът на традиционна инсулинова терапия се определя от факта, че в случай на T2DM тя често се предписва на пациенти в напреднала възраст, които е трудно да се научат да променят дозата инсулин самостоятелно. В допълнение, интензивната инсулинова терапия, чиято цел е да поддържа компенсация на въглехидратния метаболизъм на ниво, близко до нормогликемията, носи повишен риск от хипогликемия. Докато леката хипогликемия не представлява сериозен риск при по-млади пациенти, тя може да има много неблагоприятни сърдечно-съдови последици при по-възрастни пациенти с по-нисък праг за изпитване на хипогликемия. Млади пациенти със ЗД2, както и пациенти с обещаващи ефективно обучение, може да се предпише интензивен вариант на инсулинова терапия.

Прогноза

Основната причина за увреждане и смърт при пациенти със ЗД2 са късните усложнения (вижте точка 7.8), най-често диабетна макроангиопатия. Рискът от развитие на определени късни усложнения се определя от комплекс от фактори, които са разгледани в съответните глави. Универсален рисков фактор за тяхното развитие е хроничната хипергликемия. По този начин намаляването на нивата на HbA1c при пациенти с диабет тип 2 с 1% води до намаляване на общата смъртност с приблизително 20%, съответно с 2% и 3% - с приблизително 40%.

7.7. ОСТРИ УСЛОЖНЕНИЯ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ

7.7.1. Диабетна кетоацидоза

Диабетна кетоацидоза (DKA)- декомпенсация на DM-1, причинена от абсолютен инсулинов дефицит, при липса своевременно лечениезавършваща с кетоацидотична кома (KC) и смърт.

Етиология

DKA се причинява от абсолютен дефицит на инсулин. DKA с различна тежест се определя при повечето пациенти по време на проявата на T1DM (10-20% от всички случаи на DKA).

При пациент с установена диагноза T1DM, DKA може да се развие при спиране на приложението на инсулин, често от самия пациент (13% от случаите на DKA), на фона на съпътстващи заболявания, предимно инфекциозни, при липса на повишаване на инсулинова доза

Таблица 7.11.Диабетна кетоацидоза

До 20% от случаите на развитие на DKA при млади пациенти с T1DM са свързани с психологически проблеми и/или хранителни разстройства (страх от наддаване на тегло, страх от хипогликемия, тийнейджърски проблеми). Доста често срещана причина за DKA в редица страни е

отнемане на инсулин от самия пациент поради високата цена на лекарствата за някои сегменти от населението (Таблица 7.11).

Патогенеза

Патогенезата на DKA се основава на абсолютен дефицит на инсулин, съчетан с повишено производство на контраинсуларни хормони като глюкагон, катехоламини и кортизол. В резултат на това се наблюдава значително увеличаване на производството на глюкоза от черния дроб и нарушаване на нейното използване от периферните тъкани, повишаване на хипергликемията и нарушение на осмоларитета на извънклетъчното пространство. Дефицитът на инсулин в комбинация с относителен излишък на контринсуларни хормони в DKA води до освобождаване на свободни мастни киселини в кръвообращението (липолиза) и тяхното неконтролирано окисление в черния дроб до кетонови тела (β-хидроксибутират, ацетоацетат, ацетон), което води до развитие на хиперкетонемия и последваща метаболитна ацидоза. В резултат на тежка глюкозурия се развива осмотична диуреза, дехидратация, загуба на натрий, калий и други електролити (фиг. 7.9).

Епидемиология

Честотата на новите случаи на DKA е 5-8 на 1000 пациенти с диабет тип 1 годишно и пряко зависи от нивото на организация на медицинските грижи за пациентите с диабет. Има приблизително 100 000 хоспитализации за DKA всяка година в Съединените щати и с цена на пациент от $13 000 на хоспитализация, повече от $1 милиард на година се изразходват за болнични грижи за DKA. В Руската федерация през 2005 г. DKA е регистриран при 4,31% от децата, 4,75% от юношите и 0,33% от възрастните пациенти с T1DM.

Клинични проявления

Развитието на DKA, в зависимост от причината, която го е причинила, може да отнеме от няколко седмици до един ден. В повечето случаи DKA се предхожда от симптоми на декомпенсиран диабет, но понякога те може да нямат време да се развият. Клиничните симптоми на DKA включват полиурия, полидипсия, загуба на тегло, дифузна коремна болка („диабетен псевдоперитонит“), дехидратация, тежка слабост, миризма на ацетон от дъха (или миризма на плод) и постепенно замъгляване на съзнанието. Истинската кома с DKA напоследък се развива сравнително рядко поради ранната диагностика. Физикалният преглед разкрива признаци на дехидратация: намалена

Ориз. 7.9. Патогенеза на кетоацидотична кома

тургор на кожата и плътност на очната ябълка, тахикардия, хипотония. В напреднали случаи се развива дишане на Kussmaul. Повече от 25% от пациентите с DKA развиват повръщане, което може да наподобява на цвят утайка от кафе.

Диагностика

Въз основа на клиничната картина, индикации, че пациентът има диабет тип 1, както и данни лабораторни изследвания. DKA се характеризира с хипергликемия (в някои случаи лека), кетонурия, метаболитна ацидоза, хиперосмоларитет (Таблица 7.12).

Таблица 7.12.Лабораторна диагностика на остри усложнения на захарен диабет

При изследване на пациенти с остра декомпенсация на диабета е необходимо да се определи нивото на гликемия, креатинин и урея и електролити, въз основа на които се изчислява ефективният осмоларитет. Освен това е необходима оценка на киселинно-алкалния статус. Ефективен осмоларитет(EO) се изчислява по следната формула: 2 *. Обикновено EO е 285 - 295 mOsm/l.

При повечето пациенти с DKA, левкоцитоза,чиято тежест е пропорционална на нивото на кетонните тела в кръвта. Ниво натрий,като правило, той се намалява поради осмотичното изтичане на течност от вътреклетъчните пространства към извънклетъчните пространства в отговор на хипергликемия. По-рядко нивата на натрий могат да бъдат фалшиво намалени в резултат на тежка хипер-

триглицеридемия. Ниво калийсерумното ниво може първоначално да се повиши поради движението му от извънклетъчните пространства.

Диференциална диагноза

Други причини за загуба на съзнание при пациенти с диабет. Диференциалната диагноза с хиперосмоларна кома, като правило, не създава затруднения (развива се при пациенти в напреднала възраст с T2DM) и няма голямо клинично значение, т.к. Принципите на лечение за двете състояния са сходни. Ако е невъзможно своевременно да се определи причината за загуба на съзнание при пациент с диабет, той се съветва да прилага глюкоза, т.к. хипогликемичните състояния са много по-чести, а бързата положителна динамика на фона на приема на глюкоза сама по себе си позволява да се установи причината за загуба на съзнание.

Лечение

Лечението на DKA включва рехидратация, корекция на хипергликемия, електролитни нарушения, както и лечение на заболявания, които са причинили декомпенсация на диабета. Лечението най-оптимално се провежда в интензивно отделение на специализиран лечебно заведение. При възрастни пациенти без тежка съпътстваща сърдечна патология, още на доболничния етап като първа приоритетна мярка за рехидратацияПрепоръчва се прилагането на изотоничен разтвор (0,9% NaCl) с приблизително един литър на час (около 15-20 ml на килограм телесно тегло на час). Пълното компенсиране на дефицита на течности, което при DKA е 100-200 ml на kg тегло, трябва да се постигне в рамките на първия ден от лечението. При съпътстваща сърдечна или бъбречна недостатъчност този период от време трябва да се увеличи. За деца препоръчителният обем изотоничен разтвор за рехидратираща терапия е 10-20 ml на kg телесно тегло на час, като през първите 4 часа не трябва да надвишава 50 ml на kg телесно тегло. Препоръчително е да се постигне пълна рехидратация след приблизително 48 часа. След като нивото на гликемия се понижи до приблизително 14 mmol / l на фона на паралелна инсулинова терапия, те преминават към трансфузия на 10% разтвор на глюкоза, която продължава рехидратацията.

Понастоящем е приета концепцията за „малки дози“. инсулинпри лечението на DKA. Използва се само инсулин с кратко действие. Най-оптималното приложение на интравенозния инсулин е

Лина. Интрамускулното приложение на инсулин, което е по-малко ефективно, е възможно само при умерена тежест на DKA, при стабилна хемодинамика и когато интравенозната терапия е невъзможна. В последния случай се правят инжекции в ректуса на коремния мускул, докато върху инсулиновата спринцовка се поставя игла за интрамускулно инжектиране (за надеждно интрамускулно инжектиране) и инсулинът се изтегля от флакона в спринцовката с помощта на тази игла.

Има няколко възможности за интравенозно приложение на инсулин. Първо, инсулинът може да се инжектира „в гумената лента“ на инфузионната система, докато необходимото количество инсулин се изтегля в инсулинова спринцовка, след което към него се добавя 1 ml изотоничен разтвор. Докато нивото на гликемията достигне 14 mmol/l, на пациента се дават 6-10 единици краткодействащ инсулин на всеки час; по-нататък (успоредно със смяната на рехидратиращия разтвор от изотоничен на 10% глюкоза)в зависимост от ежечасно определените гликемични показатели дозата инсулин се намалява до 4-8 единици на час. Препоръчителната скорост на намаляване на гликемичните нива не трябва да надвишава 5 mmol/l на час. Друга възможност за интравенозна инсулинова терапия включва използването на перфузер. За да приготвите разтвор за перфузера, продължете със следното съотношение: 2 ml 20% разтвор на човешки албумин се добавят към 50 U краткодействащ инсулин, след което се добавят 50 mg 0,9% изотоничен разтвор. Ако се избере интрамускулно приложение на инсулин, първоначално се прилагат 20 единици краткодействащ инсулин, последвани от 6 единици на час и след като гликемичното ниво достигне 14 mmol/l, дозата се намалява до 4 единици на час. След пълно стабилизиране на хемодинамиката и компенсиране на киселинно-базовите нарушения, пациентът се прехвърля на подкожни инсулинови инжекции.

Както се посочи, въпреки значителните дефицит на калийв организма ( пълна загуба 3-6 mmol/kg), при DKA нивото му преди началото на инсулиновата терапия може леко да се повиши. Въпреки това се препоръчва да се започне трансфузия на разтвор на калиев хлорид едновременно с началото на инсулиновата терапия, ако плазменото ниво на калий е под 5,5 mmol/L. Успешната корекция на дефицита на калий се случва само на фона на нормализиране на рН. При ниско рН потокът на калий в клетката е значително намален; следователно, ако е възможно, препоръчително е да се адаптира дозата на преливания калиев хлорид към специфична стойност на рН (Таблица 7.13).

Таблица 7.13.Схема за коригиране на дефицит на калий

* За изчисленията се използват следните данни:

1 g KCl = 13,4 mmol; 1 mmol KCl = 0,075 г. В 4% разтвор на KS1: в 100 ml - 4 g KS1, в 25 ml - 1 g KS1, в 10 ml 0,4 g KS1.

Декомпенсацията на диабета често се причинява от инфекциозни заболявания(пиелонефрит, инфектирана язвасъс синдром на диабетно стъпало, пневмония, синузит и др.). Съществува правило, според което в случай на DKA антибиотичната терапия се предписва на почти всички пациенти с субфебрилитет или треска, дори при липса на видим източник на инфекция, тъй като повишаването на телесната температура не е типично за DKA.

Прогноза

Смъртността при ДКА е 0,5-5%, като повечето случаи се дължат на късна и неквалифицирана медицинска помощ. Смъртността е най-висока (до 50%) сред пациентите в напреднала възраст.

7.7.2. Хиперосмоларна кома

Хиперосмоларна кома(GOC) е рядко остро усложнение на T2DM, развиващо се в резултат на тежка дехидратация и хипергликемия при липса на абсолютен инсулинов дефицит, придружено от висока смъртност (Таблица 7.14).

