Причините и развитието на заболяването, обосновката и резултатите от лечението, формулирани след завършване на лечението или на определен етап. Епикризата е задължителна интегрална частмедицинска документация. В зависимост от особеностите на протичането и изхода на заболяването епикризата може да включва преценка за прогнозата на пациента, заключение за необходимостта от по-нататъшно наблюдение, както и препоръки за лечение и професия. При смърт в епикризата се посочва причината за смъртта.

Видове епикризи

Необходимостта от съставяне на епикриза възниква в различни периодинаблюдение на пациента. Епикризата се вписва в медицинската карта на амбулаторния пациент, за да се оценят резултатите от медицинския преглед (1-2 пъти годишно), както и, ако е необходимо, да се обоснове продължаването на лечението, когато пациентът бъде насочен към VKK и по време на хоспитализация. Епикриза под формата на резултати от медицинско наблюдение се добавя към историята на развитието на детето, когато детето навърши 1, 3 и 7 години, както и на 18 години, когато тийнейджърът бъде преместен в клиника за възрастни. В медицинската карта на стационарен пациент (медицинска история) епикризите отразяват резултатите от престоя на пациента в болницата на всеки 10-14 дни (етапна епикриза), когато пациентът е изписан от болницата (епикриза за изписване), когато е преместен в друго лечебно заведение (трансферна епикриза), а в случай на смърт на пациента се съставя следсмъртна епикриза, която впоследствие се допълва от патологична епикриза.

Всички видове епикризи съдържат:

• паспортна част;
• подробна клинична диагноза;
• оплаквания, повечето важна информацияот анамнеза за основните етапи на заболяването;
• данни от изследване, потвърждаващи диагнозата както на основното заболяване, така и на неговите усложнения;
• специализирани консултации.

Фондация Уикимедия. 2010 г.

Синоними:

Вижте какво е „Епикриза“ в други речници:

- (от гръцки epikrisis решение), заключение на лекар за състоянието на пациента, диагноза и прогноза на заболяването, включително медицински и трудови препоръки. Записва се в медицинската история на всеки 10-14 дни (етапна епикриза) и при изписване от болницата... ... Съвременна енциклопедия

- (от гръцки epikrisis решение) заключение на лекар за състоянието на пациента, диагноза и прогноза на заболяването, включително медицински и трудови препоръки. Записва се в медицинската история на всеки 10-14 дни. (етапна епикриза) и при изписване от болницата... ... Голям енциклопедичен речник

епикриза- а, м. épicrise е., нем. Епикриза гр. епи след + кризисно решение. В медицината окончателното заключение относно чия самоличност. заболяване (обикновено се поставя в края на медицинската история). БАН 1. Аутопсията приключи. В епикризата си патологът е посочил, че... Исторически речник на галицизмите на руския език

Съществително име, брой синоними: 1 заключение (51) Речник на синонимите ASIS. В.Н. Тришин. 2013… Речник на синонимите

А; м. [от гръцки. епи след и кризисно решение, резултат] Скъпа. Окончателното заключение на лекаря, записано в медицинската история. * * * епикриза (от гръцки epíkrisis решение), заключение на лекар за състоянието на пациента, диагноза и прогноза на заболяването, ... ... енциклопедичен речник

I Епикриза (epicrisis; гръцки epikrisis преценка, решение) преценка за състоянието на болния, диагнозата, причините и развитието на заболяването, обосновката и резултатите от лечението, формулирана след завършване на лечението или на определен етап... Медицинска енциклопедия

- (epi... gr. krisis решение) последната част от медицинската история, съдържаща обосновката за окончателната диагноза и лечение, както и медицински. прогноза и лечение превантивни препоръки. Нов речникчужди думи. от EdwART,… … Речник на чуждите думи на руския език

- (епикриза; гръцки epikrisis преценка, решение) преценка за диагнозата, причините, патогенезата на заболяването и резултатите от неговото лечение, направена след края на лечението или определен етап от него и записана в медицинската документация ... Голям медицински речник

- (от гръцки epíkrisis решение, определение) лекарско заключение, съдържащо информация за състоянието на пациента, диагноза и прогноза на заболяването, медицински и работни препоръки и др. Записва се в медицинската история (Вижте Медицинска история) на всеки 10 14 дни .. . Велика съветска енциклопедия

Епикризата е преценка на лекарите за здравословното състояние на пациента, диагнозата, хода на заболяването и резултатите от лечението. Различни видовеЕпикризите се различават една от друга в заключителната си част, като съдържанието на повечето от тях отговаря на общата схема.

Епикризата в медицинската практика е доста често срещан вид медицинска документация. много медицински свидетелствапряко свързани с епикризата. Независимо от вида и характеристиките, епикризата във всички случаи може да се определи като преценка за причините за заболяването, неговия ход, окончателна диагноза, същността на лечението и резултатите от него на един или друг етап. В зависимост от ситуацията епикризата може да включва препоръки за възстановяване на пациента, по-нататъшно лечение или относно трудовата дейност. Епикризата може да служи като основание за освобождаване от определени видове дейности.

По този начин въвеждането на епикриза в амбулаторния картон на пациента включва оценка на резултатите от неговия медицински преглед, както и идентифициране на необходимостта от хоспитализация на пациента. Води се история на развитието на детето със записване на епикризни данни при навършване на 1, 3, 5 и накрая 15 години, при преместване от ясла в клиника за възрастни. В болничната карта (анамнеза) задължително се включва епикриза, отразяваща промените в състоянието на пациента по време на лечението.

Епикризата, вписана в медицинската история, може да бъде от различни видове:

1. Етапна епикриза;
2. Резюме за освобождаване от отговорност;
3. Преводна епикриза;
4. Посмъртна епикриза.

Етапната епикриза описва възможни вариантилечение, както и вероятността от конкретно заболяване (ако диагнозата е неясна). Етапната епикриза отразява комплекса терапевтични меркии техните резултати, на всеки етап от лечението на пациента (оттук и името на такава епикриза). Най-често етапна епикриза се изготвя на всеки десет до четиринадесет дни.

В изписването се прави заключение за резултата от лечението: пълно възстановяване, непълно възстановяване, непроменено състояние, преход от остра към хронична, влошаване на състоянието. Резюмето за изписване се нарича така, защото включва изписването на пациента лечебно заведение. Резюмето за изписване може да съдържа препоръки за по-нататъшно лечение (както самостоятелно, така и медицинско), както и медицински и професионални препоръки, препратки към VKK, а резюмето за изписване съдържа прогноза за по-нататъшни промени в здравословното състояние на пациента.

Ако ние говорим заотносно епикризата в акушерската практика, отразява и здравословното състояние на детето и промените в него, както и препоръките на майката за възстановяване след раждане и грижи за детето. Ако е необходимо допълнително медицински контрол, към изписната бележка се добавят необходимите данни за това кога и къде пациентът трябва да се яви за медицинско наблюдение.

Формата на резюмето за изписване се различава малко от резюмето за прехвърляне, с изключение на това, че последното, наред с други неща, включва данни за причините за прехвърляне на пациента към друг лечебно заведениеили към друг отдел.