Етиология

GOC обикновено се развива при по-възрастни пациенти с T2DM. Такива пациенти най-често са сами, живеят без грижи, занемаряват състоянието и самоконтрола си, приемат недостатъчно течности. Често декомпенсацията се причинява от инфекции (синдром на диабетно стъпало, пневмония, остър пиелонефрит), мозъчни нарушения

кръвообращението и други състояния, в резултат на които пациентите се движат лошо, не приемат глюкозопонижаващи лекарства и течности.

Таблица 7.14.Хиперосмоларна кома (HOC)

Патогенеза

Нарастващата хипергликемия и осмотичната диуреза причиняват тежка дехидратация, която поради горните причини не се попълва отвън. Резултатът от хипергликемия и дехидратация е хиперосмоларитет на плазмата. Неразделна част от патогенезата на GOC е относителният дефицит на инсулин и излишъкът от контринсуларни хормони; обаче, остатъчната инсулинова секреция, която продължава при T2DM, е достатъчна за потискане на липолизата и кетогенезата, в резултат на което развитието на кетоацидоза не възникне.

В някои случаи може да се открие умерена ацидоза в резултат на хиперлактатемия на фона на тъканна хипоперфузия. При тежка хипергликемия, за поддържане на осмотичния баланс в цереброспиналната течност, съдържанието на натрий се увеличава, идвайки от мозъчните клетки, където калият влиза в обмен. Трансмембранният потенциал на нервните клетки е нарушен. Прогресивното замъгляване на съзнанието се развива в комбинация с конвулсивен синдром(фиг. 7.10).

Епидемиология

GOC представляват 10-30% от острите хипергликемични състояния при възрастни и пациенти в старческа възраст с T2DM. В приблизително 2/3 от случаите GOC се развива при лица с недиагностициран преди това диабет.

Клинични проявления

Характеристиките на клиничната картина на хиперосмоларната кома са:

Комплекс от признаци и усложнения на дехидратация и хипоперфузия: жажда, сухи лигавици, тахикардия, артериална хипотония, гадене, слабост, шок;

Фокални и генерализирани припадъци;

Треска, гадене и повръщане (40-65% от случаите);

Съпътстващите заболявания и усложнения често включват дълбока венозна тромбоза, пневмония, мозъчно-съдови инциденти и гастропареза.

Диагностика

Въз основа на клиничната картина, възрастта на пациента и историята на диабет тип 2, тежка хипергликемия при липса на кетонурия и кетоацидоза. Типичните лабораторни признаци на GOC са представени в таблица. 7.12.

Ориз. 7 .10. Патогенеза на хиперосмоларна кома

Диференциална диагноза

Други остри състояния, развиващи се при пациенти с диабет, най-често с съпътстваща патология, което води до тежка декомпенсация на диабета.

Лечение

Лечението и наблюдението на GOC, с изключение на някои характеристики, не се различават от тези, описани за кетоацидотична диабетна кома (точка 7.7.1):

По-голям обем на начална рехидратация 1,5-2 литра за 1-ви час; 1 l - през 2-ия и 3-ия час, след това 500 ml/час изотоничен разтвор на натриев хлорид;

Необходимостта от прилагане на разтвори, съдържащи калий, като правило е по-голяма, отколкото при кетоацидотична кома;

Инсулиновата терапия е подобна на тази при СС, но нуждата от инсулин е по-малка и нивото на гликемията трябва да се понижава не по-бързо от 5 mmol/l на час, за да се избегне развитието на мозъчен оток;

Приложението на хипотоничен разтвор (NaCl 0,45%) е най-добре да се избягва (само при тежка хипернатриемия: > 155 mmol/l и/или ефективен осмоларитет > 320 mOsm/l);

Не е необходимо да се прилага бикарбонат (само в специализирани интензивни отделения за ацидоза с pH< 7,1).

Прогноза

Смъртността при GOC е висока и варира от 15-60%. Най-лошата прогноза е при пациенти в напреднала възраст с тежка съпътстваща патология, която често е причина за декомпенсация на диабета и развитие на GOC.

7.7.3. Хипогликемия

Хипогликемия- намаляване на нивата на серумната глюкоза (<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.

Етиология

Предозиране на инсулин и неговите аналози, както и сулфонилуреи;

Недостатъчен прием на храна на фона на непроменена глюкозопонижаваща терапия;

Пиене на алкохолни напитки;

Физическа активност на фона на постоянна глюкозопонижаваща терапия и/или без допълнителен прием на въглехидрати;

Развитие на късни усложнения на диабета (автономна невропатия с гастропареза, бъбречна недостатъчност) и редица други заболявания (надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм, чернодробна недостатъчност, злокачествени тумори) с непроменена глюкозопонижаваща терапия (продължаване на приема и натрупване на TSP на фона на бъбречна недостатъчност, поддържане на същата доза инсулин);

Нарушаване на техниката на приложение на инсулин (интрамускулно инжектиране вместо подкожно);

Изкуствена хипогликемия (умишлено предозиране на лекарства за понижаване на глюкозата от самия пациент);

Органичен хиперинсулинизъм - инсулином (виж параграф 10.3).

Патогенеза

Патогенезата на хипогликемията е дисбаланс между навлизането на глюкоза в кръвта, нейното използване, нивото на инсулина и контраинсуларните хормони. Обикновено при ниво на гликемия в диапазона 4,2-4,7 mmol/l производството и освобождаването на инсулин от β-клетките се потиска. Намаляването на гликемичните нива под 3,9 mmol/l се придружава от стимулиране на производството на противоинсуларни хормони (глюкагон, кортизол, растежен хормон, адреналин). Неврогликопеничните симптоми се развиват, когато гликемичното ниво спадне под 2,5-2,8 mmol/l. В случай на предозиране инсулини/или лекарства сулфонилуреихипогликемията се развива поради директния хипогликемичен ефект на екзогенен или ендогенен хормон. В случай на предозиране на сулфонилурейни лекарства, хипогликемичните симптоми могат да се появят многократно след спиране на атаката поради факта, че продължителността на действие на някои лекарства може да достигне един ден или повече. TSP, които нямат стимулиращ ефект върху производството на инсулин (метформин, тиазолидиндиони), не могат да причинят хипогликемия сами по себе си, но когато се добавят към сулфонилурейни продукти или инсулин, приемането на последния в същата доза може да причини хипогликемия поради натрупването на хипогликемичен ефект от комбинираната терапия (Таблица 7.15).

Таблица 7.15.Хипогликемия

Край на масата. 7.15

При постъпване алкохолглюконеогенезата в черния дроб се потиска, което е най-важният фактор, противодействащ на хипогликемията. Физически упражнениянасърчават инсулинонезависимото използване на глюкоза, поради което на фона на непроменена глюкозопонижаваща терапия и / или при липса на допълнителен прием на въглехидрати те могат да причинят хипогликемия.

Епидемиология

Лека, бързо обратима хипогликемия при пациенти с диабет тип 1, получаващи интензивна инсулинова терапия, може да се появи няколко пъти седмично и е относително безвредна. На всеки пациент на интензивна инсулинова терапия се пада 1 случай на тежка хипогликемия годишно. В повечето случаи хипогликемията се развива през нощта. При диабет тип 2 20% от пациентите, получаващи инсулин, и 6% от пациентите, получаващи сулфонилурейни препарати, развиват поне един епизод на тежка хипогликемия за 10 години.

Клинични проявления

Има две основни групи симптоми: адренергични, свързани с активиране на симпатиковата нервна система и освобождаване на адреналин от надбъбречните жлези, и неврогликопенични, свързани с дисфункция на централната нервна система на фона на дефицит на нейния основен енергиен субстрат. . ДА СЕ адренергиченсимптомите включват: тахикардия, мидриаза; тревожност, агресивност; треперене, студена пот, парестезия; гадене, силен глад, хиперсаливация; диария, обилно уриниране. ДА СЕ неврогликопеничнисимптомите включват астения,

намалена концентрация, главоболие, страх, объркване, дезориентация, халюцинации; говорни, зрителни, поведенчески разстройства, амнезия, нарушено съзнание, конвулсии, преходна парализа, кома. Възможно е да няма ясна връзка между тежестта и последователността на симптомите, тъй като хипогликемията става по-тежка. Могат да се появят само адренергични или само неврогликопенични симптоми. В някои случаи, въпреки възстановяването на нормогликемията и продължаващата терапия, пациентите могат да останат в ступор или дори коматозно състояние в продължение на няколко часа или дори дни. Продължителната хипогликемия или нейните чести епизоди могат да доведат до необратими промени в централната нервна система (предимно в кората на главния мозък), чиито прояви варират значително от делириозни и халюцинаторно-параноидни епизоди до типични епилептични припадъци, чийто неизбежен резултат е персистираща деменция .

Хипергликемията се понася субективно от пациентите по-лесно от епизодите дори на лека хипогликемия. Поради това много пациенти, поради страх от хипогликемия, смятат за необходимо да поддържат гликемия на относително високо ниво, което всъщност съответства на декомпенсация на заболяването. Преодоляването на този стереотип понякога изисква значителни усилия от лекарите и обучаващия персонал.

Диагностика

Клиничната картина на хипогликемия при пациент с диабет в комбинация с лабораторно (обикновено с помощта на глюкомер) откриване на ниски нива на кръвната захар.

Диференциална диагноза

Други причини, водещи до загуба на съзнание. Ако причината за загуба на съзнание на пациент с диабет е неизвестна и е невъзможно да се извърши бърз анализ на нивото на гликемията, е показано приложение на глюкоза. Често има нужда да се установи причината за развитието на честа хипогликемия при пациенти с диабет. Най-често те са резултат от неадекватна глюкозопонижаваща терапия и ниска информираност на пациента за своето заболяване. Трябва да се помни, че редица заболявания (надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм, бъбречна и чернодробна недостатъчност), включително злокачествени тумори, могат да доведат до намаляване на необходимостта от глюкозопонижаваща терапия до пълното й премахване („изчезнал диабет“). .

Лечение

За лечение на лека хипогликемия, при която пациентът е в съзнание и може да си помогне, обикновено е достатъчно да се приема храна или течност, съдържаща въглехидрати в количество 1-2 хлебни единици (10-20 g глюкоза). Това количество се съдържа например в 200 мл сладък плодов сок. Напитките облекчават хипогликемията по-ефективно, тъй като в течна форма глюкозата се абсорбира много по-бързо. Ако симптомите продължават да се влошават въпреки продължаващия прием на въглехидрати, е необходима интравенозна глюкоза или мускулен глюкагон. Тежката хипогликемия, протичаща със загуба на съзнание, се лекува по подобен начин. В този случай на пациента се дават около 50 ml 40% разтвор на глюкоза интравенозно.Прилагането на глюкоза трябва да продължи до спиране на атаката и нормализиране на гликемията, въпреки че по-висока доза - до 100 ml или повече, като правило, не се изисква. Глюкагонсе прилага (обикновено с фабрично приготвена напълнена спринцовка) интрамускулно или подкожно. След няколко минути гликемичното ниво се връща към нормалното поради индуцирането на гликогенолиза от глюкагон. Това обаче не винаги се случва: когато нивото на инсулин в кръвта е високо, глюкагонът е неефективен. Полуживотът на глюкагона е по-кратък от този на инсулина. При алкохолизъм и чернодробно заболяване синтезът на гликоген е нарушен и приложението на глюкагон може да бъде неефективно. Страничен ефект от приложението на глюкагон може да бъде повръщане, което създава риск от аспирация. Препоръчително е роднините на пациента да овладеят техниката на инжектиране на глюкагон.

Прогноза

Леката хипогликемия при обучени пациенти на фона на добра компенсация на заболяването е безопасна. Честата хипогликемия е признак на лоша компенсация на диабета; в повечето случаи такива пациенти имат повече или по-малко тежка хипергликемия и високо ниво на гликиран хемоглобин през останалата част от деня. При пациенти в напреднала възраст с късни усложнения на диабета хипогликемията може да провокира съдови усложнения като инфаркт на миокарда, инсулт и кръвоизлив в ретината. Хипогликемичната кома с продължителност до 30 минути с адекватно лечение и бързо връщане на съзнанието като правило няма никакви усложнения или последствия.

7.8. КЪСНИ УСЛОЖНЕНИЯ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ

И при двата типа диабет се развиват късни усложнения. Клинично има пет основни късни усложнения на диабета: макроангиопатия, нефропатия, ретинопатия, невропатия и синдром на диабетно стъпало. Неспецифичността на късните усложнения за някои видове диабет се определя от факта, че основната им патогенетична връзка е хроничната хипергликемия. В тази връзка, по време на проява на T1DM, почти никога не се появяват късни усложнения при пациентите, които се развиват в продължение на години и десетилетия, в зависимост от ефективността на терапията. По правило най-голямо клинично значение за T1DM има диабетна микроангиопатия(нефропатия, ретинопатия) и невропатия (синдром на диабетно стъпало). При T2DM, напротив, късните усложнения често се откриват още по време на диагнозата. Първо, това се дължи на факта, че T2DM се проявява много преди поставянето на диагнозата. Второ, атеросклерозата, клинично проявена с макроангиопатия, има много общи патогенезни връзки с диабета. При T2DM най-голямо клинично значение, като правило, придобива диабетът макроангиопатия,което се открива при по-голямата част от пациентите по време на диагнозата. Във всеки конкретен случай наборът и тежестта на отделните късни усложнения варира от парадоксалното им пълно отсъствие, въпреки значителната продължителност на заболяването, до комбинация от всички възможни варианти в тежка форма.

Късните усложнения са основна причина за смърттапациенти с диабет и като се вземе предвид разпространението му, това е най-важният медицински и социален здравен проблем в повечето страни. Поради това основна цел на лечениетои наблюдението на пациенти с диабет е превенцията (първична, вторична, третична) на неговите късни усложнения.

7.8.1. Диабетна макроангиопатия

Диабетна макроангиопатия- колективно понятие, което обединява атеросклеротични лезии на големи артерии при диабет,

клинично се проявява с коронарна болест на сърцето (ИБС), облитерираща атеросклероза на съдовете на мозъка, долните крайници, вътрешните органи и артериалната хипертония (Таблица 7.16).

Таблица 7.16.Диабетна макроангиопатия

Етиология и патогенеза

Вероятно подобна на етиологията и патогенезата на атеросклерозата при индивиди без диабет. Атеросклеротичните плаки не се различават по микроскопична структура при индивиди със и без диабет. Въпреки това, при диабет, допълнителни рискови фактори могат да излязат на преден план или диабетът може да влоши известни неспецифични фактори. Те за диабет включват:

1. Хипергликемия.Това е рисков фактор за развитието на атеросклероза. Повишаване на нивата на HbA1c с 1% при пациенти с T2DM се увеличава

Съществува 15% риск от развитие на миокарден инфаркт. Механизмът на атерогенния ефект на хипергликемията не е напълно ясен; може би е свързан с гликозилиране на крайните продукти на метаболизма на LDL и колагена на съдовата стена.

2. Артериална хипертония(AG). В патогенезата голямо значение се придава на бъбречния компонент (диабетна нефропатия).Хипертонията при диабет тип 2 е не по-малко значим рисков фактор за инфаркт и инсулт от хипергликемията.

3. Дислипидемия.Хиперинсулинемията, която е неразделна част от инсулиновата резистентност при диабет тип 2, причинява намаляване на нивата на HDL, повишаване на нивата на триглицеридите и намаляване на плътността, т.е. повишена атерогенност на LDL.

4. затлъстяване,от който страдат повечето пациенти с T2DM, е независим рисков фактор за атеросклероза, инфаркт на миокарда и инсулт (вж. точка 11.2).

5. Инсулинова резистентност.Хиперинсулинемията и високите нива на инсулин-проинсулиноподобни молекули повишават риска от развитие на атеросклероза, която може да бъде свързана с ендотелна дисфункция.

6. Нарушение на коагулацията на кръвта.При диабет се определя повишаване на нивото на фибриноген, инхибитор на тромбоцитите и фактор на фон Вилебранд, което води до образуване на протромботично състояние на системата за коагулация на кръвта.

7. Ендотелна дисфункция,характеризиращ се с повишена експресия на инхибитор на плазминоген и молекули на клетъчна адхезия.

8. Оксидативен стрес,което води до повишаване на концентрацията на окислени LDL и F2-изопростани.

9. Системно възпалениепри които има повишена експресия на фибриноген и С-реактивен протеин.

Най-значимите рискови фактори за развитие на коронарна артериална болест при диабет тип 2 са повишените нива на LDL, понижените нива на HDL, артериалната хипертония, хипергликемията и тютюнопушенето. Една от разликите между атеросклеротичния процес при диабет е по-широкото му разпространение и дистален характер на оклузалната лезия,тези. Процесът често включва относително по-малки артерии, което усложнява оперативното лечение и влошава прогнозата.

Епидемиология

Рискът от развитие на коронарна болест на сърцето при хора с диабет тип 2 е 6 пъти по-висок, отколкото при хора без диабет, докато е еднакъв за мъжете и жените. Артериалната хипертония се открива при 20% от пациентите с диабет тип 1 и при 75% от пациентите с диабет тип 2. Като цяло при пациенти с диабет се среща 2 пъти по-често, отколкото при хора без диабет. Облитерираща атеросклероза на периферните съдове се развива при 10% от пациентите с диабет. Тромбоемболия на мозъчните съдове се развива при 8% от пациентите с диабет (2-4 пъти по-често, отколкото при хора без диабет).

Клинични проявления

Принципно не се различават от тези при хора без диабет. В клиничната картина на T2DM макроваскуларните усложнения (миокарден инфаркт, инсулт, оклузивни лезии на съдовете на краката) често излизат на преден план и с тяхното развитие често първо се открива хипергликемия при пациента. Вероятно поради съпътстваща автономна невропатия, до 30% от инфарктите на миокарда при хора с диабет протичат без типична ангинозна атака (безболезнен инфаркт).

Диагностика

Принципите за диагностициране на усложненията на атеросклерозата (коронарна болест на сърцето, мозъчно-съдов инцидент, оклузивни лезии на артериите на краката) не се различават от тези при лица без диабет. Измерване кръвно налягане(BP) трябва да се извършва при всяко посещение на пациент с диабет при лекар и определяне на показатели липиден спектърКръвните изследвания (общ холестерол, триглицериди, LDL, HDL) за диабет трябва да се извършват поне веднъж годишно.

Диференциална диагноза

Други сърдечно-съдови заболявания, симптоматична артериална хипертония, вторична дислипидемия.

Лечение

♦ Контрол на кръвното налягане.Правилното ниво на систолното кръвно налягане при диабет е по-малко от 130 mmHg, а диастоличното кръвно налягане е 80 mmHg (Таблица 7.3). Повечето пациенти се нуждаят от множество антихипертензивни лекарства, за да постигнат тази цел. Лекарствата по избор за антихипертензивна терапия при диабет са АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери, които при необходимост се допълват с тиазидни диуретици. Лекарствата на избор при пациенти с диабет, претърпели инфаркт на миокарда, са β-блокерите.

♦ Корекция на дислипидемия.Целевите нива на показателите на липидния спектър са представени в табл. 7.3. Лекарствата на избор за липидопонижаваща терапия са 3-хидрокси-3-метилглутарил-КоА редуктазните инхибитори (статини).

♦ Антитромбоцитна терапия.Терапията с аспирин (75-100 mg/ден) е показана при пациенти с диабет над 40-годишна възраст с повишен риск от развитие на сърдечно-съдова патология (усложнена фамилна обремененост, артериална хипертония, тютюнопушене, дислипидемия, микроалбуминурия), както и всички пациенти с. клинични прояви на атеросклероза като вторична профилактика.

♦ Скрининг и лечение на коронарна артериална болест.Стрес тестовете за изключване на коронарна артериална болест са показани при пациенти със симптоми на сърдечно-съдови заболявания, както и при откриване на патология чрез ЕКГ.

Прогноза

75% от пациентите с T2DM и 35% от пациентите с T1DM умират от сърдечно-съдови заболявания. Приблизително 50% от пациентите с T2DM умират от усложнения на коронарна артериална болест, 15% от церебрална тромбоемболия. Смъртността от инфаркт на миокарда при хора с диабет надвишава 50%.

7.8.2. Диабетна ретинопатия

Диабетна ретинопатия(DR) - микроангиопатия на съдовете на ретината, характеризираща се с развитие на микроаневризми, кръвоизливи, ексудативни промени и пролиферация на новообразувани съдове, водещи до частична или пълна загуба на зрение (Таблица 7.17).

Етиология

Основният етиологичен фактор за развитието на DR е хроничната хипергликемия. Други фактори (артериална хипертония, дислипидемия, тютюнопушене, бременност и др.) са с по-малко значение.

Патогенеза

Основните звена в патогенезата на ДР са:

Микроангиопатия на съдовете на ретината, водеща до стесняване на лумена на кръвоносните съдове с развитие на хипоперфузия;

Съдова дегенерация с образуване на микроаневризми;

Прогресивна хипоксия, стимулираща съдовата пролиферация и водеща до мастна дегенерация и отлагане на калциеви соли в ретината;

Таблица 7.17.Диабетна ретинопатия

микроинфаркти с ексудация, водещи до образуване на меки "памучни петна";

Отлагане на липиди с образуване на плътни ексудати;

Пролиферация на пролифериращи съдове в ретината с образуване на шънтове и аневризми, водещи до разширяване на вените и влошаване на хипоперфузията на ретината;

Феноменът на кражба с по-нататъшно прогресиране на исхемия, което причинява образуването на инфилтрати и белези;

Отлепване на ретината в резултат на нейното исхемично разпадане и образуване на витреоретинални тракции;

Кръвоизливи в стъкловидното тяло в резултат на хеморагични инфаркти, масивна съдова инвазия и руптура на аневризми;

Пролиферация на съдовете на ириса (диабетна рубеоза), водеща до развитие на вторична глаукома;

Макулопатия с оток на ретината.

Епидемиология

DR е най-честата причина за слепота сред работещото население на развитите страни, а рискът от развитие на слепота при пациенти със ЗД е 10-20 пъти по-висок, отколкото в общата популация. По време на диагностицирането на T1DM, DR не се открива при почти нито един от пациентите, след 5 години заболяването се открива при 8% от пациентите, а с тридесет години опит с диабет - при 98% от пациентите. По време на диагностицирането на T2DM, DR се открива при 20-40% от пациентите, а сред пациентите с петнадесет години опит с T2DM - при 85%. При ЗД-1 относително по-честа е пролиферативната ретинопатия, а при ЗД-2 - макулопатия (75% от случаите на макулопатия).

Клинични проявления

Според общоприетата класификация има 3 стадия на DR

(Таблица 7.18).

Диагностика

Пълен офталмологичен преглед, включително директна офталмоскопия с ретинална фотография, е показан при пациенти със ЗД1 3-5 години след началото на заболяването, а при пациенти със ЗД2 веднага след диагностицирането му. В бъдеще такива изследвания трябва да се повтарят всяка година.

Таблица 7.18.Класификация на диабетната ретинопатия

Диференциална диагноза

Други очни заболявания при пациенти с диабет.