Посмъртна епикриза се издава при смърт на пациент в лечебно заведение. Той отразява причината за смъртта и естеството на методите за връщане към живот, като посочва причините за тяхната неефективност. Най-често следсмъртната епикриза се придружава от резултатите от патологоанатомичното изследване, като се посочват резултатите от аутопсията. Това е така наречената “патологична епикриза”. Важно е причините за смъртта в следсмъртната епикриза и епикризата, съставена въз основа на резултатите от аутопсията, да не съвпадат.

Различните видове епикризи се различават помежду си главно в заключителната си част.

Формуляр 027/у често се идентифицира с епикриза. Като цяло тази самоличност може да се счита за правилна, но всъщност това са малко по-различни медицински свидетелства. Формуляр 027/у може да включва като допълнение изписната епикриза, но няма нищо общо с етапната, трансферната и особено следсмъртната епикриза. Поради това е неправилно да се приеме, че епикриза и удостоверение 027/у са едно и също.

Всяка епикриза от всякакъв вид трябва да съдържа следните данни:

1. Паспортни данни на пациента;
2. Изяснена клинична диагноза;
3. Оплаквания на пациентите;
4. Данни за хода на заболяването, неговите етапи;
5. Данни от медицински прегледи, направени изследвания и становища на медицински специалисти.

Когато се постави диагноза, тя се обосновава и се предоставят доказателства. При извършване на операции и други видове хирургични интервенции тяхното протичане се описва на етапи. Във всеки случай епикризата трябва да отразява поетапния курс на лечение, като посочва причините и резултатите от използването на определени форми на лечение.

Епикризата е най-важната форма на медицинска документация, която служи за обмен на данни между лекари от различни отделения и позволява постоянен мониторинг на здравословното състояние на пациента. В този случай се дава епикризата Специално вниманиепри управление на такива пациенти, които страдат от туберкулоза, сърдечни заболявания съдова система, полово предавани болести, както и психични и онкологични заболявания.

Епикризата е един от медицинските документи, чието разкриване на съдържанието е забранено от лекарската тайна.

ФОРМУЛЯРИ НА МЕДИЦИНСКИ СВИДЕТЕЛСТВА:

Заключение за професионална годност по заповед 302н	Медицински книжки - получаване, подновяване, заверка
Преминаване на флуорография с медицинско свидетелство	Карта за превантивни ваксинации (формуляр 063/у)
Формуляр 027/у (извлечение от медицинската карта на пациента)	Формуляр 076/у-04 (санаториална и курортна карта за деца)
Формуляр 072/у-04 (курортна карта за възрастни)

Епикризата започва с посочване на фамилията, собственото име, бащиното име, пациент, дата на приемане и изписване, ден на легло, пълна клинична диагноза (основна, съпътстваща, конкурентна, фон, усложнения).

Изброени са подкрепящите признаци, въз основа на които е поставена диагнозата (оплаквания при постъпване, анамнеза и данни от обективно изследване, лабораторни и инструментални методи, консултации).

Лечението, прилагано на пациента, резултатите от него и всичко останало нежелани реакцииза новопоявили се лекарства.

Написани са препоръки за местния лекар и пациента, които включват: начин на живот, работен график, заетост (ако е необходимо), диета, препоръки за борба с рисковите фактори, лечение с лекарства, клиничен преглед, санаторно-курортно лечение.

Окончателна клинична диагнозавключва:

Основно заболяване (в този случай се поставя основната диагноза самоедна болест)

Усложнение на основното заболяване

Пример: Хроничен панкреатит, билиарно зависим, рядко рецидивиращ курс, фаза на обостряне.

Окончателната клинична диагноза се формулира въз основа на клинични класификации(по нозология) и се кодира помеждународната статистическа класификация на болестите (ICD) и свързаните с тях здравни проблеми. Всяко отделно заболяване и здравословен проблем получава 4-цифрен код в МКБ.

Пример: клас 9 включва болести на кръвоносната система, които от своя страна са разделени на 10 подкласа (I00-I02 - остра ревматична треска и др.), които от своя страна се разделят допълнително (I01.1 - ревматична треска, остър ревматичен ендокардит) .

14. Посмъртна епикриза

В случай на смърт на пациент в епикризата се посочват фамилията, собственото име, отчеството на пациента, възрастта, датите (часовете и минутите) на постъпване на пациента в болницата и настъпването на смъртта, диагноза на институцията, която го е изпратила, предварителни и окончателни клинични диагнози.

Изброяват се данните от анамнезата, прегледа и параклиничните изследвания от началото на заболяването до неговия изход, въз основа на които е поставена клиничната диагноза. Посочен е пълният обем на извършеното изследване и лечение. Изяснява се вероятната причина за смъртта. В сложни случаи са посочени други предполагаеми хипотези, които са взети предвид от лекуващия лекар при управлението на пациента (данни за и против тези хипотези).

Окончателна клинична диагноза (в случай на смърт)включва:

Основен, което е причина за смъртта на пациента - нозологична форма, изписана с термините, приети в съвременната класификация и МКБ-10, които сами по себе си или чрез усложнения, причинени от тях, са довели до смърт.

Усложнения(основното заболяване), включително фатални усложнения (непосредствена причина за смъртта).

Състезание– пациентът е страдал от други заболявания едновременно с основното, което може да доведе и до смърт (втората болест е включена в основната диагноза). Например, рак в стадий 4 и инфаркт на миокарда.

Комбиниран- такива заболявания, от които починалият е страдал едновременно и които, намирайки се в различни патогенетични връзки, взаимно влошаващи се взаимно, са довели до смърт и всяка от тях поотделно не би причинила фатален изход(включени в основната диагноза). Например: ИБС и остра хирургична патология.

Заден план– етиологично несвързани с основната, но участващи в обща патогенезас основното заболяване, които са една от причините за неговото развитие, впоследствие утежняват протичането му и допринасят за развитието на фатални усложнения, водещи до смърт (поставени на второ или трето място в основната диагноза). Например, диабети алкохолизъм, който стана фон за развитието на туберкулоза.

Свързани– една или повече нозологични единици, които са дадено времене са били свързани с основното заболяване и не са участвали в танатогенезата. Необходимо е да се докаже, че тези заболявания не са повлияли на смъртта.

Така основната диагноза може да бъде проста (едно заболяване) или комплексна (няколко заболявания - основни, конкурентни и/или комбинирани, фонови).

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:

Посмъртна епикриза (заключение за установяване на смъртта на лице, починало извън здравна организация)

Отворете документа в галерията:

Текст на документа:

Одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването от 17 ноември 2009 г. N 1085

Приложения към документа:

• Посмъртна епикриза (заключение за смърт на лице, починало извън здравна организация).pdf (Adobe Reader)

Какви други документи има:

Какво друго да изтеглите по темата „Заключение“:

Трудовият договор определя отношенията между работодател и служител. Спазването на правата и задълженията, предвидени от страните, зависи от това колко внимателно се вземат предвид условията на отношенията между страните, които са го сключили.

Как правилно да съставите договор за заем

Вземането на пари назаем е явление, което е доста типично и широко разпространено за модерно общество. Би било правно правилно да се издаде заем с последващо документирано изплащане на средства. За целта страните изготвят и подписват договор за заем.