Лечение

Основният принцип на лечение на диабетната ретинопатия, както и на други късни усложнения, е оптималната компенсация на диабета. Най-ефективният метод за лечение на диабетна ретинопатия и предпазване от слепота е лазерна фотокоагулация.Предназначение

Ориз. 7.11.Диабетна ретинопатия:

а) непролиферативни; б) препролиферативен; в) пролиферативни

лазерната фотокоагулация е спирането на функционирането на новообразуваните съдове, които представляват основната заплаха от развитието на такива тежки усложнения като хемофталм, тракционно отлепване на ретината, рубеоза на ириса и вторична глаукома.

Прогноза

Слепота се регистрира при 2% от пациентите с диабет (3-4% от пациентите с диабет тип 1 и 1,5-2% от пациентите с диабет тип 2). Приблизителната честота на новите случаи на слепота, свързани с DR, е 3,3 случая на 100 000 души население годишно. При диабет тип 1 намаляването на HbA1c до 7,0% води до намаляване на риска от развитие на DR със 75% и намаляване на риска от прогресиране на DR с 60%. При диабет тип 2 намаляването с 1% на HbA1c води до 20% намаление на риска от развитие на DR.

7.8.3. Диабетна нефропатия

Диабетна нефропатия(DNF) се дефинира като албуминурия (повече от 300 mg албумин на ден или протеинурия повече от 0,5 g протеин на ден) и/или намалена функция на бъбречна филтрация при хора с диабет при липса на инфекции на пикочните пътища, сърдечна недостатъчност или други бъбречни заболявания. Микроалбуминурията се дефинира като екскреция на албумин от 30-300 mg/ден или 20-200 mcg/min.

Етиология и патогенеза

Основните рискови фактори за DNF са продължителността на диабета, хроничната хипергликемия, артериалната хипертония, дислипидемията и бъбречните заболявания на родителите. При DNF първото нещо, което е засегнато, е гломерулен апаратбъбреци

1. Един от възможните механизми, чрез които хипергликемиянасърчава развитието на гломерулно увреждане, е натрупването на сорбитол поради активирането на полиолния път на глюкозния метаболизъм, както и редица крайни продукти на напреднало гликиране.

2. Хемодинамични нарушения, а именно интрагломерулна хипертония(повишено кръвно налягане в гломерулите на бъбрека) е основен компонент на патогенезата

Причината за интрагломерулна хипертония е нарушение на тонуса на артериолите: разширяване на аферента и стесняване на еферента.

Таблица 7.19.Диабетна нефропатия

Това от своя страна се случва под въздействието на редица хуморални фактори, като ангиотензин-2 и ендотелин, както и поради нарушаване на електролитните свойства на гломерулната базална мембрана. В допълнение, интрагломерулната хипертония се насърчава от системна хипертония, която се открива при повечето пациенти с DNF. Поради интрагломерулна хипертония възниква увреждане на базалните мембрани и филтрационните пори,

през които започват да проникват следи (микроалбуминурия),и след това значителни количества албумин (протеинурия).Удебеляването на базалните мембрани предизвиква промяна в техните електролитни свойства, което само по себе си води до навлизане на повече албумин в ултрафилтрата дори при липса на промяна в размера на филтрационните пори.

3. Генетична предразположеност.Артериалната хипертония се среща с повишена честота при роднини на пациенти с ДНФ. Има доказателства за връзка между полиморфизма на DNF и АСЕ гена. Микроскопски с DNF се откриват удебеляване на гломерулните базални мембрани, разширяване на мезангиума, както и фиброзни промени в аферентните и еферентните артериоли. В последния етап, който клинично съответства на хронична бъбречна недостатъчност (CRF), се определя фокална (Kimmelstiel-Wilson) и след това дифузна гломерулосклероза.

Епидемиология

Микроалбуминурия се открива при 6-60% от пациентите с T1DM 5-15 години след проявата му. DNF се открива при 35% от хората с T1DM, по-често при мъже и при хора, развили T1DM преди 15-годишна възраст. При T2DM, DNF се развива при 25% от кавказците и 50% от азиатците. Общото разпространение на DNF при T2DM е 4-30%.

Клинични проявления

Сравнително ранна клинична проява, която индиректно се свързва с DNF, е артериалната хипертония. Други клинично явни прояви са късни. Те включват прояви на нефротичен синдром и хронична бъбречна недостатъчност.

Диагностика

Скринингът за DNF при хора с диабет включва годишно изследване за микроалбуминурияза ЗД-1 - 5 години след проявата на заболяването, а за ЗД-2 - непосредствено след откриването му. В допълнение, за изчисляване са необходими поне годишни нива на креатинин скорост на гломерулна филтрация (GFR). GFR може да се изчисли с помощта на различни формули, например формулата на Cockcroft-Gault:

За мъже: a = 1,23 (нормален GFR 100 - 150 ml/min) За жени: a = 1,05 (нормален GFR 85 - 130 ml/min)

В началните етапи на DNF може да се открие увеличение на GFR, което постепенно намалява с развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Микроалбуминурията започва да се открива 5-15 години след проявата на DM-1; с T2DM в 8-10% от случаите се открива веднага след откриването му, вероятно поради дългия асимптоматичен ход на заболяването преди диагнозата. Пиковото развитие на явна протеинурия или албуминурия при T1DM настъпва между 15 и 20 години след началото. Протеинурията показва необратимост DNF, което рано или късно ще доведе до хронична бъбречна недостатъчност. Уремията се развива средно 7-10 години след началото на изявената протеинурия. Трябва да се отбележи, че GFR не корелира с протеинурията.

Диференциална диагноза

Други причини за протеинурия и бъбречна недостатъчност при хора с диабет. В повечето случаи DNF се комбинира с артериална хипертония, диабетна ретинопатия или невропатия, при липсата на които диференциалната диагноза трябва да бъде особено внимателна. В 10% от случаите при DM-1 и в 30% от случаите при DM-2, протеинурията не е свързана с DNF.

Лечение

♦ Основни условия на начално и средно предотвратяване

DNFса компенсация на диабета и поддържане на нормално системно кръвно налягане. В допълнение, първичната профилактика на DNF включва намаляване на консумацията на протеинови храни - по-малко от 35% от дневните калории.

♦ На етапи микроалбуминурияИ протеинурияна пациентите се предписват АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери. При съпътстваща артериална хипертония те се предписват в антихипертензивни дози, ако е необходимо в комбинация с други антихипертензивни лекарства. При нормално кръвно налягане тези лекарства се предписват в дози, които не водят до развитие на хипотония. Както АСЕ инхибиторите (за DM-1 и DM-2), така и блокерите на ангиотензин рецепторите (за DM-2) помагат за предотвратяване на прехода на микроалбуминурия към протеинурия. В някои случаи, на фона на тази терапия в комбинация с компенсация на диабета по други параметри, микроалбуминурията се елиминира. Освен това, започвайки от етапа на микроалбуминурия, е необходимо

намаляване на приема на протеин до по-малко от 10% от дневните калории (или по-малко от 0,8 грама на kg тегло) и сол до по-малко от 3 грама на ден.

♦ На сцената хронична бъбречна недостатъчност,като правило е необходима корекция на глюкозопонижаващата терапия. Повечето пациенти с T2DM трябва да преминат на инсулинова терапия, тъй като натрупването на TSP носи риск от развитие на тежка хипогликемия. Повечето пациенти с T1DM изпитват намаляване на нуждите от инсулин, тъй като бъбреците са едно от основните места за инсулинов метаболизъм. Когато нивото на серумния креатинин се повиши до 500 μmol / L или повече, е необходимо да се повдигне въпросът за подготовката на пациента за екстракорпорален (хемодиализа, перитонеална диализа) или хирургичен (бъбречна трансплантация) метод на лечение. Бъбречна трансплантация е показана, когато нивото на креатинина достигне 600-700 µmol/l и скоростта на гломерулната филтрация спадне под 25 ml/min, хемодиализата - съответно 1000-1200 µmol/l и по-малко от 10 ml/min.

Прогноза

50% от пациентите с диабет тип 1 и 10% от пациентите с диабет тип 2, които имат протеинурия, развиват хронична бъбречна недостатъчност през следващите 10 години. 15% от всички смъртни случаи при пациенти с диабет тип 1 под 50-годишна възраст са свързани с хронична бъбречна недостатъчност, дължаща се на DNF.

7.8.4. Диабетна невропатия

Диабетна невропатия(DNE) е комбинация от синдроми на увреждане на нервната система, които могат да бъдат класифицирани в зависимост от преобладаващото участие на различните му части в процеса (сензомоторни, автономни), както и от разпространението и тежестта на увреждането (Таблица 7.20). ).

аз Сензомоторна невропатия:

Симетричен;

Фокална (мононевропатия) или полифокална (черепна, проксимална моторна, мононевропатия на крайниците и багажника).

II. Автономна (автономна) невропатия:

Сърдечно-съдови (ортостатична хипотония, синдром на сърдечна денервация);

Стомашно-чревни (стомашна атония, дискинезия жлъчните пътища, диабетна ентеропатия);

Урогенитална (с дисфункция на пикочния мехур и сексуална функция);

Способността на пациента да разпознава хипогликемията е нарушена;

Нарушена функция на зеницата;

Дисфункция на потните жлези (дистална анхидроза, хиперхидроза при хранене).

Таблица 7.20.Диабетна невропатия

Етиология и патогенеза

Основната причина за DNE е хипергликемията. Предлагат се няколко механизма на неговата патогенеза:

Активиране на полиолния път на метаболизма на глюкозата, което води до натрупване на сорбитол, фруктоза и намаляване на съдържанието на миоинозитол и глутатион в нервните клетки. Това от своя страна води до активиране на свободнорадикалните процеси и намаляване на нивото на азотен оксид;

Неензимно гликозилиране на мембранни и цитоплазмени протеини на нервни клетки;

Микроангиопатия васа нервкоето води до забавяне на капилярния кръвоток и хипоксия на нервите.

Епидемиология

Разпространението на DNE при двата типа диабет е около 30%. При T1DM, след 5 години от началото на заболяването, той започва да се открива при 10% от пациентите. Честотата на новите случаи на DNE при T2DM е около 6% от пациентите годишно. Най-честият вариант е дистална симетрична сензомоторна ДНЕ.

Клинични проявления

Сензомоторен ДЕНсе проявява като комплекс от двигателни и сетивни нарушения. Често срещан симптом на дисталната форма на DNE са парестезия,които се проявяват с усещане за „пълзящи настръхвания“, изтръпване. Пациентите често се оплакват от студени крака, но те остават топли на пипане, което е признак, който отличава полиневропатията от исхемичните промени, когато краката са студени на пипане. Ранна проява на сензорна невропатия е нарушение на вибрационната чувствителност. Характерен е синдромът на “неспокойните крака”, който представлява комбинация от нощна парестезия и повишена чувствителност. Болка в краканай-често се притеснява през нощта, а понякога пациентът не може да понесе докосването на одеялото. В типичния случай болката, за разлика от тази при оклузивни артериални заболявания, може да намалее при ходене. С течение на годините болката може спонтанно да спре поради смъртта на малки нервни влакна, отговорни за чувствителността към болка. хипоестезияпроявява се със загуба на чувствителност по начин "чорапи" и "ръкавици". Нарушаването на дълбоката проприоцептивна чувствителност води до нарушена координация и затруднено движение (сензорна атаксия). Пациентът се оплаква от „чужди крака“, усещане за „стоене върху памучна вата“. Нарушаването на трофичната инервация води до дегенеративни промени в кожата, костите и сухожилията. Нарушената болкова чувствителност води до чести, незабелязани от пациента микротравми на краката, които лесно се инфектират. Нарушената координация и ходене води до нефизиологично преразпределение на натоварването върху ставите на стъпалото. В резултат на това се нарушават анатомичните взаимоотношения в опорно-двигателния апарат на крака.

Сводът на стъпалото се деформира, развиват се отоци, фрактури и хронични гнойни процеси (виж раздел 7.8.5).