Правила за съставяне и сключване на договор за наем

Не е тайна, че законно компетентен подход към изготвянето на споразумение или договор е гаранция за успеха на сделката, нейната прозрачност и сигурност за контрагентите. Правоотношенията в областта на заетостта не са изключение.

Гаранция за успешно получаване на стоките - правилно съставен договор за доставка

В хода на стопанската дейност на много компании най-често се използва договор за доставка. Изглежда, че този документ, прост по своята същност, трябва да бъде абсолютно ясен и недвусмислен.

• Добавени документи

• Всички договори
• Всички форми

Belforma ще ви помогне да съставите акт, споразумение, завещание или друг документ въз основа на наличните образци. Моля, обърнете внимание: ако шаблонът, който сте изтеглили, съдържа неточности или грешки, моля, докладвайте за това, като използвате данните за контакт.

Резюме на освобождаване от отговорност: видове, дизайн. Примерно резюме за освобождаване от отговорност

Епикризата е обобщена преценка на лекуващия лекар или група лекари за здравословното състояние на пациента. Той показва диагнозата, етапите на заболяването и резултатите от неговото лечение. Всички видове епикризи по принцип са сходни помежду си и се различават в крайната част, а основното съдържание трябва да съответства на одобрената схема.

Изписната бележка е един от най-разпространените документи в медицинската практика. Много подобни стационарни документи са пряко свързани с него. Независимо от вида и индивидуални особености, епикризата е заключение за причините, довели до възникване на заболяването, взетите меркиах и окончателната диагноза.

Характеристики на документа

В зависимост от състоянието на пациента и предприетите мерки, резюмето за изписване от медицинската история може да включва препоръките на лекуващия лекар за по-нататъшно възстановяване на пациента и да посочи редица ограничения за него в последващи работни дейности. Този документ може да послужи като валидно основание за прекратяване или частично освобождаване от тежка и специфична работа, извършвана преди това от пациента.

Резюмето за изписване от болницата може да бъде включено в медицинската история и различни медицински свидетелства. Ако пациентът се лекува амбулаторно, тогава въвеждането на подходяща епикриза от лекаря в диаграмата ще послужи като допълнителен тласък за хоспитализацията му. Например данните за медицинската история на детето трябва да се отразяват не само в неговата карта, но и да се дублират в епикризата след определен период от време - 1, 3, 5 години, а последният запис - на 16 години, при време на преместването му в клиника за възрастни.

В медицинската история на лежащо болните е задължително изготвянето на изписна справка, която отразява всички предприети лечебни мерки и постепенните промени в състоянието на пациента през целия период на хоспитализация.

Видове епикризи

В зависимост от ситуацията и състоянието на пациента документът може да бъде няколко вида:

Етапна епикриза се изготвя при неясна диагноза, тоест вероятността от възникване на определено заболяване. Той отразява възможните възможности за лечение или комплекс предпазни меркизаедно с резултатите на всеки етап. По правило този документ се издава на всеки 7-14 дни.

При смърт в лечебно заведение се издава следсмъртна епикриза. Посочва причината за смъртта на пациента и действията на реанимационния екип за връщане на пациента към живота, като задължително се посочват причините и факторите за неефективността на предприетите действия. Следсмъртната епикриза задължително трябва да бъде придружена от аутопсионен протокол от патолог.

Формата на епикризата за прехвърляне практически не се различава от протокола за изписване, единственото нещо, което е посочено там, е причината за преместването на пациента от едно отделение или болница в друго.

Резюме за освобождаване от отговорност в медицинската история

И двата документа са тясно свързани помежду си и отразяват състоянието на пациента по време на хоспитализацията, по време на лечението и в последния етап на изписване. Епикризата засяга и бъдещия живот на пациента, като се има предвид претърпяното заболяване.

някои медицински работницичесто обръщат основно внимание на медицинската история на пациента, а не на епикризата, тъй като тя им е необходима, за да водят документацията си. Често има случаи, когато пациент след всички лечебни и профилактични мерки в болница или клиника напуска лечебно заведение, без да има изписване от медицинската история.

Пример от този документ е кодиран със специфичен шрифт и е обозначен като „Формуляр 027/u“. Този знак трябва да се появи в горния десен ъгъл на формуляра както в ръчна, така и в печатна форма.

Разликата между медицинска история и епикриза

Медицинска история и изписване са медицински свидетелства, описващи напредъка на лечението на пациента. Историята предполага подробни и описание стъпка по стъпкавсички процедури и реакциите на пациента към тях. Той се съставя с помощта на медицинска терминология, която обозначава набор от специфични лекарства, приложена дозировка, време и честота на приложение и други важни нюанси.

След изписване на пациента медицинската история остава при лекуващия лекар и не се дава на пациента. За да се запознаете с него, пациентът или лекар на трета страна трябва да направят официално искане до лечебното заведение.

Изписването (образец на формуляр 027/у) има по-общ характер, за разлика от медицинската история, и не изисква посочване на конкретни данни, както и оформяне в строго медицинска терминология. По-скоро това е анотация към историята, която ще бъде полезна, когато пациентът впоследствие потърси медицинска помощ, а епикризата може да служи и като основателна причина за отсъствие от работа (за липса на болничен).

Амбулатория

Резюмето за изписване е от особено значение за амбулаторни пациенти, които се нуждаят от помощта на друг лекар или трета медицинска институция, както и за деца, които с възрастта трябва да бъдат прехвърлени от педиатричното отделение в отделението за възрастни.

Обобщавайки, може да се отбележи, че резюмето за изписване е необходимо на пациента, за да има представа как е бил лекуван, каква диагноза е поставена и как трябва да планира по-нататък своята трудова дейност и живота като цяло.

Регистрация на епикризи

Епикризата от всякакъв тип и тип трябва да включва следната информация:

• ПЪЛНО ИМЕ. пациент, година на раждане, регистрация;
• диагностика;
• основните симптоми и оплаквания на пациента;
• етапи на заболяването;
• резултати от тестове и мнение на лекуващия лекар и свързани специалисти.

Ако се установи клинична диагноза, лекуващият лекар я обосновава и предоставя медицински доказателства. В случаите, когато пациентът е претърпял операция или е имало такава хирургична интервенция, в документа описанието на всички процеси е изготвено стъпка по стъпка.

Във всеки случай резюмето за изписване трябва да съдържа поетапен курс на лечение, отразяващ причините и резултатите от намесата на лекарите и използването на определени методи за въздействие върху пациента.

Значението на епикризата

Епикризата е най-важният медицински документ, който позволява на лекарите от различни отделения „безболезнено“ да обменят данни. В допълнение, този документ е инструмент за наблюдение на здравословното състояние на пациента.

Епикризата е особено важна за тези категории пациенти, чиито проблеми засягат на сърдечно-съдовата система, онкология, психично здраве, туберкулоза и венерически болести. Ето защо пациентите, които имат някакво отношение към тази група, трябва да обърнат внимание на наличието на епикриза при изписване.

Заслужава да се отбележи също, че епикризата е медицински документ, чието съдържание не подлежи на публично разгласяване и е защитено от лекарска тайна.

Методическите препоръки са изготвени като част от изпълнението на проекта „Създаване на единна система за управление на качеството на медицинската помощ в Красноярския край“ Материалите са използвани при изготвянето на методически препоръки

Поддържане на медицинска документация

Медицински картон на болничен (формуляр № 003/u-80)

Медицинският картон на хоспитализирания пациент трябва да включва следната обща информация:

информация за пациента: фамилия, собствено име, бащино име; Дата на раждане; месторабота и длъжност, ако пациентът е безработен, направете заявка откога има статут на безработен; ако пенсионер или студент прави запис дали работи или не, домашен адрес, телефон (служебен или домашен) на най-близките си роднини, ако не могат да бъдат получени, трябва да има линк към причината;

номер на медицинска история;

дата и час на посещение в спешното отделение;

дата и час на хоспитализация;

дата и час на изписване на пациента;

дата и час на смъртта на пациента;

наименование на застраховката медицинска организацияв които пациентът е осигурен;

номер и серия на медицинска застрахователна полица;

диагностика на насочващата институция;

Диагнозата при постъпване се поставя на предната част на медицинската история веднага след прегледа на пациента (диагностиката се попълва изцяло, като се посочва съпътстваща патологиябез съкращения);

данни за кръвна група, Rh фактор, непоносимост към лекарства се въвеждат от лекуващия лекар при първоначалния преглед на пациента, освен в случаите, когато тези данни не могат да бъдат получени.

Попълват се данни от първоначалния преглед за всички органи и системи, налични за проверка.

се оценява общо състояниеболен,

описва тежестта на общата интоксикация,

състояние кожата, видими лигавици, лимфни възли,

състояние на опорно-двигателния апарат,

при жени, състоянието на млечните жлези с описание на данните от палпацията,

респираторно състояние,

състояние на сърдечно-съдовата система с описание на патологичните данни, получени чрез перкусия, палпация, аускултация,

състояние на органите стомашно-чревния трактс описание на патологичните данни, получени чрез палпация, перкусия и аускултация. Функции на стомашно-чревния тракт със задължителен преглед и описание на цифрово изследване на ректума,

състояние и функция пикочно-половата система, състояние на нервната система.

Идентифициран патологични промениса описани подробно, като се посочват характерни симптоми. За всички хирургични пациенти медицинската история описва локалния статус, отразяващ органичните и функционални промени патологичен процесв орган или система на тялото.

нозологична форма (клиничен синдром),

локализиране на патологичния процес,

степен на тежест на патоморфологичния субстрат на заболяването (1-2-3-4 градуса),

протичане на заболяването (хронично, повтарящо се с установяване на честотата и продължителността на рецидивите),

степен на функционално увреждане.

Клиничната диагноза трябва да бъде:

вписана в медицинската история на две места - на първа страница (подписана от лекуващия лекар) и на последна (след епикризата) страница;

поставят се в първите 3-4 дни с основание, но при остри случаи веднага, ако по някаква причина това се окаже невъзможно, трябва да има подходящо обяснение в медицинската история. Ако по време на престоя Ви на легло клиничната диагноза се е променила, това също трябва да бъде отразено в медицинската история, най-добре под формата на етапна епикриза.

Необходима предпоставка за медицинска намеса е информираното доброволно съгласие на гражданина, което се формализира за всяка интервенция поотделно.

В случаите, когато състоянието на гражданина не му позволява да изрази волята си и медицинската намеса е спешна, въпросът за нейното извършване в интерес на гражданина се решава от съвет, а при невъзможност за свикване на съвет - от директно лекуващ (дежурен) лекар с последващо уведомяване на администрацията на лечебното заведение.

Съгласието за медицинска намеса по отношение на лица под 15-годишна възраст и граждани, признати за недееспособни, се дава от техните законни представители. При неявяване на процесуални представители решението по медицинска намесаприема консултация с участието на отговорния лекар или администрация, която се записва в медицинската история.

Пациентът е информиран за естеството на неговата патология, методите и целите на лечението, възможен риск, странични ефектии очакваните резултати. Информацията се предоставя на пациента в достъпна за него форма.

При отказ на пациент от операция или друг вид изследване и лечение, отказът се отразява в медицинската история с подпис на пациента.

Получава се и съгласие за кръвопреливане. биологични течности: кръв, плазма и техните съставки. В този случай пациентът трябва да бъде информиран за възможни усложненияи риска от заразяване с HIV инфекция, вирусен хепатит, сифилис в серонегативния период.

се записват в медицинската история от лекуващия лекар, като се посочват датата, а при спешни случаи и часът на всяко назначение, вида на прегледа без съкращения на имената,

назначаване лекарствасе издава на латински, всякакви съкращения на наименованието на лекарството са забранени; отбелязва се датата на назначаване и кога извънредни условияи час на приложение на всяко лекарство; концентрацията, дозата на лекарството и честотата на употреба трябва да бъдат посочени, за еднократна употреба, час от деня,

отбелязва се датата на изтегляне на всяко лекарство,

съгласието на пациента за манипулации, процедури, операции трябва да се съдържа в медицинската история;

Преди да се обоснове манипулацията, се описват процедурите клинично състояниеи данни за пациента, вида на извършваното изследване или манипулация, възможността за риск от усложнения, които следва да бъдат разяснени на пациента,

Посочват се датата и часът на извършената манипулация, хода на манипулацията, името и специалността на лекаря, извършващ манипулацията.

^ Лист за назначаванесе проверява и подписва от лекуващия лекар всеки път, когато се предписват и отменят лечебни и диагностични мерки.

ДА СЕ хирургична история всички същите изисквания се прилагат както за терапевтичните и в допълнение трябва да се отразят хирургичните особености, включително:

^ Предоперативен преглед от анестезиолог

Характеристики на поддържане на медицинска история в отделението за интензивно лечение и интензивни грижи(интензивно отделение)

В интензивното отделение пациентът се наблюдава от лекуващия лекар на специализираното отделение и дежурния реаниматор, което се записва в медицинската история. Записите в дневниците трябва да отразяват динамиката на състоянието на пациента и най-важните жизнени показатели на тялото. Началникът на интензивното отделение ежедневно преглежда всички пациенти в отделението. Лекуващият лекар на специализираното отделение всеки ден води дневници на пациентите в интензивното отделение.

динамични промени в състоянието на пациента;

усложнения, възникнали по време на лечението;

обобщете резултатите лабораторни изследвания, както и консултации;

въз основа на диагнозата определете по-нататъшния метод на лечение, посочете степента на неговата ефективност, причината за неуспеха;

причини за продължителна хоспитализация;

епикризата трябва да отразява не само какво е правил лекарят, но и какво мисли за своя пациент, за неговото заболяване и лечение.

Прехвърлянето на пациент от един лекар на друг за наблюдение трябва да бъде записано в медицинската история.

^ Медицински документи дневна болница

^ Медицински картон на амбулаторен пациент (формуляр № 025/u-04):

Амбулаторната медицинска карта е основният първичен медицински документ на пациент, лекуван амбулаторно или у дома, и се попълва за всички пациенти, когато за първи път потърсят медицинска помощ в дадено лечебно заведение.