Има няколко форми на автономна дневна светлина. причина сърдечно-съдова форма- нарушаване на инервацията на сърдечно-белодробния комплекс и големите съдове. Блуждаещият нерв е най-дългият нерв и затова се засяга по-рано от останалите. В резултат на преобладаването на симпатиковите влияния, тахикардия в покой.Появява се неадекватен отговор на ортостазата ортостатична хипотонияи синкоп. Автономната денервация на белодробно-сърдечния комплекс води до липса на вариабилност на сърдечната честота. Автономната невропатия е свързана с повишено разпространение на тих миокарден инфаркт сред пациенти с диабет.

Симптоми стомашно-чревна форма DNE са гастропареза с бавно или, обратно, бързо изпразване на стомаха, което може да създаде трудности при избора на инсулинова терапия, тъй като времето и обемът на абсорбция на въглехидрати варират неограничено; атония на хранопровода, рефлуксен езофагит, дисфагия; водниста диария. За урогенитална форма DNE се характеризира с атония на уретерите и пикочния мехур, което води до склонност към уринарни инфекции; еректилна дисфункция (около 50% от пациентите с диабет); ретроградна еякулация.

Други възможни прояви на вегетативна DNE са нарушена способност за разпознаване на хипогликемия, нарушена функция на зеницата, нарушена функция на потните жлези (анхидроза) и диабетна амиотрофия.

Диагностика

Неврологичният преглед на пациентите с диабет трябва да се извършва ежегодно. Като минимум това включва провеждане на тестове, насочени към идентифициране на дистална сензомоторна невропатия. Това се прави чрез оценка на чувствителността към вибрации с помощта на градуиран камертон, тактилната чувствителност с помощта на монофиламент, както и чувствителността към температура и болка. Съгласно показанията се изследва състоянието на автономната нервна система: за диагностициране на недостатъчност на парасимпатиковата инервация на сърцето се използват редица функционални тестове, като измерване на сърдечната честота по време на дълбоко дишане с оценка на вариабилността

пулс и маневра на Валсалва; За диагностициране на недостатъчност на симпатиковата инервация на сърцето се използва ортостатичен тест.

Диференциална диагноза

Невропатии от друг произход (алкохолна, уремична, с В12-дефицитна анемия и др.). Диагнозата на дисфункция на определен орган в резултат на автономна невропатия се установява само след изключване на органна патология.

Лечение

1. Оптимизиране на глюкозопонижаващата терапия.

2. Грижа за краката (вижте точка 7.8.5).

3. Ефективността на невротропните лекарства (α-липоева киселина) не се потвърждава от всички проучвания.

4. Симптоматична терапия (облекчаване на болката, силденафил при еректилна дисфункция, флудрокортизон при ортостатична хипотония и др.).

Прогноза

В началните етапи DNE може да бъде обратим на фона на персистираща компенсация на диабета. DNE се открива при 80% от пациентите с улцеративни лезии и е основният рисков фактор за ампутация на крака

7.8.5. Синдром на диабетно стъпало

Синдром на диабетно стъпало(SDS) е патологично състояние на стъпалото при диабет, възникващо на фона на увреждане на периферните нерви, кожата и меките тъкани, костите и ставите и проявяващо се с остри и хронични язви, остеоартикуларни лезии и гнойно-некротични процеси (Таблица 7.21). .

Етиология и патогенеза

Патогенезата на DFS е многокомпонентна и е представена от комбинация от невропатични и перфузионни нарушения с изразена тенденция към инфекция. Въз основа на преобладаването на един или друг от изброените фактори в патогенезата се разграничават 3 основни форми.

Таблица 7.21.Синдром на диабетно стъпало

I. Невропатична форма(60-70 %):

Без остеоартропатия;

С диабетна остеоартропатия.

II. Невроисхемична (смесена) форма(15-20 %).

III. Исхемична форма(3-7 %).

Невропатична форма на SDS. При диабетна невропатия дисталните части на най-дългите нерви са засегнати предимно. Дългосрочният дефицит на трофични импулси води до хипотрофия на кожата, костите, връзките, сухожилията и мускулите. Резултатът от хипотрофията на съединителните структури е деформация на стъпалото с нефизиологично преразпределение на опорния товар и прекомерното му увеличаване в определени области. На тези места, например в областта на проекцията на главите на метатарзалните кости, се отбелязва удебеляване на кожата и образуване на хиперкератози. Постоянният натиск върху тези зони води до възпалителна автолиза на подлежащите меки тъкани, което създава предпоставки за образуване на язвен дефект. В резултат на атрофия и нарушено изпотяване кожата става суха и лесно се напуква. Поради намалената чувствителност към болка, пациентът често не обръща внимание на настъпващите промени. Той не може своевременно да открие неудобството на обувките, което води до образуване на ожулвания и мазоли, и не забелязва въвеждането на чужди тела или малки рани в местата на напукване. Ситуацията се влошава от нарушение на дълбоката чувствителност, проявяващо се в нарушения на походката и неправилно позициониране на краката. Най-често язвеният дефект е заразен със стафилококи, стрептококи и чревни бактерии; често се присъединява анаеробна флора. Невропатичната остеоартропатия е резултат от изразени дистрофични промени в костно-ставния апарат на стъпалото (остеопороза, остеолиза, хиперостоза).

Исхемична форма на SDS е следствие от атеросклероза на артериите на долните крайници, което води до нарушаване на главния кръвен поток, т.е. е един от вариантите на диабетна макроангиопатия.

Епидемиология

DDS се наблюдава при 10-25%, а според някои данни под една или друга форма при 30-80% от пациентите с диабет. В Съединените щати годишните разходи за лечение на пациенти със захарен диабет с DDS са 1 милиард долара.

Клинични проявления

При невропатична форма SDS разграничава два най-чести типа лезии: невропатична язва и остеоартропатия (с развитието

Ориз. 7.12.Невропатична язва при синдром на диабетно стъпало

Ориз. 7.13.Става на Шарко при синдром на диабетно стъпало

Шарко става). Невропатични язви,Като правило, те се локализират в областта на подметката и интердигиталните пространства, т.е. върху областите на стъпалото, изпитващи най-голям натиск (фиг. 7.12).

Деструктивните промени в лигаментната система на стъпалото могат да прогресират в продължение на много месеци и да доведат до тежка костна деформация - диабетна остеоартропатияи образуване става на Шарко,в този случай кракът образно се сравнява с „торба с кости“

При исхемична форма на SDS

кожата на краката е студена, бледа или цианотична; по-рядко има розово-червен оттенък поради разширяване на повърхностните капиляри в отговор на исхемия. Язвените дефекти се появяват като акрална некроза - на върховете на пръстите, маргиналната повърхност на петите (фиг. 7.14).

Пулсът в артериите на стъпалото, подколенните и феморалните артерии е отслабен или не се палпира.

В типичните случаи пациентите се оплакват от "интермитентно накуцване". Тежестта на исхемичното увреждане на крайниците се определя от три основни фактора: тежестта на стенозата, развитието на колатералния кръвен поток и състоянието на системата за коагулация на кръвта.

Диагностика

Преглед на краката на пациент с диабет трябва да се извършва всеки път по време на посещение при лекар, поне веднъж на всеки шест месеца. Диагнозата на SDS включва:

Ориз. 7.14.Акрална некроза при исхемична форма на синдром на диабетно стъпало

Преглед на стъпалата;

Оценка на неврологичния статус - различни видове чувствителност, сухожилни рефлекси, електромиография;

Оценка на състоянието на артериалния кръвоток - ангиография, Доплер ехография, Доплер сонография;

рентгенова снимка на стъпалата и глезенните стави;

Бактериологично изследване на секрет от рана.

Диференциална диагноза

Провежда се при раневи процеси на краката от различен произход, както и други оклузивни заболявания на съдовете на долните крайници и патология на ставите на стъпалото. Освен това е необходимо да се разграничат клиничните форми на DFS (Таблица 7.22).

Лечение

Лечение невропатично инфектирани VTS формулярът включва набор от следните дейности:

Оптимизирането на компенсацията за диабет обикновено включва увеличаване на дозата инсулин, а при диабет-2 - преминаване към него;

Системна антибиотична терапия;

Пълно разтоварване на стъпалото (това може да доведе до заздравяване на язви, които съществуват от години в рамките на няколко седмици);

Локално лечение на раната с отстраняване на зони на хиперкератоза;

Грижа за краката, правилен избор и носене на специални обувки. Навременната консервативна терапия позволява

избягване на операция в 95% от случаите.

Таблица 7.22.Диференциална диагноза на клиничните форми на DFS

Лечение исхемичен VTS формулярите включват:

Оптимизирането на компенсацията за диабет обикновено включва увеличаване на дозата инсулин, а при диабет-2 - преминаване към него;

При липса на язвено-некротични лезии, ерготерапия (1-2 часа ходене на ден, насърчаване на развитието на колатерален кръвен поток);

Реваскуларизиращи операции на засегнатите съдове;

Консервативна терапия: антикоагуланти, аспирин (до 100 mg / ден), ако е необходимо, фибринолитици, простагландин Е1 и простациклинови препарати.

С развитието на обширни гнойно-некротични лезии при всички видове DFS се поставя въпросът за ампутация.

Прогноза

От 50 до 70% от общия брой извършени ампутации на краката са при пациенти с диабет. Ампутациите на краката при пациенти с диабет се случват 20-40 пъти по-често, отколкото при хора без диабет.

7.9. ДИАБЕТ И БРЕМЕННОСТ

Гестационен захарен диабет(GDM) е нарушение на глюкозния толеранс, идентифицирано за първи път по време на бременност (Таблица 7.23). Това определение не изключва възможността патологията на въглехидратния метаболизъм да предшества бременността. GDM трябва да се разграничава от ситуации, когато жена с предварително диагностициран диабет (поради възрастта, по-често T1DM) забременее.

Етиология и патогенеза

При GDM те са подобни на тези при T2DM. Високите нива на овариални и плацентарни стероиди, както и увеличаването на производството на кортизол от надбъбречната кора, водят до развитие на физиологична инсулинова резистентност по време на бременност. Развитието на GDM се свързва с факта, че инсулиновата резистентност, която естествено се развива по време на бременност, и следователно повишената нужда от инсулин при предразположени индивиди надвишава функционалния капацитет на β-клетките на панкреаса. След раждането, с връщането на хормоналните и метаболитни връзки до първоначалното ниво, обикновено изчезва.

Таблица 7.23.Гестационен захарен диабет

GDM обикновено се развива в средата на 2-ри триместър, между 4 и 8 месеца от бременността. По-голямата част от пациентите са с наднормено тегло и анамнеза за захарен диабет-2. Рисковите фактори за развитие на GDM, както и групите жени с нисък риск от развитие на GDM са дадени в табл. 7.24.

Таблица 7.24.Рискови фактори за развитие на гестационен захарен диабет

Майчината хипергликемия води до хипергликемия в кръвоносната система на детето. Глюкозата лесно прониква през плацентата и непрекъснато преминава към плода от кръвта на майката. Наблюдава се и активен транспорт на аминокиселини и трансфер на кетонни тела към плода. Обратно, инсулинът, глюкагонът и майчините свободни мастни киселини не навлизат в кръвта на плода. През първите 9-12 седмици от бременността панкреасът на плода все още не произвежда собствен инсулин. Това време съответства на фазата на органогенезата на плода, когато при постоянна хипергликемия в майката могат да се образуват различни дефекти в развитието (сърце, гръбначен стълб, гръбначен мозък, стомашно-чревен тракт). От 12-та седмица на бременността панкреасът на плода започва да синтезира инсулин и в отговор на хипергликемия се развива реактивна хипертрофия и хиперплазия на β-клетките на панкреаса на плода. Поради хиперинсулинемия се развива фетална макрозомия, както и инхибиране на синтеза на лецитин, което обяснява високата честота на респираторен дистрес синдром при новородени. В резултат на β-клетъчна хиперплазия и хиперинсулинемия има тенденция към тежка и продължителна хипогликемия.