напълно попълнена паспортна част в съответствие с изискванията;

лист с актуализирани диагнози (формулиран в съответствие с ICD-X, съвременни класификации, съпътстващи условия);

ясно документирани протоколи от амбулаторни посещения с изброяване на оплаквания, посочване на анамнеза, обективни данни, диагноза и нейната обосновка; индикации за хоспитализация и други записи, необходими за обосноваване и извършване на медицински интервенции;

предписване на лекарства на латиница със задължително посочване на концентрацията, дозата на лекарството, честотата на употреба, а при еднократна употреба - посочване на часа от деня, обосновка на предписаното лечение за преференциалната категория пациенти;

резултати допълнителни методипрегледи;

За диспансеризираните пациенти е задължително наличието на епикриза за регистрация в диспансера и план за лечение и профилактика за годината. Годишната епикриза и дневник на клиничния преглед отразяват динамиката, изпълнението на рехабилитационния план и резултата (влошаване - инвалидизиране, подобрение, без промяна);

извлечения от медицинската карта на болничен (в случай на хоспитализация);

информация за издаване на лист за временна неработоспособност;

данни за решението на ЕИО и за насочване към бюрото на ITU: при насочване на пациент на заседание на ИК лекарят съставя кратка епикриза, в която посочва целта на насочването, със задължителна оценка на състоянието на пациента през време, анализ на резултатите от прегледа и лечението. Броят на дните на временна неработоспособност за последния случай на временна неработоспособност и за последните 12 месеца, наличието (или липсата) на група инвалидност, очакваното раждане и клинична прогноза(с обосновка). Решението на ВК се оформя в протокол с посочване на номер и дата;

данни за насочване към санаториално и курортно лечение;

информация за освобождаване от отговорност преференциална рецепта(датата на издаване на рецептата, нейният номер, наименованието на лекарството трябва да съответства на записа в амбулаторен картон. Освободен лекарстватрябва да отговарят на кодовете на заболяванията по МКБ-10).

Историята на развитието на детето трябва да включва:

паспортни данни: фамилия, собствено име, бащино име; Дата на раждане;

списък на актуализираните; диагнози;

изписване от родилния дом;

записи на медицински и сестрински посещения; генеалогична история;

данни от преглед при специалист;

поетапни епикризи с комплексна оценка на състоянието на развитие;

карта превантивни ваксинации;

данни за насочване към санаторно-курортно лечение;

данни за издаване на преференциална рецепта;

за диспансерни пациенти е необходимо:

изготвя поетапна епикриза с цялостна оценка на здравословното състояние, динамиката на соматичния и неврологичен статус, физически, биологични и неврологични данни умствено развитие, функционално състояниетяло;

опишете клиничната диагноза (в съответствие с МКБ-10, съвременни класификации, съпътстващи състояния),

Медицинската история трябва да отразява оплакванията на пациента, хода на заболяването, историята на лекарствата, епидемиологичната история, данните за издаване на удостоверение за неработоспособност за гледане на болно дете на лицето, което действително се грижи за него, като се посочват номер, серия, период на удължаване, дата на явяване за назначаване;

данни за решението на ЕИО, относно насочването към бюрото на ITU: при насочване на пациент към заседание на лекарската комисия, лекарят изготвя кратка епикриза, посочваща целта на насочването, със задължителна оценка на състоянието на пациента във времето анализ на резултатите от прегледа и лечението. Броят на дните на временна неработоспособност за последния случай на временна неработоспособност и за последните 12 месеца, наличието (или липсата) на група инвалидност, очакваната работа и клиничната прогноза (с обосновка) също се отбелязват. Решението на ВК се оформя в протокол с посочване на номер и дата.

данни за направление за хоспитализация;

обективни данни съдържа: преглед от лекар, който отразява изчерпателни данни физическо състояние(динамика на соматичния и неврологичен статус);

диагностичните и терапевтичните предписания се изготвят от лекар;

клиничните наблюдения (дневници) трябва да отразяват:

точен хронологичен отчет за лечението на пациента,

всякакви промени в състоянието на пациента в резултат на лечението,

тълкуване на лабораторни резултати,

обоснована клинична диагноза, план за лечение, изследвания,

заключение (обобщение) за състоянието, по-нататъшното лечение и поведение на пациента;

В допълнение към лекуващия лекар могат да се правят бележки от други медицински специалисти, участвали в прегледа, лечението на пациента, както и които са го съветвали; Дневникът трябва да отразява часа и датите на всеки преглед от всеки лекар.

Рецептурен лист за медицинска история №_________

дата и подпис на м/с

Подписът на лекаря се поставя върху първоначалните, новите рецепти и при отмяна на лекарства, началникът на отделението при предписване на повече от 5 лекарства

Противопоказания за хирургично лечениеНе.

Получено е съгласието на пациента за операцията.

Лист за наблюдение “_____”_____________ 20 g.

^ ПРЕДСТАВЯНЕ НА ПАЦИЕНТ НА ​​VK

Въз основа на мнението на лекуващия лекар:

Руска федерациябезплатна медицинска помощ за 2011 г.“, член 103 от Красноярската харта.

Руската федерация на медицинската помощ в Красноярския край, параграфи 9, 72 от Правилника на министерството.

С цел развитие на системата за стандартизация в здравеопазването на Руската федерация и управление на качеството.

Етапна епикриза: пример за писане

В Русия понятието „епикриза“ е познато още през 18 век. Епикризата (от гръцки присъда, решение) е мнението на лекаря: за здравословното състояние на пациента, симптомите на заболяването, причините, диагнозата, предписаното лечение и резултатите от него. Епикризата е задължителен документ за бизнес медицински документооборот, за него и Ще говоримв тази статия, където ще бъдат обсъдени неговите видове, условия, състав и шаблон.

Видове епикризи

Становище за резултатите от лечението се изготвя, когато пациентът се възстанови или бъде изписан за по-нататъшно лечение, тази епикриза се нарича изписване. Той дава препоръки за по-нататъшно лечение на пациента. На починалия пациент се съставя следсмъртна епикриза, в която се установява причината за смъртта. На определени интервали по време на заболяването, обикновено веднъж на 10-14 дни, се изготвя допълнителна епикриза, която се нарича етапна епикриза.

Медицинската история се съхранява всеки ден. На третия ден от заболяването или ако пациентът е в болница повече от десет дни или трябва да бъде прехвърлен на друг лекар, се попълва поетапна епикриза, която описва състоянието на пациента и предписването на диагностични лечебни мерки. Описанието може да варира в зависимост от периода на наблюдение, през който е попълнено, тежестта на заболяването на пациента и дали е поставена диагноза или не.

Условия

• Ако диагнозата не е поставена, тогава в епикризата се обсъждат предполагаемата диагноза и диагностичните мерки за нейното потвърждаване.
• Ако диагнозата вече е установена, тогава се описва стадият на заболяването и неговата прогноза. Описани са оплакванията на пациента, лабораторните и инструменталните изследвания.
• В бъдеще поетапната епикриза описва ефективността на лечението, дозите на основните лекарства и промените в терапията. Решен допълнителни тактикилечение на пациента.
• При тежко протичанезаболяване, този документ се съставя по-често, ако е необходимо.

Основи

Всъщност епикризата обобщава преминалия стадий на заболяването и предлага по-нататъшни действия. Епикризата е възможност за обмен на информация за пациент между лечебните заведения. Те особено стриктно следят предаването на данни от пациенти с диагноза туберкулоза, онкология, психично заболяване, венерически болести, сърдечно-съдови заболявания.

Пример

Ето как се попълва етапна епикриза - пример за писане.

20.03.11 г. Пациентът K.D.A., на 6 години, е диагностициран с чернодробна цироза по местоживеене. Изпратен е в гастроентерологичния отдел на Колективната клинична болница в Москва, където диагнозата не е потвърдена, разкрива се трансформация на порталната вена и спленомегалия. Той е прехвърлен в Министерството на земеделието № 2 на CSTO за по-нататъшно изследване и лечение. Постъпил в отдела на 05.03.11г. състояние умерена тежест. Активен, черен дроб не се палпира, далак +6 см. Ан. урината е нормална, ан. кръв - Hb - 112, левк. - 3.4, ер. - 4.2, тр. - 70, формулата е нормална. Б\х кръвно - всички показатели са в норма. Ултразвуково изследване: черен дроб без изразени структурни промени, стените на порталния басейн са плътни, 108x60 mm, пролиферация съединителната тъкан, панкреас: 16x15x18 mm, далак увеличен, 124x46 mm. Трансформация на порталната вена. FGDS: в c\3 и n\3 на хранопровода се идентифицират 4 вени: 3,3,5,6 mm, синкави на цвят, напрегнати, с множество възли, с преход към стомашния свод. Заключение: VRVP степен 4. Гастродуоденит. CT ангиография: горна мезентериална вена 8 mm, разширение на интрахепаталните вени жлъчните пътищадо 5 и 10 мм. Диагнозата се потвърждава.

16.03.11 г Извършена е операция „Ревизия на левия клон на порталната вена”. Образуване на странично сплено-ренална анастомоза. Лигиране на лява гонадна вена." Следоперативният период беше усложнен от дясностранна пневмония на долния лоб. Проведено е антибактериално лечение инфузионна терапия. P/o контрол (3-ти p/o ден): An. урина - в норма, кръвно: HB - 118, левк. - 7,6, ер. - 4.4, тр. - 160, формулата е нормална. B\h кръв: протеин - 62 g/l (норма от 60), албумин 35 (норма от 35 g/l), билирубин 18,9 (норма до 14 µmol/l), ALT - 63 (норма до 45 IU/ л), останалите показатели са нормални.

Предвижда се премахване на шевовете на 9-10-ия ден след операцията и извършване на FGDS. Ако динамиката е положителна, подгответе се за изписване.

Епикриза (пример по-горе) на диспансерно болен

Това беше пример за поетапна епикриза на пациент в болница. Но има и етапна епикриза на диспансерно болен. Тази епикриза е необходима за проследяване ефективността на медицинския преглед. Клиничният преглед е необходим за укрепване на здравето на населението и повишаване на неговата ефективност. Медицинските прегледи подлежат на: здрави лица: бременни жени, деца, студенти, служители на предприятия с опасни условия на труд, лица в близък контакт с населението (работници в хранително-вкусовата промишленост, здравни работници и др.) и страдащи от всякакви заболявания.

Етапи на медицински преглед

• Клиничният преглед включва 3 етапа.
• Те провеждат задължителни профилактични прегледи в предприятията или диспансерни прегледи (за деца, ученици), за да оценят здравословното им състояние и да идентифицират възможно най-рано всички патологични процеси.
• Диспансеризираните лица се наблюдават постоянно. Продължителността на наблюдението зависи от естеството на заболяването и варира от един месец до края на живота на пациента.
• Анализ на диспансерната работа. В края на всяка година лекуващият лекар попълва етапна епикриза на диспансеризирания пациент. Съставя се в два екземпляра: единият в амбулаторния картон на пациента, а другият - в специален формуляр, който се предава на статистическата служба за централизирана обработка на данните от медицински прегледи, където се дава оценка на неговата ефективност.

проба

Ето каква трябва да бъде епикризата за крайъгълен камък: шаблон, който трябва да съдържа елементи като:

• Фамилия, собствено име, бащино име, дата на раждане, пълни години, местоживеене.
• Подробна, обоснована диагноза.
• Оплакванията на пациента.
• История на заболяването.
• Първоначално състояние на пациента.
• Лабораторни и други изследвания.
• Консултации със специалисти.
• Какво лечение е приложено? Беше ли предотвратено заболяването? Ако са извършвани операции, се описва ходът на операцията, какво е използвано за облекчаване на болката и ходът на развитие на заболяването. Как се е променило благосъстоянието на пациента, как броят на екзацербациите е намалял или увеличен, как се е променил броят на дните на неработоспособност.
• Извършва се оценка на благосъстоянието (подобряване, влошаване, без промяна).

Епикризата се дава за подпис на началника на амбулаторията.

Заключение

Всички деца трябва да бъдат прегледани от лекар всяка година, като на 1 година, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 години се извършва задълбочен медицински преглед. На 18-годишна възраст се съставя етапна епикриза, когато възрастен човек се прехвърля от детска клиника в клиника за възрастни.

По този начин етапна епикриза се изготвя за всяко лице, започвайки от неговото раждане и е задължителен документ за всяко лице, в медицината е еквивалентно на паспорт. Проучва се историята на заболяванията, за които пациентът търси медицинска помощ.

Струва си да се каже, че епикризата е популярно наричана „карта“, това е името, което всеки е срещал.

Подлежат на клиничен преглед здрави лица: бременни жени, деца, студенти, служители на предприятия с опасни условия на труд, лица в близък контакт с населението (работници в хранително-вкусовата промишленост, здравни работници), страдащи от всякакви заболявания. Етапи на медицински преглед

• Клиничният преглед включва 3 етапа.
• Те провеждат задължителни профилактични прегледи в предприятията или диспансерни прегледи (на деца, ученици), за да оценят здравословното им състояние и да идентифицират възможно най-рано всички патологични процеси.
• Постоянно наблюдават диспансерно регистрираните. Продължителността на наблюдението зависи от естеството на заболяването и варира от един месец до края на живота на пациента.
• Анализ на диспансерната работа. В края на всяка година лекарят попълва етапна епикриза за диспансеризирания пациент.

13. резюме за освобождаване от отговорност

Определят се по-нататъшни тактики за лечение на пациента.

• При тежки случаи на заболяване този документ се издава по-често, ако е необходимо.

По същество епикризата обобщава преминалия стадий на заболяването и предлага по-нататъшни действия. Епикризата е възможност за обмен на информация за пациент между лечебните заведения. Те особено стриктно следят предаването на данни от пациенти с диагноза туберкулоза, онкология, психични заболявания, полово предавани болести и сърдечно-съдови заболявания.

Пример Така се попълва етапна епикриза - пример за писане. 20.03.11 г. Пациентът K.D.A., на 6 години, е диагностициран с чернодробна цироза по местоживеене. Изпратен е в гастроентерологичния отдел на Колективната клинична болница в Москва, където диагнозата не е потвърдена, разкрива се трансформация на порталната вена и спленомегалия.
Той е прехвърлен в Министерството на земеделието № 2 на CSTO за по-нататъшно изследване и лечение. Постъпил в отдела на 05.03.11г.