Епидемиология

Диабетът засяга 0,3% от всички жени в репродуктивна възраст, 0,2-0,3% от бременните жени вече са първоначално болни от диабет, а при 1-14% от бременностите GDM развива или проявява истински диабет. Разпространението на GDM варира в различните популации, например в Съединените щати се открива при приблизително 4% от бременните жени (135 хиляди случая годишно).

Клинични проявления

Липсва в GDM. Може да има неспецифични симптоми на декомпенсиран диабет.

Диагностика

Определянето на нивата на кръвната захар на гладно е показано за всички бременни жени като част от биохимичен кръвен тест. Жените, които са изложени на риск (Таблица 7.24), се съветват да орален тест за глюкозен толеранс(OGTT). Описани са много варианти за прилагането му при бременни жени. Най-простият от тях включва следните правила:

3 дни преди прегледа жената се храни нормално и поддържа обичайната си физическа активност;

Изследването се провежда сутрин на гладно, след нощно гладуване от поне 8 часа;

След вземане на кръвна проба на гладно, в рамките на 5 минути жената изпива разтвор, състоящ се от 75 грама суха глюкоза, разтворена в 250-300 ml вода; Нивото на кръвната захар се определя отново след 2 часа.

Диагнозата GDM се установява от следното критерии:

Пълна кръвна захар на гладно (венозна, капилярна) > 6,1 mmol/l или

Глюкоза във венозна кръвна плазма ≥ 7 mmol/l или

Глюкоза в цяла капилярна кръв или плазма от венозна кръв 2 часа след натоварване от 75 g глюкоза ≥ 7,8 mmol/l.

Ако жена, която е в риск, има нормални резултати от теста, тестът се повтаря на 24-28 седмица от бременността.

Диференциална диагноза

GDM и истински диабет; глюкозурия при бременни жени.

Лечение

Рискът за майката и плода, както и подходите за лечение на диабета и характеристиките на неговия контрол при GDM и истинския диабет са еднакви. Късните усложнения на диабета по време на бременност могат да прогресират значително, но при висококачествена компенсация на диабета няма индикации за прекъсване на бременността. Жена, страдаща от диабет (обикновено диабет тип 1), трябва да планира бременност в ранна възраст, когато рискът от усложнения е най-нисък. Ако бременността е планирана, препоръчително е да я отмените

прием няколко месеца след постигане на оптимална компенсация. Противопоказания за планиране на бременност са тежка нефропатия с прогресираща бъбречна недостатъчност, тежка исхемична болест на сърцето, тежка пролиферативна ретинопатия, която не може да бъде коригирана, кетоацидоза в ранна бременност ( кетонни теласа тератогенни фактори).

Целта на лечението GDM и истински диабет по време на бременност е постигането на следните лабораторни параметри:

Гликемия на гладно< 5-5,8 ммоль/л;

Гликемия 1 час след хранене< 7,8 ммоль/л;

Гликемия 2 часа след хранене< 6,7 ммоль/л;

Среден дневен гликемичен профил< 5,5 ммоль/л;

Нивото на HbA1c при месечен мониторинг е същото като при здрави хора (4-6%).

При диабет тип 1, както и извън бременността, жената трябва да получава интензивна инсулинова терапия, но се препоръчва да се оцени нивото на гликемия по време на бременност 7-8 пъти на ден. Ако е невъзможно да се постигне нормогликемична компенсация с конвенционални инжекции, е необходимо да се обмисли прехвърлянето на пациента на инсулинова терапия с помощта на инсулинов дозатор.

На първия етап лечение на GDMПредписва се диетична терапия, която се състои в ограничаване на дневния калориен прием до приблизително 25 kcal / kg действително тегло, главно поради лесно смилаеми въглехидрати и мазнини от животински произход, както и разширяване на физическата активност. Ако диетичната терапия не постига целите на лечението, на пациента трябва да се предпише интензивна инсулинова терапия. Всякакви таблетирани глюкозопонижаващи лекарства (TDL) по време на бременност противопоказан.Оказва се, че около 15% от жените трябва да преминат на инсулинова терапия.

Прогноза

При незадоволителна компенсация на GDM и диабет по време на бременност, вероятността от развитие на различни патологии в плода е 30% (рискът е 12 пъти по-висок, отколкото в общата популация). Повече от 50% от жените, които са били диагностицирани с GDM по време на бременност, ще развият T2DM през следващите 15 години.

Захарният диабет е група от метаболитни заболявания, характеризиращи се с хипергликемия, която е резултат от дефекти в инсулиновата секреция, инсулиновото действие или и двете. Хроничната хипергликемия при захарен диабет е свързана с увреждане, дисфункция и недостатъчност на различни органи, особено на очите, бъбреците, нервите, сърцето и кръвоносните съдове.

Захарният диабет тип 1 се причинява от разрушаване на бета клетките на панкреаса, което обикновено води до абсолютен дефицит на инсулин. Има два основни подтипа:

Автоимунен захарен диабет.

По-рано тази форма се наричаше инсулинозависим диабет. Това е резултат от автоимунно разрушаване на бета клетките на панкреаса. Маркерите за имунно разрушаване на бета клетки включват автоантитела на островни клетки (ICAs), инсулинови автоантитела (lAAs), автоантитела на глутаминова киселина декарбоксилаза (GAD65) и редица други автоантитела. Няма съмнение за наличието на генетични предразполагащи фактори, по-специално връзката на заболяването с HLA системата. При автоимунен захарен диабет може да настъпи разрушаване на бета клетките с на различни скорости, този процес обикновено протича бързо при деца и по-бавно при възрастни. Във всеки случай секрецията на инсулин рязко намалява или спира напълно, което се проявява ниско нивоС-пептид в кръвта.

Идиопатичен захарен диабет.

Етиологията на някои форми на диабет тип 1 е неизвестна. Много от тези пациенти постоянно изпитват инсулинов дефицит и склонност към кетоацидоза, но няма признаци на автоимунен процес. Повечето пациенти с идиопатичен захарен диабет са от африкански или азиатски произход. Тази форма на захарен диабет има ясно изразен фамилен модел, не е установена връзка с HLA. Абсолютната нужда от инсулинова заместителна терапия при пациенти може да се появи и изчезне.

Клинична картина на захарен диабет тип 1

Началото на заболяването е остро. Клиничната картина в момента на откриване на заболяването е следствие от абсолютен инсулинов дефицит, което води до тежка хипергликемия и глюкозурия, което от своя страна причинява характерни симптомизахарен диабет Те включват:

1. полиурия (включително през нощта) е следствие от осмотична диуреза;
2. жажда; суха уста;
3. загуба на тегло въпреки повишен апетити полифагия;
4. кожни прояви, включително кожен сърбеж (възможен е сърбеж на лигавиците - при жени в областта на вулвата), склонност към бактериални и гъбични инфекции на кожата и лигавиците (фурункулоза, кандидоза);
5. глюкоза и кетонни тела в урината.

Характерни са и неспецифични симптоми: слабост, умора.
Ако лечението не започне навреме, пациентите се развиват диабетна кетоацидозас прогресивно увреждане на съзнанието до диабетна кома.
При пациенти, получаващи глюкозопонижаваща терапия, клиничните признаци могат да бъдат изтрити дори при персистираща хипергликемия. По време на разработката хронични усложнениязахарен диабет (диабетна ретинопатия, диабетна нефропатия, диабетна полиневропатия) ще се наблюдава съответна клинична картина.

Идиопатичният (спонтанен) захарен диабет е хронично мултихормонално нарушение на всички видове метаболизъм с хипергликемия, глюкозурия и кетоацидоза.

Инсулинозависимият захарен диабет (ИЗЗД) е най-често срещаното ендокринно заболяване при подрастващите. Той представлява общо 10 до 20% от всички случаи на диабет и е особено важен в юношеската медицина. В света 6-8% от хората с диабет са на възраст под 14 години. След 14 години заболеваемостта спада. През 1991 г. юношите на възраст 15-17 години съставляват 0,36% от всички пациенти с диабет в Русия и 2,2% от пациентите с IDDM.

Етиология и патогенеза. Специален принос за предразположението към захарен диабет имат гените на главния комплекс за хистосъвместимост (MHC) в късото рамо на 6-та хромозома и вирусите (ентеровирусна инфекция Coxsackie B, вируси на рубеола, паротит, морбили). Диабетогените провокират цитолиза на инсулин-секретиращите бета-клетки на островите на Лангерханс с автоалергична агресия при генетично предразположени индивиди, особено при юноши. Пушенето допринася за това. Клетъчният автоимунитет и хуморалният имунитет играят роля в разрушаването на бета клетките. Появата на автоантитела предхожда инсулита. Спонтанен тип I IDDM възниква внезапно, понякога в рамките на 1 ден (стрес, остро заболяване, събитие с повишена нужда от инсулин). Първоначално все още се произвежда прекурсорът на инсулин С-пептид, но в рамките на 2 години производството му намалява. Хипергликемията индуцира последните резерви от бета клетки, кратък периоднамаляване на нуждата от инсулин. Изключителната степен на метаболитни нарушения при IDDM води до кетономична кома. Нарушава се използването на глюкоза, увеличават се контраинсуларните островни хормони, възникват нарушения на всички видове метаболизъм с усложнения, причинени от диабетна микроангиопатия и невропатия.

Инсулинозависимият захарен диабет тип II (NIDDM) при юноши не е значим. Това е разнородна по етиология и патогенеза група заболявания с мултифакторна наследствена предразположеност, относителен инсулинов дефицит и инсулинова резистентност. За отделни разновидностиЗа NIDDM е установен точният тип наследство. Те включват NIDDM на юношеството, което е изключително характерно за юношите - синдром на MODF ("диабет с начало на зрелостта на младите" - "диабет на възрастни в младостта"). Има силно пенетрантно автозомно доминантно унаследяване на дефект в глюкокиназата, чийто ген е разположен на късото рамо на хромозома 7.

При абсолютен и относителен инсулинов дефицит се появяват хипергликемия и глюкозурия. Те причиняват полидипсия и полиурия. Ако не започне незабавно лечение с инсулин, се развива кетоацидотична кома на Kussmaul. Натрупването на кетонови тела (ацетон, хидроксимаслена и ацетооцетна киселини) е свързано както с ускоряване на тяхното образуване, така и с нарушено използване. Това води до ендогенна интоксикация. Повишава се извънклетъчната и вътреклетъчната дехидратация, хемоконцентрацията и периферната циркулаторна недостатъчност. Декомпенсираната ацидоза причинява дишане на Kussmaul - задух с рядко, шумно и дълбоко дишане, ацидозата се влошава. Излишният лактат се натрупва в мозъка с нарастваща ацидоза. Причини за прекомерна хипергликемия остро разстройствоводно-солев метаболизъм и хипергликемична (хиперосмоларна) кома. Ключовото звено в неговата патогенеза е хиперосмоларитетът. Хиперосмоларността води до изразена вътреклетъчна дехидратация, съдържанието на глюкоза в мозъчните клетки се увеличава леко, но концентрацията на това осмотично активно веществов кръвната плазма и междуклетъчната течност остава много по-голям, отколкото във вътреклетъчното „отделение“. Това води до тежка неврологична симптоматика и тъканна хипоксия на мозъка със загуба на съзнание. Кръвта се сгъстява, образува се тромбохеморагичен синдром с блокиране на гломерулите на бъбреците. Острата бъбречна недостатъчност прогресира. Развиват се олигурия и анурия, водещи до смърт от остра бъбречна недостатъчност.