Резюме на освобождаване от отговорност: видове, дизайн. примерна справка за освобождаване от отговорност

Характеристики на документа В зависимост от състоянието на пациента и предприетите мерки, резюмето за изписване от медицинската история може да включва препоръки на лекуващия лекар за по-нататъшно възстановяване на пациента и да посочи редица ограничения за него в последващи работни дейности. Този документ може да послужи като валидно основание за прекратяване или частично освобождаване от тежка и специфична работа, извършвана преди това от пациента. Резюмето за изписване от болницата може да бъде включено в медицинската история и различни медицински свидетелства.
Ако пациентът се лекува амбулаторно, тогава въвеждането на подходяща епикриза от лекаря в диаграмата ще послужи като допълнителен тласък за хоспитализацията му.

Етапна епикриза: пример за писане

В Русия понятието „епикриза“ е познато още през 18 век. Епикризата (от гръцки присъда, решение) е мнението на лекаря: за здравословното състояние на пациента, симптомите на заболяването, причините, диагнозата, предписаното лечение и резултатите от него. Епикризата е задължителен документ за управление на бизнес медицинска документация и ще бъде разгледана в тази статия, където ще бъдат разгледани нейните видове, условия, изготвяне и образец.
Видове епикризи Становището за резултатите от лечението, когато пациентът е оздравял или е изписан за по-нататъшно лечение, тази епикриза се нарича изписване. Той дава препоръки за по-нататъшно лечение на пациента. На починалия пациент се съставя следсмъртна епикриза, в която се установява причината за смъртта.
През определени интервали от време на заболяването, обикновено веднъж на 10-14 дни, се съставя допълнителна епикриза, която се нарича етапна епикриза.Анамнезата се води ежедневно.

Епикриза

Медицинската история се съхранява всеки ден. На третия ден от заболяването или ако пациентът е в болница повече от десет дни или трябва да бъде прехвърлен на друг лекар, се попълва поетапна епикриза, която описва състоянието на пациента и предписването на диагностични лечебни мерки. Описанието може да варира в зависимост от периода на наблюдение, през който е попълнено, тежестта на заболяването на пациента и дали е поставена диагноза или не. Условия

• Ако диагнозата не е поставена, тогава в епикризата се обсъждат предполагаемата диагноза и диагностичните мерки за нейното потвърждаване.
• Ако диагнозата вече е установена, тогава се описва стадият на заболяването и неговата прогноза.
  Описани са оплакванията на пациента, лабораторните и инструменталните изследвания.
• В бъдеще поетапната епикриза описва ефективността на лечението, дозите на основните лекарства и промените в терапията.

Следсмъртна епикриза в мостра от амбулаторен картон

Пълният текст на документа ще бъде достъпен за вас веднага след потвърждение на плащането.След потвърждаване на плащането страницата ще се актуализира автоматично, обикновено това отнема не повече от няколко минути. Извиняваме се за причиненото неудобство. Ако пари в бройбяха отписани, но текстът на платения документ не беше предоставен, свържете се с нас за помощ: Ако процедурата за плащане на уебсайта на платежната система не е завършена, средствата НЯМА да бъдат дебитирани от вашата сметка и ние няма да получим потвърждение за плащане В този случай можете да повторите закупуването на документа чрез бутона вдясно. само за 49 рубли. Възникна грешка. Плащането не беше извършено поради техническа грешка и от сметката ви не бяха дебитирани средства. Опитайте да изчакате няколко минути и повторете плащането отново. Ако грешката продължава, пишете ни на , ние ще я отстраним.

Пример за следсмъртна епикриза в амбулаторен картон

Обобщавайки, може да се отбележи, че резюмето за изписване е необходимо на пациента, за да има представа как е бил лекуван, каква диагноза е поставена и как трябва да планира по-нататък своята трудова дейност и живота като цяло. Изготвяне на епикриза Епикризата от всякакъв вид трябва да включва следната информация:

• ПЪЛНО ИМЕ. пациент, година на раждане, регистрация;
• диагностика;
• основните симптоми и оплаквания на пациента;
• етапи на заболяването;
• резултати от тестове и мнение на лекуващия лекар и свързани специалисти.

Ако се установи клинична диагноза, лекуващият лекар я обосновава и предоставя медицински доказателства. В случаите, когато пациентът е опериран или е извършена хирургична интервенция, документът описва всички процеси поетапно.

Образец на следсмъртна епикриза в амбулаторен картон

внимание

Следоперативният период беше усложнен от дясностранна пневмония на долния лоб. Провежда се антибактериална и инфузионна терапия. P/o контрол (3-ти p/ден): An. урина – в норма, кръв: HB – 118 лев. – 76 ера. – 44 тр. – 160 формула е нормална. Кръвна картина: белтък – 62 g/l (норма 60), албумин 35 (норма 35 g/l), билирубин 189 (норма до 14 µmol/l), ALT – 63 (норма до 45 IU/ l), останалите показатели са в норма.

Информация

Предвижда се премахване на шевовете на 9-10-ия ден след операцията и извършване на FGDS. Ако динамиката е положителна, подгответе се за изписване. Епикриза (пример по-горе) на диспансеризиран пациент Това беше пример за поетапна епикриза на пациент в болница. Но има и етапна епикриза на диспансерно болен.

Тази епикриза е необходима за проследяване ефективността на медицинския преглед. Диспансеризацията е необходима за укрепване здравето на населението и повишаване на неговата работоспособност.
Съставя се в два екземпляра: единият в амбулаторния картон на пациента, а другият в специален формуляр, който се предоставя на статистическата служба за централизирана обработка на данните от клиничния преглед, където се дава оценка на неговата ефективност.

• Шаблон Ето как трябва да изглежда шаблонът за етапна епикриза, който трябва да съдържа елементи като:
• Фамилия, собствено име, бащино име, дата на раждане, пълни години, местоживеене.
• Подробна, обоснована диагноза.
• Оплакванията на пациента.
• История на заболяването.
• Първоначално състояние на пациента.
• Лабораторни и други изследвания.
• Консултации със специалисти.
• Какво лечение е приложено? Извършена е профилактика на заболяването. Ако са извършвани операции, се описва ходът на операцията, какво е използвано за облекчаване на болката и ходът на развитие на заболяването.

Образец на следсмъртна епикриза в амбулаторната карта на Република Казахстан

Някои медицински специалисти често се фокусират върху медицинската история на пациента, а не върху епикризата, тъй като тя им е необходима за отчитане. Често има случаи, когато пациент след всички лечебни и профилактични мерки в болница или клиника напуска лечебно заведение, без да има изписване от медицинската история. Пример от този документ е кодиран със специфичен шрифт и е обозначен като „Формуляр 027/u“.

Този знак трябва да се появи в горния десен ъгъл на формуляра както в ръчна, така и в печатна форма. Разликата между анамнезата и епикризата Анамнезата и епикризата са медицински удостоверения, които описват хода на лечението на пациента. Историята предполага подробно и поетапно описание на всички процедури и реакциите на пациента към тях.