При хронична експозиция хипергликемията може да причини дисфункция на капилярните базални мембрани, пролиферация и хипертрофия на съдовия ендотел с оклузия на артериоли, венули и капиляри. Образуват се гликозилиран хемоглобин, липопротеини и други протеини, които дават тласък на развитието на автоимунни и имунни комплексни процеси в кръвоносните съдове. Развива се генерализирана диабетна микроагиопатия (хистологичен комплекс от симптоми на захарен диабет, особено IDDM). Увреждането на Швановите клетки, дегенерацията на миелина и аксоните и микроагиопатията на vasa nervorum причиняват диабетна невропатия.

Симптоми. При юношите захарният диабет често се диагностицира късно, вече в стадия на кетоацидоза. Проявява се като коремна болка, гадене, повръщане и диария. Жаждата, сухотата на кожата и лигавиците се засилват, от устата се появява кисела миризма на ацетон. Полиурията достига до енуреза. Диабетните инфекции се провокират, когато тийнейджърите се глезят със сладкиши, сокове и дори предписана глюкоза („възстановяваща“), което ускорява развитието на кетоацидоза и кома. Това се улеснява от хиперпродукцията на контраинсуларни хормони, характерни за юношите. Има анорексия, по-рядко - "вълчи" апетит, загуба на тегло, въпреки булимията. Появява се сърбеж на кожата (при момичета - в перинеалната област). Често се открива диабетно зачервяване на бузите, челото, бръчките на веждите и брадичката. Езикът обикновено е лепкав или сух, покрит с бял налеп. Появяват се кървене на венците, чести задръствания, гингивит, стоматит, пародонтоза, екхимоза, кариес. Ноктите са чупливи.

Усложнения. Кетоацидозата е проява на декомпенсиран захарен диабет, който при юноши най-често се усложнява от кетоацидотична кома на Kussmaul. Това се улеснява от тяхната дезорганизация, неспазване на диета и инсулинова терапия, отказ от самоконтрол и посещения при ендокринолог, стресови ситуации и лабилен ход на IDDM. Кетоацидотичната кома се среща по-често при юноши. Развива се постепенно (от 12-24 часа до няколко дни). Често се появява мозъчен оток.

Некетогенна хипергликемична (хиперосмолална) кома с остра бъбречна недостатъчност рядко възниква при юношествотопоради стрес, нараняване, заболяване, тежка дехидратация (повръщане, диария, изгаряния, измръзване, загуба на кръв, обилно уриниране след диуретици). Хиперосмоларна кома - опасно усложнениезахарен диабет, който причинява до 50% смъртност без подходящо лечение.
Хиперлактатична ацидемична кома не се наблюдава при юноши, тъй като се причинява от бигуаниди, които не се използват при IDDM.

При лабилен ход на IDDM, при предозиране на инсулин или ако дозата му не съответства на диетата, възникват хипогликемични състояния, включително хипогликемична кома. Прогнозата е сериозна и непредсказуема, особено що се отнася до бъдещото състояние на интелекта на юношата. Развива се енцефалопатия с неадекватно поведение.

Тежко усложнение на IDDM е системната диабетна микроангиопатия. Развитието му пряко зависи от продължителността и степента на хипергликемия. Интензивната инсулинова терапия, поддържаща гликемията в нормални граници, може рязко да забави развитието и/или прогресията на микроваскуларните усложнения на захарния диабет. Те са основната причина за увреждане и смъртност при млади пациенти с IDDM. При ранен, тежък захарен диабет, още в юношеска възраст, могат да се появят първите признаци на синдром на Kimmelstiel-Wilson (протеинурия, невроретинопатия, артериална хипертония), което води до уремия до 25-35-годишна възраст. Развива се при всички лица с IDDM „опит“ повече от 25 години. IDDM при юноши често се усложнява от хроничен пиелонефрит, който в комбинация с диабетна гломерулосклероза се нарича диабетна нефропатия. Диабетната невроретинопатия е придружена от кръвоизливи, които могат да причинят отлепване на ретината и слепота, особено ако е засегната "макулата".

Диабетната невровегетопатия води до тахикардия и диария. Юноши с IDDM често развиват полиневрит. Периферната невропатия в комбинация с ускорена атеросклероза на артериите на долните крайници се комбинират в изключително неблагоприятна "патогенна констелация", водеща до незарастване и инфекция на микроуврежданията на долните крайници. Може да се развие невропатия диабетно стъпалос абсцес, флегмон и дори гангрена. Рядко се развива асептична некрозакрайни фаланги на пръстите на краката. Пилингът на кожата и надраскването допринасят за развитието на пиодермия и микози.

Често усложнение на захарния диабет при юноши е увреждането на ставите, особено на интерфалангеалните стави на четвъртия и петия пръст и шийния отдел на гръбначния стълб. Може да възникне като част от автоимунен процес, контрактура на Dupuytren.

Тежкият IDDM често е придружен от мастна чернодробна дегенерация (хепатостеатоза), възниква бактериален и лямблиозен холецистит и склонност към холелитиаза. При дълъг курс на IDDM една трета от момчетата и половината от момичетата изпитват ясно забавяне на сексуалното развитие с менструални нередности в 15-20% от случаите. Момчетата имат баланопостит, момичетата имат вулвит и вулвовагинит. Сексуалните разстройства при младите мъже (еректилна дисфункция) се обясняват с намаляване на производството на азотен оксид в микросъдовете и атеросклероза на артериите, които носят кръв към гениталиите. Може да се наблюдава явен нанизъм, субнанизъм и хипогенитализъм, тъй като темпото на развитие се забавя. Това е особено очевидно при IDDM от ранна детска възраст с продължителност 10 или повече години. Последователността на развитие на вторичните сексуални характеристики е нарушена с едновременно общо изтощение (синдром на Nobecourt). Юноши с тежка IDDM могат да развият синдром на Mauriac (забавен растеж и половото развитие, хепатомегалия, матронизъм с отлагане на мазнини по гърдите, корема и в областта на VII шиен прешлен, понякога с розови стрии, забавено костна възрастс остеопороза, лабилен диабет с тенденция към хипогликемия).

Класификация. Терминът „тип I“ често се използва като синоним на IDDM, а терминът „тип II“ се отнася за всеки NIDDM. Но термините „IDDM“ и „NIDDM“ описват само клинично протичанеспецифичен случай (склонност към кетоацидоза и резистентност към нея), докато термините „тип I” и „тип II” се отнасят за патогенетични механизмизаболяване (резултат от доминирането на автоимунния процес или резултат от прилагането на други механизми на патогенезата).

По-голямата част от случаите на захарен диабет са спонтанен диабет, свързан с недохранване). Другите му видове съставляват едва 6-8% от общ бройпациенти със захарен диабет. В Русия традиционно има 3 степени на тежест на захарния диабет (лека, умерена, тежка), 3 вида състояние на компенсация на метаболитни нарушения (компенсация - с нормогликемия и аглюкозурия; субкомпенсация - хипергликемия, глюкозурия, но без кетоацидоза; декомпенсация - хипергликемия с кетоацидоза). Маркирайте остри усложнениязахарен диабет - кома (кетоацидотична кома на Kussmaul, хиперосмоларна, хипогликемична, хиперлактицемична), късни усложнения на диабета (микроангиопатии, макроангиопатии - атеросклероза с различна локализация, невропатия), както и увреждане на други органи и системи (ентеропатия, остеоартропатия, диабетно стъпало, хепатопатия, катаракта, липоидна некроза).

Диагностика. Основен лабораторен знакзахарен диабет - хипергликемия на гладно. Ако е по-висока от 6,7 mmol/l при многократни изследвания и 10,0 mmol/l след хранене, тогава при повечето хора се наблюдава глюкозурия. При декомпенсация на захарен диабет в кръвта и урината се появяват висока глюкозурия и кетонови тела (ацетон). В терминалния стадий на диабетна гломерулосклероза, поради спонтанно понижаване на гликемичните нива и намаляване на нуждата от екзогенен инсулин до пълното му отнемане (синдром на Zubroda-Dan), възниква аглюкозурия и в урината няма ацетон.

За IDDM типичното съдържание на С-пептид е под 300 pmol/l и прогресивното му спадане до нула за 2-3 години заболяване; след 3-4 години IDDM става терминален с липсата на производство на С-пептид и с образуване на диабетни микроангиопатии, чиято патогенеза също е автоимунна. Умерената анемия често се открива при юноши с IDDM. При диабетна гломерулосклероза тя може да бъде тежка поради дефицит на бъбречен еритропоетин. При развита клинична картина на диабетна гломерулосклероза нивото на протеинурия спада поради масивна протеинурия. общ протеинплазма, глобулините се увеличават рязко (както при амилоидоза).

В кръвта - умерена хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия, нивото на свободните мастни киселини се повишава, особено когато захарният диабет се комбинира със затлъстяване и с наследствен захарен диабет. В урината често се откриват признаци на хроничен пиелонефрит. При диабетна гломерулосклероза седиментът на урината често съдържа висока протеинурия (до 30-40 g/l), а утайката е оскъдна. Развитието на бъбречна недостатъчност първоначално е придружено от компенсаторно увеличаване на бъбречния кръвоток и гломерулна филтрация, които след това прогресивно намаляват и настъпва уремия.

ЕКГ показва признаци на миокардна дистрофия с ритъмни нарушения, тахикардия. Тахоосцилографията често разкрива повишаване на средното кръвно налягане, особено по време на велоергометрия или по време на студен тест. ЕЕГ променинарастват с прогресията на церебралната микроангиопатия.

Микроангиопатиите се откриват чрез капиляроскопия на нокътното легло на пръстите, конюнктивата, офталмоскопия (микроаневризми на съдовете на ретината) и термовизионно изследване на долните крайници под формата на симетрично прекъсване на инфрачервеното сияние в дисталните участъци. Тест за ранна диагностика на микроангиопатия - микроалбумиурия (над 30 mcg/min), определена радиоимунологично. Той корелира с кръвното налягане, съдържанието на HbAlc и антиинсулинови автоантитела, диабетната ретино- и нефропатия и продължителността на IDDM.

При латентен захарен диабет нивото на гликемия на празен стомах е нормално, след хранене - не повече от 10 mmol / l. За откриване на диабет се извършва тест за глюкозен толеранс (GTT). Гликемията се изследва на празен стомах, след което субектът изпива 250 ml разтвор на глюкоза (с лимонов сок за подобряване на вкуса). Глюкозата се дава в размер на 50 g на 1 m2 телесна повърхност (определена според номограмата). В предпубертета глюкозата се дава в размер на 1,75 g на 1 kg телесно тегло. След приемане на глюкоза, на всеки половин час в продължение на 2,5 часа се изследва нивото на гликемия в капилярната кръв на пръста, а в края на теста - урината за захар и ацетон. При нарушен глюкозен толеранс гликемията настъпва в рамките на 2 часа, а след тренировка трябва да варира от 7,8 до 11,1 mmol/l (140-200 mg/dl); с очевиден диабет надвишава 6,7 mmol / l на празен стомах, след 2 часа надвишава 11,1 mmol / l, а глюкозурията почти винаги присъства в урината. Чувствителността на GTT при съмнителен тест може да се повиши чрез теста на Conn (15 mg преднизолон се прилага 8 и 2 часа преди GTT). GTT се извършва само при липса на симптоми на захарен диабет, в противен случай може да се развие декомпенсация на захарен диабет с кетоацидоза. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез изследване на антиинсулинови антитела, антитела към островите на Лангерханс, както и HbAlc (при диабет се повишава до 12% или повече).

Пример за диагноза. Инсулинозависим захарен диабет с автоимунен характер, тежко протичане, декомпенсиран. Кетоацидотична кома. Диабетна микроангиопатия на ретината. Бронхопневмония на десния долен лоб. Хепатостеатоза. Пародонтоза. Полихиповитаминоза.

Диференциална диагноза. Хипергликемията не винаги е диабетна. Тя може да бъде хранителна (с бърз прием на излишни въглехидрати в тялото, например повече от 150-200 g сладкиши, изядени наведнъж, докато не надвишава 200 mg / dl), стрес (отразява ефекта на стресорите , често психоемоционални), конвулсивни (с епилептични припадъци, тетанус), ендокринни (с хиперсекреция на контринсуларни хормони).

Жаждата и полиурията предизвикват съмнения безвкусен диабет, но при него нивото на кръвната глюкоза е нормално, а урината постоянно има ниска плътност(не повече от 1005). Понякога глюкозурия се наблюдава дори при нормална диета, но нивото на гликемия не се повишава дори след натоварване с глюкоза (нисък праг на бъбречна пропускливост за глюкоза) - бъбречен диабет. Такива хора често страдат от главоболие и лесно се уморяват. Бъбречен диабетможе да бъде предшественик на IDDM. При хиперпаратиреоидизъм също има жажда и полиурия, но с нормогликемия и хиперкалциемия и хиперсекреция на паратхормон.

Резултати от заболяването и прогноза. Захарният диабет е на трето място като причина за смърт след сърдечно-съдовите заболявания и рака. При навременно откриване и лечение прогнозата е сравнително благоприятна. Характеристиките на поведението на тийнейджър могат да причинят декомпенсация на диабета, което допринася за прогресирането на микроангиопатия, загуба на зрение, развитие на хронична бъбречна недостатъчност и полиневрит. IDDM след пубертета е по-спокоен и стабилен. Тийнейджърите с диабет са предразположени към туберкулоза.

80% от пациентите, развили диабет в ранна детска възраст, умират в рамките на 20-30 години. При юноши с диабет основната причина за смърт (от 0,5 до 15,4%) е кетоацидотичната кома. Изходът му е благоприятен, ако загубата на съзнание е продължила не повече от 6 ч. С увеличаване на времето на кома смъртните случаи зачестяват.

Смъртността при хиперосмоларна кома все още е 40-60%. При адекватна инсулинова терапия до 60% от пациентите с IDDM могат да поддържат задоволителна бъбречна функция в продължение на много години, с минимални хистологични признаци на диабетна гломерулосклероза и микроалбуминурия. Ефективната антихипертензивна терапия може да удължи живота до 30-35 години. При диабетна гломерулосклероза хемодиализата и бъбречната трансплантация удължават живота.

Лечение. При лечението на IDDM се спазва принципът на строга диетична терапия, като се използва диета, съдържаща 15-20% протеини, 25-30% мазнини и 50-60% въглехидрати. Диетата трябва да осигурява нормално физическо и сексуално развитие.

При стабилна компенсация за IDDM се допуска не повече от 20 g захар на ден, което предпазва от хипогликемия. Силното ограничаване на въглехидратите води до кетоацидоза поради липолизата. Нуждата от сладкиши се компенсира от техните заместители. Те са особено показани при захарен диабет със затлъстяване.

Когато приемате сорбитол и ксилитол, вземете предвид тяхното калорично съдържание, което е равно на глюкозата. Захаринът и неговите аналози са нежелателни при чернодробни и бъбречни заболявания, бременност и кърмене; сорбитол и ксилитол допринасят за микроангиопатия; фруктозата потиска стомашната секреция и причинява липидемия; аспартам - главоболие, гадене, гастралгия, депресия. Дъвката с подсладители помага при апетита за сладко. При компенсиране на IDDM се допуска мед (не повече от 3 супени лъжици на ден). Можете да включите ориз в диетата си паста. Сладоледът е приемлив в разумни граници. Богатите на холестерол храни и мазнини се ограничават до 30-40 g на ден.

Тийнейджър с новодиагностициран IDDM незабавно е хоспитализиран в ендокринологична болница. При катоацидоза лечението започва в интензивното отделение. При декомпенсиран диабет (особено в кома) се предписват антибиотици.

За пациентите с IDDM дори техният собствен инсулин често е имуногенен, да не говорим за чужд инсулин. С появата на генетично модифицирания (рекомбинантен) инсулин, употребата на животински инсулин е архаична. Международното общество за контрол на IDDM при юноши препоръчва използването на рекомбинантен инсулин, който не съдържа животински вируси. Получени са инсулини с кратко и дълго действие. Ефектът се постига чрез комбинирането им. От дългодействащите се избират инсулини с плавно действие, а на фона им се прилагат краткодействащи инсулини 30-60 минути преди следващото хранене, симулиращи естествената секреция на инсулин. Инжекциите на краткодействащ инсулин могат да се правят многократно с помощта на писалка за спринцовка Novopen, която има атравматична игла и се пълни отново с инсулинови патрони Penfill. Инсулинът се набира чрез натискане на специален бутон върху капачката на спринцовката-писалка (с 1 натискане се изтеглят 2 IU инсулин). Такива инжекции наподобяват физиологична секреция на инсулин.

Разработени са системи, оборудвани с таймери за следене на последната приложена доза и времето след инжектирането (Innovo от датската компания Novo Nordix). Получени са краткодействащи инсулинови аналози с по-бърз пик на ефективност и по-кратка продължителност на ефекта (NovoRapid) за по-добър контролза гликемия след хранене и намаляване на честотата на хипогликемията през нощта. За да постигнете максимален ефект, изберете минималната доза инсулин. Нивото на гликемия през нощта и ранните сутрешни часове се взема предвид, тъй като при повечето пациенти с IDDM най-ниската гликемия настъпва в 3-4 часа сутринта, а най-високата в 5-8 часа сутринта (поради високото производство на контринсуларни хормони). Следователно инжекциите в 6 часа сутринта или прилагането на дългодействащ инсулин по-късно, преди лягане, са по-ефективни. Най-добър ефектполучава с 1-2 инжекции на ден дългодействащ инсулин и 3-4 инжекции краткодействащ инсулин.

В момента се продават устройства за бързо определяне на гликемията от самия пациент, което улеснява контрола на лечението. Интензивно се разработват аерозолни и перорални инсулинови препарати в липозомна форма. Дозаторите за инсулин Biostator са ефективни, но неудобни за използване. Трансплантацията на панкреас е проблематична поради тъканна несъвместимост. Надеждите се възлагат на клетъчната терапия с имплантиране на генетично модифицирани бета клетки или стволови клетки, които се диференцират в бета клетки. Интерес представляват перспективите за лечение на IDDM като автоалергично заболяване с имуносупресори. от нетрадиционни методиЗа лечение на захарен диабет се използват оксигенация, хемосорбция, плазмафереза, ентеросорбция, електроакупунктура, облъчване на кръвта с ултравиолетово лъчение и лазер, различни билкови отвари. Това обаче по никакъв начин не замества инсулиновата терапия. Такива методи са ефективни само при латентен захарен диабет или в редки случаи на NIDDM.

При лечението на микроангиопатия се използват трентал, компламин, агапурин и теоникол; анаболи като ретаболил; дезагреганти, кардиотрофици, сърдечни енергизатори, витамини от всички групи. Но повечето ефективен методе внимателно компенсиране на захарен диабет. При нормогликемия и аглюкозурия микроангиопатията се развива много по-късно. При артериална хипертония ефектът се осигурява от Arifon (Indap), блокери на калциевите канали. Каптоприл и неговите аналози се използват широко при лечението на диабетна гломерулосклероза.

Тийнейджърите трябва да полагат специални грижи за хигиената на гениталиите и краката, да носят удобни, просторни обувки, да избягват ожулвания и мазоли, да проверяват и мият краката си ежедневно и да не използват прекалено горещи нагреватели, ако са студени.

Упражняващата терапия има благоприятен ефект върху хода на захарния диабет. Санаторно-курортното лечение на юноши с диабет се извършва само при липса на кетоацидоза и тежки съдови усложнения.

Предотвратяване. Стратегическата цел е ранно откриване на IDDM и превантивна терапия. Диабет - медицински и социален проблем. Изисква внимание рискова група за диабет (родени с голямо телесно тегло, роднини с диабет, страдащи от затлъстяване и артериална хипертония, лица със съмнителна GTT). Ролята на наследствеността прави въпроса за предотвратяването на захарен диабет все още проблематичен, важно е да се предотвратят провокиращите фактори: балансирано хранене, разумна консумация на сладкиши, физическо възпитание, организация на работа и почивка и превенция на стреса. Необходимо е да се наблюдават деца от семейства със захарен диабет и такива, които са имали ентеровирусна инфекцияи паротит, за деца на майки, които са имали рубеола през втората половина на бременността, за всички носители на MHC хаплотипа D3 и D4. Трябва да се избягват диетични и лекарствени диабетогени.
За юноши със захарен диабет, които искат да се оженят, е важно медико-генетичното консултиране, което е особено показано за т.нар. гликемия).

Клиничен преглед. Диспансерна група - Д-3. Юноши с IDDM не се отстраняват от диспансерна регистрация. Системата за медицинско изследване трябва да се основава на данни за имунопатологичния характер на захарния диабет. Необходимо е да се регистрират юноши с IDDM като имунопатологични лица. Сенсибилизиращите интервенции са противопоказани. Това е основата за медицински отказ от ваксинации и за ограничаване на въвеждането на антигенни лекарства. Постоянно лечениеинсулин - трудна задачаи изисква търпението на тийнейджъра и лекаря. Захарният диабет плаши с много ограничения и променя начина на живот на тийнейджър. Трябва да научим един тийнейджър да преодолее страха си от инсулина. Почти 95% от юношите с IDDM нямат правилно разбиране за диетата и не знаят как да променят дозите инсулин при промяна на приема на храна или по време на физическа активност, която намалява гликемията. Най-оптималното нещо е да посещавате уроци в „Училища за пациенти с диабет“ или „Здравни университети за пациенти с диабет“. Най-малко веднъж годишно е необходим стационарен преглед с корекция на инсулиновите дози. Наблюдение от ендокринолог в клиниката - поне веднъж месечно. Постоянните консултанти трябва да бъдат офталмолог, терапевт, невролог и, ако е необходимо, уролог, гинеколог, нефролог. Прави се антропометрия и се измерва кръвно налягане. Редовно се изследват нивата на гликемия, глюкозурия и ацетонурия, периодично се изследват кръвните липиди и бъбречната функция. Всички юноши с диабет се нуждаят от фтизиатрен преглед. При намален глюкозен толеранс - динамично наблюдение 1 път на 3 месеца, преглед от офталмолог 1 път на 3 месеца, ЕКГ - 1 път на 6 месеца и при нормални нива на гликемия за 3 години - дерегистрация.

Изпитни въпроси. Здравна група - 5. Физическата активност при ИЗЗД е строго дозирана. Упражняващата терапия започва в първите месеци на заболяването, преди да се развият усложнения. Всичко е позволено видове бели дробовелека атлетика, спортни игри, тенис, но забранява силовите спортове, вдигането на тежести, алпинизма и маратонското бягане. Прекомерни натоварванияса изпълнени с кръвоизливи в ретината и хипогликемична кома. Преди физическо възпитание трябва да вземете въглехидрати (ябълка, чаша сок или мляко, сандвич). При гликемия над 15 mmol/l и при кетоацидоза физическите упражнения са забранени. Не е показано обучение с повишено учебно натоварване. Тийнейджърите с диабет са освободени от изпити. Показана е работа с минимално психофизическо претоварване, без командировки. Забранява се работа на нощна смяна, в горещи цехове, на височини, с движещи се механизми, както и шофиране на автомобили. За IDDM с усложнения е показано прехвърляне на инвалидност.

При компенсиран IDDM с умерена тежест с доза инсулин до 60 IU на ден и умерена дисфункция, юношите са ограничено годни за военна служба; с тежък захарен диабет те не са годни за военна служба. Военнообразователните институции не се приемат. Въпросът за военна служба по договор се решава индивидуално.