Образец на следсмъртна епикриза в амбулаторния картон на дете

В Русия понятието „епикриза“ е познато още през 18 век. Епикризата (от гръцки присъда, решение) е мнението на лекаря: за здравословното състояние на пациента, симптомите на заболяването, причините, диагнозата, предписаното лечение и резултатите от него. Епикризата е задължителен документ за управление на бизнес медицинска документация и ще бъде разгледана в тази статия, където ще бъдат разгледани нейните видове, условия, изготвяне и образец. Видове епикризи Становище за резултатите от лечението се изготвя, когато пациентът е оздравял или е бил изписан за по-нататъшно лечение, тази епикриза се нарича изписване. Той дава препоръки за по-нататъшно лечение на пациента. На починалия пациент се съставя следсмъртна епикриза, в която се установява причината за смъртта. На определени интервали по време на заболяването, обикновено веднъж на 10-14 дни, се изготвя допълнителна епикриза, която се нарича етапна епикриза.

Формуляр на следсмъртна епикриза в амбулаторната карта

Във всеки случай резюмето за изписване трябва да съдържа поетапен курс на лечение, отразяващ причините и резултатите от намесата на лекарите и използването на определени методи за въздействие върху пациента. Значението на епикризата Епикризата е най-важният медицински документ, който позволява на лекарите от различни отделения „безболезнено“ да обменят данни. В допълнение, този документ е инструмент за наблюдение на здравословното състояние на пациента. Епикризата е особено важна за тези категории пациенти, чиито проблеми са свързани със сърдечно-съдовата система, онкологията, психичното здраве, туберкулозата и полово предаваните болести. Ето защо пациентите, които имат някакво отношение към тази група, трябва да обърнат внимание на наличието на епикриза при изписване. Заслужава да се отбележи също, че епикризата е медицински документ, чието съдържание не подлежи на публично разгласяване и е защитено от лекарска тайна.

ПОЛУЧЕТЕ БЕЗПЛАТНА КОНСУЛТАЦИЯ С АДВОКАТ НА ТЕЛЕФОН:

МОСКВА И МОСКОВСКА ОБЛАСТ:

САНКТ ПЕТЕРБУРГ И ЛЕНИГРАДСКА ОБЛАСТ:

РЕГИОНИ, ФЕДЕРАЛЕН НОМЕР:

Болнична медицинска документация - какво е електронно медицинско досие?

Въпреки факта, че това е 21-ви век, правната рамка, регулираща здравеопазването на руснаците, все още не дава ясна формулировка на това какво се разбира под медицинска документация. Междувременно в него всъщност трябва да се отрази цялата история на отделния човек и като цяло на целия народ. А всяка коректно попълнена сестринска карта за лежащо болни трябва да стане правило.

Медицинската документация включва система от данни на установената форма, която е предназначена да регистрира целия комплекс от информация за всяко отделно лице, което е претърпяло:

• предотвратяване;
• санитарна хигиена;
• диагностика;
• лечение.

всичко медицинска документацияразделена на:

• осчетоводяване и сетълмент;
• отчетност;
• счетоводство

Медицинският картон на амбулаторен пациент принадлежи към счетоводната документация.

Защо е необходима медицинска карта?

За да имате представа за каква документация става дума, ето примерно извлечение от амбулаторната карта на пациента в унифициран вид. Съдържа описания:

• диагностициран;
• препоръки за лечение;
• състоянието на пациента в момента на постъпване.

Всеки специалист ще нарече такъв медицински картон най-важният документ на всяка медицинска институция. В крайна сметка нито той, нито неговият подопечен могат без него. И правилното попълване на картата може да се окаже добро или лошо. бъдещ животтърпелив. Това включва разследвания по граждански или наказателен съд. Всички видове извлечения, базирани на амбулаторна карта, са необходими за:

• провеждане на съдебно-медицинска експертиза;
• изчисления на размера на предоставените услуги, съгласно договора за медицинска застраховка;
• проверка на качеството на предоставяните услуги.

Точно това е примерното заявление за извлечение от амбулаторна карта, което може да се изисква за горните действия.

Наличност в Интернет

Лесно можете да намерите унифицирана форма на всеки документ в Интернет. Нормативната рамка на Федералното министерство на здравеопазването предоставя пълно описание на попълването на документи. По този начин изтеглянето на примерна амбулаторна карта на пациент и правилното й попълване не е трудно. Съставянето и попълването на документация в електронен формат е важна стъпка към създаването на единна база данни, която лечебните заведения, както и заинтересованите лица и организации, могат да използват в почти неограничен вид. Подобно електронно медицинско досие на амбулаторен пациент увеличава достъпа до отворени източници на информация.

Сред документите, съдържащи се в мрежата в електронен формат, е амбулаторна карта образец 025/u-04, която се изтегля безплатно и се дава на всеки пациент. Можете да намерите примери за попълване на този документ в Интернет. Министерството на здравеопазването със своя заповед нарича документ от тази форма основен медицински документ на извънболнична медицинска институция. Не по-малко важен е медицинският формуляр 026/u-2000, неговата електронна версия също е лесна за намиране в Интернет. Тук се намира и амбулаторната карта на пациента: описание, формуляр, проба и извлечение, което значително улеснява работата на персонала.

Улеснява работата и унифициране на записите

Новите счетоводни форми съдържат много повече информация, а в позициите, които трябва да бъдат попълнени, се изисква детайлно уточняване от специалиста. И ако по-рано следсмъртната епикриза в амбулаторна карта, чийто образец е даден тук, можеше да бъде произволна, сега се изисква унифицирана информация от лекаря. Това спомага и за подобряване на последователността в работата на лечебното заведение, прозрачността на информацията и повишаване на достъпността до базата данни в горните, както и други случаи. Като пример е даден образец за изписване на следсмъртна епикриза в амбулаторна карта във вида, изискван от новите правила.

Следните записи се считат за задължителни:

• консултации от високоспециализирани лекари и началници на отделения;
• резултатите от заседанията, проведени от ВКК;
• за правене на рентгенова снимка с отчитане на всяка снимка;
• за диагностика във формата, изискван от 10-та международна квалификация.

Очевидно е, че с въвеждането на най-пълната стандартизирана информация, епикризата на лежащо болния се превръща в безупречно съставен документ.

В момента има електронна база данни за всяко лечебно заведение в зависимост от профила, структурата или специализацията. Ето, например, образец 043/y от карта на стоматологичен пациент; в допълнение към това направление, следните имат съответната документация:

• наркология;
• психиатрия;
• психология;
• дерматология;
• онкология

и други направления. Ето още един образец - това е формуляр 003/y на болничен медицински картон, образец на който е достъпен в електронен вид.

В допълнение към информацията, поставена на вътрешните листове, тя трябва да съдържа дългосрочна информация. Намира се на заглавната страница и съдържа:

• паспортни данни;
• кръвна група, включително информация за Rh фактора;
• данни за заболявания и реакции към алергени;
• експертни становища;
• информация за профилактични прегледи;
• информация за лекарства, съдържащи наркотици, предписани преди това на пациента.